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常见心血管疾病的长程管理策略答案2024年华医网继续教育临床内科学心血管病学目录一、从最新指南共识看慢性心衰管理新格局 (1)二、从指南到实践，聚焦房颤综合管理 (3)三、冠心病合并房颤的抗栓策略 (5)四、快速性心律失常的急诊处理 (7)五、心原性休克的诊断和治疗 (9)六、女性冠心病临床挑战及应对策略 (11)七、老年高血压特点与临床诊治 (13)八、难治性-顽固性高血压治疗与管理 (15)九、心源性休克的诊断和治疗 (17)十、关注不良情绪，呵护双心健康 (19)十一、心力衰竭的治疗 (21)十二、老年冠心病的药物治疗 (23)十三、急性心肌梗死的急诊识别与处理 (25)十四、 ASCVD血脂异常患者：尽早联合达标 (27)十五、妊娠期高血压疾病的诊断及治疗 (29)3. （）是严重妊娠高血压疾病的特征 (29)一、从最新指南共识看慢性心衰管理新格局1.下列表述错误的是（）A.射血分数降低的心衰（HFrEF）左室射血分数≤40%B.射血分数保留的心衰（HFpEF）LVEF≥50%C.射血分数改善的心衰（HFimpEF）基线LVEF≤40%的心衰，射血分数比基线LVEF增加≥10%，再次测量LVEF＞40%D.射血分数中间值心衰（HFmrEF）LVEF 41%-49%E.射血分数降低的心衰（HFrEF）左室射血分数≤50%参考答案：E2.稳定性心衰是指慢性心衰症状、体征稳定（）以上的心衰。
A.14天B.20天C.1个月D.2个月参考答案：C3.下列哪个不是SGLT-2抑制剂（）的应用推荐A.对NYHA Ⅱ-Ⅳ级的心衰加重的HFrEF患者，推荐使用SGLT-2抑制剂B.达格列净，10 mg，每日1次或恩格列净10 mg，每日1次）C.2-DM伴ASCVD或ASCVD高危患者，推荐使用SGLT-2抑制剂D.1型糖尿病患者参考答案：D4.静脉正性肌力药物使用的注意事项不包括（）A.尽早使用，尽快停用B.使用β受体阻滞剂者，首选左西孟旦或磷酸二酯酶Ⅲ抑制剂C.根据病情和临床反应及时调整剂量D.用药期间应持续心电、血压监测E.长期维持，避免突然撤药5.常用治疗急性心力衰竭静脉血管扩张剂不包括哪一种药物（）A.地尔硫卓B.硝酸酯类药物C.重组人利钠肽D.硝普钠参考答案：A二、从指南到实践，聚焦房颤综合管理1.下列哪种药物不是维持房颤患者窦性心律的（）A.决奈达隆B.普罗帕酮C.胺碘酮D.β受体阻滞剂参考答案：D2.房颤的危险因素不包括（）A.年龄B.心力衰竭C.左心室大小D.高血压E.慢性肾病、慢性肺病3.根据房颤卒中危险评估CHA2DS2-VASc评分，需要抗凝治疗的患者是（）A.推荐所有CHA2DS2-VASc评分≥2分的男性及≥3分的女性房颤患者接受口服抗凝治疗预防血栓栓塞B.CHA2DS2-VASc评分0分的男性及1分的女性房颤患者C.CHA2DS2-VASc评分0分的男性及0分的女性房颤患者D.所有CHA2DS2-VASc评分≥1分的男性及≥2分的女性房颤患者均接受口服抗凝治疗预防血栓栓塞参考答案：A4.以下不属于心房颤动心脏速率控制的情况是（）A.房颤的基础治疗B.无症状或症状轻微的房颤患者首选治疗C.节律控制失败D.当转窦的风险大于获益时E.当转窦的风险小于获益时参考答案：E5.房颤的心电图特点描述不正确的是（）A.P波消失，代之以小而不规则的基线波动，形态与振幅均变化不定，成为f波；频率350-600次/分B.心室率极不规则C.R-R间期不等D.QRS波形形态通常正常E.QRS波形形态异常参考答案：E三、冠心病合并房颤的抗栓策略1.下面哪项不是冠心病与房颤共同的危险因素（）A.高血压病B.高龄C.糖尿病D.甲状腺功能亢进E.