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教学药历书写范文一、患者基本信息。
姓名：李大力。
性别：男。
年龄：35岁。
体重：75kg。
职业：程序员（整天对着电脑敲代码，这工作可费眼睛和精力了）二、主诉。
“喉咙痛，还咳嗽，感觉整个人都没力气，这种状态持续好几天了。
”（患者说话的时候有气无力的，还时不时咳嗽两声，看着怪难受的）三、现病史。
患者大概在5天前开始感觉喉咙有点痒痒的，就像有小羽毛在里面扫一样。
当时没太在意，以为是喝水少了。
结果第二天喉咙就开始痛了，而且越来越严重，咽口水都像吞刀片似的。
同时还伴有咳嗽，一开始是偶尔咳一下，到后来就变成频繁咳嗽，尤其是晚上，咳得觉都睡不好。
身体也变得越来越没力气，就像被抽走了精力的木偶，连平时最爱的打游戏都提不起劲儿了。
自己在家吃了点止咳糖浆，但是没什么效果，这才来医院看病。
四、既往史。
有过一次阑尾炎手术史，那时候还年轻，身体恢复得挺快的。
（患者说当时就觉得肚子突然疼得要命，以为吃坏东西了，没想到是阑尾炎这个“小恶魔”）偶尔会有感冒，一般吃点感冒药就好了。
五、过敏史。
对青霉素过敏。
（患者说之前有次生病用了青霉素，结果身上起了好多小红疹，像被一群小蚂蚁爬过一样，又痒又难受，从那以后就对青霉素敬而远之了）六、药物治疗史。
感冒时常用复方氨酚烷胺片，效果还不错，吃了之后症状能减轻不少。
这次生病自己用了止咳糖浆，但是对目前的症状没有明显改善。
七、临床诊断。
急性咽喉炎伴咳嗽。
（医生检查的时候，患者的喉咙红红的，像着了火一样，再加上咳嗽的症状，就得出这个诊断啦）八、药物治疗方案。
阿奇霉素分散片：0.5g，每日一次，口服。
（这个药就像一个小小的抗菌战士，要去喉咙那里消灭那些让患者生病的细菌坏蛋）右美沙芬缓释混悬液：10ml，每日两次，口服。
（专门来对付那烦人的咳嗽，让患者的喉咙能休息休息，别老咳个不停）九、药学监护计划。
# （一）用药依从性监护。
1. 嘱咐患者一定要按照医嘱按时吃药，就像每天要按时吃饭一样重要。
阿奇霉素分散片每天就吃一次，可别多吃或者少吃，不然那些细菌可能就打不死啦。
教学药历格式建立日期：年月日建立人：2次，每次500ml需滴注2～ 3小时，250ml需滴注1～1.5小时。
根据年龄、症状可适当增减。
20%甘露醇，组织脱水药。
用于治疗各种原因引起的脑水肿，降低颅内压，防止脑疝。
用法用量按体重0.25～2g/kg，配制为15%～25%浓度于30～60分钟内静脉滴注。
当病人衰弱时，剂量应减小至0.5g/kg。
醒脑静，是由天然麝香、冰片等中药经科学方法提取精制而成的，新型中药注射器剂，对各种病因引起的以及高热等具有显著疗效。
用法用量肌肉注射： 2-4ml/次，1-2次/日；： 10-20ml/次，用5-10%葡萄糖注射液或氯化钠注射液250——500ML稀释后使用，或遵医嘱。
药学监护：A.应用甘油果糖期间需注意患者的血糖水平。
B.应用甘露醇时，由于甘露醇易遇冷结晶，使用前需仔细检查，如有结晶可置热水中或振荡待结晶完全溶解后使用，由于应用的甘露醇为20%的甘露醇（浓度高于15%），故应使用有过滤器的输液器。
3、由于患者双肺听诊呼吸音粗，满肺痰鸣音。
为保持呼吸道通畅，清理呼吸道分泌物或吸入物，给予盐酸氨溴索治疗。
盐酸氨溴索，祛痰药,有良好的黏痰溶解作用及润滑呼吸道作用,可促进肺表面活性物质的分泌、呼吸液的分泌和纤毛运动等。
用于急慢性呼吸道疾病、支气管分泌异常等的治疗。
用法用量成人及12岁以上儿童：每天2-3次，每次15mg，缓慢，严重病例可以增至每次30mg。
药学监护：应用盐酸氨溴索时需注意不能与PH大于6.3的其他溶液混合，以防止因PH升高导致氨溴索游离碱沉淀。
