护理笔记

第一章绪论第一节概述一、定义：内科护理学是临床护理学中一门重要科学，是关于认识疾病及其预防和治疗、护理病人、促进康复、增进健康的科学。

二、内科护理学的内容和学习方法1.内容：呼吸、循环、消化、泌尿、血液、内分泌、风湿、传染病、神经系统疾病病人的护理。

2.学习方法：使护理程序融入护理工作之中，即运用护理程序去认识、思考、计划、实施和评价。

（1）护理程序的概念：护理程序是护士在为服务对象提供护理照顾时所应用的工作程序，是一种系统地解决问题的方法。

（2）护理程序包括五个步骤：评估、诊断、计划、实施及评价。

(一)评估是指有组织地、系统地收集资料。

从整体护理思想出发，护士所收集的资料不仅涉及病人身体状况，还应包括心理、社会、文化、经济等方面。

评估在与病人第一次见面时就已开始，直到病人出院或护理照顾结束时才停止。

(二)诊断护理诊断是关于个人、家庭、社区对现存的或潜在的健康问题或生命过程的反应的一种临床判断，是护士为达到预期目标选择护理措施的基础，这些预期结果是应由护士负责的。

三、内科护理中护士的角色作用：护理者、协作者、教育者、代言者、管理者、研究者第二节成年人的主要健康问题一、成年人发展阶段的划分：青年18～ 44 岁中年 45～ 59 岁老年（年轻老年期 60～74 岁老年期75～89岁长寿老年期 90 岁以上）二、与健康有关的概念1.健康—健康是身体上，心理上和社会适应的完好状态，而不仅是没有疾病和虚弱2.亚健康—指人的健康状态处于健康与疾病之间的质量状态，以及人对这种状态的体验3.疾病—人身心结构功能上改变4.患病—人对疾病的反应三、成年人各发展时期的主要健康问题1.青年期主要健康问题：与心理压力、不良生活方式有关。

2.中年期主要健康问题：亚健康状态。

3.老年期主要健康问题：慢性疾病、应激能力减退意外受伤、安全用药。

第二章呼吸系统疾病病人的护理第一节呼吸系统疾病病人常见症状体征的护理一、咳嗽与咳痰（一）护理评估1.病史 1）. 咳嗽病程的长短，起病情况、性质、节律、音色、发生时间、有无诱因。

2） . 痰色、质、量、气味。

3）. 吸烟史、过敏史、个人史、家族史。

4）. 即往和目前检查、用药和治疗情况。

5）. 精神状态：失眠、注意力不集中、焦虑、抑郁。

2.身体评估 1） . 意识、神志、生命体征2） . 有无呼吸困难3） . 有无口唇、肢体发绀、杵状指4） . 颈部锁骨上淋巴结肿大5） . 气管是否移动、筒状胸6） . 肺部听诊，有无呼吸异常3、实验室及其它检查：痰涂片、脱落 C、细菌培养、 X 线、肺功（二）常用护理诊断1 、清理呼吸道无效与呼吸道炎症，痰液粘稠，以及疲乏、胸痛、意识障碍等，导致无效咳嗽有关。

2、焦虑：与咳嗽剧烈、排痰不畅而影响休息，久治不愈有关。

3 、有窒息的危险与呼吸道分泌物增多，无力排痰，意识障碍有关。

1 、清理呼吸道无效：与呼吸道炎症，痰液粘稠以及疲乏、胸痛、意识障碍等，导致无效咳嗽有关。

[ 目标 ] 病人能有效咳嗽，痰液易咳出。

[ 护理措施及依据 ]（1）环境：整洁、空气清新适宜的温湿度（18 ～20 ℃）、（ 50% ～ 60% ）（2）避免诱因 1 ）尘埃、烟雾 2 ）剧烈运动 3 ）戒烟4）药源性咳嗽、停药（3）饮食护理 :高蛋白、高维生素、足够的热量、避免油腻辛辣、少食多餐，每天饮食，饮水1500 ml 以上。

