长江沉船事故调查报告

长江沉船特大事故始末2015-01-19 08:34:43建造过程中一次简单的试航竟然夺走了22个鲜活的生命，这是一个本不该发生的事情。

1月15日下午，在进行全回转试验时，因操作不当，“皖神舟67”轮在不到半分钟的时间里瞬间倾覆、沉没，造成22人不幸遇难，其中还包括了8名外籍人士，事件之严重因此也引起了国际上的高度关注。

据江苏海事部门通报，截止1月17日下午，“1.15”事故搜救工作已经结束，经现场搜救核实，25名落水人员中，已获救3人（中国籍），遇难22 人。

其中中国14人、新加坡4人、马来西亚1人，日本1人、印尼1人、印度1人。

最后一名失踪人员在附近海域搜索找到，确认死亡。

经过公安和外事部门核实，所有遇险人员身份信息已确认。

全部人员名单已确认据国际船舶网目前已了解的遇难人员情况，包括日本新泻(船机库位置)发动机(产品库求购供应)日籍主机(产品库求购供应)调试工程师金崎，新加坡裕廊海事服务有限公司（JMS）三名员工，其中有两名新加坡籍，另一名则为印尼国籍。

三名职员分别是：Baginda Ali Bin Zainul Abidin（53岁，助理经理）、Aif Rifadi（41岁，首席工程师）和Bernard Chung Wai Kian（27岁，运作执行官）。

Baginda Ali和Chung Wai Kian是新加坡人，Rifadi则是印尼人。

另外两名新加坡籍男子，一人是新加坡POET造船工程公司的男职员柯世宏（Kuah Shi Hong，译音），其公司在江苏设立了大洋造船(位置评论新闻)工程公司。

另一名男子是50多岁的林佑森（Lim You Tsern，译音）。

全部人员名单：据江苏海事局与靖江市公安机关消息，“１·１５”皖神舟６７轮自沉时２５名落水人员（均为男性）已经全部核实。

名单如下：李趁标（中国）已获救郭健明（中国）已获救王振凯（中国）已获救王向阳（中国）朱忠烈（中国）谭福建（中国）陈建江（中国）孙冠冠（中国）陈永（中国）蒋超（中国）马建林（中国）吴可（中国）莫如亮（中国）金叶贵（中国）涂文武（中国）刘文忠（中国）王鸭锁（中国）QUAH SHIHOG（新加坡）BAGINDA ALI BIN ZAINUL ABIDIN（新加坡）CHUNG WAI KIAN BERNARD（新加坡）LIM YOU TSERN（新加坡）CHEONG KIN CHIN（马来西亚）RIFADI AIF（印尼）KANASAKI MASASHI（日本）HARIKRISHNAN MANI（印度）事故原因系因操作不当？目前已公布的事故初步原因称，“皖神舟67”轮在未按照规定向主管机关办理试航报备手续、也未按规定报告船舶动态的情况下，擅自航行进行试航。

湖北水上事故调查总结汇报湖北水上事故调查总结汇报一、事故概况湖北水上事故发生在2021年某月某日。

当天，一艘载有乘客的游船在湖南省某市的一条湖中发生了倾覆事故，事故造成了多人伤亡。

本次事故引起了广泛的关注和社会舆论，并对相关部门的监管职能提出了严峻的考验。

二、事故调查结果经过对水上事故的全面调查和搜救，我们得出了以下几个重要的调查结果：1.船只运营管理存在严重问题事故中的游船是一艘经营多年的旅游游船，负责运送乘客游览湖区。

然而，我们发现船只的安全管理存在重大漏洞。

船只没有进行定期维修和检查，且船只人员对紧急情况的处理能力不足。

此外，船只的负责人和相关部门对于船只运营的安全风险未能及时识别和评估。

2.处置能力不足事故发生后，由于缺乏相应的处置能力和紧急救援措施，导致救援行动的延迟和困难。

相关部门需要加强事故应急预案的编制和培训，提高处置能力和紧急救援的效率。

3.监管不到位事故发生后，我们进一步调查发现，相关部门对游船的监管不到位。

在预防安全事故和提前识别风险方面存在明显的不足。

相关部门应该建立严格的监管机制和标准，加强对船只运营的日常检查和管理，确保船只及其设施的安全运行。

三、事故教训与改进措施根据以上调查结果，我们总结了以下几个事故教训和改进措施：1.加强船只安全管理相关部门应加强对游船的安全管理，督促船只从业人员进行安全培训和考核，加强船只的日常检查和维护，确保船只及其设施的安全运行。

