卒心痛(冠心病血运重建后心绞痛)中医临床路径

探究芪参益气滴丸在卒心痛患者的临床应用疗效作者：代国方杨素娟王菲来源：《中西医结合心血管病电子杂志》2014年第15期【摘要】目的探究芪参益气滴丸在卒心痛患者中的临床应用疗效。

方法选取近两年来我院治疗的卒心痛患者150例，所有患者均属于气虚血瘀型，按入住院时间分为治疗组和对照组，各75例，对照组患者给予常规的西医治疗，治疗组患者在对照组治疗基础上加用芪参益气滴丸。

所有患者均治疗6个月，观察患者的疗效。

结果治疗组患者的心电图、临床疗效均优于对照组，差异有统计学意义（P【关键词】芪参益气滴丸；卒心痛；临床应用疗效【中图分类号】R541 【文献标识码】B卒心痛属于常见冠心病的一种，其中以气虚血瘀型较常见，传统的治疗手法以西医治疗为主，但疗效不明显。

近两年我院采用芪参益气滴丸治疗气虚血瘀型卒心痛患者，收到了良好的疗效，现将治疗体会报告如下。

1 资料与方法1.1 一般资料选取近两年来我院治疗的150例卒心痛患者，均属于气虚血瘀型，按入住院时间分为治疗组和对照组，各75例。

治疗组男38例，女37例，平均年龄（62.5±7.02）岁，平均病程（6.8±2.5）年；对照组中男40例，女35例，平均年龄（63.7±6.85）岁，平均病程（6.5±2.3）年；两组患者在性别、年龄、病程等方面进行比较差异无统计学意义（P>0.05）。

1.2 诊断标准西医诊断标准：按照国际心脏病学会和协会及世界卫生组织临床命名标准联合专题组的缺血性心脏病的命名和诊断标准[1]和1979年全国中西医结合防治冠心病心绞痛及心律失常研究座谈会修订的冠心病诊断参考标准[2]。