4、由于患者伴有意识障碍，无法自主进食，故给予营养支持治疗，给予肠内营养混悬液（TPF）治疗。
5、患者有高血压史且未规律药物治疗，需加用降压药物治疗，此次治疗方案中未给予。
2010.08.06（入院第二天）100%T：38.8℃，HR：86次/min，BP：150/80mmHg， R：24次/min，SPO2主治查房示：患者老年男性，此次主因突发意识不清，右侧肢体无力2天入院。
浅析临床药师如何开展药历书写工作1 临床药师的职责医学与药学的精细分科，使医师与药师的工作职能相对独立，也使得医和药相对分离。
但是临床合理用药的需求在呼唤着医和药的融合。
在我国，医师拥有药品处方权，用药是否合理，医师的药学知识结构与素养起着决定性的作用。
药理学主要阐述药物发生作用的基础原理，而临床药理学的研究则是在人体内进行的，用来指导医师临床合理用药、开展药物不良反应监测、提高药物治疗水平。
在我国药理学是医学生的必修课，而《临床药理学》在许多医学院校是选修课。
医师们从毕业实习、各科室轮转，直到分配到某个具体的岗位，“传帮接带”是他们更新药学知识的主要途径，这可以帮助医师迅速全面掌握各种药物的临床应用。
因每一个科室有相对固定的用药范围和特点，久而久之，医师的用药范围也固定下来了。
事实上，一个医生只熟悉专科药物是不能适应临床需要的。
对于新药就是通过阅读，“说明书”的方式有滞后性。
而在我国，多数药品说明书没有药理毒理、药代动力学、药物相互作用等方面的材料，因为《药品管理法》对此没有硬性规定。
许多医师只重视药物的用法用量、禁忌、不良反应，而忽略药物的药理毒理、药代动力学、药物的相互作用，这就给药物配伍和个体给药埋下了隐患。
近年由于医药市场竞争激烈，流通领域开始混乱，医疗机构及其医务人员出现一些浮躁现象，不重视处方开具与调剂的规范管理，不合理用药情况逐趋严重，临床中存在着用药安全隐患。
于2007年5月1日起施行的《处方管理办法》规定了药师对处方用药适宜性的审核责任，处方药学审核“临床诊断”药师未检出要与医师共同承担责任。
以法规的形式进一步明确了建立“以病人为中心”的临床药学，主要职责是参与临床合理用药、进行治疗药物监测、监测药物不良反应和从事药物信息的收集与咨询服务。
开展临床药学服务是药学工作者义不容辞的责任。
2 写好药历所需的必备条件临床药学是面向患者，特点在于它的临床实践性，药学系毕业生由于缺乏医学与治疗学方面的知识，与医师的交流存在障碍。
开展临床药学工作并可持续性发展必须要有丰富的临床知识作后盾，鉴于目前药师的实际情况，首先需要同步开始补充医学知识、扩展药学知识和强化药学服务和药学实践能力。
2．1 临床医学知识知识面广，医药结合型和比较成熟是临床药师必备的重要条件之一。
临床医学知识补充内容：病理生理学，临床诊断学基础，医学心理学、治疗学基础，临床检验数据，医学术语，诊治规范和循证医学等，关键在于学习了解的基础上能正确地理解并能用于临床药学实践的判断。
强化四大基本功训练：病史询问、全身体格检查、实验室检查报告单的判断、病历的规范书写。
2．2药学知识的更新也是药师参与临床药学工作的学习重点之一，从事发药和药物咨询的药师及I临床药师感受更为深刻，有一项调查，超过半数的药师认为“药学知识不足”。
更新药学知识着重在临床药动学和临床药物治疗学、临床药理学、药物流行学、药物经济学、新药和新剂型等方面内容，目的将药理、药动、药效学结合用于临床用药的分析、了解鉴别同类药物的共性和特性、掌握药物问相互作用，防范不良反应的发生等，从而保证用药合理性。
2．3综合素质能力的培养2．3．1医德不是医生的专利，多一份知识，患者就多一份疗效，“知识+责任”就是“医术+医德”，要把责任心等同于医德来培养。