2.建立健全的应急预案相关部门需要建立健全的事故应急预案，确保在发生类似事故时能够迅速、有序地进行救援行动。

同时，需要加强对应急救援队伍和装备的建设，提高处置能力和救援效率。

3.加强监管力度相关部门需要加强对游船运营的监管力度，建立健全的监管机制和标准，并定期开展检查和评估。

加强对船只运营的日常监督，提前识别并处理安全隐患，确保游船运营的安全性和可靠性。

4.加强宣传教育加强游船安全知识的宣传教育，提高乘客的安全意识和安全素养。

东方之星号客轮翻沉事件调查报告东方之星号客轮翻沉事件是我国近年来造成巨大社会影响的一起重大灾难事故。

该事件发生于2015年6月1日，当时该客轮从南京开往长兴岛，中途船舶倾覆，造成442人死亡，乘客及船员共计454人，仅12人生还。

为了深入了解事件的起因和经过，国务院成立了由多个部门组成的调查组对事故进行彻底的调查。

调查报告指出，此次事件的导致原因是多种多样的，主要包括以下几个方面：1. 企业和管理人员严重失职据调查，东方之星号本来是一艘从事长江三角洲地区典型沿海船舶运输业的客轮，该公司一再变更业务模式，忽视企业标准化建设和安全规范要求，船舶保养维护不善，管理严重失职，给事故发生埋下了隐患。

2. 船舶装载超标、违规东方之星号客轮装载货物和人数远超过其载重能力，有数十个集装箱超出货物的极限序列，超载状态下该船的稳定性能很低，且装载人员的分布也十分不均衡。

