肺部真菌病诊断和治疗专家共识

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肺真菌感染的诊断与治疗_崔德建

Fusarium verticilloides Microconidia
Antifugal Therapy, CM Luna
Clamidospora
6
肺真菌感染的诊断与治疗
Molds other than Aspergillus
Sporangiospores of Rhizopus
Structure of Rhizopus
临床特征
次要临床特征
发热96h，抗生素无效症状：咳嗽，咳痰，咯血，胸痛，呼吸困难，肺部啰音影像学：除主要临床特征之外的非特异性肺浸润影
24
肺真菌感染的诊断与治疗
微生物学检查（1）
符合以下条件之一，可考虑为微生物学诊断依据气管吸引物或合格痰镜检见菌丝，且培养≥2次同样真菌
药物，尽快观察疗效，5～10天评价
29
肺真菌感染的诊断与治疗
抗深部真菌药物（1）
两性霉素B：多烯类，与胞膜麦角固醇结合，损伤胞膜通透性，广谱，起始15mg/d，每日或隔日加5mg，至0.51mg/kg，避光IV≥6h，肾毒性
等不良反应多
两性霉素B脂质分散体:34mg/kg 两性毒素B脂质复合物: 5mg/kg 两性霉素B脂质体(安浮特克):35mg/kg
肺真菌感染的诊断与治疗
侵袭性肺真菌病的治疗策略（1）
预防与治疗有机结合：病死率高，等待确诊必致失去早治机会，提倡防治结合策略以改善预后一般预防：医院感染控制措施和抗真菌药物预防，指造血干细胞移植和实体器官移植围手术期的预防用药靶向预防：高危病人特定真菌感染的预防，如用TMPSMZ 预防HIV感染者的肺孢子菌肺炎
9
肺真菌感染的诊断与治疗
侵袭性肺真菌感染的流行病学（2）

_肺真菌病诊断和治疗专家共识_解读_何礼贤

作者单位:复旦大学附属中山医院复旦大学呼吸病研究所,上海200032电子信箱:l i x i a n h e@y a h o o.c o m.c n 指南论坛《肺真菌病诊断和治疗专家共识》解读何礼贤文章编号:1005-2194(2008)08-0635-02 中图分类号:R5 文献标志码:A 关键词:真菌病,肺;指南 K e y w o r d s:m y c o s e s,p n e u m o m y c o s i s;g u i d e l i n e 何礼贤,复旦大学附属中山医院呼吸科教授、博士研究生导师。

现任复旦大学呼吸病研究所所长。

上海市院内感染质控中心主任。

兼任中华医院管理学会医院感染专业委员会副主任委员,中华医学会结核病学分会委员,呼吸病学分会感染学组副组长,中国防痨协会理事,上海市防痨协会副理事长等职务。

1　为什么要制订《肺真菌病诊断和治疗专家共识》近年来肺真菌病日渐增多。

在我国虽然缺少确切的流行病学资料,但存在真菌感染危险因素[接受广谱抗生素治疗、药物和(或)疾病所致免疫抑制、侵袭性诊疗技术广泛应用等]的人群在增加。

我国在医院感染控制工作中关于医院真菌感染防控尚少关注,在减少感染源和切断感染途径方面缺乏有力措施,真菌感染包括肺真菌病正引起临床高度关注。

另一方面多数临床医生对肺真菌病的警觉和认知能力存在“不足”和“过度”两种倾向,在许多概念上颇多混淆。

在当前尚不具备制订指南的情况下,以专家共识的形式,撰写一份供临床医生学习的资料是十分必要和有实践意义的。

《肺真菌病诊断和治疗专家共识》(简称《共识》)不同于教科书,也区别于综述,既突出基础知识性(名词和术语、真菌分类、抗真菌药物等),又强调临床实用性(诊治原则、微生物学检查、各类肺真菌病的临床类型、诊断和治疗等),并且体现了先进性(如分级诊治、预防与治疗整合等新概念、新策略及其实施)[1]。

它是一份基础性入门读物,也是对目前我国肺真菌病临床具有规范作用的指导性读物。

2022儿童侵袭性肺部真菌感染临床实践专家共识(全文)

