第八章第二十四节高原地区病人的麻醉

高原红细胞增多症患者的麻醉【导读】高原红细胞增多症为慢性高原病的一种临床类型，是指人体长期在高原低氧环境下生活，由慢性低氧所引起的红细胞过度增生。

此病多见于高原移居人群，男性，绝大多数病例在海拔3000m以上地区。

临床表现红细胞、血红蛋白、血细胞比容增高，病理改变为各脏器及组织充血、血流淤滞及缺氧性损害。

红细胞增生过度、血黏度增高及缺氧性损害，加重了全身的缺氧，形成因果交替的循环，可引起出血、血栓形成或局部组织坏死等各种并发症。

【病例简介】患者，男性，75岁，60kg，因“大便带血1年，性状改变3月余”为主诉入院。

患者1年前出现大便带血，黏附于粪便表面，鲜红色，无黑便，未与粪便混合，无腹痛、腹胀，无畏寒发热，3月前无明显诱因出现大便性状改变，变细，次数变多，有里急后重，排便不尽感，有黏液，无脓血便，轻时1~2次/日，重时3~4次/日，无腹痛、消瘦、低热盗汗等。

在当地医院就诊，口服药物治疗（具体不详），效果欠佳，为进一步明确诊断，遂来我院。

既往有“慢支，肺气肿，慢性阻塞性肺病”2年，冬季易发作，未予特殊治疗。

体格检查：发育正常，营养中等，神志清，精神差，皮肤黏膜未见黄染，弹性差，口唇发绀，浅表淋巴结未触及肿大，肺部叩诊呈过清音，听诊呼吸音减低，心率80次/分，律齐，各瓣膜区未闻及杂音，腹式呼吸存在，腹平坦，未见胃肠型蠕动波，腹壁静脉未见曲张，全腹无压痛及反跳痛，肠鸣音约5次/分，脊柱及四肢功能正常，四肢末端发绀，病理征阴性。

辅助检查：血常规：WBC 5.12×109/L；RBC 6.61×1012/L；Hct 56%；Hgb 232.0g/L；PLT149×109/L。

凝血功能：PT 20.8s APTT 79.8s TT 19.8s RT 164.56s。

腹部超声：肝脏、胆囊、胰腺、形态大小正常，轻度脂肪肝，右肾囊肿，前列腺增生。

CT：①下段直肠管腔内边界欠清晰类圆形等密度影均匀强化，与邻近直肠黏膜及肌层分界欠清晰，请结合内镜检查。

高原环境与麻醉的几点思路在高原环境下进行麻醉，需要克服极大的挑战。

随着我国经济建设水平的不断提升、医疗设备的不断完善以及医学技术的发展，高原特殊环境对创伤患者产生影响日益明显，其给临床工作带来诸多挑战。

本文将对高原环境下的麻醉指导进行细化，以提升指南的实用性和可操作性。

一、高原环境特征海拔2500米以上称高原地区，5500米以上称极高海拔地区。

由于海拔高度高，空气湿度小，空气流通缓慢，使大气压降低到低于人正常呼吸所需的压力值。

在高原地区，由于恶劣的自然环境，包括低气压、缺氧、寒冷、昼夜温差大、漫长的冬季、干燥的气候以及强烈的紫外线，机体发生了一系列病理生理变化。

由于高海拔对人体组织器官功能有强烈的抑制作用，使其代谢发生紊乱，从而造成多种疾病。

当人体急速进入海拔3000米以上的高原地区，暴露于低压低氧环境下时，会引发高原反应，表现出各种不适症状。

高原反应是一种严重的应激状态，可使患者血压升高，心率加快，血糖增高，电解质紊乱等症状加重，甚至危及生命。

二、麻醉和治疗（一）麻醉前的准备工作在麻醉前的评估中，应特别注意创伤性失血性休克的严重程度和重要器官的损伤程度，以及合并症，如急性和慢性排泄物疾病、红细胞增多症、肺动脉高压和右心衰竭，以确保评估的准确性。

感染或其他并发症的存在也应被考虑在内。

应特别注意病人的胃排空时间、体温下降事件和血管状态等不同方面。

围术期富氧环境的建立，为确保充足的氧气供应，需要实施高浓度的氧疗，并监测脉搏血氧饱和度（SpO2）。

手术期间可根据需要调整氧源及氧气用量，以保证足够的通气量和较高的氧利用率。

在手术前、手术中和手术后，应使用吸氧面罩进行氧流量为6~8L/min的给氧操作，同时吸入的氧浓度（FiO2）应达到0.45-0.55；建议在手术前和手术后，每日吸氧时间应不少于6至8小时。