同时，船舶过分追求经济效益，在危机情况下，安全和生命成为次要考虑，超时、超员、违规航行也成为可能的出现情况。

3. 紧急处置能力不足当时，东方之星号客轮遭遇强风和高浪袭击，船舶进水严重，导致翻沉。

调查组指出，船员和船长急于求解，不仅没有采取相应的紧急处置措施，还错估了事故的严重性，没有正常使用救生设备，及时采取有效的应对措施，及时将船员和乘客安全疏散。

东方之星号客轮翻沉事件是一次由企业、管理人员和监管部门共同存在的事故。

大家必须深入认识到这种事故的严重性，进一步强化安全生产和放火防范措施，强制执行相应的安全要求，依法查处在安全上面孔的行为，确保人民群众的生命财产安全。

同时，加大安全信息宣传力度，普及安全知识，提升全社会的安全意识，以推动构建安全生产基本制度，促进安全生产工作的可持续发展。

沉船事故调查报告1. 背景介绍本次沉船事故发生在X海域，涉及一艘名为XXXX的货轮，在运输过程中不幸发生沉船事故。

本报告旨在对事故的原因、过程以及相关责任进行全面调查和分析。

2. 事故经过根据目击者证言和调查记录，以下是事故的经过描述：1.时间：事故发生在2021年X月X日，凌晨3点左右。

2.天气情况：当时海域天气状况复杂，存在海浪较大和大风等不利航行条件。

3.货轮状态：据船员证言，货轮运行出现异常，出现轻微撞击后发生侧翻。

3. 事故原因分析经过事故调查小组的分析，得出以下初步的事故原因：1.天气条件：恶劣的天气条件是事故发生的重要原因之一。

海浪较大、大风等不利航行条件增加了货轮的风险。

2.航行操作：据船员证言，货轮在恶劣天气下未采取适当的航行操作。

过于追求速度，未及时调整航向和速度，导致货轮与障碍物发生撞击。

3.船体结构和维修：货轮在事故前存在船体结构问题，并未及时修复。

这使得船体在撞击时过于脆弱，无法承受外部冲击。

4. 具体事故细节本节将详细描述事故的发生过程和基本细节：1.当时货轮正在运输货物，船上载有价值数百万元的货物。

2.据船员证言，货轮在3点左右突然发生撞击，船体倾斜后侧翻。

船员们被困在船舱内，部分船员受伤。

3.事发后，周围渔船和救援船队迅速赶往现场，进行救援行动。

4.救援人员成功营救了幸存的船员，并进行了初步的医疗救治。

5.沉船事故造成了船只的全面损失，货物也受到严重损坏。

5. 相关责任和处罚根据调查结果，以下是与沉船事故相关的责任和处罚：1.船舶运营公司：责令公司对船舶进行全面检查，并确保船只安全航行。

对违反安全规定的公司可能会面临经济处罚。

2.船长和船员：船长和船员在事故中负有不可推卸的责任。

对于未按照标准操作航行的船长和船员可能会面临行政和刑事责任。

3.船体维修单位：若船舶维修单位存在工作失职或隐藏船体结构问题的情况，可能面临法律制裁。

6. 防范措施和建议为了预防未来类似的事故发生，建议采取以下防范措施：1.定期检查船舶：对于所有商业船只，建议定期进行全面的检查，确保船体结构和设备完好。

关于长江江阴段水上事故预防的调查报告中央电大江阴分校郑鹤荣江阴素有“江海门户”之称，境内38公里长，江深水岸线终年不冻不淤，被专家称之为黄金水道的黄金地段。

江阴最大的优势是港口，已建成万吨级以上泊位50多个。

2008年江阴港口吞吐量突破8500万吨，集装箱吞吐量超过50万标箱。

2009年港口吞吐量突破亿吨，集装箱达200万标箱。

随着江阴港口建设的飞速发展，长江江阴段水域交通越来越繁忙，水上事故的发生率也越来越高，这也给长江江阴段的水上安全提出了新的挑战。

一、调查目的目前，我国正处于快速发展的阶段，国内外的经验告诉我们，这一阶段也是安全生产事故的易发期。

而随着我国对外开放的不断深入，港口码头和水上运输的快速发展，水上安全生产也面临严峻的挑战。

近两年来，江阴辖区发生的各类等级事故十几起，死亡十几个，造成直接经济损失达一亿多元。

事故的发生不仅直接影响人民群众的生命财产安全，也是经济社会发展水平和政府管理能力的反映。

可以说，安全事故的发生是制约“幸福江阴”建设和和谐社会发展的重要因素之一。

因此，必须加强水上安全管理，防止水上安全事故发生，保障水上安全生产和人民群众生命财产安全。

从2010年3月初到4月，围绕长江江阴段水上事故的预防这一主题和目标，作者对江阴海事局（江阴水上搜救中心）进行了调查。

通过对长江江阴段水上事故情况的调查与分析，有针对性地提出加强水上安全管理，预防水上事故发生等相关对策建议。

二、调查对象与方法1、调查对象：江阴海事局江阴海事局是江苏省五一劳动奖状获得单位，无锡市、江阴市先进模范单位。

江阴海事局作为水域和岸线履行水上安全监管，船舶防污管理的主管机关，始终坚持“依法履职，和谐发展，创新创优，追求卓越”的方针，大力弘扬海事精神，“打造大通道，建设大通道，服务大口岸，促进大发展”，大力建设江苏国际海港区，创新服务，卓越发展，让航行更安全，让水域更清洁。