2022儿童侵袭性肺部真菌感染临床实践专家共识（全文）侵袭性肺部真菌感染（invasive pulmonary fungal infection,IPFI）是指真菌侵入气管支气管和（或）肺组织引起的感染,IPFI不包括真菌寄生和过敏所引起的肺部病变。

IPFI临床预警诊断和分层合理治疗一直是该领域的关注焦点,IPFI 主要涉及呼吸、血液、重症监护、感染、免疫和新生儿等亚专业,其诊断和治疗又凸现了影像、检验和临床药学的重要性。

中华儿科杂志曾刊出“儿童侵袭性肺部真菌感染诊治指南（2009版）”,时至今日,更多的临床经验积累和诊断技术跃进为全面更新指南或共识提供了基础。

中华医学会儿科学分会和中华儿科杂志编辑委员会,先后共组织56位各学科专家,汇总并遴选出我国不同级别医院儿科医师提出的有关IPFI诊治的18个临床问题,全面查阅国内外文献、充分讨论并撰写成“儿童侵袭性肺部真菌感染临床实践专家共识（2020版）”,对提出的问题给出明确建议和说明,以期更精准地指导IPFI的临床诊断与治疗。

诊断部分临床问题1：哪些人群容易发生IPFI？建议：真菌感染多为条件性致病。

患原发免疫缺陷、继发免疫低下或慢性基础疾病或长期体内留置导管的儿童应高度警惕IPFI的发生。

说明：存在以下疾病或高危因素的患儿易并发IPFI：（1）原发性免疫缺陷病常见有慢性肉芽肿病、严重联合免疫缺陷病、X-连锁高IgM血症、常染色体显性遗传高IgE 综合征等,不同类型者易感真菌的种类不尽相同；（2）接受造血干细胞移植；（3）血液恶性肿瘤；（4）发生移植物抗宿主病；（5）中性粒细胞绝对计数≤0.5×109/L,持续时间≥10 d；（6）原发病使用糖皮质激素,IPFI的易感性与糖皮质激素单次剂量、总疗程和总剂量相关,有文献推荐2个月内使用>0.3 mg/（kg·d）超过3周的泼尼松（或等效其他种类糖皮质激素）为高危因素；（7）长期侵入性置管引起生理屏障破坏包括气管插管、中心静脉置管、血液透析等；（8）其他如重症病毒感染、严重肝肾疾病、使用耗竭B或T淋巴细胞的靶向药物、慢性气道和肺结构异常包括先天性支气管肺畸形以及糖尿病并发酮症酸中毒等；（9）要警惕多种高危因素的并存。

肺真菌病专家共识-(2)【2024版】

念珠菌感染抗真菌药物选择
菌种
推荐药物
白念珠菌
氟康唑、伊曲康唑、两性霉素B、卡泊芬净
光滑念珠菌两性霉素B、伏立康唑、卡泊芬净、伊曲康唑*、氟康唑*
近平滑念珠菌氟康唑、伊曲康唑、两性霉素B、伏立康唑、卡泊芬净
热带念珠菌氟康唑、伊曲康唑、两性霉素B、伏立康唑、卡泊芬净
克柔念珠菌
卡泊芬净、伏立康唑、伊曲康唑*、两性霉素B
微生物学检查 ➢ 血液标本真菌抗体测定作为疾病动态监测指
标有临床意义，但不能用于早期诊断 ➢ 血液标本各种真菌PCR测定方法，包括二步
法，巢式和实时PCR技术；灵敏度高，容易污染，其临床诊断价值有待进一步研究
侵袭性肺真菌病分级诊断
确诊IPFI 临床诊断IPFI 拟诊IPFI
确诊IPFI
名词和术语
真菌性肺炎(或支气管炎)：指真菌感染而引起的以肺部(或支气管)炎症为主的疾病，是肺部真菌病的一种类型，不完全等同于肺真菌病。
名词和术语
侵袭性肺真菌病(invasion pulmonary mycosis，IPM)：指真菌直接侵犯(非寄生、过敏或毒素中毒)肺或支气管引起的急、慢性组织病理损害所导致的疾病。
微生物学检查 (3)合格痰液或支气管肺泡灌洗液直接
镜检或培养新生隐球菌阳性 (4)乳胶凝集法检测隐球菌荚膜多糖抗
原呈阳性结果
侵袭性肺真菌病诊断
微生物学检查 (5)血清1，3-β-D-葡聚糖抗原检测(G试验)
连续2次阳性 (6)血清半乳甘露聚糖抗原检测(GM试验)连
续2次阳性
侵袭性肺真菌病诊断
改进保护性环境，消毒污染物包括房间墙壁，清除感染源除非出现医院感染爆发流行病例，不主张使用抗真菌药物预防