推荐使用质子泵抑制剂来保护胃肠道黏膜的功能，以维护消化道屏障的完整性。

为了保护消化道屏障功能，有必要采取选择性的肠道去污措施，并防止氧化酶介导的肠道损伤。

麻醉安全与质控（Perioperative Safety and Quality Assurance ）2019,3（6）３１１㊀«高原环境战创伤麻醉指南»编写组负责人:米卫东(解放军总医院第一医学中心)ꎬ张铁铮(北部战区总医院)ꎬ葛衡江(陆军特色医学中心)顾问:张宏(解放军总医院第一医学中心)ꎬ徐建国(东部战区总医院)ꎬ高钰琪(陆军特色医学中心)共同执笔人:董海龙(空军军医大学第一附属医院)ꎬ耿智隆(解放军第９４０医院)工作秘书:杨婉君(解放军第９４０医院)ꎬ赵广超(空军军医大学第一附属医院)ꎬ张晓莹(解放军总医院第一医学中心)编写组成员:(姓氏笔画排序)刁玉刚(北部战区总医院)ꎬ米卫东(解放军总医院第一医学中心)ꎬ孙立(解放军总医院第一医学中心)ꎬ张昊鹏(空军军医大学第一附属医院)ꎬ张铁铮(北部战区总医院)ꎬ张惠(空军军医大学第三附属医院)ꎬ耿智隆(解放军第９４０医院)ꎬ葛衡江(陆军特色医学中心)ꎬ董海龙(空军军医大学第一附属医院)ꎬ鲁开智(陆军军医大学第一附属医院)专家共识高原环境战创伤麻醉指南全军麻醉与复苏学专业委员会ꎬ中华医学会麻醉学分会ＤＯＩ:１０.３９６９/ｊ.ｉｓｓｎ.２０９６－２６８１.２０１９.０６.００１㊀㊀高原环境战创伤麻醉因其自身特点而极具挑战性ꎮ为指导麻醉医生及相关救治人员对战创伤伤病员进行快速准确的评估和及时有效的处置ꎬ提高战创伤救治能力ꎬ全军麻醉与复苏学专业委员会曾制定«战创伤麻醉指南(２０１７)»ꎮ该指南对战创伤麻醉起到了原则性的指导ꎮ但因篇幅所限ꎬ对高原环境战创伤的具体问题及措施细节未能详述ꎮ为此ꎬ在«战创伤麻醉指南(２０１７)»的基础上ꎬ本指南进一步细化高原环境下战创伤麻醉指导意见ꎬ以提高指南的实用性和可操作性ꎮ１㊀高原环境特点海拔２５００ｍ以上的地区称为高原地区ꎬ海拔超过５５００ｍ的地区称为极高海拔地区ꎮ高原地区自然环境恶劣ꎬ气压低㊁缺氧㊁寒冷㊁昼夜温差大㊁冬季漫长㊁气候干燥㊁紫外线强ꎬ导致机体出现一系列病理生理变化ꎮ人体急速进入海拔３０００ｍ以上的高原地区ꎬ暴露于低压低氧环境下会产生各种不适ꎬ即高原反应ꎮ在这些特殊条件下ꎬ高原环境战创伤具有以下特点:①失血耐受能力低ꎬ易休克ꎻ②液体耐受能力低ꎬ易发生脑水肿㊁肺水肿ꎻ③多器官功能衰竭发生早ꎻ④死亡率高ꎮ因此病情更加险恶ꎬ进展更为迅速ꎬ救治更显困难[１－３]ꎮ２㊀病理生理特点２.１㊀呼吸系统尽管高原环境空气中氧气与氮气的比例不变ꎬ但低气压使得机体氧分压降低ꎬ氧气难以扩散至肺部毛细血管ꎬ引起低压性低氧血症ꎮ高原低氧可刺激颈动脉体外周化学感受器ꎬ引起过度通气ꎬ导致动脉血二氧化碳分压(ＰａＣＯ２)降低ꎬ平原地区二氧化碳(ＣＯ２)兴奋呼吸中枢的机制无法发挥作用ꎮ高原反应严重者ꎬ由于缺氧性肺动脉高压㊁肺毛细血管网压力增高㊁血管通透性增加㊁肺泡液体清除功能降低㊁氧化应激和炎症反应等ꎬ易诱发高原肺水肿[４]ꎮ２.２㊀循环系统初入高原者心率增快ꎬ急性缺氧使血压轻度增高ꎬ心输出量增加４０％~５０％[４]ꎮ这些反应可维持数日至数月方见下降趋势ꎮ高原缺氧导致肺血管收缩ꎬ肺动脉压力升高ꎬ使右心负荷加重ꎻ随时间延长ꎬ肺血管和右心结构可发生改变ꎮ２.３㊀中枢神经系统初入高原者ꎬ低氧导致高级神经活动障碍ꎬ表现为头痛㊁记忆力减退㊁嗜睡及工作效率下降ꎬ对复杂问题的反应时间和逻辑思维时间明显延长ꎬ痛觉㊁触觉迟钝ꎬ视力㊁听力㊁辨色力等均下降ꎮ重度高原反应者ꎬ缺氧导致神经元钠钾泵功能障碍及毛细血管通透性增加ꎬ引发脑水肿ꎬ出现晕厥㊁昏迷等ꎮ２.