创伤后脓毒症的外科控制

脓毒症的标准诊疗流程
脓毒症是一种严重的感染性疾病，其诊疗流程需要经过临床医
生的综合评估和治疗。

一般来说，脓毒症的诊疗流程包括以下几个
方面：
1. 早期诊断，脓毒症的早期诊断非常重要。

临床医生会通过患
者的病史、临床表现和实验室检查等手段来判断是否存在脓毒症的
可能性。

2. 感染灶的控制，一旦确定患者存在脓毒症，医生会首先寻找
感染灶并进行控制。

这可能包括手术干预、引流术或者抗生素治疗
等方法。

3. 液体复苏，脓毒症患者常常伴有严重的循环衰竭，因此液体
复苏是治疗的重要环节。

医生会根据患者的具体情况进行静脉输液，以维持血压和组织灌注。

4. 抗生素治疗，抗生素是治疗脓毒症的关键，但选择合适的抗
生素对病情的控制非常重要。

医生会根据患者的病原体培养结果和
药敏试验来选择最有效的抗生素。

5. 对症支持治疗，脓毒症患者常常伴有多器官功能衰竭，因此
对症支持治疗也是非常重要的，包括呼吸支持、肾脏支持、营养支
持等。

6. 监测和评估，治疗过程中，医生会密切监测患者的生命体征、实验室检查等指标，并根据患者的病情变化进行及时评估和调整治
疗方案。

总的来说，脓毒症的诊疗流程是一个综合治疗的过程，需要临
床医生根据患者的具体情况进行个体化的治疗方案制定和调整，以
期最大限度地降低病死率，提高患者的生存率和生活质量。

外科感染●疖：俗称疔疮，是单个毛囊及其周围组织的急性细菌性化脓性炎症。

致病菌主要是金葡菌●痈：是多个相邻毛囊及其周围组织同时发生急性细菌性化脓性炎症，也可由多个疖融合而成。

致病菌主要是金葡菌●急性蜂窝织炎：指发生在皮下、筋膜下、肌间隙或深部蜂窝组织的急性细菌性非化脓性炎症。

致病菌主要是溶血性链球菌，其次为金葡菌。

●丹毒：是皮肤淋巴管网受乙型溶血性链球菌侵袭感染所致的急性非化脓性炎症。

好发于下肢与面部●浅部急性淋巴管炎和淋巴结炎：指病菌如乙型溶血性链球菌、金葡菌等从皮肤、黏膜破损处或其它感染病灶侵入淋巴流，导致淋巴管与淋巴结的急性炎症，一般属于非化脓性感染。

●脓毒症：指病原菌因素引起的全身性炎症反应，体温、循环、呼吸、神智有明显的改变者，用于区别一般非侵入性的局部感染。

●菌血症：是脓毒症的一种，即血培养检出病原菌者。

临床多指有明显感染症状的菌血症。

●二重感染：指长时间使用药物或抗生素后，原有对药物敏感的细菌被消灭或减少，在原有感染灶或自身其它部位的耐药细菌却异常增殖发展成明显的感染。

●条件感染：●外科感染的处理原则及方法关键在于适当的外科干预和抗菌药物的合理应用。

1、去除感染灶、通畅引流是外科治疗的基本原则，任何一种药物都不能取代引流等外科处理。

一般来说抗菌药在外壳感染治疗中仅起辅助作用2、局部处理：制动休息、中草药、理疗、手术等3、抗菌药物的合理运用4、支持疗法●破伤风的特点和防治致病菌为破伤风芽孢梭菌，厌氧，产生痉挛毒素和溶血毒素致病。

