动脉粥样硬化性疾病一级预防共识

2024心脑血管疾病的预防我们说的心脑血管疾病一般是指动脉粥样硬化性心血管疾病(ASCVD),包括冠心病、缺血性脑卒中等。

顾名思义，ASCVD的病理基础是动脉粥样硬化。

那么，预防ASCVD(一级预防)就需要从动脉粥样硬化来入手。

他汀稳定斑块，不让易损斑块发生破裂；阿司匹林抑制血小板聚集，这样一旦发生了斑块破裂，不容易形成血栓。

二者协同作用，防止发生血栓事件，如心肌梗死、脑梗死和血管性死亡。

他汀和阿司匹林各把一关，被誉为一对儿「好搭档」。

他汀的使用他汀类药物可抑制肝脏细胞合成胆固醇，降低血低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)水平，并通过低密度脂蛋白受体增加肝脏细胞对胆固醇的清除。

它既是一种调节血脂的药物，也是主要的抗动脉粥样硬化药物。

他汀抑制斑块的形成和进展，稳定斑块和防止斑块发生破裂，从而预防心肌梗死、脑梗死等血管事件的发生。

1.谁应该吃他汀经过风险评估，所有ASCVD中高危人群均需进行干预，首先推荐健康的生活方式。

当改善生活方式不能使血脂达标时应考虑药物治疗，他汀是主要的药物，其用于ASCVD一级预防证据最为充分。

对于风险评估为中危的人群，是否启动他汀类药物治疗有时难以确定，这时需考虑结合心血管病风险增强因素。

（风险评估步骤详见：中国心血管病一级预防指南发布，推荐要点一览）也就是说，除了不能耐受他汀者以及持续透析的慢性肾脏病患者，中高危人群应考虑启动他汀治疗。

大量研究证实他汀类药物可显著降低高、中甚至低危人群的ASCVD风险，且LDL-C降低越多其风险降低越多。

无论是否存在基础心血管病、基线心血管病风险如何、基线LDL-C水平高低、他汀类药物种类和剂量如何ADL-C每降低1mmol∕L x持续5年，人群心血管病风险降低21%、全因死亡风险下降12%o2.如何选择药物及治疗剂量在选择药物之前，首先应根据ASCVD基线风险确定降脂目标。

表1血脂管理目标非糖尿病的ASCVD高危患者LDL-C目标为＜2.6mmol/L(100[Amg/dl);非HDL-C目标为＜3.4mmol/L(130mg/dl) 一ASCVD低危患者LDL-C目标为＜3.4mmol/L(130mg/dl);非HaBHDL-C目标为＜4.2mmol/L(160mg/dl)注：糖尿病合并ASCVD高风险的患者指年龄≥40岁的糖尿病患者，或20-39岁患有糖尿病且ASCVD总体风险为高危者尽管他汀类药物是降胆固醇治疗的基础，但其剂量增加1倍LDL-C降低效果只能增加6%,且有潜在的不良反应。