４㊀血液系统随着海拔增高ꎬ红细胞和血红蛋白含量不断增加ꎬ导致血液黏滞度增高㊁右心负荷过重ꎬ血栓形成的危险性倍增ꎮ血小板被激活可导致其聚集和消耗增加ꎬ脑卒中㊁心肌梗死㊁心律失常㊁肺栓塞和心３１２㊀麻醉安全与质控（Perioperative Safety and Quality Assurance）2019,3（6）源性猝死风险增加ꎮ久居高原者ꎬ血容量可达１００ｍＬ/ｋｇꎮ２.５㊀消化系统胃肠道黏膜产生类似缺血改变ꎬ造成ｐＨ值下降ꎬ导致逆向弥散的氢离子清除困难ꎻ加上细胞严重损伤及胃肠动力降低ꎬ易诱发应激性溃疡ꎮ２.６㊀内分泌系统高原低氧导致人体下丘脑㊁垂体㊁甲状腺㊁肾上腺皮质和髓质等内分泌器官功能均轻度增强ꎬ激素分泌量相应增多ꎮ糖㊁蛋白质㊁脂肪等物质有氧代谢过程受到不同程度的抑制ꎬ糖无氧酵解增强ꎬ血乳酸浓度升高ꎮ２.７㊀泌尿系统高原低氧导致儿茶酚胺㊁肾素及垂体后叶抗利尿激素分泌增加ꎬ加上血液浓缩㊁无形失水较多及血液重分布等因素ꎬ使肾血流量减少ꎬ导致少尿ꎮ３㊀核心问题与救治原则高原环境下战创伤麻醉的核心问题是由创伤㊁应激㊁疼痛等因素诱发并加重的低压性低氧血症及其引发的肺水肿和脑水肿ꎮ救治原则包括:①及时而有效地纠正低压性低氧ꎬ维持机体氧供需平衡ꎻ②降低肺循环阻力ꎬ改善肺毛细血管通透性ꎬ防治肺水肿ꎻ③采取有效措施ꎬ迅速纠正神经元及脑组织水肿ꎬ降低颅内压等ꎮ４㊀麻醉与救治高原现场急救一般仅对危及生命的损伤进行控制性手术ꎬ其他伤情处理应在后方医院进行ꎮ４.１㊀麻醉前准备４.１.１㊀麻醉前评估㊀除常规评估外ꎬ须关注创伤失血性休克的严重程度及重要器官的损伤程度ꎬ关注急慢性高原病㊁红细胞增多症㊁肺动脉高压及右心功能不全等并存疾病ꎮ尤其注意伤病员的胃排空时间㊁低体温事件及血源状况等ꎮ４.１.２㊀围术期富氧环境的建立㊀围术期全程应给予高浓度氧疗ꎬ监测脉搏血氧饱和度(ＳｐＯ２)ꎮ术前㊁术中㊁术后应采用吸氧面罩给氧ꎬ氧流量为６~８Ｌ/ｍｉｎꎬ吸入氧浓度(ＦｉＯ２)可达０.４５~０.５５ꎻ建议术前㊁术后吸氧时间ȡ６~８ｈ/ｄꎮ４.１.３㊀消化道屏障功能保护㊀推荐应用质子泵抑制剂保护胃肠道黏膜功能ꎮ选择性肠道去污和防止氧化酶介导的肠道损伤ꎬ可能对保护消化道屏障功能有一定意义ꎮ４.２㊀麻醉方式的选择总体遵循三项原则:①熟悉原则ꎬ熟悉病情㊁高原环境下不同麻醉方式的优缺点及个人水平ꎬ应及时呼叫支援ꎻ②有利原则ꎬ有利于维持伤病员的病情稳定ꎻ③有效原则ꎬ可为手术操作人员提供充分的手术平台[５]ꎮ４.２.１㊀局部麻醉或神经阻滞麻醉㊀适用于此类麻醉可满足操作需求的各类手术ꎮ局麻药的作用不受高海拔的影响ꎬ但须要强调的是ꎬ高原低氧环境发生镇痛不全所致机体应激ꎬ可大幅度增加氧耗ꎬ易诱发各类不良预后ꎬ需予以避免ꎮ条件允许时ꎬ推荐超声引导下神经阻滞麻醉ꎮ４.２.２㊀椎管内麻醉㊀应严格控制阻滞平面ꎬ防止呼吸循环抑制ꎮ血小板(Ｐｌｔ)计数低于８０ˑ１０９/Ｌ的伤病员ꎬ不建议选择硬膜外麻醉ꎻ对循环不稳定㊁意识障碍㊁呼吸困难或凝血功能差的伤病员ꎬ原则上禁用椎管内麻醉ꎮ４.２.３㊀全身麻醉㊀常用静吸复合气管内全身麻醉ꎮ若条件不具备ꎬ可采用单纯吸入麻醉ꎬ避免使用氧化亚氮(Ｎ２Ｏ)ꎬ防止缺氧ꎻ应注意高原低气压导致的吸入麻醉药作用特性的变化ꎻ对休克㊁病情复杂㊁并存高原疾病的伤病员ꎬ麻醉过程中需特别关注氧供和循环稳定情况ꎬ尽快完成手术ꎮ４.３㊀麻醉前用药术前镇静镇痛类用药剂量需酌情减少ꎬ避免呼吸抑制ꎮ对于久居高原者ꎬ因低氧可影响窦房结功能ꎬ使窦房结兴奋性降低㊁传导减慢而致心动过缓ꎬ术前应给予抗胆碱药阿托品ꎬ预防心率减慢[６]ꎮ４.