1、临床表现：①有潜伏期：通常7天，潜伏期越短，预后越差②前驱症状：头晕头痛，咀嚼无力，反射亢进③咬肌最先受累，最后影响膈肌。

相应体征为：牙关紧闭、苦笑貌、颈部强直、角弓反张④典型症状：在肌紧张性收缩（强直、发硬）的基础上，全身阵发性强烈痉挛。

⑤症状可因轻微刺激而诱发，发作时神智清楚，表情痛苦⑥死亡原因多为窒息、心力衰竭或肺部并发症2、预防：①创伤后早期彻底清创，改善局部循环，是预防破伤风发生的重要措施②人工免疫：主动免疫注射破伤风类毒素，被动免疫注射破伤风抗毒素TAT3、治疗：①清除毒素来源：用3%双氧水冲洗伤口，充分引流②中和游离毒素：早期应用破伤风抗毒素，也可配合使用青霉素、甲硝锉等抗生素治疗③控制和解除痉挛：避免声光等刺激，可交替使用镇静、解痉药物④保持呼吸道通畅和防治并发症：尽早行气管切开⑤营养支持：注意营养补充、水电解质平衡的调整●抗菌药物在外科感染中的应用原则1、尽早确定病原菌2、根据抗菌药物的作用特点及其体内代谢过程选药疗效高、毒性小、应用方便、价廉易得3、制定个体化抗菌药物治疗方案：剂量、途径、次数、疗程4、联合用药需有明确指征：①病因未明的严重感染②单一抗菌药物不能控制的混合感染或严重感染③单一抗菌药物不能有效控制的严重感染，如感染性心内膜炎、败血症等④需长程治疗，但病原菌易对某些抗菌药物产生耐药性的感染，如结核病、深部真菌病等⑤联合用药时应选用具有协同或相加作用的药物联用，以减少用量，降低毒性和不良反应●围术期预防性使用抗生素的应用原则/适应征1、用药目的在于预防术后切口感染、手术部位感染或术后全身性感染2、清洁手术：手术野无污染，通常不需用抗菌药物，仅在下列情况可考虑预防用药：①手术范围大、时间长、污染机会增加②手术涉及重要脏器，一旦污染将造成严重后果者：如头颅、心脏、眼内手术等③异物植入手术：人工移植物、器官移植等④高龄、肿瘤患者或免疫缺陷者等高危人群3、清洁-污染手术：呼吸道、消化道、泌尿生殖道手术或经以上器官的手术需预防用药4、污染手术：手术野已经严重污染者需预防用药（如大面积创伤已感染、胃肠道内容物大量溢出等）。

创伤是当今世界范围的普遍问题，2000年全球死于创伤的人数约500万，占全球死亡总数的9％，并成为45岁以下人群的首要死因[1]。

创伤与脓毒症有着非常重要的联系，脓毒症是创伤患者最严重的并发症之一，容易进一步导致多脏器功能不全，是创伤死亡的3个主要原因之一[2]。

全球每年有超过1800万的严重脓毒症患者，且每年以1.5％的速度增加。

脓毒症的死亡率已经超过急性心肌梗死，在欧美国家每年死亡数超过35万人[3]。

脓毒症的防治是提高创伤救治水平的重要内容。

1脓毒症的相关概念及诊断标准根据1992年美国胸科医师学会和危重病医学会联席会议的定义，脓毒症（Sepsi s ）是指由感染引起的全身性炎症反应综合征（SI RS ），后者是指符合下列4种情况中至少2种的状况：（1）体温＞38℃或＜36℃；（2）心率＞90次/分；（3）呼吸频率＞20次/分或Pa CO 2＜32m m H g ；（4）外周血白细胞计数＞12.0×109/L 或小于4.0×109/L ，或未成熟粒细胞＞10％。