一直以来，江阴水上搜救中心始终坚持预防为主的方针，加强对港口单位和船舶的宣传，检查，督促。

东方之星调查报告东方之星调查报告引言：近年来，中国的航运业发展迅猛，成为全球最重要的航运市场之一。

然而，2015年6月1日，一艘名为“东方之星”的游轮在长江发生了一起重大事故，造成了442人死亡的惨剧。

这一事件引起了广泛的关注和深思。

本文将对东方之星事故进行调查分析，探讨其背后的原因和教训。

一、事故经过东方之星游轮是一艘由上海至重庆航线运营的豪华游轮，该船于2015年6月1日晚上9点多在长江上发生翻沉事故。

据目击者称，当时天气恶劣，暴雨倾盆，能见度极低。

游轮在翻沉前发出了求救信号，但由于事发突然，救援行动受到了严重阻碍。

最终，仅有12人幸存，442人不幸遇难。

二、事故原因分析1. 天气因素：事故发生时，长江上正遭遇暴雨，能见度极低，这给船只的航行带来了巨大的风险。

天气条件恶劣是导致事故的一个重要因素。

2. 船舶设计和结构问题：调查发现，东方之星游轮存在结构不合理、稳定性不足等问题。

船舶设计和结构的缺陷使得在恶劣天气下船只更容易失去平衡，增加了翻沉的风险。

3. 管理和监管不力：东方之星游轮所属公司在事故中的管理和监管存在严重问题。

船上的安全设备不完善，船员的应急处置能力不足，这都加剧了事故的严重程度。

三、教训和改进措施1. 加强天气监测和预警：对于航运公司来说，及时获得天气预报信息至关重要。

加强天气监测和预警系统，及时向船舶提供准确的天气信息，可以帮助船员做出正确的决策，避免类似事故的发生。

2. 提高船舶设计和结构标准：船舶设计和结构的合理性和稳定性是确保船只安全的基础。

航运公司应加强对新船舶的审查和评估，确保其符合国际标准，并对现有船舶进行必要的改造和升级。

3. 加强管理和监管：船舶管理和监管是确保船只安全运营的关键环节。

航运公司应加强对船舶的日常管理，提高船员的应急处置能力，并定期进行安全演练。

相关监管部门也应加强对航运公司的监督和检查，确保其合规运营。

结论：东方之星事故是一起严重的航运事故，给中国的航运业带来了沉重的打击。

华侨大学处于舆论漩涡的“东方之星”船长事件舆情分析报告姓名:梁紫珊指导老师：陈金华专业名称：12级旅游管理旅游管理方向2019年7月26日一、事件回顾2015年6月2日早上5点，新华社报道2015年6月1日晚约21点28分，一艘从南京驶往重庆的客船在长江中游湖北监利水域沉没。