４㊀麻醉药物的选择要点对循环不稳定㊁出血较多㊁内环境严重紊乱㊁有潜在低血容量的伤病员ꎬ选择药物时需注意:①静脉麻醉药首选依托咪酯ꎬ也可使用氯胺酮ꎬ循环不稳定时慎用丙泊酚ꎻ②适当减少芬太尼或舒芬太尼用量ꎮ瑞芬太尼具有较强的循环抑制作用ꎬ应慎用ꎻ③肌松药可选用罗库溴铵㊁维库溴铵或顺式阿曲库铵ꎻ④琥珀酰胆碱可升高胃内压及眼内压ꎬ具有误吸风险ꎬ应慎用ꎻ⑤吸入麻醉药应以低浓度维持ꎻ⑥避免使用Ｎ２Ｏꎮ４.５㊀麻醉监测高原环境下战创伤伤病员全身各系统已发生不同程度的改变ꎬ尤其发生失血性休克后ꎬ相较于平原地区病情重㊁复杂ꎮ在标准全麻监测的基础上ꎬ推6期　全军麻醉与复苏学专业委员会,等.高原环境战创伤麻醉指南３１３㊀荐增加有创动静脉压㊁体温和肌松监测ꎻ有条件及伤情需要时ꎬ可扩展监测心输出量㊁每搏量变异指数㊁血栓弹力图及麻醉深度等ꎮ高原环境下ꎬ长期紫外线照射可致皮肤黝黑ꎬ严重妨碍肉眼判断是否缺氧ꎬ需予以注意[７]ꎮ４.６㊀麻醉诱导与气道建立高原低氧及战创伤后ꎬ胃内容物排空减慢ꎬ反流误吸风险增加ꎬ须注意昏迷伤病员ꎬ推荐诱导前通过超声进行胃内容物评估ꎬ不能确定时ꎬ所有伤病员均按饱胃处理[８]ꎮ所有饱胃伤病员须在压迫环状软骨下实施快速顺序麻醉诱导ꎬ具体流程:①给氧去氮３ｍｉｎꎬ６~８Ｌ/ｍｉｎꎬ诱导过程中尽量避免正压通气ꎻ②快速顺序注射药物进行麻醉诱导ꎻ③诱导开始后按压环状软骨ꎬ直至插入气管导管㊁套囊充气ꎻ④完成气管内插管后加深麻醉ꎬ追加阿片类镇痛药物ꎮ对未排除颈椎损伤的伤病员实施全身麻醉和气管插管时ꎬ应始终维持颈椎的轴线稳定ꎮ建立人工气道时慎用声门上气道ꎮ气管插管推荐使用可视喉镜ꎬ疑为困难气道者ꎬ宜使用纤维支气管镜等特殊器具ꎮ对存在严重颌面部或咽喉部损伤者ꎬ宜先行气管切开ꎮ对血气胸伤病员ꎬ应先行胸腔闭式引流ꎮ４.７㊀麻醉关注要点(１)行局部浸润麻醉和神经丛阻滞时ꎬ应谨慎选用辅助药物ꎬ避免加重低氧血症ꎬ尤其慎用阿片类等具有呼吸抑制的药物ꎻ(２)行椎管内麻醉时ꎬ应严格控制阻滞平面ꎬ常规吸氧ꎻ手术结束时ꎬ如麻醉平面仍在Ｔ８以上或阻滞平面仍在上升者ꎬ不应送回病房ꎻ(３)高原低温环境易致硬膜外导管变硬发脆ꎬ置管㊁拔管时易发生断管ꎬ需予以关注ꎻ(４)行全身麻醉时ꎬ推荐采用吸入麻醉药＋高浓度氧气吸入方案ꎬ因为吸入性麻醉药物易挥发ꎬ实际浓度比挥发器所示浓度高ꎬ麻醉维持时药物需求的浓度增加ꎻ(５)高原低氧尤其是合并失血性休克时ꎬ中枢神经系统对麻醉药的耐受程度降低ꎻ(６)肝脏对药物的代谢减慢ꎮ这些混杂因素导致救治人员对麻醉深度的经验判断易出现偏差ꎬ故推荐使用麻醉深度监测和肌松监测ꎮ术中慎用控制性降压措施ꎮ４.８㊀循环管理推荐采用损伤控制性复苏策略ꎬ按照个体化原则ꎬ特别关注不同种类伤病员液体复苏的速度及总量ꎮ对急进高原的伤病员ꎬ为避免增加肺水肿㊁脑水肿的发生风险ꎬ创伤早期液体复苏总量不超过失血量的２.５倍ꎬ晶胶比约为１ʒ１ꎬ输液速度以０.５~１ ０/(ｋｇ ｍｉｎ)为宜ꎬ必要时联合使用血管活性药物维持循环ꎻ对移居汉族伤病员ꎬ创伤早期液体复苏总量不超过失血量的３倍ꎬ晶胶比约为２ʒ１ꎬ输液速度先快[１~１.５ｍＬ/(ｋｇ ｍｉｎ)]后慢ꎻ对世居高原的伤病员ꎬ可按照平原地区标准进行快速复苏ꎮ高渗复苏液体(７ ５％高渗氯化钠溶液)有利于高原创伤失血性休克早期的液体复苏ꎬ可减少肺水肿及脑水肿的发生[９－１１]ꎮ高原伤病员强调液体复苏与血管活性药物联合使用ꎬ常用药物有多巴胺和多巴酚丁胺ꎬ多巴胺的推荐剂量为５~１０μｇ/(ｋｇ ｍｉｎ)ꎮ作为正性肌力药物ꎬ多巴酚丁胺更具优势ꎬ推荐剂量为ɤ４０μｇ/ (ｋｇ ｍｉｎ)ꎮ推荐联合使用去甲肾上腺素与多巴酚丁胺治疗失血性休克[７ꎬ１２]ꎮ４.