严重脓毒症指同时伴有器官功能障碍、组织灌注不良或低血压。

脓毒性休克则指严重脓毒症患者在给予足量液体复苏仍无法纠正的持续性低血压，并有低灌注和器官功能障碍。

2001年12月欧美危重病和感染相关的学会在华盛顿召开会议，讨论脓毒症的定义和诊断标准等问题。

结论是继续使用这些概念，但制定了一系列扩展的症状和体征用于脓毒症的诊断，并拟订了可能便于对脓毒症分期的P I R O 系统草案[4]。

脓毒症新的诊断要点是感染已确定存在或高度怀疑，并具备以下某些情况：（）全身情况，包括发热（＞33℃）、低温（＜36℃）、心率快（＞次分）、呼吸急促、意识改变、明显水肿或液体正平衡（持续24小时超过20m l /k g ）高血糖症（＞120m g/d l 或7.7m m ol /L ）；（2）炎性指标，白细胞增多或减少（＞12.0×109/L 或＜4.0×109/L ）、白细胞计数正常而未成熟粒细胞＞10％、血浆C 反应蛋白大于正常值2个标准差、血浆前降钙素大于正常值2个标准差；（3）血流动力学参数，包括低血压（收缩压＜90m m H g ，平均动脉压＜70m m H g ，或成人收缩压下降幅度＞40m m H g ，或低于年龄正常值之下2个标准差）、混合静脉血氧饱和度＞70％、心排指数＞3.5L ·m i n ·m 2；(4）器官功能不全参数，包括低氧血症（氧合指数＜300m m H g ）、急性少尿（＜0.5m l ·k g ·h 至少2小时）、肌酐增高＞0.5m g /dl 、凝血异常（I N R ＞1.5或A PTT ＞60秒）、肠麻痹、血小板减少（＜100×109/L ）、高胆红素血症（总胆红素＞4m g /d L ）；（5）组织灌注参数，包括高乳酸血症（＞1m m o l /L ）、毛细血管充盈减慢或皮肤出现白斑。

拯救脓毒症运动（SSC）2008年严重脓毒症与脓毒性休克治疗国际指南（摘译）2004年，全球11个专业组织的专家代表对感染与脓毒症的诊断及治疗发表了第一个被国际广泛接受的指南。

指南代表了拯救脓毒症运动的第二阶段，即进一步改善患者预后及对脓毒症进行再认识。

这些专家分别在2006年与2007年应用新的循证医学系统方法对证据质量及推荐级别进行再次评价，对指南内容进行了更新。

这些建议旨在为临床医生提供治疗严重脓毒症或脓毒性休克的指南，但不能取代医生面对患者病情独特变化而做出的临床决定。

指南中大部分建议适用于ICU及非ICU中的严重脓毒症。

专家们相信，对非ICU科室及紧急情况下医师如何救治严重脓毒症患者的培训有助于改善患者预后。

当然，不同国家或救治机构资源的有限性可能会限制内科医生对某些指南建议的实施。

本报特邀首都医科大学北京朝阳医院急诊科李春盛教授主持，摘译了新版指南的重要内容。

第一部分严重脓毒症的治疗严重脓毒症（继发于感染）和脓毒性休克（严重脓毒症伴经液体复苏仍难以逆转的低血压）每年影响成千上万患者，其中1/4患者甚至更多患者死亡，且病死率不断升高。

严重脓毒症发病第一时间治疗的及时程度及具体措施极可能影响患者预后。

A 早期复苏1、脓毒症所致休克的定义为组织低灌注，表现为经过最初的液体复苏后持续低血压或血乳酸浓度≥4mmol/L。

此时应按照本指南进行早期复苏，并应在确定存在低灌注第一时间、而不是延迟到患者入住ICU后实施。

在早期复苏最初6小时内的复苏目标包括：①中心静脉压（CVP）8-12mmHg；②平均动脉压（MAP）≥65mmHg；③尿量≥0.5ml/（kg·h）；④中心静脉（上腔静脉）氧饱和度（S cv O2）≥70%，混合静脉氧饱和度（S v O2）≥65%（1C）。

2、严重脓毒症或脓毒性休克在最初6小时复苏过程中，尽管CVP已达到目标，但对应的S cv O2与S v O2未达到70%或65%时，可输入浓缩红细胞达到红细胞压积≥30%，同时/或者输入多巴酚丁胺[最大剂量为20μg/（kg·min）]来达到目标（2C）。

外科总论试题（含答案）一、单选题（共100题，每题1分，共100分）1.唇痈的治疗不包括A、切忌挤压B、过氧化氢湿敷C、早期手术D、清除坏死组织E、夹除脓栓正确答案：C2.患者男，20岁。