（4）观察病情：咳嗽、咳痰情况，痰的色、量、质。

收集标本，及时送检。

（5）防止病菌传播，咳时捂嘴，痰咳后吐在痰杯或纸上，灭菌后弃去，每日紫外线消毒。

（6）促进有效排痰1）深呼吸和有效咳嗽方法：①病人坐位，双脚着地，身体稍前倾②进行数次深而缓慢的腹式呼吸，深吸气末屏气，然后缩唇，缓慢尽可能呼气。

③再深吸一口后屏气 3 ～5s ，身体前倾，从胸腔进行 2 ～3 次短促有力的咳嗽，咳出痰液。

胸痛者咳嗽时按压伤口两侧或用止痛剂。

2 ）湿化和雾化疗法：湿化呼吸道、稀释痰液。

常用湿化剂：蒸馏水、生理盐水、低渗盐水（0.45% ）药物：痰溶解剂、抗生素、平喘药。

注意事项：①防止窒息，翻身排背，及时排痰。

②避免湿化过度 10 ～ 20min （粘膜水肿、气道狭窄，支气管痉挛，水潴留）③控制湿化温度：35 ～37 ℃，温高↑灼伤呼吸道，↓哮喘、寒战。

④防止感染：病房消毒，无菌操作。

⑤观察副作用。

3 ）胸部扣击与胸壁震荡（助其排痰）适应症：久病体弱、长期卧床、排痰无力者禁忌症：未经引流的气胸、肋骨骨折、有病理性骨折史、咯血、低血压、肺水肿。

操作前准备：①了解意义，过程，注意事项。

②监测生命体征，明确病变部位。

③单层纱布保护。

操作手法：病人侧卧、护士手掌呈杯状、下→上、外→内、扣击、120 ～180 次／分操作后护理：①口腔护理②去除痰液气味③询问病人感受④观察痰液情况⑤生命体征，呼吸音及罗音变化注意事项：①扣击力量适中，以不感疼痛为宜② 5 ～ 15min ③餐后 2h 至餐前 30 分，避免呕吐④操作时注意反应4 ）体位引流：借重力使肺、支气管内分泌物排出。

适应证：肺脓肿、支气管扩张、大量痰液排出不畅。

禁忌证：呼吸功能不全，有明显呼吸困难、发绀者， 1 ～ 2 周内有大咯血史，心血管疾病，年老体弱。

引流前准备：①解释目的，过程，注意事项。

②监测生命体征，明确病变部位。

引流体位：抬高患肺位置，引流支气管开口向下。

引流时间和观察：1 ～3 次/ 天、15 ～20分 / 次、餐前、观察反应、苍白、发绀、心悸、呼吸困难、立即停止。

促进痰液引流措施：雾化吸入，胸部扣击，有效咳嗽。

引流后护理：①漱口去除痰液气味。

②观察痰液、复查生命体征、呼吸音、罗音变化。

5 ）机械吸痰：每次不超15s ，两次间隔﹥ 3min ，提高 O2 浓度。

适应症：无力咳出粘稠痰液，意识不清排痰困难者，经口、鼻、气管插管、气管切开处吸痰。

（7）用药护理：抗生素、止咳、祛痰药，掌握疗效及副作用。

（8）中医疗法：[ 评价 ] 病人呼吸道通畅，咳嗽、咳痰程度减轻、次数减少或消失。

2 、焦虑：与咳嗽剧烈、排痰不畅而影响休息，久治不愈有关。

[ 目标 ] 能运用有效的应对方法缓解症状，减轻心理压力[ 护理措施及依据]（ 1 ）环境介绍：医疗、护理水平、生活环境、使之放松。

（ 2 ）建立信心：①认真倾听诉说。

②讲解病因、诱因、治疗、自护方法。

③指导掌握有效咳嗽、体位引流方法，增强战胜疾病的信心。

（ 3 ）应对方法：认识焦虑危害性，掌握应对技巧，如娱乐分散注意力。

[ 评价 ] 能运用有效的应对技巧，情绪稳定，对疾病治疗有信心。

3 、有窒息的危险：与呼吸道分泌物增多，无力排痰，意识障碍有关。

[ 目标 ] 能正确运用体位引流，胸部叩击等方法，排出痰液。

[ 护理措施及依据]（1）密切观察生命体征、神志。

（2）对痰粘难咳，予雾化、叩背（3）烦躁不安、神志不清、面色苍白或发绀、冷汗呼吸急促、咽部明显痰鸣→窒息→抢救。

[ 评价 ] 生命体征平稳，无窒息发生。

二、肺源性呼吸困难定义：呼吸系统疾病引起通气、换气障碍、导致缺O2、 CO2潴留。

吸气性呼吸困难: 吸气费力、时间显著长于呼气、重者三凹征（胸骨上、锁骨上、肋间隙）喉头水肿痉挛。

呼气性呼吸困难: 呼气费力、呼气时间延常。

哮喘、慢支、慢阻肺。

混合性呼吸困难：吸、呼均费力。

重症肺炎、TB、气胸。

（一）护理评估1 、病史 1 ）起病缓急：突发—气胸、异物慢性—慢支、肺气肿、肺心病2)有无诱因：支哮—有过敏物接触史，心脏疾病、肺气肿与活动有关，自发气胸－过度用力、屏气史3)年龄、性别：儿童－异物、急性上呼吸道感染，先天性心肺疾病；青年人TB、胸膜炎老年人－肺癌、肺气肿4）伴随症状：咳嗽、咳痰、胸痛、神志改变。