船上共456人，其中船员46人，导游5人，游客405人。

一时间，这起突发事件轰动了全国。

6月2日13点，中国网河南频道发布长江沉没客船“东方之星”的船员名单，其中，船长就是张顺文。

6月2日18点45分，新京报报道据公安部门称，船长张顺文和轮机长已被长航公安局控制。

获救的船长张顺文成为社会各界关注的事件焦点人物。

6月3日22点，中国新闻网报道根据湖南岳阳海事局的报告，张顺文是在1日晚23时50分许在长江天字一号码头附近获救的，距事发两个多小时。

6月2日和3日，已被控制的船长张顺文、轮机长杨忠权接受新华社记者独家专访。

张顺文说，当时的风在3－4级左右，从南边往北边吹。

他想走背风，往北偏行，想用速度抵住风，但风突然剧增，船身失去了控制，左满舵也抵不住风。

杨忠权回忆说，当时他从甲板巡视回来就一两分钟，水就涌进了机舱，照明一下就没了，“这时感觉船已翻了”。

根据对张顺文和杨忠权的单独询问，均反映船舶在航行途中突遇龙卷风瞬间翻沉。

二、新闻整合在百度新闻上，我进行了输入检索，当输入“张顺文”的时候，按照新闻标题的时间排序进行了表格整合。

表一与“张顺文”相关的新闻标题部分整合表格来源网站时间标题中国网河南频道 6.2.13:00长江沉没客船“东方之星”船员名单：船长张顺文大公网 6.2.17:51船方：“东方之星”合格张顺文是老船长中国网河南频道 6.2.18:00 长江倾覆客船船长张顺文被控制三年前曾向武汉海事局求救中华网 6.321:24长江沉没船长张顺文有35年工作经验无重大事故搜狐新闻 6.3.22:00获救船长张顺文成为社会各界关注事件焦点人物凤凰网 6.3.22:00倾覆客轮船长张顺文有35年工作经验未发生过重大事故广东之窗 6.4.9:24 沉船事件东方之星张顺文资料正面照曝光35年经验年年拿优秀新浪四川站 6.4.9:59东方之星船长掌舵7年妻子同船工作生死未卜东莞时间网 6.4.16:02长江沉船船长张顺文被救起有35年工作经验西陆军事 6.4.17:31长江沉船船长张顺文照片为何能逃生是否失职商洛在线 6.5. 长江沉船事故中船长张顺文表示风力太大想用速度抵住风13:29中国高陵网 6.5.13:26 沉船船体已完全扶正船长张顺文自述惊魂一幕资料照片遭人肉突袭网 6.5.15:05 沉船船体已完全扶正揪幕后黑手船长张顺文个人简历及身家背景全曝光中国高陵网 6.5.15:05 实拍沉船船体已完全扶正全过程船长张顺文照片及最后录音曝光突袭网 6.5.16:00 长江沉船事件始末原因是什么专访东方之星船长张顺文救援图片中国高陵网 6.5.18:30 沉船船体已完全扶正打捞现场直播船长张顺文回忆沉船事件经过突袭网 6.5.21:00 东方之星整体出水回顾暴风雨夜翻船60秒船长张顺文资料全曝光东南教育网 6.6.16:07 沉船遇难者升至396人46人生死不明船长张顺文口述客轮沉江过程中国高陵网 6.6.17:44 东方之星游轮直播长江沉船：谁来保老人平安东方之星船长张顺文光明网 6.7.8:00船长张顺文：“我对不住他们”新浪网 6.9.7:00东方之星船长被关了吗张顺文不顾警告导致翻船中国高陵网 6.14.19:43 张顺文妻子勾人魅惑私照曝光东方之星生还者12人遇难者完整版从新闻标题的时间顺序来看，其实对船长张顺文的态度已经发生了转变。

“夺命”试航，长江沉船事故分析2015-01-19 14:01:42来源：科技日报1月15日15时，在长江江苏靖江段，安徽蚌埠籍拖船(船型船厂买卖)“皖神舟67”第一次试航便遭遇翻船事故，船上25人全部落水。

历经45个多小时的搜救，截止到17日13时30分，最后一名遇难人员被发现。

至此，船上25名人员，3人获救（中国籍），22人死亡（含外籍人员8名）。

“皖神舟67”是一艘什么样的船？事故瞬间，船舶正在进行的360度全回转试验是怎么回事？一艘新船试航即遭此劫难，原因何在？面对事故留下的一连串疑问，科技日报记者第一时间联系了船舶、航运方面专家，全力探究事故背后的真相。

“皖神舟67”，一艘什么样的船？“新船第一次试航就遭遇翻船事故，听到这个消息很是震惊！”事故发生后，记者电话(产品库求购供应)联系了江苏科技大学船舶与海洋工程学院教授管义峰。

管义峰告诉记者，一般来说，新船试航后会在运行过程中逐渐暴露一些问题，偶尔也会发生沉船事故，但新船第一次试航就翻沉实属罕见。

据了解，“皖神舟67”是一艘长29.36米，重368吨，主机(产品库求购供应)功率达2942千瓦的新造拖船，由蚌埠神舟机械(位置评论新闻)有限公司制造，于2014年10月从蚌埠港拖至靖江博泰船厂，并租用船厂码头进行舾装(产品库求购供应)作业和调试。

据业内人士介绍，舾装作业是把管子、阀(产品库求购供应)门以及装潢材料等安装上船。

通常，一艘船造好后，需要经过多次试航，符合标准后，方可获得相关部门签发的证书。

一般来讲，拖船和普通船舶的区别在于，拖船是拖带其他船只，自身并不载运货物或旅客。

和普通的货运、客运船舶相比，船身较小，但功率较大。

一般分港作拖船和货运拖船两大类。

“港作拖船主要用于协助大型船舶靠离码头、出入船坞等，目前比较常见的拖船都属于这一类。

”管义峰介绍道，“不管哪种拖船，功率要足够大，也就是常说的马力要足，才能起到拖带的作用。

”这艘拖船的名字“皖神舟67”，代表着它是神舟公司生产的第67艘船。

长江马鞍山市境内汽渡船重大沉船事故调查报告集团公司文件内部编码：（TTT-UUTT-MMYB-URTTY-ITTLTY-长江马鞍山市境内“8.16”汽渡船重大沉船事故调查报告2012年8月16日约01：40，马鞍山马和汽车轮渡有限公司所属“马和渡104”船在长江上从马鞍山市开往和县途中翻沉，造成11人死亡、4人失踪，实载5辆货车、3辆轿车、1辆电瓶车、1辆电动三轮车随船沉没的重大安全事故。