动脉粥样硬化性心血管病一级预防的五大处方（全文）动脉粥样硬化性心血管病主要包括冠心病、缺血性卒中和动脉粥样硬化导致的外周动脉血管疾病。

一级预防指防患于未然，在上述疾病发生前的预防。

管住嘴，迈开腿；吃动两平衡，实现健康体重。

体重是便于测量、评估和管理的健康指标。

体重正常了，血压、血糖和血脂都可能控制的更好。

一、运动处方基本运动量：中等强度体力活动（如力所能及的快步走），每周不少于5天，每天30分钟。

如青年人愿做高强度体力活动（如跑步），每天基本运动的时间可缩短至15分钟，每周至少运动5天。

这里显然指的是有氧运动。

关于运动有一个需澄清的误区，即每天完成了上述基本运动量，是否就可以长时间静息不动？实际上，我们还应利用碎片时间，多站立，多活动。

这就是为什么提倡日行6000—10000步路。

30分钟快步行走最多大约是3500步，加上碎片时间的运动积累，才能实现日行万步路。

同时，每日也可做一些增强肌肉强度的抗阻运动和提升平衡能力的柔韧性运动。

二、营养处方总量控制－－八成饱合理搭配－－多样化总量有控，一日三餐，餐前有适度食欲。

多吃新鲜蔬菜水果，种类多样化。

主食粗细搭配，应强调减少精加工米面的摄入。

深度加工的米面，去除了有利于健康的膳食纤维和维生素B族，也容易影响血糖与甘油三酯。

适度进食动物蛋白，如鱼类、瘦肉（禽类和猪、牛、羊肉），每日一个鸡蛋，喝杯牛奶（可选低脂或脱脂的）和植物蛋白，如豆制品。

坚果，每日3－4个核桃或一小把杏仁等。

限盐：有益于高血压防治。

每天不超过5g。

限油：每天不超过25g。

限糖：糖的每日摄入量控制在25克以下。

三、戒烟限酒处方零吸烟：不主动吸烟，不吸二手烟，不吸电子烟。

无论含与不含尼古丁的电子烟都增加癌症风险。

严格限酒：大量饮酒，伤心脏、伤血管，导致血压波动，甚至喝瘫、喝死在酒桌旁。

大量喝酒还伤肾，伤胰腺。

少量饮酒，包括红葡萄酒保护血管吗？真没证据！更像是影响力很大的卖红酒广告。

为了健康应滴酒不沾。

动脉粥样硬化性疾病一级预防中国专家共识（全文）过去的100年，世界范围的疾病谱发生了巨大变化，心血管疾病导致全球总死亡的比例从20世纪初的1/10发展到21世纪初的1/3，已成为全球首位死因，且流行趋势不断加剧。

2006年中国卫生部统计信息中心发布的《中国卫生事业发展情况统计公报》显示[1]，我国心血管疾病的流行趋势与全球完全相符，心脑血管疾病从1990年起一直是国人的主要死亡原因，目前已占全国总死亡人数的1/3强。

如果不加以控制，到2020年我国心血管疾病死亡将再增加50％。

因此控制心血管疾病蔓延成为我国21世纪提高人民健康水平的重中之重。

动脉粥样硬化性疾病包括：冠心病（coronary artery disease, CAD）、脑卒中、腹主动脉瘤和外周动脉疾病，是心血管疾病致残致死的主要原因。

动脉粥样硬化性疾病的发生发展是一个漫长的过程，无症状动脉粥样硬化早在儿童时期就已经存在[2，3，4]，常在首次发病就有致死、致残的高风险，有报道男性约60％、女性约45％首发症状即为急性心肌梗死【Murabito et al Circ 1993 88: 2548】，70％首发症状即为脑卒中[2006stroke]。

一系列儿童和青年动脉粥样硬化早期干预研究和动物研究证实[5，6，7]，在症状出现前的早期病理阶段有效控制致病因素，将延缓或阻止无症状动脉粥样硬化发展成临床心血管疾病，即心血管疾病一级预防。

ACC/AHA 1997年制定了第一个《心血管病及中风一级预防指南》，并于2002年作了更新，此后相继发布了大量的一级预防循证证据，2006年ACC/ASA联合发布了《脑卒中一级预防指南》，2006年WHO公布的《心血管疾病预防指南》和2007年欧洲心脏病学会更新的《心血管疾病预防指南》都强调了心血管一级预防。

我国目前尚没有动脉粥样硬化性疾病一级预防指导性文件，为推动我国心血管疾病防治战线前移，提高中国医生对心血管疾病一级预防的重视，合理规范应用一级预防治疗措施，由中国医师协会心血管内科医师分会发起，联合心血管专家、神经科专家、外周血管病专家、肾内科专家共同讨论，最终形成动脉粥样硬化性疾病一级预防中国专家共识。

中华高血压杂志2021 年1月第29 卷第1期Chin J Hypertens，January 2021，Vol. 29 No. 1•学术争鸣•动脉粥样硬化性心血管病的一级预防：预防斑块与血栓，谁更重要？林海龙大连市友谊医院心内科，辽宁大连116033王树芳（柘城县人民医院高血压专科，河南柘城476200)动脉粥样硬化性心血管病（atherosclerotic cardio­vascular disease，ASCVD)，顾名 思义是 由动脉粥样硬 化为基础而引发的一系列心脑血管及外周血管疾病，包括冠状动脉粥样硬化性心脏病（冠心病）、脑卒中、急 性主动脉综合征（主动脉夹层、穿透性主动脉溃疡、壁 内血肿）、外周动脉（下肢动脉、颈动脉、肾动脉、肠系膜 动脉）疾病。

