下载文档原格式
慢性阻塞性肺疾病伴肺曲霉病诊治和管理专家共识2024（全文）摘要在慢性阻塞性肺疾病（简称慢阻肺）人群中，肺曲霉病的发病率不断上升，可表现为侵袭性感染、慢性肺曲霉病、变应性支气管肺曲霉病等多种形式；随着免疫功能等个体状态的变化，各种形式之间可互相转换甚至并存。
同时，慢阻肺伴侵袭性肺曲霉病多缺乏典型表现，且部分患者有创检查受限，给诊断和治疗带来了挑战。
为此，本共识基于循证证据和我国临床实践情况，对慢阻肺伴肺曲霉病诊治中的重要问题提出推荐意见，构建临床诊疗路径，期待为改善疾病管理提供参考和指引。
感染并发症是慢性阻塞性肺疾病（简称慢阻肺）患者面临的巨大挑战。
由于患者上皮屏障破坏、广谱抗菌药物和糖皮质激素应用等危险因素的叠加，慢阻肺（尤其是疾病终末期）患者已经成为侵袭性肺真菌病的潜在高危人群［1］，其中曲霉是最常见的致病真菌［2］。
曲霉能以定植的形式存在于下呼吸道，也可引起肺曲霉病（又称“支气管肺曲霉病”）。
不同于粒细胞减少、器官移植、重症病毒性肺炎等人群，肺曲霉病在慢阻肺患者的表现涵盖了全部临床类型，包括侵袭性肺曲霉病（invasive pulmonary aspergillosis，IPA）、慢性肺曲霉病（chronic pulmonary aspergillosis，CPA）、变应性支气管肺曲霉病（allergic bronchopulmonary aspergillosis，ABPA）等（图1）［3］。
诊治不当将影响患者预后［4］。
随着研究的不断深入，对慢阻肺和肺曲霉病的认知都在发生变化，其定义、分型、诊治策略也历经数次更新。
为此，中华医学会呼吸病学分会感染学组和慢阻肺学组发起，梳理慢阻肺伴肺曲霉病临床诊治中广受关注的问题，综合现有国内外流行病学和临床研究数据，提出共识意见，构建慢阻肺人群罹患肺曲霉病的风险评估体系和临床诊疗路径，期待为改善疾病管理提供参考和指引。
本共识参照《牛津循证医学中心分级2001版》（附件1）对临床证据进行评判，结合医疗干预的利弊平衡、证据质量、价值观和偏好、成本与资源消耗等因素对推荐强度进行分级（附件2）。
作者单位:复旦大学附属中山医院复旦大学呼吸病研究所,上海200032电子信箱:l i x i a n h e@y a h o o.c o m.c n 指南论坛《肺真菌病诊断和治疗专家共识》解读何礼贤文章编号:1005-2194(2008)08-0635-02 中图分类号:R5 文献标志码:A 关键词:真菌病,肺;指南 K e y w o r d s:m y c o s e s,p n e u m o m y c o s i s;g u i d e l i n e 何礼贤,复旦大学附属中山医院呼吸科教授、博士研究生导师。
现任复旦大学呼吸病研究所所长。
上海市院内感染质控中心主任。
兼任中华医院管理学会医院感染专业委员会副主任委员,中华医学会结核病学分会委员,呼吸病学分会感染学组副组长,中国防痨协会理事,上海市防痨协会副理事长等职务。
1 为什么要制订《肺真菌病诊断和治疗专家共识》近年来肺真菌病日渐增多。
在我国虽然缺少确切的流行病学资料,但存在真菌感染危险因素[接受广谱抗生素治疗、药物和(或)疾病所致免疫抑制、侵袭性诊疗技术广泛应用等]的人群在增加。
我国在医院感染控制工作中关于医院真菌感染防控尚少关注,在减少感染源和切断感染途径方面缺乏有力措施,真菌感染包括肺真菌病正引起临床高度关注。
另一方面多数临床医生对肺真菌病的警觉和认知能力存在“不足”和“过度”两种倾向,在许多概念上颇多混淆。
在当前尚不具备制订指南的情况下,以专家共识的形式,撰写一份供临床医生学习的资料是十分必要和有实践意义的。
《肺真菌病诊断和治疗专家共识》(简称《共识》)不同于教科书,也区别于综述,既突出基础知识性(名词和术语、真菌分类、抗真菌药物等),又强调临床实用性(诊治原则、微生物学检查、各类肺真菌病的临床类型、诊断和治疗等),并且体现了先进性(如分级诊治、预防与治疗整合等新概念、新策略及其实施)[1]。
