2015年上海市血液透析质量控制中心质量督查表

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血透2015

血液透析监督检查表
医疗机构名称：
血透机：台，月平均透析人次，医师人，护士人，技术员人，
使用可复用透析器：无□有□（型号:）
项目
检查内容
检查结果
备注
布局与设施
血液透析室布局是否合理，是否具备以下功能分区，清洁区：医护人员办公室、清洁库房、水处理间、配液间；半清洁区：透析准备室；污染区：透析治疗室、污物处理间；
复用记录：完整□，不完整□
血液透析器标签清晰，项目齐全（至少包括患者的姓名、病历号、透析器型号、使用次数、复用次数、每次复用日期及时间）。
是□，否□
复用消毒的消毒剂符合《消毒管理办法》要求，有卫生部的卫生许可批件和省级卫生许可证；使用中的消毒液浓度符合要求。
是□，否□
透析器复用操作者是否有齐备的防护措施，包括手套、防护面罩、口罩及防护衣的穿戴、是否使用应急冲眼器等。
是□否□
不合格时应急措施
透析液的配制
购买的用于配制透析液的浓缩液或干粉是否具有国家相关部门颁发的注册证、生产许可证、经营许可证、卫生许可证；
是□否□
透析液是否由经过培训的护士或技术人员进行配制；
是□否□
配液室是否位于清洁区内相对独立区域，周围无污染源
是□否□
是否按要求对配液桶进行清洁和消毒(每日用透析用水清洁一次，每周至少用消毒剂消毒一次)
是□否□
浓缩液配制否用透析用水清洗，是否每周消毒一次；B液配制后是否在24小时内使用；
是□否□
血透机和水处理系统的消毒
水处理系统：A：设备具有医疗器械许可批件；
B：检查反渗机和供水管路的清洗、消毒、菌苔和水垢的清除、前处理的再生与更换、净水配件（反渗机、砂滤器、碳罐、离子交换树脂、供水管路、贮水罐）的清洗与更换等。

血透室质量与安全检查督导检查表

9.病历书写规范，有培训与教育。是□，否□。（每年检查一次）
10.科室对制度落实情况有监督检查，有问题与缺陷及时反馈，有改进措施，是□，否□。（每年检查一次）
11.有接诊制度，对所有初次透析的患者进行乙型肝炎病毒、丙型肝炎病毒、梅毒、艾滋病病毒感染的相关检查，每半年复查1次。是□，否□。
12.乙型肝炎病毒、丙型肝炎病毒、梅毒螺旋体及艾滋病病毒感染的患者应当分别在各自隔离透析治疗间或者隔离透析治疗区进行专机血液透析。是□，否□。
2．每台血液透析机至少配备0.4名护士；血液透析室护士长或护理组长应由具备一定透析护理工作经验的中级以上专业技术职务任职资格的注册护士担任。是□，否□（每年检查一次）
3．至少有1名技师，该技师应当具备机械和电子学知识以及一定的医疗知识，熟悉血液透析机和水处理设备的性能结构、工作原理和维修技术；是□，否□（每年检查一次）
4．上述岗位有明确职责。是□，否□
5．医师、护士和技师应具有3个月以上三级医院血液透析工作经历或培训经历。是□，否□。（每年检查一次）
6.有保障岗位配置和人员培训的管理措施。是□，否□。（每年检查一次）
7.有血液透析患者接诊、登记相关制度，实施患者实名制管理。是□，否□。（每年检查一次）
8.透析病历包括首次病历、透析记录、化验记录、用药记录等。是□，否□。
13.向患者及家属、授权委托人进行血液传播性疾病方面的解释说明，签署血液透析知情同意书。是□，否□。
医务处
意见
请科室针对检查存在的问题，提出具体整改措施，并及时落实。签字：Fra bibliotek年月日
签收人：年月日
医疗质量与安全督导检查表
#医院名称#
检查科室
血透室
检查人员
检查内容