肺部真菌病诊断和治疗专家共识课件

是指真菌感染而引起的以肺部(或支气管 )炎症为真菌性肺炎(或支气管炎) 主的疾病，是肺真菌病的一种类型，不完全等
同于肺真菌病。
定
“
是不包括真菌寄生和过敏所致的支气
义
管肺部真菌感染，分为原发性和继发性2 种类型。
侵袭性肺部真菌感染 IPFI
引起IPFI常见的真菌主要是: 念珠菌属曲霉属隐球菌属接合菌（主要指毛霉）肺孢子菌等
外周血中性粒细胞减少，
中性粒细胞计数＜0.5×109/L，且持续>10 d；
存在移植物抗宿主病的症状和体征；持续应用类固醇激素3周以上；有慢性基础疾病；
创伤、手术、长期住ICU，长期使用机械通气，体内留置导管，全胃肠外营养和长期使用广谱抗生素治疗等。
临床特征：
主要特征：
①侵袭性肺曲霉病：感染早期胸部x 线和CT检查可见胸膜下密度增高的结节影，病灶周围可出现晕轮征；发病 10～15d后，肺实变区液化、坏死，胸部X线和CT检查可见空腔阴影或新月征；
2007
肺真菌病诊断和治疗专家共识
主讲人：陈萍萍时间：2016.10.21
定义
侵袭性肺真菌病
是指真菌直接侵犯(非寄生、过敏或毒素中毒)肺或支气管引起的急、慢性组织病理损害所导致的临床疾病。
肺真菌病
由真菌引起的肺部疾病，主要指肺和支气管的真菌性炎症或相关病变，广义地讲可以包括胸膜甚至纵隔。常与肺真菌感染混淆，但感染存在隐匿性感染，故肺真菌病作为疾病状态，其定义较肺部真菌感染更为严格。
诊断IPFI的三个级别
宿主因素临床特征微生物学组织病理学
确诊
＋
＋
＋
＋
临床诊断＋
＋