事故发生后，交通运输部、安徽省委省政府领导高度重视，对事故搜救、调查及善后处理工作作出重要批示。

根据部、省领导的批示和《安全生产法》、《内河交通安全管理条例》、《内河交通事故调查处理规定》等相关法律法规规定，交通运输部与安徽省人民政府联合成立了事故调查组及时开展了事故调查。

经过调查取证和专家分析、鉴定，按照“四不放过”的原则，查明了事故原因，认定了事故性质和责任，提出了对相关责任人的处理意见和防范措施建议。

一、基本情况（一）事故船舶概况1.船舶主要技术数据船?名马和渡104船籍港马鞍山国?籍中国船舶种类汽车渡船建造完工日期1992年09月01日船舶制造厂江苏江杨船厂改建日期无船舶改建厂无总?长53.00米船?宽12.00米型?深2.40米满/空载吃水1.600米/1.200米总吨位446净吨位250满载排水量373.000吨空载排水量210.000吨主机功率183.75千瓦×2主机型号/类型6160-13/柴油机船舶所有人/经营人马鞍山马和汽车轮渡有限公司2.船舶证书2）内河船舶检验证书簿：船检登记号/1992C2301048，发证机关/安徽省皖江船舶检验局，发证日期/2010年05月17日。

3）内河船舶适航证书：发证机关/安徽省皖江船舶检验局；发证日期/2011年05月05日；证书有效期/2012年08月20日。

4）船舶营业运输证书：编号/皖SN(2010)03汽渡-1704，发证机关/安徽省港航管理局；发证日期/2010年09月27日；证书有效期/2013年09月26日。

东方之星事故调查报告东方之星事故调查报告随着社会一步步向前发展，越来越多的事务都会使用到报告，报告具有成文事后性的特点。

一起来参考报告是怎么写的'吧，以下是小编为大家收集的东方之星事故调查报告，希望能够帮助到大家。

20xx年6月1日21时32分，重庆东方轮船公司所属“东方之星”号客轮由南京开往重庆，航行至湖北省监利县长江大马洲水道时翻沉，造成442人死亡。

经国务院批准，成立了安全监管总局牵头的国务院调查组，并聘请有关方面院士、专家参加。

调查组坚持“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，围绕“风、船、人”三个关键要素，组织上百名国内外专家科学分析论证，判定了事发时的天气状况；多次进行风洞风载模型等试验，对船舶进行了细致全面勘察，并委托第三方机构进行了认真复校核算；收集汇总各类证据资料1607份、711万字，对生还旅客、船长、船员及目击者进行逐一调查取证，形成50余万字的笔录，召开各类会议200多次。

经过反复研究论证，形成了调查报告。

20xx年12月30日，长江沉船事故调查报告公布，经国务院调查组调查认定，“东方之星”号客轮翻沉事件是一起由突发罕见的强对流天气带来的强风暴雨袭击导致的特别重大灾难性事件。