血液透析中心医疗质量季度汇报表

第一季度
病例数 ARF
上季度底
0
0
本季度加入 0
0
本季度退出 0
0
本季度末现 0
0
存
CRF 0
0 0 0
第二季度
病例数 ARF
上季度底
0
0
本季度加入 0
0
本季度退出 0
0
本季度末现 0
0
存
CRF 0
0 0 0
住院临时透析患者：
第三季度
病例数 ARF
上季度底
0
0
本季度加入 1
1
本季度退出 1
1
本季度末现 0
：3例（PTA）
心脑血管相关： 0
其它：
感染（注明部位） 1例次其中肺部 0 例次；其他（注明原因）：泌尿系感染（留置导尿）
手术 0例次：（注明手术名称）
其他 0（注明具体疾病）
6. 维持性血透患者住院情况
第三季度
总计 81 例次
血管通路相关问题：0 例次内瘘成形术： 0 例；内瘘修补术：0 例；其它（注明原因）
5.医疗质量评估
5.2 慢性透析病人的医疗质量 5.2.5离子水平
5.医疗质量评估
5.2 慢性透析病人的医疗质量 5.2.5离子水平
离子水平基本正常，异常项目多为特殊饮食、药物及未规律透析之前检查结果。
5.医疗质量评估
5.2 慢性透析病人的医疗质量 5.2.6血压状况
5.医疗质量评估
5.2 慢性透析病人的医疗质量 5.2.6血压状况
血液透析中心医疗质量季度汇报表
XX人民医院
1.血液中心概况
医生共 2人（其中高级职称 1 人，中级职称 1 人，初级职称 0人）；护士共 6人（其中高级职称 0 人，中级职称 4人，初级职称 2人）；技师共 1 人（其中专职 0 人，兼职 1 人）；透析机 13台。

血透中心PDCA质量改进项目记录表

优化了各科室之间的沟通协作机制，实现了患者信息的及时、准确传递；
加强了医疗废弃物的管理，降低了环境风险。
这些改进成果不仅提高了血透中心的工作效率和患者满意度，也为患者的健康安全提供了更为可靠的保障。
04
项目总结与反思
项目亮点总结
标准化操作流程
通过PDCA循环，我们成功地制定了血透中心的标准化操作流程，包括透析前、透析中、透析后等各个阶段的具体步骤和注意事项，提高了医护人员的工作效率和患者的满意度。
这些问题不仅影响了血透中心的工作效率和患者满意度，也给患者的健康安全带来了一定的隐患。
改进后状况
通过本次PDCA质量改进项目的实施，我们取得了以下改进成果
建立了更为完善的质量管理体系，形成了较为完备的质量管理制度和流程，使各项工作有章可循、有规可依；
规范了血透设备的维护和保养流程，提高了设备的性能和使用寿命；
材料1
标题，作者，刊物名称，发布时间。
材料2
标题，作者，刊物名称，发布时间。
材料3
标题，作者，刊物名称，发布时间。
THANKS
原因分析
01
资源管理不合理
血透中心资源管理不合理，缺乏有效的资源调配机制。
02
缺乏有效的沟通机制
患者与医护人员之间缺乏有效的沟通机制，导致信息传递不畅。
03
清洁卫生管理不到位
血透中心清洁卫生管理不到位，导致环境不够整洁。
对策制定与实施
优化资源管理
通过合理调配血透中心资源，提高资源利用效率，减少浪费现象。
血透中心pdca质量改进项目记录表
xx年xx月xx日
contents
目录
• 项目概述 • 项目实施过程 • 项目成果展示 • 项目总结与反思 • 参考文献