９㊀血液管理高原环境下ꎬ不应依据平原血红蛋白和血细胞比容阈值确定是否输血和输血量ꎮ由于高原环境下战创伤伤病员对携氧能力的需求较大ꎬ通常将急进高原伤病员的输血阈值确定为血细胞比容<３０％(血红蛋白ɤ１００ｇ/Ｌ)ꎮ对重度失血性休克的急进高原伤病员ꎬ输血量通常为失血量的１/３~１/２ꎻ对移居高原的伤病员ꎬ输血量为失血量的１/４~１/３ꎬ对世居高原的伤病员ꎬ输血量为失血量的１/５~１/４ꎮ为保证创伤后凝血功能正常ꎬ血液制品输注原则仍为１ʒ１ʒ１(红细胞ʒ血浆ʒ血小板)ꎬ其中血小板的输注阈值与平原环境下相近(Ｐｌｔɤ５０ˑ１０９/Ｌ)[１３]ꎮ４.１０㊀呼吸管理高原环境下全身麻醉过程中的肺保护策略与平原环境下基本相同ꎬ可允许ＰａＣＯ２轻度升高(ɤ６０ｍｍＨｇ)ꎻ由于肺部可能因炎性渗出导致顺应性降低ꎬ应慎用压力模式ꎻ在满足动脉血氧分压(ＰａＯ２)㊁ＳｐＯ２㊁心输出量及机体供氧的基础上ꎬ设定呼气末正压值ꎮ麻醉期间可使用氨茶碱０ ２５ｇ静脉滴注㊁地塞米松５ｍｇ㊁呋塞米１０ｍｇ静脉注射ꎬ以预防高原肺水肿ꎮ在高原低氧环境的影响下ꎬ机体组织受缺氧打击已发生病理生理改变ꎬ在此基础上发生创伤则会致其缺氧更加严重ꎬ术后２４ｈ应继续实施氧疗ꎬ以改善全身组织的缺氧状态[１４]ꎮ４.１１㊀体温管理高原环境下低体温是常见的伴随问题ꎬ其相关内容参见«低温环境战创伤麻醉指南»ꎮ４.１２㊀麻醉后处理由于药物代谢能力减慢ꎬ麻醉恢复期应特别注３１４㊀麻醉安全与质控（Perioperative Safety and Quality Assurance）2019,3（6）意包括肌松药在内的药物残余作用ꎮ准确把控拔管时机ꎬ建议清醒后拔管ꎮ拔管后鼓励咳嗽排痰及早期活动ꎮ术后镇痛应谨慎使用阿片类药物ꎬ宜选用神经阻滞镇痛及非阿片类镇痛药物ꎮ麻醉后强调持续氧疗２４ｈꎬ４~６Ｌ/ｍｉｎꎬ以防治低氧血症[１４]ꎮ待伤病员呼吸功能恢复正常后ꎬ再逐渐适应空气环境ꎮ５㊀特殊问题及处理高原环境下战创伤病情发展快㊁病死率高ꎮ容量掌握不佳易致肺水肿和脑水肿ꎬ救治较为困难ꎮ高原肺水肿和脑水肿治疗的首要原则是条件具备时ꎬ尽快将伤病员转运至低海拔地区并进行高压氧治疗ꎮ５.１㊀肺水肿初入高原并伴有急性高原反应者ꎬ如感冒㊁剧烈活动或创伤后出现静息呼吸困难㊁咳嗽㊁咳粉红色泡沫痰等症状ꎬ查体有发绀㊁肺部湿啰音或喘鸣音㊁颜面及双下肢浮肿㊁颈静脉怒张㊁ＳｐＯ２下降㊁心动过速等体征ꎬ应疑为肺水肿ꎮ有条件时ꎬ可进行Ｘ线㊁ＣＴ㊁ＭＲＩ等进一步检查ꎮ肺水肿的主要救治措施[１４－２０]:①高原环境不利于肺水肿的救治ꎬ条件具备时ꎬ应立即将伤病员下撤后送ꎬ下降高度至少１０００ｍꎻ条件不具备时ꎬ应绝对卧床休息ꎬ通常为半卧位ꎬ保持呼吸道通畅ꎮ如现场有压力袋ꎬ可行增压治疗ꎮ推荐使用便携式高压氧仓(头高脚低位ꎬ头部上抬１５ʎ)ꎻ②吸氧:通常采用面罩吸氧ꎮ若病情不能缓解ꎬ条件具备时ꎬ可试行持续正压通气ꎬ通常选择持续中低流量吸氧(２~４Ｌ/ｍｉｎ)ꎻ对缺氧严重者ꎬ可给予高流量持续吸氧(４~６Ｌ/ｍｉｎ)ꎬ时间不超过２４ｈꎬ以防止氧中毒ꎻ对有大量泡沫痰的伤病员ꎬ可将氧气通过５０％~７０％乙醇瓶吸入ꎬ避免间断吸氧ꎬ防止突然停止吸氧导致肺动脉压反弹性升高造成病情恶化ꎮ无论采取何种吸氧方式ꎬ均以ＳｐＯ２ȡ９０％为目标ꎻ③硝苯地平:口服ꎬ３０ｍｇ/１２ｈ或２０ｍｇ/８ｈꎬ直至症状缓解ꎻ④磷酸二酯酶抑制剂:他达拉非ꎬ口服１０ｍｇ/１２ｈ或西地那非ꎬ口服５０ｍｇ/８ｈꎬ降低肺动脉压力ꎻ⑤氨茶碱０.