临床责任心的培养通常是伴随临床思维进行的，作为最贴近患者的药学工作实践者，临床药师的工作是将药学理论技术转化为运用于药物治疗能力，临床药师的临床思维与处置能力是参加临床用药决策水平的前提。
2．3．2药师与医护的交流沟通：建立医师、药师、护师为核心的临床药物治疗团队，形成各专业技术人员之间的协作互补关系。
药师要成为整个医疗团队成员之一，需具备与医师、护士及其他相关医疗工作者进行沟通、交流的技巧与能力。
要了解和理解各自的分工和职责不同，注意定位的准确，防止错位、越位和不到位，进行适宜的、有限度的干预临床用药。
2．3．3药师与患者：面对面与患者在病床和发药台前，沟通、交流的技巧和能力更为重要，得到患者的信任，使之了解药物效应和如何避免不良反应，提高接受药物治疗积极性，达到最佳效果。
同时，要知晓并学会尊重患者或患者家属的合法权益：生命健康权、平等医疗保健权、自主权、知情同意权、人格权和请求权等。
同时利用药师的合法权益，学会保护好自己：药师享有调配权、特殊干涉权、医学研究权和人格尊严权等。
2．3．4药师与药师：要具备团队精神，懂得并学会为他人付出，无保留地将自己的收获让同行分享，同时虚心地求教他人，获取外界的经验，提高个人综合素质。
3 哪些患者需要药历一般认为应该为每一位患者做药历。
但现阶段为每位患者做药历不现实，即便是只为医院里的危重患者做药历都很困难，原因是现在深入临床的药师太少，到临床后能细心观察、记录患者用药情况的药师就更少了。
此外，应该首先为哪部分患者建立药历，应该如何选择，这也是药师普遍存在的困惑。
顾名思义，药历为用药的历史。
患者使用的每一支针剂、服用每片药都应记录在案。
但是，要实现这个目标还需一个相当漫长的过程，现阶段只能为部分患者建立药历。
有药物不良反应事件发生的患者，药师曾提供过合理用药建议的患者，药师参与抢救的危重患者，对于这些患者，药师应首先为他们建立药历。
4 药历应具备哪些功能希望每一位患者的病历里都有一份药历，其中包含该患者的简要病史、用药情况汇总、药物过敏史、药师的评价和建议以及出院时药师提供的用药教育，并保存在一张智能卡里。
无论患者在哪家医院就诊，药师都可以通过微机调阅患者的药历，为制订治疗方案提供参考。
在工作中绝大部分患者说不清楚自己既往的用药史。
药历应当能够全面、系统地反映患者的用药历史，而且要载有具备参考价值的临床检查、诊断等内容，成为医疗文书的一部分。
简言之，药历与病历密不可分，“你中有我，我中有你”，只是侧重点不同而已。
5 药历的基本格式内容与要求药历是临床药师在药学服务实践中形成的一种药物治疗过程记录。
国外同行已取得了建立和使用药历的经验，国内同行也进行了大量的探索。
中国药学会医院药学专业委员会认为，药历作为病历的一种延伸形式，是目前我国临床药学服务工作中值得使用和提倡的有效形式。
药历的内容应包括：①患者基本情况：姓名、性别、出生年月、过敏史(药物、食品、营养品)、药物不良反应史及临床处置过程、既往病史、现病史及家族史、诊断、检查指标及结果；②药物治疗过程：药品名称、规格、剂量、给药途径、时间间隔、方法及起止时间、执行者、治疗药物监测(TDM)结果分析及对临床方案的建议；③药物治疗效果评价：患者主诉症状改善、检查指标变化、预期治疗达标情况、药物不良反应、用药依从性、治疗方案特点等；④药师干预计划：对医师处方及给药方案调整建议，对患者用药相关的教育及指导；⑤干预效果随访：干预计划被l临床采纳与否的结果，患者是否依从，治疗效果和安全性的提高，药师对药物治疗方案的理解与感想。
除客观记录部分外，还可包括药疗中药师的思维、判断和意见等。