2014年度血液透析质控督查评分表

督查内容和要求督查方式与结果及扣分理由扣分医生、护士依法执业医生、护士持有相应的执业证、资格证书★医生：名，已培训：名，未培训：名护士：名，已培训：名，未培训：名技术员：名，已培训：名，未培训：名由副主任以上专业技术职务任职资格的医师专管负责（1分）姓名：职称：姓名：职称：姓名：职称：姓名：职称：由主管护师及以上专业技术职务护理人员负责护理管理工作（1分）姓名：职称：每班血透护士与开放血透机比≥1：5（3分）□符合 □不符合□专职 □兼职姓名：职称：□专职 □兼职姓名：职称：□无2014上半年度上海市血液透析质量控制中心质量督查内容和评分要求配有专职或兼职工程技术人员（20台及以上透析机血透室配专职工程技术人员。

）（1分）*有相对固定专科医生负责血透室日常医疗工作，至少有1名主治医师负责日常工作。

（1分）血透执业登记情况：□是 □否；目前拥有血透机台；规律性血透患者例。

扣分分医院名称：项目一、专业设置、人员配备及其设备、设施符合医院功能任务要求，布局合理；（25分）1.专业设置、人员配备符合要求（11分）*从事血透工作的医师、护士和工程技术人员经过上海市专业质量控制机构组织的血透学习班专业培训（★未经培训人员比例不应超过20%，超过者一票否决）（1分）工程技术人员职责落实情况（2分）□落实 □基本落实 □未落实现场查工程技术人员是否知晓《上海市血液透析室工程技术人员基本职责（试行）》（1分）□是 □否透析单元配有电源插座组、反渗水供给接口和废透析液排水接口。

透析室配备供氧装置、中心负压接口或者可移动负压抽吸装置（1分）□齐全 □不全，尚缺哪些装置：*急救药品备置合理,药品无过期（1分）*急救设备有抢救车、心电监护仪、吸氧装置和简易呼吸器、除颤仪。

（1分）□齐全 □不全，尚缺哪些装置：□已开通网络登记 □未开通网络登记□专职登记人员 □兼职登记人员血液透析单元间距能满足医疗救治及医院感染控制的需要（大于0.8米）（2分）□符合 □不符合透析治疗区内设置护士工作站（2分）□有 □无水处理间的使用面积不少于水处理机占地面积1.5倍（2分）□符合 □不符合治疗室、清洁库房等功能区的设置、布局符合要求，且能够满足正常工作的需要（2分）□符合 □不符合□符合规范□基本符合规范（存在问题：）□不符合规范（存在问题：）★乙肝、丙肝阳性血透患者与阴性血透患者分室治疗□是 □否 □其他（说明：）★*落实上海市透析登记工作（1分）一、专业设置、人员配备及其设备、设施符合医院功能任务要求，布局合理；*血透室区域划分合理，严格区分清洁区、半污染区、污染区，三区无交叉，符合医院感染预防与控制要求。

血液透析中心(室)医院感染管理整顿信息汇总表

否，正在整改的机构数量
否，未整改的机构数量
护士资质和数量是否满足工作需要
是，满足工作需要的机构数量
否，已经整改的机构数量
否，正在整改的机构数量
否，未整改的机构数量
二、建筑布局、分区、分机情况
1.血液透析中心（室）布局
布局合理无需整改的机构数量
布局不合理并整改完成的机构数量
布局不合理并正在整改的机构数量
布局不合理，未整改的机构数量
2.传染病患者是否分区治疗
是，无需整改的机构数量
否，已经整改的机构数量
否，正在整改的机构数量
否，未整改的机构数量
3.传染病患者是否分机治疗
是，无需整改的机构数量
否，已经整改的机构数量
否，正在整改的机构数量
否，未整改的机构数量
三、管理制度制定、落实情况
1.各房间管理制度，包括水处理间、配液间、复用间、透析管理整顿
信息汇总表
督查
项目
细化项目
评价整顿结果
数量
一、资源配备情况
开展血液透析的医疗机构数
——
其中开展血液透析的民营医疗机构数
——
其中开展血液透析的独立机构数量
——
血液透析床位数（1台透析器/床）
——
在透病人数量
——
医生资质和数量是否满足工作需要
是，满足工作需要的机构数量
否，已经整改完成的机构数量
有制度、规定并且落实，不需整改的机构数量
有制度、规定但未落实，正在整改的机构数量
无制度或制度不完善，正在整改的机构数量
2.重点环节管理制度，包括耗材管理、微生物检测、复用透析器、医疗文书、医务人员执业防护。
有制度、规定并且落实，不需整改的机构数量