A S C V D的根本原因是动脉粥样硬化。

首 先看一下动脉粥样硬化发生发展的6个阶段：①首先 是泡沫细胞沉积于内膜下形成脂质点，此阶段是动脉 粥样硬化开始的标志；②第二阶段泡沫细胞不断堆积致脂质点不断扩大.在内膜下形成脂质条纹；③第三阶 段，病变进一步发展，脂核形成，即进人斑块前期；④第 四阶段，脂质池形成，中膜平滑肌细胞迁移对脂质池进 行包裹.即形成粥样斑块；⑤第五阶段，弹力纤维、胶原 纤维迁移覆盖于脂质池外层形成纤维帽，发展成典型 的动脉粥样硬化，在此阶段斑块突出于血管腔形成血管狭窄；⑥第六阶段，在应激原的作用下，一旦斑块破 裂.就易发生血小板聚集形成血栓而出现各种急性A SC VD。

在动脉粥样硬化形成的最早期，即第一、二 阶段.通过降低低密度脂蛋白胆固醇（low density lipo­protein cholesterol，LDL-C)，改 善血管 内皮细 胞功能 及高密度脂蛋白胆固醇（high density lipoprotein cho­lesterol,HDL-C)的逆运转，脂质点和脂质条纹有可能 完全消失。

《2019阿司匹林在心血管疾病一级预防中的应用中国专家共识》要点引言阿司匹林曾经广泛应用于动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD）的一级预防。

但阿司匹林用于ASCVD一级预防时不能显著降低全因死亡率或心血管病死亡率，其主要获益是显著减少非致死性缺血事件，包括心肌梗死、短暂性脑缺血发作（TIA）、缺血性卒中和主要心血管事件（心血管病死亡、非致死性心肌梗死和非致死性卒中）；主要风险是显著增加非致死性大出血事件，包括胃肠道出血和颅内出血。

因此，只有在获益明显超过风险时，使用阿司匹林进行一级预防才有意义。

我们认为，根据现有临床证据，一方面，阿司匹林用于ASCVD一级预防时必须十分谨慎；另一方面，目前尚不能认定阿司匹林没有一级预防价值。

首先，对全部一级预防临床试验数据进行的最新汇总分析显示，阿司匹林仍然能够显著减少主要心血管事件。

第二，无法落实其他一级预防措施（例如使用他汀类药物）的患者，可能更需要使用阿司匹林。

第三，仔细评估，依然可以找出获益-风险比相对合理的个体。

阿司匹林一级预防主要适用于经积极干预危险因素后缺血风险仍然增高（10年预期风险≥10%）、出血风险不高，且本人愿意长期预防性服用小剂量阿司匹林的40～70岁成人。

对于所有拟使用阿司匹林的患者，用药前必须采取4项措施（I，C）1. 仔细权衡获益-出血风险比，筛查和排除出血高危人群，并在使用过程中定期或动态地评估获益出血风险比，发现问题及时处理。

2. 按照相关专科规范，采取降低消化道出血风险的防范措施，提前治疗消化道活动性病变（包括根除幽门螺杆菌），必要时预防性应用质子泵抑制剂（PPI）或H2受体拮抗剂（H2RA）。

3. 坚持健康生活方式（戒烟、慎酒、科学膳食及运动）并积极控制血压、血糖和血脂水平。

高血压患者须将血压控制在<140/90mmHg时才可考虑使用阿司匹林。

4. 在处方阿司匹林之前先进行医患沟通，患者同意后开始应用。

下列ASCVD高危人群可以考虑服用小剂量阿司匹林(75～100mg/d)进行一级预防(b, A)40～70岁成人，初始风险评估时ASCVD的10年预期风险≥10%，且经积极治疗干预后仍然有≥3个主要危险因素控制不佳或难于改变（如早发心血管病家族史），可以考虑服用阿司匹林降低缺血性心血管病风险。

2020版：中国心血管病一级预防指南（最全版）摘要心血管病是我国人群的首位死亡原因。

实践证明，以生活方式干预和危险因素防控为核心的心血管病一级预防可有效延缓或避免心血管事件的发生。

为全面推广健康生活方式并进一步规范高血压、血脂异常和糖尿病等心血管病危险因素的检出、诊断和治疗，提高心血管病一级预防的整体水平，由中华医学会心血管病学分会牵头组织国内多学科专家，遵循国内外指南撰写规范，汇总评价最新研究证据并参考相关指南，最终形成适合我国人群的心血管病一级预防的推荐意见。