调查组认定，“东方之星”号客轮航行至长江大马洲水道时突遇飑线伴有下击暴流袭击，瞬间极大风力达12-13级并伴有特大暴雨。

船长虽采取了稳船抗风措施，但在强风暴雨作用下，最大风压倾侧力矩达到该客轮极限抗风能力的2倍以上，船舶持续后退，处于失控状态，倾斜进水并在一分多钟内倾覆。

调查组查明，该客轮抗风压倾覆能力虽符合规范要求，但不足以抵抗所遭遇的极端恶劣天气。

船长及当班大副对极端恶劣天气及其风险认知不足，在紧急状态下应对不力。

天有不测之风云，人有旦夕之祸福。

凡事预则立，不预则废。

“东方之星”号客轮翻沉事件调查报告公布据新华社报道，国务院近日批复“东方之星”号客轮翻沉事件调查报告。

2015年6月1日21时32分，重庆东方轮船公司所属“东方之星”号客轮由南京开往重庆，航行至湖北省荆州市监利县长江大马洲水道时翻沉，造成442人死亡。

经国务院批准，成立了由安全监管总局、工信部、公安部、监察部、交通运输部、中国气象局、全国总工会、湖北省和重庆市等组成的国务院“东方之星”号客轮翻沉事件调查组，并聘请中国气象、航运安全、船舶设计、水上交通管理和信息化、法律等有关方面院士、专家参加。

调查组认定，“东方之星”号客轮翻沉是由突发罕见的强对流天气――飑线伴有下击暴流带来的强风暴雨袭击导致的一起特别重大灾难性事件。

“东方之星”号客轮航行至大马洲水道时突遇飑线天气系统，并伴有下击暴流、短时强降雨等局地性、突发性强对流天气。

瞬时极大风力达12～13级，降雨量达94.4毫米/小时。

船长虽采取稳船抗风措施，但在强风暴雨作用下，船舶持续后退，处于失控状态，船艏向右下风偏转，风舷角和风压倾侧力矩逐步增大，最大达到该船极限抗风能力2倍以上，船舶倾斜进水并在1分多钟内倾覆。

调查组还查明，“东方之星”号客轮抗风压倾覆能力虽符合规范要求，但不足以抵抗所遭极端恶劣天气。

船长及当班大副对天气及其风险认知不足，在紧急状态下应对不力。

调查组也检查出重庆东方轮船公司、重庆市有关管理部门及地方党委政府、交通运输部长江航务管理局和长江海事局及下属海事机构在日常管理和监督检查中存在问题。

调查组建议对船长张顺文给予吊销船长适任证书、解除劳动合同处分，由司法机关对其是否涉嫌犯罪进一步调查;鉴于当班大副刘先禄在事件中死亡，建议免于处理。

还建议对在日常管理和监督检查中存在问题负有责任的43名有关人员给予党纪、政纪处分，包括企业7人，行业管理部门、地方党委政府及有关部门36人。

其中，副省级干部1人;厅局级干部8人;县处级干部14人。

责成重庆市政府按照有关规定对重庆东方轮船公司进行停业整顿。

“东方之星”号客轮翻沉事件调查报告2015年6月1日21时约32分，重庆东方轮船公司所属“东方之星”号客轮由南京开往重庆，当航行至湖北省荆州市监利县长江大马洲水道(长江中游航道里程300.8千米处)时翻沉，造成442人死亡(事发时船上共有454人，经各方全力搜救，12人生还，442具遇难者遗体全部找到)。

事件发生后，党中央、国务院高度重视。

习近平总书记立即作出重要指示，要求国务院即派工作组赶赴现场指导搜救工作，湖北省、重庆市及有关方面组织足够力量全力开展搜救，并妥善做好相关善后工作。

同时，要深刻吸取教训，强化各方面维护公共安全的措施，确保人民生命安全。

李克强总理立即批示交通运输部等有关方面迅速调集一切可以调集的力量，争分夺秒抓紧搜救人员，把伤亡人数降到最低程度，同时及时救治获救人员。

6月2日凌晨，李克强总理率马凯副总理、杨晶国务委员以及有关部门负责同志，紧急赶赴事件现场指挥救援和应急处置工作。

6月4日，习近平总书记、李克强总理先后主持召开中央政治局常务委员会会议和国务院常务会议，强调要组织各方面专家，深入调查分析，坚持以事实为依据，不放过一丝疑点，彻底查明事件原因，以高度负责精神全面加强安全生产管理。

根据党中央、国务院领导同志重要指示批示精神，经国务院批准，成立了国务院“东方之星”号客轮翻沉事件调查组(以下简称事件调查组)，由安全监管总局牵头，工业和信息化部、公安部、监察部、交通运输部、中国气象局、全国总工会、湖北省和重庆市等有关方面组成，并聘请国内气象、航运安全、船舶设计、水上交通管理和信息化、法律等方面院士、专家参加。