血液净化中心质量检查表

查透析液三证
消毒隔离措施是否落实，管理是否规范
（8分）
1）医务人员操作时穿戴个人防护装置。有□；无□
2）配置合理的洗手装置或设备。有洗手方法和步骤的标识。有□；无□
3）工作人员落实手卫生。（查速干手消毒剂领用情况）。有□；无□
4）血透室清洁区应保持空气清新、物品整洁。有□；无□
5）透析治疗区分区配备专门透析用品车和源自对固定的工作人员。规范□；不规范□；
污物处理
（4分）
1）有暂时存放生活垃圾和医疗废弃品的污物间。有□；无□
2）锐器、医疗垃圾和生活垃圾分开存放，单独处理。有□；无□
3）医疗废物按医用废弃物处理规定统一处理。有□；无□
1）2分
2）1分
3）1分
医疗废物不能暂存在污洗间，应单独房间存放，并且垃圾袋不能直接放地上；
科室质量与安全管理制度落实，保障医疗质量安全
◆每1～3个月对水处理和供水管路进行消毒和冲洗，并检测残余浓度。有□；无□
4）供氧及负压吸引装置。有□；无□
5）急救设备（心脏除颤仪□、简易呼吸器□、急救用物品□等）。
1）1分
2)2分
3）5分
其中
★项2分
余每项1分
4)1分
5）1分
监测指标异常必须分析异常原因、整改落实才得分
设备技术参数校对必须由厂家工程师负责、签名、登记并且留底；本科室工程师每月必须对设备进行保养、分析整改，有记录；
1)2分
2)2分
3）2分
4）2分
5）2分
1、抽查医生、护士，了解«规程»培训
2、查看血液透析护理操作
透析器复用是否符合规范、一次性透析器使用是否符合规范
（6分）
1）复用透析器的患者及工作人员必须符合透析器复用条件及资质符合□；不符合□

血液透析技术医疗质量控制指标

血液透析技术医疗质量控制指标一、治疗室消毒合格率定义：血液透析中心治疗室消毒合格的月份数量在当年所占的比例。

合格标准为：空气平均菌落数≤4.0（5分钟）CFU/皿和物品表面平均菌落数≤10.0 CFU/cm 2。

计算公式：×治疗室消毒合格月份治疗室消毒合格率=100%12意义：反映血液透析中心的感染控制管理情况。

二、透析用水生物污染检验合格率定义：血液透析中心透析用水生物污染检验合格的月份 /季度在当年所占的比例，合格标准为：每月处理水菌落数≤100CFU/mL；每3个月检查内毒素≤0.25EU/mL；每年化学污染物检测记录，并符合《血液透析和相关治疗用水》（YY0572-2015）的标准。

计算公式：×∑透析用水生物污染检验合格月份数量（或季度数量）透析用水生物污染=100% 检验合格率12（或4）意义：反映血液透析中心的医疗质量管理情况。

三、新入透析患者乙肝病毒标志物检测完成率定义：新入透析患者完成乙肝病毒标志物检测的比率。

乙肝病毒标志物检测具体内容参见《血液净化标准操作规程（2010版）》”。

计算公式：×∑∑ 新入透析患者完成乙肝病毒标志物检测患者数量新入透析患者乙肝=100%病毒志物检测完成率同期新入血液透析患者数量意义：反映血液透析的中心感染控制管理情况。