它是一份基础性入门读物,也是对目前我国肺真菌病临床具有规范作用的指导性读物。
2023版：中国成人真菌感染病诊断与治
疗专家共识(全文)
摘要
本专家共识旨在提供中国成人真菌感染病的诊断和治疗指南，以指导临床实践，并促进该领域的发展。
通过综合整理最新的研究和临床经验，本文整理出了以下原则和建议。
诊断
- 根据患者症状和体征，结合实验室检测结果，鉴别真菌感染与其他疾病的鉴别诊断。
- 在高度怀疑真菌感染的患者，应尽早进行组织或体液标本的真菌检测。
- 对于部分常见真菌感染，如念珠菌感染、肺曲霉菌病等，可以采用特异性实验室检测方法进行诊断。
治疗
- 对于非常轻微的真菌感染，可以采取观察和观察性治疗。
- 对于严重的真菌感染，应积极采用抗真菌药物治疗，包括广谱抗真菌药和特异性抗真菌药。
- 在使用抗真菌药物时，应根据感染的严重程度、患者的免疫
状态和药物的不良反应等因素进行调整和监测。
预防
- 对于具有潜在真菌感染风险的患者，应根据其免疫状态和接
触史等因素，采取相应的预防策略。
- 医疗机构应加强感染控制措施，包括定期检查设备和环境的
清洁卫生，并合理使用抗真菌药物。
结论
本专家共识旨在为中国成人真菌感染病的诊断和治疗提供指导，对于临床医生和研究者具有重要的参考价值。
然而，由于不断发展
的研究和实践，本共识仍需进一步更新和完善。
肺部真菌诊断标准全文共四篇示例，供读者参考第一篇示例：肺部真菌感染是一种常见的疾病，可以由多种真菌引起，包括曲霉、念珠菌、曲霉菌等。
在临床诊断中，及时准确的诊断是非常重要的，而肺部真菌的诊断标准则是非常关键的一部分。
本文将重点探讨肺部真菌诊断标准的制定和应用。
一、临床表现及症状肺部真菌感染的临床表现和症状常常不具特异性，包括发热、咳嗽、呼吸困难、胸痛等。
在临床上，很难仅通过症状来确定是否为真菌感染，因此需要进行更深入的检查。
一般来说，在发现患者存在症状的情况下，应该考虑进行肺部真菌感染的相关检查。
二、影像学检查影像学检查对于肺部真菌感染的诊断非常重要。
通常会进行胸部X 光、CT或MRI等检查，以帮助医生了解病变的位置、范围和特征。
在影像学上，真菌感染通常表现为肺部实变、结节、空洞等病变，但这些病变也可能与其他疾病相似，需要结合其他检查结果来判断。
三、痰培养检查痰培养检查是一种常用的诊断方法，可以帮助鉴别不同的真菌感染。
通过对患者的痰样本进行培养，可以明确真菌的类型和数量，进而确定治疗方案。
但需要注意的是，痰培养结果可能需要数天的时间才能出来，因此在这段时间内可能需要进行其他的辅助检查。
四、血清学检查血清学检查是一种检测血清中特定真菌抗体或抗原的方法，可以帮助确定真菌感染的种类。
血清曲霉抗原检测可以帮助鉴别曲霉感染，而血清念珠菌抗体检测可以帮助鉴别念珠菌感染。
血清学检查可以快速得到结果，并提供重要的诊断信息。
五、支气管肺泡灌洗检查支气管肺泡灌洗是一种直接检测肺部真菌感染的方法，通过引入液体冲洗支气管和肺泡，收集痰液样本进行细菌和真菌培养。
这种检查可以直接获得肺部真菌感染的信息，并有助于制定个体化的治疗方案。
但是该检查需要在专业医疗机构进行，并注意感染控制。
六、快速真菌分子诊断随着分子生物学技术的发展，一些医疗机构已经开始采用快速真菌分子诊断技术。
通过检测患者痰样本中的真菌DNA或RNA，可以快速确定真菌感染的种类。
肺真菌病诊断和治疗专家共识
一、名词和术语
肺真菌病：由真菌引起的肺部疾病，主要指肺和支气管的真菌性炎症或相关病变，广义地讲可以包括胸膜和纵膈。
侵袭性真菌病：指真菌直接侵犯肺或支气管引起的急、慢性组织病理损害所导致的疾病。
播散性肺真菌病：指侵袭性肺真菌病扩散和累及肺外器官，或发生真菌血症。
深部真菌感染：指真菌侵入内脏、血液、黏膜或表皮角质层以下深部皮肤结构引起的感染。