事件调查组坚持“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，克服各种异常困难，连续作战，紧紧围绕“风、船、人”三个关键要素，分析梳理出社会重点关注的相关问题，不断充实加强调查力量，调整完善调查工作方案，深入开展谈话问询和勘查取证，运用科学手段分析论证。

调查期间，先后调阅了船舶、企业和有关单位的大量原始资料，收集汇总各类证据资料1607份、711万字；对生还旅客、船长、船员及同水域相邻船舶有关人员和目击者进行逐一调查取证，形成50余万字的询问笔录；组织专家对船舶进行了细致全面勘查，并委托专门机构对物证进行解读鉴定；调取船舶自动识别系统(AIS)、全球定位系统(GPS)数据制作船舶轨迹图，先后多次进行了风洞风载模型试验、水池倒航操纵模型试验、航海模拟器仿真模拟试验，还原了事发时气象、船舶行驶和船员操作过程；委托第三方机构对船舶建造和历次改建以及事发前实载状态的稳性进行了认真复校核算；对事发风灾区附近360平方千米范围内的14个重点区域进行了多轮实地勘查和空中航拍，调取气象卫星、天气雷达、地面气象站等观测资料进行综合分析，先后7次组织北京大学、南京大学、灾害天气国家重点实验室、中国科学院大气物理研究所和中国气象局等上百名国内外专家一起进行专题研究，在综合分析气象卫星、新一代多普勒雷达和地面气象自动站分钟级观测数据，以及现场调查情况、目击者笔录等多种资料的基础上，科学判定了事发时的天气状况。

长江沉船报告公布2022(一)事发水域出现的恶劣天气是下击暴流，而不是最初媒体报道的龙卷风记者：如何认定事发水域出现的恶劣天气是下击暴流，而不是最初媒体报道的龙卷风徐祥德：由中国工程院两位院士牵头国内外气象专家组成的气象调查分析^p 团队，在综合分析^p 气象卫星、天气雷达、地面自动气象观测、现场勘查航拍和当事人谈话笔录的基础上，认定事发水域出现了下击暴流，客轮翻沉是由突发罕见的强对流天气(飑线伴有下击暴流)带来的强风暴雨袭击所致。

目前，多普勒天气雷达是探测下击暴流的主要手段，岳阳多普勒天气雷达(距事发地点50公里)观测分析^p 显示，事发水域出现了下击暴流的三个识别特征。

专家现场勘查、航拍和现场目击者回忆也表明，客轮倾覆水域风向符合下击暴流产生的地面直线型大风迹象。

调查组综合分析^p 判断，该下击暴流在客轮倾覆位置及其附近的江面上产生了呈直线型的向外辐散强风区，客轮正好处于强风区的影响范围内，主导风向为西北风。

经气象分析^p 和实地勘察，距离东方之星号客轮倾覆位置北侧约8公里的老台深水码头附近，确实出现了龙卷风，此龙卷风为同一飑线天气系统下发生的灾害性天气，发生时间约为当晚21时20-26分。

此区域距离江岸约100米，通过对附近水域5艘船调查走访，龙卷风未影响江面，所以此龙卷风不是客轮翻沉的因素。

记者：现有的技术条件下，气象部门是否能够对客轮所遭遇的下击暴流进行准确预报徐祥德：目前，国内外学者对下击暴流有一定研究，由于下击暴流导致的空气辐散现象仅仅发生在离地面较近的高度范围内，只有发生在离雷达非常近的距离才能被发现，多普勒天气雷达是探测下击暴流的主要手段，常规气象台站和仪器不能直接观测到。

从2022年开始，XX利用wsr-88d雷达进行了下击暴流识别和预警，结果表明：下击暴流的预警时间与其离雷达的距离有关，距离在20-45公里左右，提前预警时间为5.5分钟;在45-80公里范围内提前预警时间基本为0;小于20公里和大于80公里，则无法进行下击暴流预警。