２５ｇ静脉滴注ꎬ２次/ｄꎬ肺水肿严重者可增至０.５ｇꎬ２次/ｄꎻ⑥地塞米松:静脉注射地塞米松１０~２０ｍｇ/ｄꎬ或首次口服ꎬ或肌肉注射８ｍｇꎬ随后每６ｈ给予４ｍｇꎬ直至症状缓解ꎻ⑦利尿剂㊁脱水剂的应用:通常建议呋塞米静脉注射２０~４０ｍｇ/８~１２ｈꎬ根据病情和尿量可加大用量ꎻ２０％甘露醇快速静脉滴注２５０ｍＬꎬ１~２次/ｄꎮ对伴有低血容量者ꎬ慎用利尿脱水治疗ꎻ⑧心力衰竭者应给予强心治疗ꎮ液体摄入以口服为主ꎬ静脉输液量宜少ꎻ若伤病员有明显脱水症状ꎬ应根据尿量适当增加输液量ꎻ若伴有休克ꎬ可给予多巴酚丁胺加５０ｍＬ１０％葡萄糖ꎬ按照２.５~７.５μｇ/(ｋｇ ｍｉｎ)泵注ꎻ心率ȡ１００次/ｍｉｎꎬ可给予西地兰０.２~０.４ｍｇ泵注ꎻ⑨急性肺水肿伴感染者ꎬ应给予抗生素治疗ꎻ⑩治疗期间注意补钾㊁保护胃黏膜ꎮ输入液体以１０％葡萄糖注射液为主ꎬ同时静脉滴注大剂量维生素Ｃꎬ严格控制输液量并密切监测生命体征ꎮ５.２㊀脑水肿脑组织对缺氧最为敏感ꎬ发生脑水肿后病情进展较快㊁病死率较高ꎮ轻度脑水肿主要表现为头痛㊁头昏㊁恶心㊁呕吐等ꎻ中度脑水肿主要表现为嗜睡㊁躁动不安㊁精神改变和(或)共济失调等ꎻ重度脑水肿可出现精神失常㊁昏迷㊁二便失禁等ꎬ若发生脑疝ꎬ可随时出现呼吸心搏骤停ꎮ脑水肿伤病员约１/３合并肺水肿ꎬ因此ꎬ救治脑水肿前ꎬ应先明确有无合并肺水肿ꎬ务必根据是否合并肺水肿确定脱水利尿救治顺序ꎮ单纯脑水肿时ꎬ应先行甘露醇脱水ꎬ再利尿ꎻ合并肺水肿时ꎬ应先给予呋塞米利尿ꎬ再行甘露醇脱水ꎮ注意防止因救治脑水肿而诱发或加重肺水肿ꎮ若行呼吸机支持治疗ꎬ应关注呼气末正压对肺水肿的作用ꎬ并兼顾其对脑水肿的影响[１８ꎬ２１－２２]ꎮ脑水肿救治同样强调脱离高原环境ꎬ条件具备时ꎬ应随时下撤后送ꎬ对无法立即后送的伤病员ꎬ推荐使用便携式高压氧仓治疗ꎬ氧疗目标为ＳｐＯ２ȡ９０％ꎮ其他主要救治措施[１５ꎬ１８ꎬ２０－２１ꎬ２３－２４]:①轻度伤病员:减轻劳动㊁卧床休息㊁低流量吸氧(２~４Ｌ/ｍｉｎ)ꎻ口服呋塞米２０ｍｇꎬ１~２次/ｄꎻ泼尼松５~１０ｍｇꎬ１~２次/ｄꎻ对意识清楚伤病员者ꎬ可给予适量镇静药物ꎻ②中度伤病员:应绝对卧床休息ꎬ高流量吸氧(４~６Ｌ/ｍｉｎ)ꎻ肌肉注射呋塞米２０ｍｇꎬ１~２次/ｄꎻ地塞米松５~１０ｍｇꎬ１~２次/ｄꎬ呕吐停止后改口服药物ꎬ１~２次/ｄꎻ③重度伤病员:建立静脉通道ꎬ持续高流量吸氧(４~６Ｌ/ｍｉｎ)ꎬ必要时可行气管插管或气管切开ꎮ明确是否合并肺水肿ꎬ确定脱水和利尿治疗的先后顺序ꎮ２０％甘露醇１２５~２５０ｍＬ快速静脉滴注ꎬ６~８ｈ可重复１次ꎮ必要时可静脉注射呋塞米２０~８０ｍｇꎬ增强脱水效果ꎮ生命6期　全军麻醉与复苏学专业委员会,等.高原环境战创伤麻醉指南３１５㊀体征稳定后ꎬ静脉滴注１０％的葡萄糖或低分子右旋糖酐５００ｍＬ内加呋塞米４０ｍｇ㊁地塞米松２０ｍｇ㊁维生素Ｃ３~５ｇꎬ期间行头部重点降温ꎮ利尿剂亦可选用乙酰唑胺ꎬ口服２５０ｍｇ/１２ｈꎬ直至症状缓解ꎻ④脑水肿合并肺水肿者ꎬ首选地塞米松为治疗药物ꎬ首次口服或肌肉注射８ｍｇꎬ随后每６ｈ给予４ｍｇꎬ直至症状缓解ꎻ⑤肺血管扩张药:硝苯地平１０~２０ｍｇꎬ舌下含服ꎬ使用过程中应避免降低平均动脉压造成的脑灌注压降低㊁脑缺血增加的风险ꎻ⑥非甾体类抗炎药:口服布洛芬或对乙酰氨基酚有助于缓解头痛ꎻ⑦禁用血管收缩药㊁慎用中枢兴奋药ꎮ参考文献:[１]傅润乔.高原麻醉与复苏[Ｊ].国外医学 麻醉学与复苏分册ꎬ１９９６ꎬ１７(４):２３２－２３５.[２]高文祥ꎬ高钰琪.慢性高原病分型㊁诊断与治疗的研究进展[Ｊ].第三军医大学学报ꎬ２０１６ꎬ３８(５):４３１－４３６.