终末期肾病患者透析方式的选择47页PPT

血液透析：清除水和小分子毒素，包括 肌酐、尿素、钾等，同时补充人体有用 成分
来自上海新华医院的一项前瞻性随机、对照研究，观察2年 组1:2HD+HP/w 50例，组2:3HD/w 50例
HD+HP组血清瘦素、hs-CRP、PTH、IL-6、β2-MG、TNF-α的水 平分别降低了31.34％、20.58％、12.77％、13.47％、13.88％、 12.56％； 而HD组则分别上升了10.04％、19.38％、12.67％、14.86％、8.32％、 6.67%。
不同透析模式的清除效果
Pizzarelli F, et al. Nephrol Dial Transplant. 1998
HDF降低死亡率的荟萃分析
pn
=0.19 =0.017 =0.01 <0.005 <0.005
=6440 =3828 =4504 =183 =64
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HF或者HDF的适应证
➢ 尿素 Urea
60
➢ 磷酸 Phosphate Acid 96
➢ 肌酐 Creatinine
113
➢ 尿酸 Uric Acid
168
➢ 葡萄糖 Glucose
180
~健 康 每 颗 心~
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血液透析的适应证
（一）急性肾功能衰竭 Ø1、急性肺水肿； Ø2、高钾血症（血清钾≥6.5mmol/L或心电图提示高钾）； Ø3、高分解代谢型，既每日尿素氮上升≥14.3mmol/L、肌酐上升≥177umol/L、钾上升 ≥1-2mmol/L、血清HCO3–下降≥2mmol/L Ø4、如为非高分解代谢型，但有少尿或无尿2天以上、血肌酐≥442 umol/L（约5mg/dl） 、肌酐清除率≤7-10ml/min/1.73m2、血尿素氮≥21.4mmol/L（60mg/dl）、CO2结合率 ≤13mmol/L； Ø5、有尿毒症症状，如恶心、呕吐、意识障碍等；

控制盐分摄入
每日盐摄入量不超过6克， 避免高盐食品如腌制品、 咸鱼等。
适量摄入蛋白质
选择优质低蛋白食品，如 瘦肉、蛋、奶等，控制摄 入量。
运动指导
适量运动
根据身体状况选择合适的运动方 式，如散步、太极拳等，避免剧
烈运动。
运动时间与强度
每次运动时间不超过1小时，每周 进行3-5次运动肾病透析过程中常见的并发症之一，可发生在透析管道、穿刺部位 等部位。
详细描述
感染的发生与多种因素有关，如免疫功能低下、无菌操作不严格、穿刺部位护理 不当等。糖尿病肾病患者本身可能存在免疫功能低下，容易感染细菌和真菌。此 外，长期透析可能导致血管通路感染等并发症。
心血管并发症
糖尿病肾病透析主要用于治疗终末期 糖尿病肾病，即尿毒症期。
糖尿病肾病透析的原理
01
透析是一种利用半透膜原理，通 过扩散、对流和吸附等方式，将 患者体内多余的代谢废物和水分 排出体外的技术。
02
在糖尿病肾病透析中，半透膜相 当于肾脏的功能，通过弥散、超 滤、吸附等作用，清除体内的有 害物质，同时补充所需的物质。
糖尿病肾病透析的适应症与禁忌症
适应症
终末期糖尿病肾病、尿毒症、严 重水肿、高血钾、酸中毒等。
禁忌症
严重心脑血管疾病、严重出血倾 向、休克、严重感染等。
02
糖尿病肾病透析的治疗方法
血液透析
血液透析是一种通过人工肾脏替代自然肾脏功能的疗法，用于治疗慢性肾衰竭和尿 毒症等肾脏疾病。
血液透析通过将患者的血液引出体外，经过人工肾脏过滤后，将过滤后的血液回输 到体内，以清除体内的代谢废物和多余水分。
日常护理
01
02
03
定期监测血糖