甲状腺功能减退参考答案：E2.患者服用抗栓药物治疗，增加出血风险的因素不包括（）A.既往出血史、高龄B.低体重C.慢性肾脏病（透析或肌酐清除率＜15 ml/min）D.长期使用类固醇或非甾体类抗炎药E.肥胖参考答案：E3.临床上常用的抗凝药物除了（）A.华法林B.利伐沙班C.达比加群D.比伐卢定E.阿司匹林参考答案：E4.以下说法错误的是（）A.对于给予VKA治疗的患者需要行冠状动脉造影或PCI治疗，中断VKA能减少出血，需要用肝素桥接B.对于给予VKA治疗的患者需要行冠状动脉造影或PCI治疗，无需停用VKA，但需要监测INRC.对于给予VKA治疗的患者需要行冠状动脉造影或PCI治疗，术中应使用普通肝素预防桡动脉闭塞D.对于给予VKA治疗的患者需要行冠状动脉造影或PCI治疗，术中使用普通肝素可能减少术中血栓栓塞事件E.对于给予VKA治疗的患者需要行冠状动脉造影或PCI治疗，术中应使用低剂量肝素，并监测ACT参考答案：A5.以下不属于临床上常用的抗血小板药物的是（）A.阿司匹林B.氯吡格雷C.替格瑞洛D.普拉格雷E.华法林参考答案：E四、快速性心律失常的急诊处理1.对于房颤的描述错误的是（）A.房颤增加缺血性卒中的风险是非房颤患者的 4 - 5 倍B.房颤致射血分数降低的心衰或射血分数保留的心衰的发病率、发生心肌梗死的风险均增加 2 倍C.肾功能不全是房颤的危险因素，同时房颤患者中肾功能不全的风险也增加D.对于没有脑卒中的患者，房颤不会导致认知功能下降E.房颤患者易出现焦虑障碍、抑郁症状等心理疾病参考答案：D2.以下说法不正确的是（）A.当合并器质性心脏病、缺血性心脏病和心衰时，房颤患者转复应首选胺碘酮B.对合并器质性心脏病、心衰或严重阻塞性肺疾病患者普罗帕酮应慎用C.伊布利特应避免用于 QT 间期延长、明显低钾血症、左心室肥厚、左心室射血分数明显降低（＜30%）的患者D.尼非卡兰是一种单纯的钾离子通道阻滞剂，转复房颤成功率较高E.伊布利特对病程较长的持续性房颤转复效果差。
冠心病合并心房颤动患者抗栓管理中国专家共识》(2020)要点冠心病和心房颤动（房颤）具有多种相同的危险因素，因此两种疾病常常同时存在。
冠心病患者合并房颤的比例为6%～21%，房颤患者合并冠心病的比例为20%～30%。
为了减少心肌缺血事件，冠心病患者需要进行抗血小板治疗，而血栓栓塞高风险的房颤患者则需要口服抗凝药物（OAC）治疗以减少卒中等血栓栓塞事件。
当冠心病和房颤同时存在时，联合应用抗血小板和抗凝治疗可以有效减少缺血和血栓栓塞事件，但也会增加出血风险。
因此，如何选择最佳的抗栓方案一直是临床研究的热点问题。
一、血栓栓塞/卒中风险血栓栓塞事件是房颤致死、致残的主要原因，而卒中则是房颤栓塞最常见的表现类型。
房颤患者的血栓栓塞风险是连续且不断变化的，应定期进行评估。
目前推荐对所有非瓣膜性房颤（NVAF）患者采用CHA2DS2VASc评分进行血栓栓塞风险评估。
对于冠心病合并NVAF患者，推荐如下抗凝治疗方案：（1）CHA2DS2VASc评分≥2分（男性）/3分（女性）的患者应进行长期抗凝治疗；（2）对于依从性较好、CHA2DS2VASc评分为1分（男）/2分（女）的患者也建议进行抗凝治疗；（3）CHA2DS2VASc评分为分（男）/1分（女）的患者应避免抗凝治疗，预防血栓栓塞。
阵发性房颤与持续性或永久性房颤危险性相同，抗凝治疗的方法均取决于患者的危险分层。
瓣膜性房颤具有明确的抗凝适应证，无需再进行血栓栓塞风险评估。
二、缺血/血栓形成风险心脏缺血事件最强的预测因素是近1年内发生过缺血事件。
既往有急性冠状动脉综合征（ACS）病史的患者缺血事件风险远远高于稳定性冠心病患者，且对于支架置入的患者同样适用。