右大腿刀伤后18小时，刀口处红肿渗出。

目前最适当的治疗措施是A、清创一期缝合B、抗生素治疗C、理疗D、清创伤口后换药E、局部固定正确答案：D答案解析：一般开放伤口行清创缝合术应在伤后6-8小时内进行。

污染较重或超过8小时，但尚未明显感染的伤口可延迟缝合。

感染伤口应该放置引流，定期换药3.烧伤急性体液渗出期的主要治疗措施是A、防治感染B、促使创面早期愈合C、防止休克D、清洗创面E、创面用药正确答案：C答案解析：烧伤的急性体液渗出期的主要病理变化是烧伤区组织的毛细血管扩张和通透性增大，血浆样液体自血液循环进入组4.灭菌后的手术器械，一般可保留A、14天B、7天C、1天D、12天E、21天正确答案：A答案解析：灭菌后的手术器械有效期为2周。

5.施工现场，某工人左腰及下肢被倒塌之砖墙压住,6小时后被救出,救出后4小时送抵医院诉口渴，尿少，呈暗红色。

检查：HR 120次/min，Bp 88/70mmHg，左下肢明显肿胀，皮肤有散在淤血斑及水泡，足背动脉搏动较对侧弱，趾端凉，无骨折征。

根据上述病史可诊断为A、左下肢挫伤B、左下肢血栓形成C、肾挫伤D、挤压综合征E、足背动脉挫伤正确答案：D答案解析：本题考察的是创伤的病理反应，当肌肉丰富部位受挤压时，可发生肌肉的缺血坏死，肌红蛋白释放入血，造成肾小球滤过膜阻塞，即可发生急性肾功能衰竭6.患者男，24岁。

不慎右小腿被手榴弹炸伤1小时，包扎后就诊。

查体：右小腿后不规则伤口常4.0cm，肌肉破损、渗血，有弹药污染。

宜采取的处理方法是A、清洗伤口、止血、缝合伤口B、消毒、探查伤口后包扎C、清创、引流、缝合伤口D、清创、引流后延期缝合E、清创缝合伤口正确答案：D答案解析：火器伤伤口清创后不宜一期缝合，应保持伤口引流通畅3-5天后酌情缝合7.下列哪种血浆蛋白质变化能较敏感的反映机体的营养状况A、白蛋白B、纤维连接蛋白C、转铁蛋白D、甲状腺球蛋白E、载脂蛋白正确答案：C答案解析：血浆蛋白水平可以反映机体蛋白质营养状况、疾病的严重程度和预测手术风险程度，因而是临床上常用的营养评价指标之一。

创伤性脓毒症：一种致命的并发症摘要脓毒症是创伤后死亡的主要原因。

作为一种危及生命的医疗紧急情况，它被定义为身体对感染的极端反应。

如果不及时治疗，脓毒症可迅速导致组织损伤和器官衰竭。

通过代谢适应和修复过程限制组织损伤的能力与宿主的过度免疫反应有关。

根据脓毒症快速序贯器官功能衰竭评分（qSOFA）对脓毒症进行早期预测非常重要，可以在急诊和ICU启动准确的治疗，降低发病率和死亡率。

许多因素会增加创伤患者并发症的发生率和脓毒症的发展，这对创伤医生来说是一个挑战。

已经研究了几种有助于识别和预测宿主经历多发创伤和脓毒症的炎症和免疫反应的早期生物标志物：降钙素原（PCT），C反应蛋白（CRP），糖化血红蛋白（HbA1c），中性粒细胞/淋巴细胞比值（NLR），白细胞介素-17（IL-17），半胱氨酸天冬氨酸蛋白酶-1（Caspase-1），血管紧张素-1（Vanin-1），高密度脂蛋白（HDL）和凝血酶激活的纤溶抑制物(TAFI)。