该指南包括前言、指南制定的方法学、心血管病流行病学现状、一级预防的总体建议、心血管病风险评估、生活方式干预、血脂管理、血压管理、2型糖尿病管理以及阿司匹林的使用10部分内容。

该指南的颁布和实施将为推进我国心血管病预防实践发挥积极作用。

随着我国人口老龄化和居民生活方式的改变，心血管病已成为威胁我国人民生命和健康的重大公共卫生问题［1‐2］。

为应对不断增长的心血管病负担，我国已颁布了针对高血压、血脂异常和糖尿病等心血管病危险因素的各项防治指南［3‐5］。

2011年中华医学会心血管病学分会（CSC）颁布了我国第一部《中国心血管病预防指南》［6］，并于2017年进行了修订［7］。

这些指南的制定和实施对我国心血管病的防治工作起到了积极的作用。

但我国迄今尚无专门指导心血管病危险因素综合防控的一级预防指南。

2016 年欧洲心脏病学会（ESC）颁布了《2016欧洲心血管病预防临床实践指南》［8］，2019年美国心脏病学学会（ACC）/美国心脏协会（AHA）颁布了《2019 ACC/AHA 心血管病一级预防指南》［9］。

但是由于我国人群心血管病及其危险因素的流行特征与西方人群有较大差异［10］，欧美指南中的一些建议并不完全适用我国人群。

为了从整体上提高我国心血管病预防能力，努力实现“健康中国2030”规划纲要的战略目标，达到2030 年时4 类重大慢性非传染性疾病（包括心血管病、肿瘤、糖尿病和慢性呼吸系统疾病）导致的过早死亡率较2015 年降低30% 的目标，落实预防为主的慢病防控工作方针，由CSC 牵头，联合中国康复医学会心脏预防与康复专业委员会、中国老年学和老年医学会心脏专业委员会和中国医师协会心血管内科医师分会血栓防治专业委员会，共同制定了《中国心血管病一级预防指南》（以下简称《指南》）。

阿司匹林一级预防共识（讨论稿）《动脉粥样硬化性疾病一级预防中国专家共识》制订专家委员会为进一步推动我国动脉粥样硬化性疾病一级预防工作的进展，由中国医师协会心血管内科医师分会和《中华内科杂志》共同发起，多学科参与的《动脉粥样硬化性疾病一级预防中国专家共识》项目于2009年4月12日正式启动。

6月12日，专家组进行了第二次讨论，进一步完善了该共识讨论稿。

此次摘选阿司匹林一级预防的章节，供大家讨论完善。

阿司匹林在心血管疾病一级预防中的效益已经在6项大规模随机临床试验中得到证实1-6，包括英国医师研究（BDT）、美国医师研究（PHS）、血栓形成预防试验（TPT）、高血压最佳治疗研究（HOT）、一级预防研究（PPP）和妇女健康研究（WHS）。

前5项试验的纳入人群以男性为主，除BDT外，其他四项试验均显示阿司匹林有益于心血管疾病的一级预防，特别是能显著降低心肌梗死危险。

WHS结果则显示，女性人群的主要获益是减少脑卒中，特别是能显著减少缺血性脑卒中。

对全部6项一级预防试验的资料进行汇总分析7，证实阿司匹林的效益存在性别差异：在51342名妇女中，阿司匹林治疗使主要心血管事件（脑卒中、心肌梗死或心血管病死亡）减少12%（P=0.03），脑卒中减少17%（P=0.02），缺血性脑卒中减少24%（P=0.008），出血性脑卒中增加7%（P=0.89），心肌梗死增加1%（P=0.95），心血管病死亡率降低10%（P=0.56），总死亡率降低6%（P=0.62），出血事件增加68%（P=0.01）；在44114名男性中，阿司匹林使主要心血管事件减少14%（P=0.01），脑卒中增加13%（P=0.14），出血性脑卒中增加69%（P=0.03），心肌梗死减少32%（P=0.001），心血管病死亡率降低1%（P=0.87），总死亡率降低7%（P=0.15），出血事件增加72%（P<0.001）。

这些结果表明，使用阿司匹林进行一级预防能显著减少人群的主要心血管事件，其中男性主要获益是降低心肌梗死危险，女性主要获益是降低缺血性脑卒中危险。