二、真菌分类
主要致病性下呼吸道真菌种类有：酶母菌，霉菌，双相型真菌，类真菌四类。
按照致病性又分为致病性与条件致病性真菌。
三、肺真菌的诊断
1诊断依据：
危险因素：⑴外周血WB C＜0.5×109/L，中性粒细胞减少或缺乏，持续10d；体温＞38℃或＜36℃，并伴有下列情况之一：①此前60d内出现持续的中性粒细胞减少（≥10d）；②此前30d内曾接受或正在接受免疫抑制剂治疗；③有侵袭性真菌感染史；④AIDS患者；⑤存在于移植物抗宿主病；
⑥持续应用糖皮质激素3周以上；⑦有慢性基础疾病；⑧外伤、大手术、长期住ICU、长时间机械通气、体内留置导管、全胃肠外营养和长期使用广谱抗生素（任一项）
侵袭性肺真菌病的临床特征：⑴主要临床特征：①侵袭性肺曲霉病；
②肺孢子菌肺炎。
⑵次要临床特征：①持续发热>96h，经积极的抗生素治疗无效；②具有肺部感染症状及体征；③影像学检查可见除主要临床特征之外的，新的非特异性肺部浸润影。
微生物检查：⑴气管内吸引物或合格痰标本直接镜检发现菌丝，且培养连续≥2次分离到同种真菌；⑵支气管肺泡灌洗液经直接镜检发现菌丝，真菌培养阳性；⑶合格痰液或支气管肺泡灌洗液直接镜检或培养发现新生隐球菌；⑷乳胶凝集法检测隐球菌荚膜多糖抗原呈阳性结果；⑸血清1,3-β-D-葡聚糖抗原检测（G试验）连续2次阳性；⑹血清半乳甘露聚糖抗原检测（GM 试验）连续2次阳性。
2 分级诊断的判定与对策
确诊：符合宿主发病危险因素≥1项、具有侵袭性肺真菌病的临床特征并具有非组织病理学和/或如下任何一项微生物学证据：⑴无菌术下取得的肺组织、胸腔积液或血液标本培养有真菌生长；⑵肺组织标本、胸腔积液或血液镜检发现隐球菌；⑶肺组织标本、支气管肺泡灌洗液或痰液用组织化学或细胞化学方法染色发现肺孢子菌包囊、滋养体或囊内小体。
治疗应根据病情、相关器官功能、对药物耐受性程度选择药物，疗程至少持续达到肺部病灶大部分吸收、空洞闭合。
临床诊断：同时符合宿主发病危险因素≥1项，侵袭性肺真菌病的1项主要临床特征或2项次要临床特征以及1项微生物学检查依据。
治疗药物的选择与疗程与确诊病例基本相同。
拟诊：同时符合宿主发病危险因素≥1项，侵袭性肺真菌病的1项主要临床特征或2项次要特征。
治疗属试验性的。
理论上应选择强效、广谱而不良反应少的药物。
试验性治疗一般应持续5～7d，必要时可延至10d，若仍不见效，应停止试验性治疗。
四、抗深部（肺）真菌病药物及其应用
⒈抗深部（肺）真菌病药物
①氟康唑②伊曲康唑③伏立康唑④泊沙康唑⑤卡泊芬净⑥米卡芬净⑦安尼芬净⑧两性霉素B ⑨氟胞嘧啶
⒉抗真菌药物的联合应用
⑴侵袭性念珠菌病的多药联合治疗：目前国内外普遍认可的联合治疗方案为两性霉素B + 氟胞嘧啶及两性霉素B + 氟康唑。
⑵侵袭性曲霉病的多药联合治疗：既往临床最为常用的联合治疗方案包括丙性霉素B + 氟胞嘧啶、两性霉素B+伊曲康唑以及两性霉素B + 利福平。
近年来受普遍关注的联合治疗方案是两性霉素B或两性霉素B脂质制剂+ 棘白菌素类药物以及具有抗曲霉活性的三唑类药物+棘白菌素类药物。
⑶隐球菌病的多药联合治疗：两性霉素B + 氟胞嘧啶或三唑类药物（氟康唑或伊曲康唑）+氟胞嘧啶
五、不同病原所致肺真菌病的诊治
㈠肺念珠菌病
⒈病原体：目前白念珠菌的比例减少，而非白色念珠菌在增加。
⒉临床类型：支气管炎型、肺炎型。
⒊诊断：根据分级诊断标准，具有发病危险因素及相应的临床表现、合格痰或下呼吸道分泌物多次（≥2次）分离到同一念珠菌，且镜检同时见
到多量假菌丝和孢子作为临床诊断标准是可以接受的，如果G试验阳性则更加支持诊断。
⒋治疗：⑴支气管念珠菌病：氟康唑400mg，1次/d，必要时静滴；症状改善后改为200mg/d，疗程持续至症状持续消失，或合格痰标本真菌培养连续2次阴性；也可选用伊曲康唑；耐氟康唑非白色念珠菌可选用伏立康唑等。