一旦诊断出脓毒症，必须立即开始治疗，使用适当的经验性抗菌药物、多功能支持治疗和代谢控制，然后根据血培养进行特定的抗生素治疗。

由于脓毒症参与多发伤的疾病过程已被公认为ICU患者结局的关键事件，因此创伤专家及早识别脓毒症过程的能力已成为降低死亡率和改善临床预后的关键特征。

介绍:创伤和脓毒症是21世纪需要重新关注的重要医学问题。

创伤患者偶尔会发生脓毒症，其中10%的创伤死亡是由于脓毒症。

根据美国疾病控制预防中心（CDC）的数据，创伤是45岁以下人群死亡的主要原因，在这类死因中，创伤和感染继发的脓毒症是主要原因，据估计，每年有超过75万的住院患病率，死亡率接近30%。

60%的创伤患者在到达医院之前死亡，而60%的死亡发生在入院后的最初几个小时内。

损伤相关死因中感染占10%，入院后48 h死亡占54%，入院7 d后死亡占76%。

创伤性感染通常与多个器官功能障碍有关，通常出现在最初4天内。

一些创伤患者出现全身炎症反应综合征（SIRS），另一部分患者可能出现相反的代偿性抗炎反应综合征（CARS），炎症反应明显减轻。

脓毒症的监测与治疗
金娴;潘丽萍
【期刊名称】《上海医学》
【年(卷),期】2016(39)10
【摘要】脓毒症（sepsis）是由感染因素导致的全身炎性反应综合征（SIRS），
是感染、烧伤、外科大手术、严重创伤、中毒、病理产科和心肺复苏后等常见的并发症，进一步发展可导致脓毒症休克、多器官功能障碍综合征（MODS）的发生，是目前ICU内危重病患者死亡的重要原因之一。

【总页数】5页(P638-642)
【关键词】脓毒症休克;多器官功能障碍综合征;全身炎性反应综合征;治疗;监测;感
染因素;心肺复苏后;危重病患者
【作者】金娴;潘丽萍
【作者单位】复旦大学附属华山医院静安分院重症医学科
【正文语种】中文
【中图分类】R631.4
【相关文献】
1.《拯救脓毒症运动:2008严重脓毒症和脓毒症休克管理指南》解读(四)糖皮质激素、活化蛋白C和血液制品在脓毒症休克治疗中的应用 [J], 程彤;吴志茹;申丽更;
赵鹤龄
2.《拯救脓毒症运动:2008严重脓毒症和脓毒症休克管理指南》解读(五)——脓毒
症诱导急性肺损伤/急性呼吸窘迫综合征的机械通气治疗 [J], 赵鹤龄;申丽曼;赵素琴;程彤
3.《拯救脓毒症运动:2008严重脓毒症和脓毒症休克管理指南》解读(六)镇静、镇痛、肌松剂和血糖控制、肾脏替代治疗在严重脓毒症中的应用 [J], 马海英;周文龙;赵鹤龄;申丽;程彤
4.脓毒症／脓毒性休克的循环管理《拯救脓毒症运动：脓毒症与脓毒性休克治疗国际指南（2016版）》解读 [J], 唐轶珣;祝益民;
5.脓毒症/脓毒性休克的循环管理《拯救脓毒症运动:脓毒症与脓毒性休克治疗国际指南(2016版)》解读 [J],
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脓毒症1小时bundle质量控制脓毒症是外科领域中一种严重的病症，其特点是病情复杂、进展迅速，对患者的生命安全构成严重威胁。

为了提高脓毒症的救治成功率，减少并发症的发生，近年来，脓毒症1小时bundle质量控制的概念被提出并广泛应用于临床实践中。

本文将就脓毒症1小时bundle质量控制的概念、实施方法及临床效果进行综述。

一、脓毒症1小时bundle质量控制的概念脓毒症1小时bundle质量控制是指对确诊为脓毒症的患者，在发病1小时内采取一系列规范化的治疗措施，包括早期目标导向治疗（EGDT）、抗生素治疗、液体复苏等，以尽快稳定患者的生命体征，减少并发症的发生，提高患者的救治成功率。