药历大致可以分为门诊药历、住院药历、出院带药指导药历、TDM 药历、查房及会诊记录、电子药历共六类。
其中，门诊药历又包括门诊患者的服药指导记录、门诊咨询记录表、用药手册。
出院带药指导药历可分为出院带药的服药指导记录、患者使用吸入剂培训与测评记录。
住院药历又分为住院患者药历，药学信息咨询登记表，临床药师参加查房工作记录表，临床药师临床病例讨论、会诊记录表等。
虽然在去年由中国药学会医院药学专业委员会编写并出版了《优良药房工作规范》(GPP)，并在网上发布了两种“住院患者药历推荐格式”，但并未在各医院推广使用。
一方面是由于现阶段药师较少深入临床参与用药方案的制定，缺少实践机会。
另一方面，目前国家还没有明确临床药师岗位和职责，药师开展工作存在一定难度。
6如何写好药历6．1病历是临床医生临床思维的体现，临床医师培养的重要途径是在临床一线工作，通过分管患者，了解患者从诊断到治疗全过程，从而达到理论和临床的结合点，不断增加临床经验的积累，久而久之，形成一种临床的思维。
达到这一目的的重要手段就是学会书写病历。
因此，病历是临床思维的体现，病历涵盖了患者诊断的依据，如何写好病历，必须学会怎样问病史、怎样进行体格检查、怎样发现阳性结果、怎样开出各种理化检查单、怎样看理化检查结果，同时要记载鉴别诊断的方法，更多地了解诊断某种疾病和类似的特征。
病历同时记载了各位上级医师对病情的分析、治疗经验及方法，记载了对各种治疗的反应及观察指标，是患者应用各种治疗方案后的效果及转归在病历中全部过程的体现。
6．2临床医师的培养手段之一是学会书写病历，那么临床药师培养的一个重要途径，是对分管患者书写药历。
临床药师培养不同于培养临床医师，不要求学会全部诊断和治疗技术，而是要寻找药师和医师的结合点，培养目标是具有临床思维的药学专家。
临床药师要具备临床思维就必须具体分管患者，如果仅参加几次查房和病案的讨论，走马观花，不深入病区到患者床前，就得不到一个真正的临床思维。
只有在临床上了解不同患者治疗原则，真正观察药物的疗效，进一步分析药物的相互作用和鉴别用药，才能更加深刻地理解临床药学的重要性。
6．3进入临床前的调查摸底6．3．1 医生对本专科的药物掌握的知识比我们药师要丰富，而对非本专科药物知之甚少，非常需要药师提供信息咨询服务。
积极地与临床科主任、主管医师进行沟通，在一定程度上能够接受药师走向临床。
目标是先当学生再当助手，最后成为医生的合作者。
6．3．2选准专科、突出重点跟随临床医师学习查房一段时间。
熟悉了查房的一些常规程序，积累了一些与患者交流的经验以后，在继续跟随查房的同时，选择一、两个自己比较熟悉的病种作为重点关注的对象，把主要精力集中到这几个病种上来。
从了解发病原因、疾病诊断到制定治疗方案、合理用药，最后了解药物对疾病的疗效、不良反应等情况，使自己能尽快熟悉针对这几种疾病的治疗方法。
6．3．3做好查房记录，研究并建立具有临床药学特点的文书“药历”是临床药学工作健康发展的基础。
随着卫生行政部门对临床药学的重视、临床药师的业务水平和药历质量的不断提高，把药历作为法定内容列入临床病历中也许会成为现实。
6．3．4临床药学是面向患者、以患者利益为中心的实践科学，药品最终是要用到患者身上的，那么药物的疗效、不良反应、患者对医疗费用的承受能力等情况，只有面对面与患者交流，才能获得第一手资料。
同时患者用药的依从性、药物使用方法、注意事项等都要靠临床药师去解释、说明和指导。
患者有性别、年龄的差异；有文化程度的差异；有心理承受能力的强弱：有家庭经济条件的优劣等，多种因素影响着患者接受药学服务的态度，建立药历时，药师要注意询问并记录患者的疾病状况、既往病史、用药史和药物过敏史，尽可能了解患者长期的身体、家庭和经济状况。