高龄、糖尿病、慢性肾脏病、弥漫性冠状动脉病变、左心室射血分数低、支架选择不合理等均是缺血事件的重要危险因素。
可以采用SYNTAX、SYNTA II或GRACE评分对PCI合并房颤患者进行缺血事件风险评估。
三、出血风险出血风险与抗栓药物及抗栓治疗强度有关。
心房颤动合并冠状动脉性心脏病患者的抗栓管理（2020完整版）心房颤动（简称房颤）是最常见的心律失常。
从2001年到2012年，中国房颤患病率增长了20倍[1]；2017年CHEST分析显示，我国房颤患病率约为0.37％~3.75％[2]。
绝大多数房颤患者具有较高的卒中风险，需要长期服用口服抗凝药（oral anticoagulation, OAC）。
然而，约17%～46.5%的房颤患者同时合并冠状动脉性心脏病（简称冠心病），5%~15%的患者需要接受经皮冠状动脉介入治疗（percutaneous coronary intervention, PCI）[2]，因而需要同时接受抗血小板治疗。
我国房颤患者抗凝率远低于全球平均水平，对于出血风险的担忧是其中的重要原因之一；而合并抗血小板治疗无疑会加重出血风险，那么临床中我们该如何面对这一问题。
笔者将根据最新指南和本中心经验来谈谈房颤合并冠心病的抗栓策略。
1. 根据疾病分型选择药物方案房颤指南建议，根据CHA2DS2-VASc评估结果（充血性心力衰竭1分、高血压1分、≥75岁计2分、糖尿病1分、卒中1分、血管疾病1分、65~74岁计1分，女性1分），评分≥2分的男性（或≥3分的女性）患者应该长期应用OAC[4, 5]。
在此基础上，若患者同时存在不需要接受PCI的慢性冠脉综合征和PCI一年之后的情形，则仍可考虑单用OAC[4,6]；而当患者合并急性冠脉综合征（acute coronary syndrome, ACS）和/或PCI一年之内的情况时，则需要联合抗凝和抗血小板治疗。
2．联合抗栓方案的选择现有临床证据表明，与三联抗栓治疗（triple antithrombotic therapy, TAT；阿司匹林+P2Y12 抑制剂+OAC）相比，早期停用阿司匹林可明显降低患者出血事件风险，同时并不会显著增加缺血事件，因而出现了OAC 联合P2Y12 抑制剂的双联抗栓治疗（double antithrombotic therapy, DAT）方案[7]（见表1）。
冠心病合并房颤抗栓管理，最新中国共识丨OCC2021冠心病合并房颤抗栓管理，最新中国共识丨OCC 20212021-06-14小白原创：医学界心血管频道仅供医学专业人士阅读参考 2020年中华医学会中华心血管分会编写发布了《冠心病合并房颤患者抗栓管理中国专家共识》，填补了我国该方面指南的空白，其具体内容包括哪些？在第十五届东方心脏病学会议（OCC 2021）上，来自西安交通大学第一附属医院的袁祖贻教授代表专家组对该指南要点进行了精彩解读。
该共识为了能更简单地阐述当前的证据强度及相应的推荐状态，特采用中国医生更好理解的“＋＋”、＂+/±” 及“－”表示不同的推荐分类。
图1 共识推荐分类说明共识对于冠心病合并非瓣膜性房颤（NVAF）的患者，推荐根据CHA2DS2-VASc评分指导抗凝治疗；具体流程图如下图所示：图2 CHA2DS2-VASc评分指导抗凝治疗流程图抗凝药物的选择：包括新型口服抗凝药（NOAC）及维生素K拮抗剂（VKA）华法林；NOAC用于三联抗栓、双联抗栓或单药治疗时比VKA更安全，如无禁忌证应作为首选（＋＋）；当合并中重度二尖瓣狭窄或机械人工心脏瓣膜患者选择VKA（＋＋）；严重肾功能不全患者（透析或肌酐清除率＜15ml/min）首选VKA（＋＋）。
共识同样将冠心病合并NVAF细分为稳定性冠心病及急性冠状动脉综合征/经皮冠状动脉介入治疗（ACS/PCI）合并房颤，并推荐其抗栓治疗的具体方案。