二、脓毒症1小时bundle质量控制的实施方法1、早期目标导向治疗（EGDT）EGDT是脓毒症1小时bundle质量控制的核心内容之一。

其目的是在发病早期通过一系列治疗措施，尽快稳定患者的生命体征，减轻器官损伤，提高救治成功率。

具体实施方法包括：（1）快速评估病情：对确诊为脓毒症的患者进行快速评估，了解患者的生命体征、循环系统、呼吸系统、神经系统等方面的情况。

（2）制定治疗计划：根据患者的病情评估结果，制定个性化的治疗计划，包括抗生素治疗、液体复苏、机械通气等。

（3）密切监测病情：在患者接受治疗的过程中，密切监测患者的生命体征变化，及时调整治疗方案。

2、抗生素治疗抗生素治疗是脓毒症1小时bundle质量控制的重要环节之一。

其目的是尽快控制感染，减少细菌耐药性的发生。

具体实施方法包括：（1）早期使用抗生素：确诊为脓毒症后，应尽早使用抗生素，以控制感染。

（2）选择敏感抗生素：根据药敏试验结果，选择敏感抗生素进行治疗。

（3）调整抗生素使用方案：在患者接受治疗的过程中，密切监测感染指标的变化，及时调整抗生素使用方案。

3、液体复苏液体复苏是脓毒症1小时bundle质量控制的重要措施之一。

其目的是通过补充血容量，维持正常的血液循环，保证重要脏器的血液供应。

脓毒症的临床诊断与治疗脓毒症(sepsis)是指有全身炎症反应表现，如体温、循环、呼吸等明显改变的外科感染的统称。

当脓毒症合并有器官灌注不足表现，如低氧血症、乳酸酸中毒、少尿、急性神志改变等，则称为脓毒综合征(sepsis syndrome)。

临床上将细菌侵入血循环，血培养阳性，称为菌血症(bacteremia)。

1.临床表现(1)原发感染病灶表现：如原发病为弥漫性腹膜炎有畏寒发热、持续剧烈腹痛、腹胀和腹膜刺激征；尿道感染有发热、腰痛、尿道刺激症状和脓血尿等。

结合仔细询问病史、体格检查和辅助检查可在大多数病人中发现感染病灶，但在某些老年、免疫抑制病人中可能缺乏明确的局灶性表现。

(2)全身炎症反应的临床表现：以发热最为常见，骤起寒战高热，热型以弛张热、间歇热多见，或有不规则热、稽留热，体温可达40℃以上，心率快，呼吸促。

小部分病人，老年人或免疫力低病人可有体温不升。

白细胞计数增加、中性粒细胞比例增高、核左移，严重时可出现有中毒颗粒；免疫力低者，白细胞计数可降低。

老年病人可仅有神志改变伴呼吸加快和轻度呼吸性碱中毒。

(3)器官灌注不足及功能不全表现：如尿少、血乳酸水平升高、血肌酐水平升高；呼吸急促、缺氧、血氧分压下降；神志改变，如烦躁、淡漠、谵妄、昏迷等；部分病人有血小板减少、高胆红素血症等表现。

严重时可出现脓毒性休克及多器官功能衰竭表现。

(4)脓毒症病人常伴有肝脾肿大、皮下出血斑或黄疸，病程长时可有转移性脓肿或多发脓肿，转移性病灶多见于金黄色葡萄球菌及厌氧菌所致脓毒症。

(5)实验室检查：①白细胞计数明显增高，一般常可达(20～30)×109/L以上，核左移、幼稚型增多并出现中毒颗粒；②可有不同程度的酸中毒、氮质血症、溶血、尿中出现蛋白、血细胞、酮体等，出现电解质代谢失衡和肝、肾功能受损征象；③寒战、发热时抽血进行细菌培养，可发现致细菌。

2.诊断在原发感染病变基础上，出现典型的全身炎症反应临床表现，证实有细菌存在或有高度可疑感染灶，脓毒症的诊断可确立。