肺真菌病诊疗和治疗专家讲座

肺真菌病诊疗和治疗
肺真菌病诊疗和治疗
第1页
概述
一、名词和术语肺真菌病由真菌引发肺部疾病，主要指肺和支气管真菌性炎症或相关病变，广义地讲能够包含胸膜甚至纵隔。真菌性肺炎(或支气管炎):指真菌感染而引发以肺部 (或支气管)炎症为主疾病，是肺部真菌病一个类型，不完全等同于肺真菌病。侵袭性肺真菌病指真菌直接侵犯(非寄生、过敏或毒素中毒)肺或支气管引发急、慢性组织病理损害所造成疾病。播散性肺真菌病指侵袭性肺真菌病扩散和累及肺外器官，或发生真菌血症，与原发于肺系统性真菌病大致同义。
肺真菌病诊疗和治疗
第5页
3.区分院内与小区感染，把握宿主危险原因以及病情严重程度:肺真菌病常见于院内感染，患者大多存在明确发病危险原因，病情严重或呈快速进展，活检组织病理学诊疗受到限制，需要依据临床症状(包含影像学)结合危险原因，并尽可能取得微生物学检测资料，及早进行经验性治疗4.抗真菌治疗药品选择与疗程:应依据真菌种类、病情严重程度、患者肝肾功效、药品不良反应与药品相互作用仔细选择。严重感染患者能够考虑联适用药。疗程取决于真菌种类、感染部位、宿主危险原因有没有消除以及治疗反应等。真菌性肺炎抗真菌治疗最少应连续至肺炎基本吸收5 .肺真菌病除抗真菌治疗外，尚应主动治疗基础疾病，消除危险原因，增强免疫功效。
肺真菌病诊疗和治疗
第9页Βιβλιοθήκη 3.分级诊疗判定与对策:从临床实际和客观需要出发，建立侵袭性肺真菌病分级诊疗分别采取对应治疗办法，既能够防止和降低漏诊，使需要治疗患者及时得到治疗，同时又能够预防过分诊疗和滥用药品圈。确诊(Proven):符合宿主发病危险原因大于1项、含有侵袭性肺真菌病临床特征并含有肺组织病理学和(或)以下任何一项微生物学证据:(1) 无菌术下取得肺组织、胸腔积液或血液标本培养有真菌生长，但血液标本曲霉或青霉(除外马尼菲青霉)培养阳性时，需结合临床排除标本污染可能;(2) 肺组织标本、胸腔积液或血液镜检发觉隐球菌;(3)肺组织标本、BALF或痰液用组织化学或细胞化学方法染色发觉肺抱子菌包囊、滋养体或囊内小体。治疗应依据临床病情轻重、相关器官功效对药品耐受程度等综合衡量后选择药品，疗程最少连续到达肺部病灶大部分吸收、空洞闭合。临床诊疗(Probbale):同时符合宿主发病危险原因大于1项、侵袭性肺真菌病1项主要临床特征或2项次要临床特征以及1项微生物学检验依据。治疗药品选择和疗程与确诊病例基本相同。

诊疗方案：肺真菌病诊断和治疗专家共识概要

ＡＩＤＳ非ＡＩＤＳ严重高多而重低氧血症肺内菌体负荷相对较轻低肺中性粒细胞数和少，相对较轻炎症反应导痰诊断率ＴＭＰ．ＳＭ【ｚ治疗病死率高低有效，治疗反应慢（５～９ｄ），不良反应多效佳，反应快（３－－一５ｄ），不良反应少１０％＇２０％，随着机械通气需要的增加，病死率上升３０％～６０％表７药物途径首选ＴＭＰ．ＳＭＺＰＣＰ预防和治疗用药治疗性用药剂量途径剂量预防性用药口服ＩＤＳ或ＩＳＳ，１次／ｄ口服静脉２ＤＳ，１次／Ｓｈ５／２５＇ｍｇ／ｋｇ１次／Ｓｈ备选ＴＭＰ．ＳＭＺ口服口服口服ｌＤＳｔｉｗ｜ｍｇ，１ｌ氨苯砜氨苯砜＋５０ｍｇ，２次／ｄ或１００次／ｄ｜ｌ｜５０ｍｇｌ１次／ｄ或１００ｍｇｑｗ｜ｌ伯氨喹啉＋口服５０ｍｇ，１次，ｄ或１５０ｍｇｑｗ２５ｍｇｑｗ亚叶酸喷他脒口服气雾吸入口服｜｜｜４ｍｇｏｋｇ－｜，ｄ－１３００ｍｇｑＭ１５００ｍｇ静脉口服口服阿托伐醌ＴＭＰ＋１次，ｄ｜７５０ｍ９２次，ｄ３２０ｍｇ１次／８ｈ氨苯砜＋ｌ｜口服１００ｍｇ１次，ｄ克林霉素＋ｌｌ｜口服，静脉口服３００－４５０ｍｇｑ６ｈ１５＂－－３０ｍｇｑｄ伯氨喹啉辅助治疗｜４０ｍｇｑ１２ｈｘ５ｄ泼尼松｜ｌ口服，静脉４０ｍｇｑｄｘ５ｄ２０ｍｇｑｄｘｌｌｄ注：ＤＳ－双剂量片（强化片）含ＴＭＰＳＭＺ４００ｍｇ：ａＴＭＰ／ＳＭＺ剂量１６０ｍｇ，ＳＭＺ８００ｍｇ：ＳＳ：单剂量片：含ＴＭＰ８０ｍｇ，・２３６・（六）我国少见的肺真菌病１．肺组织胞浆菌病：我国报道数十例，早期报道的患者多为归国华侨，绝大多数经病理组织学诊断，没有组织标本微生物分离鉴定的结果作印证。