四、新入透析患者丙肝病毒标志物检测完成率定义：新入透析患者完成丙肝病毒标志物检测的比率。

丙肝病毒标志物检测具体内容参见《血液净化标准操作规程（2010版）》”。

计算公式：×∑∑新入透析患者完成丙肝病毒标志物检测患者数量新入透析患者丙肝=100%病毒志物检测完成率同期新入血液透析患者数量意义：反映血液透析中心的感染控制管理情况。

五、新入透析患者梅毒螺旋体检测完成率定义：新入透析患者完成梅毒螺旋体检测的比率。

计算公式：×∑∑新入透析患者完成梅毒螺旋体检测患者数量新入透析患者梅毒=100%螺旋体检测完成率同期新入血液透析患者数量意义：反映血液透析中心的感染控制管理情况。

血液透析质控中心非公立医院医疗质量安全专项督导检查标准

得分
减分理由
（一）
血透室分区与布局
1透析室布局合理，清洁、半污染和污染区分界清楚、辅助区和治疗区分隔明确。工作人员与病人通道分行，且无交叉，符合医院感染管理要求
三区分界清楚2分；工作人员和病人通道分行，无交叉3分；通道分行，但有交叉1分
5
2具备候诊区、病人更衣室、接诊区、透析治疗区（室）、窗口隔离透析区（室）、治疗室、污物处理室、水处理室、浓缩液储存室、干库房、湿库房、办公室、工作人员生活、休息区和更衣室等基本功能区域，各区域标识清楚
2
4工作人员进入透析治疗区必须穿工作服，换工作鞋
不符合要求不得分
2
5医护人员进行治疗操作时应带一次性手套，对不同病人进行操作必须更换手套；对血液透析机屏幕操作时应摘除手套
不符合要求不得分
4
6医护人员进行治疗操作时必须执行“一人一针一管一废弃”的原则，治疗药品必须是每个病人单独配置
不符合要求不得分
4
7窗口期的病人每月复查1次乙肝、丙肝和艾滋病相关检查，直到窗口期结束
复查不及时不得分
2
6每3个月复查1次肝功、血清铁、铁蛋白、PTH、心电图、胸片或心脏超声
复查不及时不得分
2
7全部透析病人签署血液净化知情同意书
发现任何未签署者不得分
2
8退出透析的病人须有退出记录和原因分析
发现无记录和无分析者不得分
2
考核项目
主要检查内容
评分标准
分值
得分
减分理由
（六）
血透室规章制度及执行情况
供水管路消毒方式：热消化消
浓缩液集中供液：是否
供液管路消毒方式：热消化消
人员情况
血透室医师人数：人；其中正高人；副高人；中级人；初级人

血液透析质量控制检查评分表___刘强

（2）透析室从业人员职业安全防护制度
同上
10
（3）透析液和透析用水质量检测制度
同上
10
（4）医疗设备使用、保养及维修制度
同上
10
（5）医疗用品使用及管理制度
同上
10
（6）血液透析器复用管理制度
同上
10
（7）透析病历及相关医疗文档书写及管理制度
同上
10
（8）透析病人登记报告制度
同上
10
（9）各种技术操作规范
不符合要求且整改后仍不达标的区域.每区域（次）减5分
40
（5）各治疗区域和办公区域配备手卫生设备（要求非接触式水龙头）消毒洗手液、速干手消毒剂、干手物品和设备
不符合要求不得分
10
（6）治疗操作前、后严格执行手卫生标准.戴手套操作时应适时更换手套
不符合要求不得分
10
（7）床单、枕套、被套、污物桶等用品.应一人一用一更换
水处理后开放储水减20分；密闭储水10分.供水管有盲端不得分
20
（5）透析准备室应备有鱼精蛋白、缝合包、置管及透析相关物品等
缺少一样扣5分
20
考核项目
主要检查内容
提供文档
考核方法与评分标准
分值
得分
减分理由
3、血液透析室布局和管理
（200分）
（1）清洁区、污染区和半污染区区分清楚
三区分界不清不得分
20
10
（5）每个治疗单元不少于3、2平方米.
不符合标准不得分
10
（6）水处理布局合理.面积≧设备占地面积1.5倍.有地漏、水槽等防水设施.避免日光直射、应通风
同上
10
（7）治疗室布局合理.清洁区与污染区分区清楚.物品摆放整齐合理