稳定性冠心病合并房颤的患者根据CHA2DS2-VASc评分，如有抗凝指征，推荐卒中预防剂量的OAC单药治疗（++）；不主张OAC联合抗血小板治疗，除非患者冠状动脉事件风险非常高且出血风险较低（－）；对于具有高缺血风险、无高出血风险的患者可考虑在长期OAC（如利伐沙班）基础上加用阿司匹林75～100 mg/d（或氯吡格雷75mg/d）单一抗血小板药物治疗（+/±）。
（Ps：对于冠心病合并房颤患者出血风险评估推荐采用HAS-BLED评分）图3 稳定性冠心病合并房颤的患者抗栓治疗专家推荐意见图4 高缺血风险及高出血风险标准 ACS/PCI合并房颤的患者采用SYNTAX、SYNTAXII或GRACE评分对PCI合并房颤患者进行缺血事件风险评估。
冠心病合并心房颤动患者抗栓管理【中国专家共识】摘要冠心病与心房颤动（房颤）合并存在临床并不少见。
冠心病患者需要进行抗血小板治疗以减少心肌缺血事件，而血栓栓塞高风险的房颤患者则需口服抗凝药物以减少卒中等血栓栓塞事件。
冠心病与房颤合并存在时，联合应用抗血小板与抗凝治疗可有效减少缺血及血栓栓塞事件，但会增加出血风险。
针对冠心病合并房颤患者，如何选择最佳的抗栓方案一直是临床研究的热点。
近年来，欧美等国家和地区相继发布了急性冠状动脉综合征和/或经皮冠状动脉介入治疗合并房颤患者的抗栓治疗专家共识并及时更新，而我国尚缺乏相应的抗栓治疗指南或共识。
该共识依据已发表的临床研究证据，结合国内外相关指南、共识以及专家建议等，着眼于解决不同类型冠心病合并房颤患者抗栓治疗临床实践中的问题，对指导我国冠心病合并房颤患者的治疗意义重大。
冠心病与心房颤动（房颤）具有多种相同的危险因素，两种疾病常合并存在。
冠心病患者合并房颤的比例为6%~21%［1］，房颤患者合并冠心病的比例为20%~30%［2, 3, 4］。
冠心病患者需要进行抗血小板治疗以减少心肌缺血事件，而血栓栓塞高风险的房颤患者则需口服抗凝药物（oral anticoagulant，OAC）治疗以减少卒中等血栓栓塞事件［5］。
冠心病与房颤合并存在时，联合应用抗血小板与抗凝治疗可有效减少缺血及血栓栓塞事件，但增加出血风险［6］。
冠心病合并房颤患者如何选择最佳的抗栓方案一直是临床研究的热点问题。
近年来，欧洲［7, 8, 9］及北美［6, 10, 11］相继发布了急性冠状动脉综合征（acute coronary syndromes，ACS）和/或经皮冠状动脉介入治疗（percutaneous coronary intervention，PCI）合并房颤患者抗栓治疗的专家共识，并均已陆续更新至第3版。
我国虽已发表了一系列冠心病或房颤相关指南或共识，但尚缺乏针对冠心病合并房颤患者抗栓治疗的指南或共识。
《冠心病合并心房颤动患者抗栓管理中国专家共识》（2020）要点冠心病与心房颤动（房颤）具有多种相同的危险因素，两种疾病常合并存在。
冠心病患者合并房颤的比例为6%～21%，房颤患者合并冠心病的比例为20%～30%。
冠心病患者需要进行抗血小板治疗以减少心肌缺血事件，而血栓栓塞高风险的房颤患者则需口服抗凝药物（OAC）治疗以减少卒中等血栓栓塞事件。
冠心病与房颤合并存在时，联合应用抗血小板与抗凝治疗可有效减少缺血及血栓栓塞事件，但增加出血风险。
冠心病合并房颤患者如何选择最佳的抗栓方案一直是临床研究的热点问题。
缺血和出血风险评估一、血栓栓塞/卒中风险血栓栓塞事件是房颤致死、致残的主要原因，而卒中则是房颤栓塞最常见的表现类型。
房颤患者的血栓栓塞风险是连续且不断变化的，应定期进行评估。
目前推荐对所有非瓣膜性房颤（NVAF）患者采用CHA2DS2VASc 评分（表2）进行血栓栓塞风险评估。