因为在组织学上组织胞浆菌与马纳菲青霉等有时不易鉴别，故不少学者认为我国是否存在本病尚属疑问。

但应用组织胞浆素皮试进行的流行病学调查结果显示，我国组织胞浆菌感染率接近１０％，中东部气候温暖、潮湿地区的感染率较西北部高。

本病临床表现多种多样，与结核病颇为类似。

抗原和抗体检测在不同类型患者阳性率有差异，精确诊断应为组织学和微生物学检查同时发现本菌。

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真菌性肺炎(或支气管炎)
是指真菌感染而引起的以肺部(或支气管 )炎症为主的疾病，是肺真菌病的一种类型，不完全等同于肺真菌病。

定义侵袭性肺部真菌感染
“
是不包括真菌寄生和过敏所致的支气管肺部真菌感染，分为原发性和继发性2种类型。
引起常见的真菌主要是: 念珠菌属曲霉属隐球菌属接合菌（主要指毛霉）肺孢子菌等
组织病理学诊断组织病理学诊断有赖于在病变组织中直接观察到真菌，并结合真菌的形态、染色反应、组织反应等综合作出诊断。
诊断的三个级别
确诊 IPFI
临床诊断IPFI
拟诊 IPFI
确诊 • 至少符合1项宿主因素 • 肺部感染的1项主要或2项次要临床特征 • 及下列1项微生物学或组织病理学依据
治疗应根据临床病情轻重、相关器官功能对药物的耐受程度等综合衡量后选择药物，疗程至少持续达到肺部病灶大部分吸收、空洞闭合。
肺部真菌病诊断和治疗专家共识
定义
侵袭性肺真菌病
是指真菌直接侵犯(非寄生、过敏或毒素中毒)肺或支气管引起的急、慢性组织病理损害所导致的临床疾病。
肺真菌病
由真菌引起的肺部疾病，主要指肺和支气管的真菌性炎症或相关病变，广义地讲可以包括胸膜甚至纵隔。常及肺真菌感染混淆，但感染存在隐匿性感染，故肺真菌病作为疾病状态，其定义较肺部真菌感染更为严格。
肺孢子菌
肺组织标本染色、支气管肺泡灌洗液或痰液中发现肺孢子菌包囊、滋养体或囊内小体。
• 至少符合1项宿主因素 • 肺部感染的1项主要或2项次要临床特征 • 1项微生物学检查依据
临床诊断
治疗药物的选择和疗程及确诊病例基本相同。
至少符合1项宿主因素肺部感染的1项主要或2项次要临床特征
拟诊
治疗属试验性的，理论上应选择强效、广谱而不良反应少的药物，以便尽快观察治疗反应和避免不良反应，但还应结合其他因素综台考虑。试验性治疗一般应持续 5～7d，必要时可延长至10d，若仍不见效，应停止试验性治疗。
确诊的微生物学或组织病理学依据
霉菌
肺组织标本用组织化学或细胞化学方法检出菌丝或球形体（非酵母菌的丝状真菌）并发现伴有相应的肺组织损害。肺组织标本、胸液或血液霉菌培养阳性，但血液中的曲霉菌属和青霉属（除外马尼菲青霉）真菌培养阳性时需结合临床，要排除标本污染。
酵母菌
肺组织标本用组织化学或细胞化学方法检出酵母菌细胞和（或）假菌丝。肺组织标本、胸液或血液酵母菌培养阳性，或经镜检发现隐球菌。
临床特征：
主要特征：
①侵袭性肺曲霉病：感染早期胸部x线和检查可见胸膜下密度增高的结节影，病灶周围可出现晕轮征；发病10～15d后，肺实变区液化、坏死，胸部X线和检查可见空腔阴影或新月征；
②肺孢子菌肺炎：胸部检查可见毛玻璃样肺间质浸润，伴有低氧血症。
次要特征：