自动化腹膜透析（APD）：泛指所有利用全自动腹膜透析机操作完成的各种腹膜透析形式。 根据医生的处方，由电脑控制、监测并记录换液次数、灌入量、留腹时间等。临睡前将透析机 与腹透管连接，设定好程序，这样在你睡觉时机器就自动的给你做透析治疗。早晨将腹透管与 机器分离，你就可以进行一天的正常工作和生活了。
Part 2
静脉的血流量无法满足血液透析的需要， 所以需要人为将动静脉吻合到一起，使静 脉血流量增大以满足血液透析的需要。
接受血液透析的尿毒症患者大多都需要接受动静脉内瘘的手术以建立长期而有效的体外循 环血管通路。
Part 2
血液透析是如何进行的
将患者血液与透析液同时引进透析器，
在透析膜两侧作反方向流动，来清除体内 多余的毒素与水分，达到净化血液的目的。 任何时候均有一部分血液在身体以外。
Part 2
如何做腹膜透析？
为了做腹膜透析，首先需要在腹腔内放入一条导 管。这是一条柔软、可弯曲的硅胶管子。管子的 一端留在腹腔里，中间一段埋在皮下，另一端留 在腹壁外面。留在体外的部分大约15cm,很容易藏
在衣服下面。
“腹透管”使腹透液可以引流与灌入，一定要好好保护腹透管
这就是你的生命线！
Part 2
肾脏疾病发病的知晓率低！
同时肾脏还分泌激素，调节血压、刺激骨髓造血及维持骨骼的强壮等功能。
Part 1
引起肾衰竭的常见原因哪些？
各种原因造成的肾脏损害都有可能成为导致肾衰竭的元凶，最常见的是慢性肾小球肾
炎、糖尿病肾病、高血压、自身免疫系统疾病、慢性肾盂肾炎、肾小动脉硬化症、多囊肾 等。
Part 1
Part 2
血液透析(HD)
血液透析：把血液引出体外，利用血透机来 实现人体内多余水分与毒素的清除。达到净 化血液的目的。一般每周三次，每次4-5小

4）、透析结束，测量血压，称体重所穿衣物 与透析前一致。勤观察穿刺点渗血情况，直刺 和动脉内瘘者记住松绷带的时间。在家应自备 体重秤一台，随时掌握自己体重变化。
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为什么病人在透析过程中要不饮水进食？
① 在进食时或饮水时，由于体位原因容易使食物 或水呛入气管而发生呛咳、窒息。
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透析期间如何控制体重增长？
透析患者在家中应经常测量 体重，并自我控制水分的摄入。 两次透析之间体重最好不超过干 体重的3%-5%每天不超过1kg。
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保护生命线—血管通路
血管通道分类：
1、临时性血管通道（直接穿刺或不带CUFF套中心 静脉导管带CUF F套中心静脉导管）：紧急透析或短 期透析患者所用，包括直接动静脉穿刺，经皮深静脉 置管等。 半永久性（长期导管）：维持性透析患者所用。 永久性血管通道（自体或人工动静脉瘘）：维持性 透析患者所用。
f) 有明显水肿、肺水肿、恶心、呕吐、嗜睡、躁动或意 识障碍；
g) 误输异型血或其他原因所致溶血、游离血红蛋白＞ 12.4mmol/L。
是否开始肾脏代替治疗及选择何种方式，不能
单靠某项指标要综合考虑！！！
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2、慢性肾功能衰竭
透析指征： a) 内生肌酐清除率＜10ml/min； b) BUN＞28.6mmol/L，或SCr ＞707.2mmol/L； c) 高钾血症； d) 代谢性酸中毒； e) 口中有尿毒症气味伴食欲丧失和恶心、呕吐等 f) 慢性充血性心力衰竭、慢性高血压或尿毒症性心
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透析中
诱导期透析刚开始透析时采用多次短 时透析，逐渐过度，第一次不超过2小时， 第二次3小时，以后逐渐增加到4小时，经 过1-2周诱导，可进入每周3次，每次4小 时为宜的规律透析（即维持性透析）。对 初次透析的病人应缓慢加大血流量，影响 血流量的因素如患者精神因素，患者过度 紧张导致血管痉挛，血管条件，逐渐适应， 减少综合反应。每隔30-60分钟测量一次 血压，以密切观察病情变化，如有恶心、 呕吐头晕或头痛，抽筋，胸闷、胸痛冒冷 汗，皮肤痒，腹痛，背痛。及时告诉医务 人员，以尽快给予处理。