ＤＯＩ:１０.１６０１６/ｊ.１０００－５４０４.２０１５１２１６１.[３]杨志焕.高原战创伤的特点及其救治[Ｊ].创伤外科杂志ꎬ２００６ꎬ８(４):２８９－２９２.ＤＯＩ:１０.３９６９/ｊ.ｉｓｓｎ.１００９－４２３７.２００６.０４.００１.[４]ＬＵＫＳＡＭꎬＳＷＥＮＳＯＮＥＲꎬＢÄＲＴＳＣＨＰ.Ａｃｕｔｅｈｉｇｈ￣ａｌｔｉｔｕｄｅｓｉｃｋ￣ｎｅｓｓ[Ｊ/ＯＬ].ＥｕｒＲｅｓｐｉｒＲｅｖꎬ２０１７ꎬ２６(１４３):１６００９６.ＤＯＩ:１０.１１８３/１６０００６１７.００９６－２０１６.[５]赵凡ꎬ陈学强ꎬ杨帆ꎬ等.不同麻醉方法对高原人群血液流变学的影响[Ｊ].临床麻醉学杂志ꎬ２００７ꎬ２３(１１):９６３－９６４.ＤＯＩ:１０.３９６９/ｊ.ｉｓｓｎ.１００４－５８０５.２００７.１１.０３９.[６]周永伟ꎬ盛凤莲ꎬ王宇.高原病患者平原手术麻醉处理体会[Ｊ].临床麻醉学杂志ꎬ２００６ꎬ２２(３):２３４－２３５.ＤＯＩ:１０.３９６９/ｊ.ｉｓｓｎ.１００４－５８０５.２００６.０３.０３０.[７]于向鸿ꎬ赵国香ꎬ窦元元.高原地区的麻醉体会[Ｊ].中国现代医学杂志ꎬ２００２ꎬ１２(１７):９６.ＤＯＩ:１０.３９６９/ｊ.ｉｓｓｎ.１００５－８９８２.２００２.１７.０４３.[８]王育红ꎬ尚安云ꎬ宋德银ꎬ等.高原地区严重创伤麻醉处理体会[Ｊ].高原医学杂志ꎬ２００３ꎬ１３(１):５８－５９.ＤＯＩ:１０.３９６９/ｊ.ｉｓｓｎ.１００７－３８０９.２００３.０１.０２３.[９]王飞ꎬ范应磊ꎬ魏林节ꎬ等.高原地区高渗氯化钠治疗重型颅脑外伤临床疗效分析[Ｊ].中国社区医师ꎬ２０１６ꎬ３２(１２):３２－３３.ＤＯＩ:１０.３９６９/ｊ.ｉｓｓｎ.１００７－６１４ｘ.２０１６.１２.１７.[１０]殷作明ꎬ李素芝ꎬ雷明全ꎬ等.７５ｇ/Ｌ高渗盐水/６０ｇ/Ｌ右旋糖酐４０溶液对高原创伤失血性休克急救的临床观察[Ｊ].中华创伤杂志ꎬ２００４ꎬ２０(１１):６０－６１.ＤＯＩ:１０.３７６０/ｊ:ｉｓｓｎ:１００１－８０５０.２００４.１１.０２１.[１１]周其全ꎬ刘良明ꎬ刘福玉ꎬ等.不同液体对高原创伤失血性休克复苏效果的比较观察[Ｃ]//第十二届中国体视学与图像分析学术会议.第十二届中国体视学与图像分析学术会议论文集.北京:中国体视学学会ꎬ２０１０:１４３－１４６.[１２]常锦雄ꎬ徐艳ꎬ旦增坚才.高原低氧环境下不同麻醉方法对呼吸和循环功能的影响[Ｊ].中华麻醉学杂志ꎬ２０００ꎬ２０(４):５０－５１.ＤＯＩ:１０.３７６０/ｊ.ｉｓｓｎ:０２５４－１４１６.２０００.０４.０２０. 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[２２]李高元ꎬ孙胜ꎬ周俊奇ꎬ等.青海省玉树地区地震后高原肺水肿的防治[Ｊ].中国基层医药ꎬ２０１２ꎬ１９(３):４４５－４４６.ＤＯＩ:１０.３７６０/ｃｍａ.ｊ.ｉｓｓｎ.１００８－６７０６.２０１２.０３.０７４.[２３]高钰琪ꎬ蒋春华ꎬ陈建.玉树地震灾后重建中高原病的防治策略[Ｊ].高原医学杂志ꎬ２０１０ꎬ２０(２):６３－６４.ＤＯＩ:１０.３９６９/ｊ.ｉｓｓｎ.１００７－３８０９.２０１０.０２.０３５.[２４]周其全ꎬ杨景义ꎬ高钰琪.高海拔地区急性高原脑水肿７２例就地治疗结果分析[Ｊ].中国危重病急救医学ꎬ２００６ꎬ１８(５):３１１－３１４.ＤＯＩ:１０.３７６０/ｊ.ｉｓｓｎ:１００３－０６０３.２００６.０５.０２１.(本文编辑:谢彦菊)。