①持续发热>96h，经积极的抗生素治疗无效； ②具有肺部感染的症状及体征：咳嗽、咳痰、咯血、胸痛和呼吸困难及肺部啰音或胸膜摩擦音等体征； ③影像学检查可见除主要临床特征之外的、新的非特异性肺部浸润影。
临床处理程序及策略
原发性继发性
的临床处理程序
多见于社区获得性感染，宿主可以没有真菌感染的危险因素，临床过程相对缓和，凶险程度较低，临床处理要求尽可能确诊后选择治疗（确诊治疗）。
大多为医院获得性感染，宿主存在比较明确的真菌感染高危因素，临床过程急骤和凶险，需综合分析和判断，及时行拟诊治疗（经验治疗）或临床诊断治疗。根据危险因素、病情严重程度及缓急推荐处理程序见下图。
的临床处理程序
的防治策略
1 一般预防
2 靶向预防
3 拟诊治疗
4 临床诊断治疗
5 确诊治疗
一般预防有宿主因素特别是HSCT者，防止曲霉孢子经呼吸道吸入是预防IPFI的重要环节。 01
02
无发病时应注意保护环境。
一旦有IPFI发病时应加强监测，评价和改进保护性环境，消毒污染物包括房间墙壁，清除感染源。 03
04 除非出现医院感染暴发流行病例，不主张使用抗真菌药物预防。
靶向预防
• 当艾滋病患者 • 外周血4＋<200/µl或出现口咽部念珠菌病时 • 应用复方磺胺甲唑（－）预防肺孢子菌肺炎。 • 推荐方案：口服 2片（每片含 400、 80），1次。疗程持续至外周血4＋>200/µl后3个月。 • 当外周血4＋<50/µl时亦可用 • 氟康唑或伊曲康唑口服预防隐球菌病。 • 对异体或自体受者 • 推荐口服 2片，1次，预防性用药。于移植前2～3周开始服药，至植入后6个月； • 若持续接受免疫抑制剂或慢性移植物抗宿主病患者，预防用药应予继续。 • 对实体器官移植受者 • 术后可用氟康唑100，或伊曲康唑口服液200 ，预防真菌感染，疗程视病情而定。
”
诊断标准
的诊断因素
宿主因素
临床特征
微生物学检查
组织病理学
临床诊断时要充分结合宿主因素，除外其他病原体所致的肺部感染或非感染性疾病。
宿主因素（发病危险因素）
外周血中性粒细胞减少，中性粒细胞计数＜0.5×109，且持续>10 d；
体温＞38℃或＜36℃，并伴有以下情况之一：之前60d内出现过持续的中性粒细胞减少（>10d）；之前30d内曾接受或正在接受免疫抑制剂治疗；有侵袭性真菌感染病史；患有艾滋病；存在移植物抗宿主病的症状和体征；持续应用类固醇激素3周以上；有慢性基础疾病；创伤、手术、长期住，长期使用机械通气，体内留置导管，全胃肠外营养和长期使用广谱抗生素治疗等。
微生物学检查
(1)气管内吸引物或合格痰标本直接镜检发现菌丝，且培养连续≥2次分离到同种真菌；
(2)支气管肺泡灌洗液(经直接镜检发现菌丝，真菌培养阳性； (3)合格痰液或直接镜检或培养发现新生隐球菌； (4)乳胶凝集法检测隐球菌荚膜多糖抗原呈阳性结果； (5)血清1，3-β葡聚糖抗原检测(G试验)连续2次阳性； (6)血清半乳甘露聚糖抗原检测(试验)连续2次阳性。
诊断的三个级别
确诊临床诊断
拟诊
宿主因素＋＋＋
临床特征＋＋＋
微生物学＋＋－
注：＊原发性者可无宿主因素，△肺组织、胸液、血液真菌培养阳性（除外肺孢子菌）
组织病理学＋－－
宿主因素临床特征
微生物学检查组织病理学
的诊治流程
确诊临床诊断拟诊
IPFI 防治策略 1.一般预防 2.靶向预防 3.拟诊治疗 4.临床诊断治疗 5.确诊治疗