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□有 □有 □有
□无（查 SFDA 颁发证照） □无 □无（查记录））
1 1 1 1 1 1 1
□有（□完整 □不完整 □无 □有 □有 □有 □有 □无
（查记录）
□无（查 SFDA 颁发证照） □无 □无（查记录））
1 1
□有（□完整 □不完整 □无
（查记录）
□有水质硬度、余氯监测（每日检测）
）□未检测 □无
1 1
□无（根据设备说明进行） □无 2
水处理设备消毒
残余消毒剂检测：□有消毒剂名称、批号： A液 □成品，厂商/证照： □配制，厂商/证照：
浓缩透析液使用情况
B液 □成品，厂商/证照： □配制，厂商/证照： □联机干粉，厂商/证照：人员：□护士□工程技术员□其它培训：□有签名：□有记录：□有 □无 □无 □不完整 □无
消毒药器
血透室消毒剂名称、批号：
1
配制消毒剂标识（标签、有效期、配制者）医疗废物管理
□完整
□不完整 □无 □无 □不正确
1
制度：□有
废物分类处理：□正确三、血透室设备、耗材管理
1
证照管理制度血液设备档案透析维修、保养机透析机表面清洁、消毒（每班治疗结束应消毒）证照水处管理制度理设设备档案备维修、保养
□未严格执行
针剂药物使用（现用现配） □有工作人员手卫生执行情况无菌物品有效期使用情况一次性物品或器械使用情况环境、设备清洁消毒环境微生物监测 □严格
□无
1 ）） 1 1 1 1 □无 1
□不严格（ □是 □否（ □复用
□不复用 □有 □无
□有（□合格 □不合格） □符合规定 □不符合规定（）
□无
（查记录） 3
现场检测：硬度：□符合要求 □不符合要求余氯：□符合要求 □不符合要求内毒素：□有细菌：□有 □符合要求（） □不完整或无 □不完整或无 □不符合要求
水质微生物监测（每月监测）
3
注：内毒素检测方法（包括设备、方法、敏感性等）：
化学污染物检测水质不合格整改
□检测（日期 □有 □有 □不完整
少每周 1 次，质量评价至少质量评价： □ 完整 □ 不完整
器械不良事件监测制度落监测联络员：□有实情况应急预案（包括停电、水、火灾、地震等）并发症处理预案医院感染制度及 SOP 传染病隔离制度医院感染管理、监测院感紧急情况处理预案血液传播性疾病检测及监测（复测率应90%）隔离透析执行情况隔离透析的护理操作（护理阳性患者的护士不得护理 □严格执行阴性患者）监测记录：□有 □有 □无培训情况：□有 □有 □有 □有 □有 □无 □无 □无 □无
□ 完整（ □是 □否
□ 不完整） □无
1 1
□完整、及时（）
□不完整
1 1 3
□有 □无 □不完整（管理制度：□有制度培训：□有落实情况：□有 □无 □无 □无 □无
）
□不完整 2 1
诊疗质量评价（透析查房至透析查房：□有每 3 月 1 次）器械不良事件监测制度（ □有） □无
上海市血液透析质量控制中心 2015 年质量督查表
医院名称：开放血透机规律血透患者项目督查内容与要求台，备用血透机例督查方式与结果标准扣分台， CRRT 机器台
一、专业设置、人员配备、设施及设备、功能布局血透执业登记专业设置肾脏专科或肾病组开展治疗方式医生、护士依法执业从业人员上岗前培训血透室负责人（需副主任及以上专业技术职称）血透室工作医师（需相对固人员配备定，至少 1 名主治医师负责日常工作）护士长或护理组长（需主管护师及以上专业技术职称）护士（要求每班护士：开放血透机1:5）工程师（20 台血透机及以上需专职）透析单元设备设施急救药品 □齐全 □不全（缺：配备：□合理过期：□有 □不全（缺： □不合理 □无）） □是 □有 □否 □无 1 1