《疼痛诊疗学》教学大纲一、课程编号:适用专业: 麻醉学专业课程类别: 主干课程总学时数: 44学时(其中实验及实践教学16学时)二、课程性质、目的疼痛诊疗学是麻醉学的重要分支学科, 是麻醉学专业学生重要临床医学课程之一。

它的任务是研究和阐述疼痛及疼痛性疾病的诊断与治疗的学科。

为麻醉学专业学生进入临床工作, 为患者及时、认真地诊断和进行有效的治疗, 尽快尽好地解除病人的痛苦, 改善病人的生活质量促进社会的安定与发展打下一定的基础。

三、课程的基本要求按照面同2l世纪课程教材的要求, 强调“三基”(基础理论、基本知识、基本技能)、“五性”(思想性、科学性、先进性、启发性、适用性), 注重素质教育和启迪思维。

前7章为总论部分. 后12章为各论。

适用于全国高等医药院校麻醉学专业本科生、接受规范化培训的麻醉科住院医师, 也可供急诊科、ICU及疼痛门诊医师参考。

五、教学方法以教师讲授为主, 并结合学生的六、成绩考核方式本门课程为考查课. 期末考试以理论课内容为主, 以开卷形式进行。

卷面考试成绩占90分. 实验成绩10分。

学生实验成绩由实验报告、实验操作技能二部分构成。

其中实验报告占60％；平时实验操作技能占40％。

七、教学内容与目标要求理论部分第一章绪论目的要求:1.掌握疼痛诊疗学的概念。

2.熟悉疼痛诊疗工作的重要意义。

3.了解疼痛诊疗学的范畴、发展简史和目前状况。

教学内容:1.疼痛诊疗学的溉念、工作的重要意义及范畴。

2.疼痛诊疗学的发展简史和目前状况。

学时分配:理论授课1学时第二章疼痛的基础知识目的要求:1.掌握疼痛的机制、疼痛诊断与治疗的基本方法及疼痛治疗的原理。

2、掌握疼痛测量与评估的意义和测量评估的方法, 包括各种评估方法及其英文缩写。

3.熟悉疼痛的分类。

教学内容:1.疼痛的机制、疼痛诊断与治疗的基本方法及疼痛；治疗的原理。

2.疼痛测量与评估的意义和测量评估的方法。

3.疼痛的分类。

学时分配理论授课1学时第三章疼痛的诊断学基础目的要求:1.掌握体格检查一些重要特殊试验的方法及临床意义。