5 ）活动情况：中度以上体力活动（轻度）轻度体力活动（中度）休息（重度）6）心理反应：紧张、疲乏、注意力不集中失眠7）用药情况：是否遵医嘱用药，治疗后有无缓解。

2、身体评估：1）神志：烦躁、恍惚、谵妄、昏迷2）面容与表情：鼻翼煽动、肺气肿→缩唇吹气、缺O2、→口唇发绀3）呼吸的频率、深度和节律、轻度呼衰深而快、严重－浅而慢4）胸部体征：三凹征、哮鸣音、湿罗音3、实验室检查：动脉血气分析、X、 CT、肺功（二）常用护理诊断1、气体交换受损：与呼吸道痉挛、呼吸面积减少、换气功能障碍有关。

2、活动无耐力：与日常活动时供氧不足、疲乏有关。

1 、气体交换受损：与呼吸道痉挛、呼吸面积减少、换气功能障碍有关。

〔目标〕病人呼吸困难程度减轻。

〔护理措施及依据〕（1）环境：安静舒适、空气洁净、温湿度适宜、哮喘病人避免过敏原，冬季注意保暖（2）饮食护理： 1 ）足够热量，富含 V 、易消化食物2）避免刺激性强、产气食物，防便秘、腹胀3）对张口呼吸，痰液粘稠者补水、口腔护理（3）心理护理：观察呼吸困难类型，有无焦虑、恐惧、烦躁→加重呼吸困难、安慰陪伴病人。

（4）保持呼吸道畅通（促进有效排痰）（5）用药护理：支气管舒张药、抗菌药、呼吸兴奋剂。

（6）病情观察：发现病情变化及时通知医生（7）氧疗和机械通气，说明氧疗通气的使用方法，注意事项，定期检查消毒。

〔评价〕病人发绀减轻呼吸频率深度和节律趋于正常或呼吸平稳。

2 、活动无耐力：与日常活动时供氧不足、疲乏有关。

〔目标〕能进行有效的休息和活动，活动耐力逐渐提高。

〔护理措施及依据〕（1）舒适体位、自觉舒适为原则、避免衣紧被厚。

（2）呼吸肌功能训练1）腹式呼吸，两手分别置胸、腹、鼻吸气，膈肌下降，腹部手感向上抬，胸手不动，呼气时（腹手感下降）2）缩唇呼吸 ,呼气时腹部内陷，口唇缩小，延长呼气时间，吸和呼比1：2 或 1：3，每分 7～ 8 次，每次10 ～ 20min ，每天 2 次。

（ 3 ）休息和活动：有计划增加运动量，改变运动方式，循续渐进室内－室外－散步－快走－慢跑－（提太极拳高肺活量）〔评价〕参与日常活动不感到疲劳，活动耐力提高。

第二节慢性支气管炎、阻塞性肺气肿和肺源性心脏病一、慢性支气管炎定义：指气管、支气管粘膜及其周围组织的慢性非特异性炎症。

（一）病因1、大气污染 2 、吸烟 3 、感染 4 、过敏因素 5 、其他因素（营养、遗传）（二）临床表现1、症状：起病缓慢，病程较长。

咳嗽、咳痰、喘息为主要症状。

2、体征：早期无异常体征。

急性发作期，多在背部和两肺下部闻及散在干、湿性啰音，咳嗽后可改变或消失．3、临床分型和分期（1）分型①单纯型：以咳嗽、咳痰为主要表现；②喘息型：有咳嗽、咳痰和喘息症状，常伴有哮鸣音，喘鸣于睡眠时明显，阵咳时加剧。

（2）分期①急性发作期： 1 周内②慢性迁延期：1 个月以上③临床缓解期：维持 2 个月以上者（三）实验室及其他检查1、血常规急性发作期白细胞和中性粒细胞↑喘息型病人嗜酸性粒细胞↑2、痰液检查（涂片或培养）3、 X 线检查肺纹理增粗、紊乱。