职业防护设备透析网络登记
□有 □开通
□无 □未开通 □非专职） □基本符合 □不符合
0.5 0.5 1 1 0.5 0.5 1 0.5 0.5 ）
登记人员：□专职（存在问题： □是 □否 □其它 □符合 □有 □符合 □符合 □符合 □不符合 □无 □不符合 □不符合 □不符合
布局、流程（要求三区合理， □符合符合感控要求）分区（室）治疗（乙、丙肝患者分室治疗）透析单元间距和面积（要求面积3.2m2，间距0.8m）分区透析区护士站布局水处理室（面积水处理占地面积 1.5 倍）治疗室（要求设置、布局合理，能满足工作需要）库房（要求设置、布局合理，能满足工作需要）消毒剂库房
注：因目前上海市透析器复用基本没有，故该部分暂不作为主要检查内容。
医疗机构血液透析专业主任或代表人签字：上海市血液透析质量控制中心督查专家签字：检查日期：
□无 □无 □不完整 □无
1
1
知晓情况：□是□否知晓情况：□是□否（现场询问）知晓情况：□是□否（现场询问）知晓情况：□是□否（现场询问）知晓情况：□是□否（现场询问）新入患者检测：□有（复测率 □严格执行 %） □未严格执行 1 1 □无 □无 2 维持透析患者监测：□有 1 1 1 1
□有□无（存放地点二、血透室管理及相关制度
质量管理制度
□有
□无 □有 □有 □无 □无 □无
1 2
管理小组：质量管理及制度质量评价指标水平（年终检查用）制度落实情况工作计划：
定期评价记录：□有
（透析例次、死亡病例数、严重并发症、肝炎阳转例数、转 PD 或肾移植例次、溶质清除状况、血 Hb、 10 Ca、P、PTH、血管通路情况、血压状况等）
2
透析液浓缩透析液配制
环境：□符合□基本符合□不符合设备及消毒管理： □符合 □基本符合 □不符合使用(现配现用):□是 □否
1
透析液监测（每月 1 次，全内毒素：□有年所有透析机全覆盖）细菌：□有
□不完整或无 □不完整或无
2
透析液不合格整改证照透析其它耗材管理制度
□有 □有 □有
□HD □HDF □CRRT □HP 医生、护士持有相应的执业证书、资格证书未经培训人员应<20% 姓名：职称： 1 1 0.5
名，其中：主治医师及以上名；住院医师姓名：职称：名；□符合名；□专职 □不符合 □兼职名。
1
0.5 1 0.5 0.5 0Байду номын сангаас5 0.5
急救设备（必需有除颤仪、 □齐全呼吸器、抢救车）
血透室日常工作制度（至少
日常应有工作人员上下班制度、 □有管理接诊制度、替班制度等）及制度岗位职责医护等诊疗常规 □有
□无 □无
1
落实情况：□是□否（现场询问） □有 □无 □不完整（）
1 1
透析患者知情同意患者实名制管理透析记录血透医嘱执行病历管理（至少包括首次病历、检查记录、用药记录等）
□不完整
□无
1 1 1
□无（查 SFDA 颁发证照） □无
器及库房存储使用记录（包括入出库、缺陷记录、不良事件等）透析器复用
□符合要求 □不符合（ □有 □无 □不符合规范）
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□符合规范
四、工作人员培训、职业防护在职培训计划培训在职培训记录工勤人员培训制度（包括职业暴露防护措职业施、锐器伤防护等制度）防护制度落实健康体检 □有 □有 □有 □有 □有 □有 □无 □无 □无 □无 □无（查记录） □无 □不完整（医护技） □不完整（医护技） □不完整 3 3 1 1 1 1