研究认为,透析前血糖控制较好的患者预后要好于血糖控制不好的患 者,因此未透析的患者应强化胰岛素的治疗,积极控制血糖。 同时糖 尿病患者应该进行严格的饮食控制,但透析的糖尿病患者如果严格饮 食控制则可能出现致命的低血糖。因此,开始透析的患者应该严密监 测血糖的变化。 血透效果较好的患者,应适当减少胰岛素的用量,透 析不好的患者可适当加大胰岛素的用量。 如透析液是不含糖的,血透 前一次的胰岛素应减量,血透后停止当此胰岛素。如果透析患者出现 顽固的低血糖,则应考虑含糖O.2%的透析液。
一、糖尿病肾衰竭开始透析的时机
糖尿病肾病的治疗分非肾脏替代治疗和肾脏替代治疗两个阶段,非肾脏 替代治疗用Mogenson分期的I~IV期,治疗的原则主要是通过控制血糖、 控制系统血压和肾小球毛细血管内压以延缓肾功能衰竭的进展。糖尿 病肾病进人终末期肾衰竭或尿毒症期,应开始肾脏替代治疗。主要的肾 脏替代治疗方法有血液透析、腹膜透析、肾移植、肾脏及胰腺联合移 植,本文主要讨论终末期糖尿病肾病的透析治疗护理。
4.感染/血栓 这是糖尿病肾病透析患者动静脉内瘘较常见的并发症。约有3/4的 糖尿病终末期肾衰竭患者3年以后需要修整内瘘或代之以移植血管,其中20%需住 院治疗。因而,糖尿病终末期肾衰竭患者比非糖尿病患者住院次数和住院时间较 多,内瘘失败早期表现为静脉压增高,可大于250mmHg(33.3kPa),脉搏减弱。 可行 血管造影以明确诊断,必要时可在狭窄段行血管成形术.
2.护理
1)定时巡视,密切观察患者有无出现神志恍惚、脉搏细数、 皮肤湿冷、出冷汗、面色苍白,如有异常,紧急情况下应立即 停止超滤,减慢血流量,迅速输注生理盐水,同时告知医生。
2)密切观察患者的血压,脉搏,若脉压差小于9kPa(30mmHg), 说明循环血量不足。 还应注意患者脉搏力度与节律的变化, 观察有无心律不齐、脉搏加快而无力的低血压先兆,以及时 处理。

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血液透析患者早期死亡常见风险因素及应对措施
• 1. 导管（隧道或无隧道）感染风险率高。美国感染学会推荐做法：无菌操作，规范操 作，注意透析后卫生，并采取后路静脉置管。
• 2. 新进入透析患者要进行结核、艾滋病等筛查。这些患者本身健康状况不佳，需要特 别关注和评估。
• 3. 透析液和透析用水内毒素检测。一些基层医院由于条件受限，会采取人工配置透析 液，或者透析用水水质不达标，这些都会增加死亡风险。
• 血液透析机就相当于患者的人工肾。
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尿毒症毒素
➢ 小分子物质：分子量<500，尿素、胍类、肌酐等 ；
➢ 中分子物质：分子量500-5000，PTH；
➢ 高分子物质：分子量＞5000 ，糖基化终末产物（
AGE）， 2-微球蛋白。
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（二）尿毒症症 状的发生机制
➢ 排泄代谢产物
• 4喜. 年欢老卧体床弱的患患者者风，险对排这查些。患调者查要显注示意与营养非和老体年质患的者调相理比。死亡率增加，特别是不爱活动
• 5患. 早者期死容亡量风、险酸增碱加、。电解质失衡。透析间期（容量负荷）体重增加（3 公斤以上）的
•
透析失衡也是风险之一，现已少见，但对危重患者操之过急、稍不注意仍有可能出现。 为避免透析失衡，有两个数据可供参考：
➢ 调节水、电解 质、酸碱平衡
肾毒素聚集、营 养素缺乏 水、电解质及 酸碱平衡紊乱
➢ 内分泌
激素产生及代 谢障碍
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• 正常人肾脏清除卡尼汀1-3ml/min。 • HD时清除率可达130ml/min或7.8L/h.是正常肾脏清除率的

GFR 10 ml/ (min·1.73m2) 血钙2.3～2.5 mmol/ L 残余肾每周尿素清除容积比 (KT/ V urea) 2.0 血磷< 1.6 mmol/ L 血PTH(1～84) > 60～ < 150μg/ L 容量状态正常血白蛋白> 35 g/ L 血压< 18.7/ 12.0 kPa Hb 100～120 g/ L 血HCO3 > 22 mmol/ L 运动神经传导速度(MNCV) > 40 血钾< 5.0 mmol/ L m/ s
治疗 延缓进 展
CKD 4
延缓进展 准备肾脏 替代治疗
CKD 5
开始肾 脏替代 治疗
死亡
10
一体化治疗的概念
ＣＫＤ从单纯治疗到重视其早期诊断、干预进 展、预防合并症的方向发展。
针对ＣＫＤ的这个合理、有效的整体计划， 称 为 肾 脏 疾 病 的 一 体 化 治 疗 （ integrated therapy）。
70,000 60,000 50,000 40,000 30,000 20,000 10,000
0
PMP
40,022
4,400 4,922
30,700
2001
31
血透
腹透
43,520
4,200 5,460
47,458
4,000 5,924
53,020
5,000 6,670
移植
58,970
6,000 7,320
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肾脏替代一体化治疗内容
早诊断早转诊 完善RRT前准备 何时开始RRT
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早诊断早转诊
Do not forget to examine renal function!!