⑵原发性念珠菌肺炎：①病情稳定者，给予氟康唑400mg，1次/d, 静脉滴注，病情改善后改用口服；病情不稳定者给予氟康唑400mg，1次/d，静脉滴注，联合5-氟胞嘧啶100～150mg/d，分3～4次静滴，亦可使用伊曲康唑静脉给药；③耐氟康唑肺白念球菌病：选择两性霉素B、伏立康唑。
棘白菌素类。
⑶继发性念珠菌肺炎：有深静脉导管者应拔出导管，抗真菌治疗按病情处理：①病情稳定者给予氟康唑400mg静脉滴注；②对于病情不稳定者，予两性霉素B或联合5-氟胞嘧啶，也可用氟康唑800mg + 两性霉素B0.7mg,/kg/d。
⑷念珠菌球或局限性肺病变药物治疗效果不佳，全身情况能耐受手术者，可考虑手术治疗。
㈡肺曲霉病
⒈病原体：最常见的是烟曲霉。
⒉临床类型：寄生型、过敏型、侵袭型。
⒊诊断：①寄生型：肺曲霉球依据影像特征可作出诊断，需鉴别其他霉菌球、肺癌、肺脓肿等；②过敏型：反复哮喘样发作、外周血嗜酸性细胞增高≥1.0×109/L、.胸部X线检查可见一过性或游走性肺部浸润、血清总IgE 浓度≥1000u/ml、曲霉抗原皮试出现即刻阳性反应、血清沉淀素抗体阳性、特异性抗曲霉IgE和IgG滴度升高。
③侵袭型
⒋治疗：⑴寄生型：肺曲霉球频繁或大量咯血时推荐手术治疗或者介入治疗；抗曲霉药物全身应用疗效不肯定。
⑵过敏型：首选激素治疗，近年来倾向于激素联合伊曲康唑。
⑶侵袭型：可选用伏立康唑、伊曲康唑、卡泊芬净或米卡芬净、含脂质两性霉素B。
㈢肺隐球霉病
⒈病原体：隐球菌中具致病性的主要是新生隐球菌及其变种。
⒉临床类型：无症状型、性型、急性型。
⒊诊断：临床表现从无症状到急性肺炎表现，无特异性，头痛，合并脑膜炎时有头晕呕吐等脑膜刺激征。
40%～60%病例可于胸片见结节或团块阴影，合并脑病变者脑脊液隐球菌阳性率可达85%～90%，痰培养阳性率不高，多糖抗原检测隐球菌荚膜特异性高，快速灵敏。
⒋治疗：⑴免疫功能正常者：①无症状者：医学观察或口服氟康唑
200～400mg/d, 疗程3～6个月；②轻、中症状患者口服氟康唑200～400mg/d, 疗程6～12个月；或伊曲康唑200~～400mg/d, 疗程6～12个月；③重症患者：两性霉素B0.5～0.8mg/d + 5-氟胞嘧啶37.5mg, 1次/6h口服，6周后，改用氟康唑200mg/d×24个月；④合并隐球菌脑膜炎患者首选两性霉素B + 5-氟胞嘧啶，连续2周，然后改用氟康唑400mg，至少10周。
⑵HIV/AIDS 或其他免疫抑制者的肺隐球菌病：轻中症患者：氟康唑或伊曲康唑，剂量同免疫功能正常者，终生使用；重症患者：诱导期两性霉素B联合5-氟胞嘧啶×2周，巩固期氟康唑400mg/d, 终生应用。
合并隐球菌脑膜炎患者：强化期治疗首选两性霉素B + 5-氟胞嘧啶×2周，然后改用氟康唑×10周，也可用氟康唑400mg/d×10～12周，或伊曲康唑400mg/d×10～12周，强化治疗结束后应继续终生维持治疗。
㈣肺毛霉病
⒈病原体：最常见的致病菌属为根霉属等。
⒉临床类型：⑴肺毛霉病、⑵播散性肺毛霉病。
⒊诊断：咯血和胸痛是比较突出和有诊断参考价值的症状，体征很少，胸片可见支气管肺炎、肺栓塞表现。
尽可能采用活检标本镜检和培养。
⒋治疗：目前有确切疗效的是两性霉素B，应迅速增量至0.5～
1.0mg/kg/d, 总量为
2.5～
3.0g，通常需要与氟胞嘧啶联用。
㈤肺孢子菌病
⒈病原体：引起人类肺炎的是伊氏肺孢子菌。
⒉临床类型：流行型、散发型。
⒊诊断：发热、干咳和渐进性呼吸困难是主要症状，体征很少，胸片可见浸润性阴影或实变，痰及支气管肺泡灌洗液可于镜下见孢子，组织印片或切片可发现该病原菌，PCR技术用于疗效监测。
⒋预防和治疗：国内少数文献报道卡泊芬净单药治疗孢子菌病有效，尚有待进一步观察。
肺孢子菌肺炎预防性化疗主要推荐用于HIV/AIDS患者。
㈥我国少见的肺真菌病
⒈肺组织胞浆菌病⒉肺马内菲青霉菌病.。