关于冠心病合并NVAF患者抗凝治疗的推荐：（1）CHA2DS2VASc评分≥2分（男性）/3分（女性）的患者应进行长期抗凝治疗；（2）对于依从性较好、CHA2DS2VASc评分为1分（男）/2分（女）的患者也建议进行抗凝治疗；（3）CHA2DS2VASc评分为0分（男）/1分（女）的患者应避免抗凝治疗，预防血栓栓塞。
目前认为，阵发性房颤与持续性或永久性房颤危险性相同，抗凝治疗的方法均取决于患者的危险分层；心房扑动的抗凝原则与房颤相同。
瓣膜性房颤具有明确抗凝适应证，无需再进行血栓栓塞风险评估。
二、缺血/血栓形成风险（表3）心脏缺血事件最强的预测因素是近1年内发生过缺血事件。
既往有ACS 病史的患者缺血事件风险远远高于稳定性冠心病患者，且对于支架置入的患者同样适用。
高龄、糖尿病、慢性肾脏病（肌酐清除率15～59ml/min）、弥漫性冠状动脉病变、左心室射血分数低、支架选择不合理等均是缺血事件的重要危险因素。
可采用SYNTAX、SYNTAX（表4）或GRACE评分对PCI合并房颤患者进行缺血事件风险评估。
三、出血风险出血风险与抗栓药物及抗栓治疗强度有关。
对于采用单一抗血小板药物治疗的患者，阿司匹林与氯吡格雷总体出血风险相似，但是服用氯吡格雷患者因胃肠道出血的住院率较低。
普拉格雷和替格瑞洛出血风险高于氯吡格雷。
非维生素K拮抗剂口服抗凝药物（NOAC）大出血及致死性出血风险低于华法林。
既往出血史、高龄、低体重、慢性肾脏病（透析或肌酐清除率<15ml/min）、糖尿病、贫血、长期使用类固醇或非甾体类抗炎药（NSAID）等均是出血的高危因素（表3）。
冠心病合并房颤患者出血风险评估推荐采用HASBLED评分（表5）。
HASBLED 评分≥3分提示出血风险增加，但不应将出血风险增加视为抗栓治疗的禁忌证，应注意筛查并纠正可逆性的出血危险因素，并在开始抗栓治疗后加强随访和监测。
抗栓治疗一、ACS和/或PCI合并房颤患者的抗栓治疗（一）循证医学证据（表6）（二）抗栓治疗方案1. 急性期抗栓治疗：所有OAC治疗的房颤患者在发生ACS后应立即口服负荷剂量阿司匹林（100～300mg），然后维持剂量为75～100mg/d。
在已了解冠状动脉解剖结构或紧急情况下，如很可能行PCI，可考虑采用P2Y12受体拮抗剂进行预处理（图1）；在不了解冠状动脉解剖结构时，应延迟至行PCI时再使用P2Y12受体拮抗剂进行预处理。
与氯吡格雷相比，普拉格雷和替格瑞洛虽然效果更为明显，但出血风险也更高，因此P2Y12受体拮抗剂应首选氯吡格雷。
对于VKA治疗且行冠状动脉造影和/或PCI的患者，中断VKA并不能减少出血，中断VKA同时用肝素桥接可能增加出血，因此术前通常无需停用VKA，但需查INR。
对于NOAC治疗的患者，急诊PCI无需中断NOAC。
对于NOAC治疗的患者，急诊PCI无需中断NOAC。
而择期PCI则可考虑在术前停药，停药时间取决于使用的药物和肾功能（通常术前停药12～24h，达比加群酯经肾脏清除率较高，肾功能不全者需考虑延长术前停药时间），均无需桥接治疗。
术中抗凝除了肝素类药物，也可考虑采用比伐芦定（一次性静脉注射0.75mg/kg，随后1.75mg·kg-1·h-1，维持至术后3～4h）作为替代，但不推荐使用磺达肝癸钠。
2. 术后及出院后抗栓治疗：本共识推荐大多数患者出院后采用OAC+P2Y12受体拮抗剂的双联抗栓治疗（图1）。
无论支架类型如何，双联抗栓治疗的获益都是一致的。
OAC治疗：如无禁忌证，大多数冠状动脉支架术后合并房颤患者应首选NOAC，而非VKA。
抗血小板治疗：对于考虑采用双联抗栓治疗的患者，PCI围术期需加用阿司匹林（三联治疗）直至出院。
对于高缺血/血栓栓塞和低出血风险的患者，出院后阿司匹林可继续使用至术后1个月，但很少超过1个月。