透析可以帮助清除体内多余的代谢废物，维持酸碱平衡和电解质平衡。
清除代谢废物
缓解症状
提高生存率
通过透析清除体内多余的水分和毒素，可以缓解患者的水肿、恶心、呕吐等症状。
对于终末期肾病患者，透析是一种有效的治疗方式，能够延长患者的生存期。
03
02
01
透析的必要性
02
透析方式介绍
血液透析（HD）是一种通过弥散、超滤和对流原理进行物质交换的血液净化技术，它模拟了肾小球滤过功能。
血液透析
腹膜透析（PD）是一种利用腹膜作为半透膜的透析方法，它模拟了肾小管的重吸收和分泌功能。
腹膜透析的优点是操作简便、对心血管稳定性好、无需抗凝、对中分子毒素清除较好、可居家治疗等。
腹膜透析的缺点是需要置管手术、易发生腹膜炎、对小分子毒素清除不如血液透析等。
腹膜透析通过将腹膜作为半透膜，将配制好的腹膜透析液灌入腹腔内，利用腹膜的弥散和超滤作用，不断地更换腹腔内透析液，以达到清除体内代谢废物、多余水分和毒素的目的。
定义
常见的症状包括水肿、高血压、贫血、恶心、呕吐、乏力、食欲不振等，严重时可出现意识障碍、呼吸困难等。
症状
定义与症状
根据肾小球滤过率的不同，慢性肾脏病分为5个阶段，其中5期即为终末期肾病。
当肾脏功能完全丧失时，患者进入尿毒症期，此时需要依靠透析或肾移植来维持生命。
肾病的发展阶段
尿毒症期
慢性肾脏病1-5期
患者生活质量与经济因素
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透析方式选择流程
评估患者状况
评估患者的年龄、性别、体重、身高、体表面积等基本信息，以确定适合的透析方式。
评估患者的病情状况，包括尿毒症症状的严重程度、心血管疾病、糖尿病等合并症情况，以及患者的整体健康状况。

反渗透进行水的纯化是基于分子筛和离子排 斥的原理。反渗膜是一种半透膜，可以阻挡分子 量大于300的溶解性无机物、有机物、细菌、内 毒素病毒和颗粒，可以排斥90%-95%的双价离子和 95%-99%的单价离子。
第十八页，共四十七页。
水处理系统的组成部件
• 水进入反渗透装置以后，在经过反渗膜时被分成 两部分。透过反渗膜的水叫反渗水（纯水），另 外一部分不通过反渗膜而被排斥掉，成为排斥水
第三十五页，共四十七页。
第三十六页，共四十七页。
动静脉内瘘（AVF）
• 方法：皮下动脉与相邻的浅静脉吻合 • 特点：
安全、有效 使用方便 失败率低 合并症少 使用时间最长
第三十七页，共四十七页。
AVF
常用部位：非优势侧上肢 尽量从远端开始
• 腕部：桡A ━ 头V 尺A ━ 贵要V
• 肘部：肱A ━ 贵要V 肱A ━ 肘正中V
第二十四页，共四十七页。
血液透析病人的护理
• 透析前后护理
设备准备 药品准备 病人准备
• 病情观察
• 并发症预防及处理
生命体征和血流量 脱水量及故障
症状性低血压 控制脱水量 输血
失衡综合征 首次时间短 静脉输高渗糖
致热源反应 无菌消毒 抗过敏药
出血 减少肝素用量
其他
第二十五页，共四十七页。
健康指导
第二十七页，共四十七页。
血管通路
• 血液透析需把患者血液引出体外，经过透析器或其 它净化装置，再回到体内去。该通路称血液通路。
• 建立并维持一个长期有效的血管通路是保证血液净 化疗法顺利进行和透析充分的首要条件，是维持透 析患者的“生命线”。
第二十八页，共四十七页。
血管通路
• 临时血管通路