大多数双联抗栓的患者应考虑在术后1年时停用抗血小板治疗；低缺血/血栓栓塞和高出血风险的患者可在PCI 术后6个月停用抗血小板治疗；高缺血/血栓栓塞和低出血风险的患者，1年后继续双联抗栓治疗可能是合理的（图1）。
停用抗血小板治疗药物后，应继续给予卒中预防剂量的OAC。
3. 房颤患者PCI 围术期注意事项：房颤患者PCI 围术期应综合考虑多方面因素（图1），如术前应考虑PCI适应证和风险评估，术中考虑血管径路和支架选择，术后应定期进行风险评估，推荐使用质子泵抑制剂（PPI），避免使用NSAID等。
术前注意事项：术中注意事项：术后注意事项：二、稳定性冠心病合并房颤患者的抗栓治疗（一）循证医学证据（二）稳定性冠心病合并房颤的抗栓治疗根据CHA2DS2VASc评分，如稳定性冠心病合并房颤患者具有抗凝指征，推荐应用卒中预防剂量的OAC单药治疗。
对于具有高缺血风险、无高出血风险的患者可考虑在长期OAC（如利伐沙班）基础上加用阿司匹林75～100mg/d（或氯吡格雷75mg/d）。
对于适合NOAC的患者，推荐NOAC优于VKA。
特殊情况的抗栓治疗一、非心脏外科手术围术期（一）抗凝治疗1. 应用华法林患者围术期的用药推荐：2. 应用NOAC 患者围术期的用药推荐：（二）抗血小板治疗服用阿司匹林进行二级预防的患者，在大多数非心脏外科手术围术期无需停药，密闭腔隙手术（如颅内神经外科手术、眼后房手术、椎管手术等）或出血风险很高时可于术前5d停用。
二、冠状动脉旁路移植术（CABG）围术期抗凝治疗：抗血小板治疗：（三、房颤导管消融围术期四、高龄患者（≥75岁）五、肾功能不全患者六、胃肠道疾病七、瓣膜性房颤八、华法林与NOAC之间的转换房颤抗栓治疗用药管理、监测及出血的处理一、房颤抗栓治疗用药管理及监测NOAC治疗的患者无需常规监测凝血功能。
华法林治疗应定期监测INR，并据此调整剂量（INR目标值在联合抗栓时为2.0～2.5、单药治疗时为2.0～3.0，治疗目标范围内时间>65%）。
二、出血的处理出血的评估内容应包括出血部位、发生时间、严重程度、最后一次服用抗凝药物的时间及其他影响出血的因素，如肝肾功能、嗜酒、合并用药、既往出血史等。
轻微出血：建议给予支持治疗，如机械压迫止血或小手术止血。
口服华法林者可推迟给药时间或暂停给药，直至INR降至<2.0。
NOAC的半衰期较短，停药12～24 h后凝血功能即可改善。
中度出血：可能需补液、输血治疗，需立即查找出血原因并给予相应治疗。
服用华法林者可给予维生素K1（1～10mg）静脉注射。
NOAC最近一次服药时间在2～4 h内，口服活性炭和/或洗胃可减少药物吸收。
达比加群酯可通过血液透析清除，但其他NOAC不适合透析清除。
严重出血：需即刻逆转抗凝药物的抗凝作用。
服用华法林者首选输注凝血酶原复合物，其次可输注新鲜冰冻血浆，如病情需要可考虑输注血小板治疗，并可给予维生素K1（1～10mg）静脉注射。
应用NOAC者应给予特异性拮抗剂逆转其抗凝作用。
三、患者教育建议针对疾病、危险因素和治疗策略对患者进行教育，教育内容包括冠心病和房颤相关的疾病知识、不适症状的识别、发病后的自救及长期管理等，并教会患者监测血压和脉搏，使其充分了解自己的病情，缓解紧张情绪，提高治疗依从性和自信心。
随访期间告知患者一旦发生出血，或冠心病/房颤一旦复发如何处理，并教育患者通过改变生活方式控制出血危险因素。
共识声明ACS和/或PCI合并房颤患者应在保证抗栓效果的前提下尽可能缩短三联抗栓疗程，继以OAC加单一抗血小板药物（首选氯吡格雷75mg每日1次）的双联抗栓治疗。
三联抗栓疗程取决于缺血/血栓栓塞及出血风险。
稳定性冠心病合并房颤患者如具有抗凝指征，推荐卒中预防剂量的OAC单药治疗。
冠心病合并房颤患者抗栓管理专家推荐意见总结如表10。
表10 冠心病合并心房颤动（房颤）患者抗栓管理专家推荐意见（专家意见//推荐分类）一般管理房颤患者的卒中风险评估应采用CHA2DS2VASc评分，出血风险评估应采用HASBLED评分//++NOAC用于三联抗栓、双联抗栓或单药治疗时比VKA更安全，如无禁忌证应作为首选//++合并中重度二尖瓣狭窄或机械人工心脏瓣膜患者选择VKA//++严重肾功能不全（透析或肌酐清除率<15ml/min）患者首选VKA//++如使用VKA，INR目标值在联合抗栓时为2.0～2.5、单药治疗时为2.0～3.0，治疗目标范围内时间>65%//++OAC+抗血小板治疗的患者应考虑使用PPI，以降低胃肠道出血风险//++CHA2DS2VASc评分≥2分（男性）/3分（女性）的患者应长期抗凝治疗//++对于依从性较好、CHA2DS2VASc评分为1分（男性）/2分（女性）也应抗凝治疗//+±ACS和/或PCI合并房颤患者的抗栓治疗抗凝治疗患者如计划进行PCI，可采用与非房颤患者相同的抗血小板治疗进行预处理//++·如不了解患者冠状动脉病变严重程度，应延迟采用P2Y12受体拮抗剂进行预处理//+/±VKA治疗且行冠状动脉造影和/或PCI的患者术前通常无需停用VKA，但需查INR//+/±NOAC治疗的急诊PCI患者无需中断NOAC//+/±NOAC治疗的择期PCI患者可考虑在术前停药，停药时间取决于使用的药物和肾功能//+/±·通常术前停药12～24h，达比加群酯经肾脏清除率较高，肾功能不全者需考虑延长术前停药时间//+/±·PCI术后早期，如当晚或次日早晨，应重新开始NOAC治疗//+/±VKA或NOAC治疗的患者行PCI，无论是否中断抗凝，术中使用低剂量普通肝素（30～50U/kg）治疗，并根据ACT调整剂量//+/±术中抗凝可考虑采用比伐芦定（一次性静脉注射0.75mg/kg，随后1.75mg·kg-1·h-1，维持至术后3～4h）替代普通肝素//+ACS和/或PCI合并房颤患者住院期间推荐起始采用三联抗栓治疗//++·高缺血/血栓风险和低出血风险患者出院后可继续使用阿司匹林（如三联治疗）至术后1个月，但很少超过1个月//+/±·三联治疗时避免使用替格瑞洛和普拉格雷//-大多数患者在出院后可采用双联抗栓方案（OAC+P2Y12受体拮抗剂）//++·P2Y12受体拮抗剂首选氯吡格雷//++·对于高缺血和低出血风险的患者，替格瑞洛可能是合理的选择//+/±·联合抗栓治疗时，应避免使用普拉格雷//-对于PCI术前使用VKA的患者，支架术后继续使用VKA是合理的，前提是患者INR控制良好，且无血栓栓塞/出血并发症//+/±大多数患者在1年时停止抗血小板治疗//-·低缺血或高出血风险的患者，考虑较早停用抗血小板治疗（如6个月）//+/±·高缺血和低出血风险的患者，考虑延长单一抗血小板治疗（>1年）//+/±停用抗血小板治疗后，应继续予以卒中预防剂量的OAC//++·双联抗栓治疗时如采用低剂量利伐沙班（15mg每日1次，肌酐清除率30～50 ml/min时10mg每日1次），在停止抗血小板治疗后，肌酐清除率≥50ml/min时采用20mg每日1次，肌酐清除率30～49ml/min时采用15mg每日1次，肌酐清除率15～29ml/min时可慎用15mg每日1次//+/±稳定性冠心病合并房颤患者的抗栓治疗根据CHA2DS2VASc评分，如有抗凝指征，推荐卒中预防剂量的OAC单药治疗//++不主张OAC联合抗血小板治疗，除非患者冠状动脉事件风险非常高且出血风险较低//-对于具有高缺血风险、无高出血风险的患者可考虑在长期OAC（如利伐沙班）基础上加用阿司匹林75～100mg/d（或氯吡格雷75mg/d）单一抗血小板药物治疗//+/±注：++为应采取该治疗或操作，+/±为可以采取该治疗或操作，-为不应采取该治疗或操作。