中医辨证标准：参考1990年10月中国中西医结合学会心血管学会制订的冠心病中医辨证标准[3]。

1.3 纳入标准①进行冠状动脉造影检查而确诊为冠心病，同时并行PCI术后的患者。

②年龄45～74岁。

③知情同意者。

1.4 排除标准①合并有严重的心肺功能不全、肝肾系统等疾病。

中医药治疗经皮冠状动脉介入术后再发心绞痛的研究进展陈红梅1,2,俞 鹏1,陈晓虎1摘要 综述近年来中医药在经皮冠状动脉介入治疗(PCI )术后心绞痛治疗领域的相关应用及研究进展㊂目前,中医针对PCI 术后心绞痛的病机主要有气虚血瘀㊁气滞血瘀㊁痰瘀互阻㊁寒凝血瘀㊁毒邪致病等学说,治疗主要以西药联合中医辨证论治治疗为主,中医药在缓解临床症状㊁改善疾病预后㊁预防复发等方面疗效明显㊂关键词 经皮冠状动脉介入治疗;再发心绞痛;中医药;冠心病;综述d o i :10.12102/j.i s s n .1672-1349.2023.17.014 近年来,随着冠心病人数逐年递增,经皮冠状动脉介入治疗(percutaneous coronary intervention ,PCI )已成为恢复血运重建的重要手段㊂临床上应用广泛,目前,PCI 也是治疗冠状动脉闭塞或狭窄的主要治疗方法[1-2]㊂2018年,我国冠心病介入总例数为915256例,较2017年增加了25%,而2017年较2016年的增长率则为13%[3]㊂我国冠心病病人行PCI 呈现快速增长态势,但是随着PCI 的应用与发展,发现PCI 虽能明显改善局部冠状动脉的血流灌注,但全身动脉血管的病理状态仍在进展,术后局部血管再狭窄㊁支架内再狭窄的问题依然存在㊂目前,西医对PCI 术后病人常规治疗给予抗血小板聚集㊁抗凝㊁调节血脂等[4],但PCI 术后1年再发心绞痛的发生率仍高达50%[5]㊂冠状动脉支架植入术后再发心绞痛(recurrence of angina pectoris )主要表现为心前区阵发性闷痛或压榨样疼痛㊁心慌胸闷㊁气短乏力等,其发生主要是因为局部狭窄引发心肌缺血或缺氧而导致心绞痛的发生㊂目前,将这种PCI 术后再发心绞痛统称为不稳定型心绞痛(unstable angina pectoris ,UAP )[6]㊂中医药通过整体观念和辨证论治,根据个体化差异,在临床治疗中审证求因,标本兼治,兼以扶正祛邪,有其独到优势,可有效避免心血管事件的发生㊂现将近年来中医药在PCI 术后心绞痛治疗领域的相关应用及研究进展综述基金项目 国家自然科学基金项目(No.81973824);国家中医药管理局中医药循证能力建设项目作者单位 1.南京中医药大学附属医院江苏省中医院(南京210029);2.南京中医药大学(南京210023)通讯作者 俞鹏,E -mail :********************引用信息 陈红梅,俞鹏,陈晓虎.中医药治疗经皮冠状动脉介入术后再发心绞痛的研究进展[J ].中西医结合心脑血管病杂志,2023,21(17):3179-3183.如下㊂1 PCI 术后再发心绞痛的病因病机当前PCI 术后再发心绞痛的病因病机在古代中医文献中虽无描述,但根据其所具备的临床症状(疼痛的部位㊁性质㊁程度)特点,可将其归纳为 胸痹 心痛 的范畴㊂‘金匮要略“将本病的病机归结为 阳微阴弦 ㊂现代研究其病机区别于 阳微阴弦 ㊂2014年‘经皮冠状动脉介入治疗(PCI )后胸痛中医诊疗专家共识“[5]指出,PCI 术后胸痛以本虚和标实为纲,本虚以气血阴阳亏虚为主,标实以血瘀㊁痰阻㊁气滞㊁寒凝为主㊂一项关于3000例病人证候分布的流行病学研究发现,PCI术后再发心绞痛的病人气虚血瘀证超过80%[7]㊂有研究显示,虚㊁痰㊁瘀因素贯穿介入术后心绞痛发展始终[8]㊂目前,本病的病机学说有气虚血瘀㊁气滞血瘀㊁痰瘀互阻㊁寒凝血瘀㊁毒邪致病等㊂1.1 气虚血瘀学说冠心病病人以老年人为主,多患病日久,久病多虚,再行PCI 术,手术过程中亦造成血络的损伤,在一定程度上也加重了气虚证[9]㊂陈可冀院士认为,PCI术属于机械性㊁外源性损伤,术中会损伤血管内膜,形成瘀血而痹阻心脉㊂气虚则帅血无力,血液运行不畅,壅塞脉道,则日久形成瘀滞,心脉痹阻㊂周亚滨认为,PCI 术后的病人需要服用抗凝㊁调脂药物,此类西药类似于中医的活血化瘀药,活血日久必然伤气,最终形成气虚血瘀证[10]㊂即所谓: 元气既虚,必不能达于血管,血虚无气,必停留而瘀㊂1.2 气滞血瘀学说PCI 术后心绞痛反复发作,病人对疾病产生过度紧张焦虑情绪㊂中医学将这种异常心理状态归结为郁证 ,多由气机升降不畅,肝气郁滞所致㊂朱丹溪言: 气血冲和,万病不生,一有怫郁,诸病生焉㊂故人身诸病,多生于郁 ㊂董耀荣教授从 肝 论治冠心病术后心绞痛,正是取肝主疏泄,调达气机的功能,气血畅通,心得濡养[11]㊂病人长期情志不遂是肝郁气滞发病关键,在临床上运用 双心同调 肝心同治 ,即在治疗冠心病心脉痹阻的同时疏肝理气,来改善病人精神心理问题也取得一定疗效[12]㊂1.3痰瘀互结学说中医有言 百病皆由痰作祟 ,PCI术后再发心绞痛,痰邪亦为致病因素之一㊂冠心病介入术后,局部闭塞的血脉虽然复通,但痰浊㊁瘀血等病理产物却未彻底清除,这些病理产物的蓄积,是疾病再发的关键因素,也是介入治疗术后病情难以向愈的根本所在㊂有研究表明,痰㊁瘀因素与冠状动脉硬化的发生密切相关[13]㊂痰为阴邪,可伤及心阳;其性重浊黏滞,可致气机不畅;而痰瘀互结,壅塞脉道,终致心脉痹阻㊂金涛教授强调PCI术后再狭窄,应重视益气扶正以固其本,祛瘀化痰逐其标,为PCI术后再狭窄的主要治则[14]㊂1.4寒凝血瘀学说中医认为心肾两脏关系密切,心居清阳之位,而肾为阴阳之根,肾精可化生心血,心血可充养肾精,肾阳温煦心阳,阴阳互补,交感互藏㊂而冠心病的病人多为年老之人,年老肾精渐衰,肾阳不能上温心阳,则使心阳不振,水火不济,营血运行失畅,而发为心痛如绞㊂李军教授认为阳虚而致血瘀为PCI术后再发心绞痛的重要因素[15]㊂介入术后病人应立足整体观念㊁五脏相关,谨察阴阳,标本兼治㊂有学者分析认为PCI术后再发心绞痛是由于 心肾不交 通路受阻而发病,并倡行 欲补心者需实肾 [16]㊂1.5毒邪致病学说对于毒邪致病学说近年来研究较广泛,毒邪常与热㊁痰㊁瘀邪搏结致病,而表现迁延难愈的特点㊂邹国辉等[17]认为,PCI术后炎症反应类似于中医 毒邪侵袭 概念,并研究证实,毒邪致病与炎症反应密切相关,血管再狭窄过程中炎症瀑布级联反应相当于毒邪致病反应㊂2中医药治疗现状目前,针对PCI术后心绞痛治疗主要西药联合中医辨证论治治疗㊁名家经验方治疗㊁中药注射剂㊁中成药㊁针灸㊁穴位贴敷㊁耳穴压豆等;中医药治疗在改善症状同时注重调节病人情志㊁睡眠等因素㊂2.1辨证论治2.1.1益气活血法现代药理研究证实,益气活血类的中药具有清除自由基㊁减轻炎症反应㊁调节血脂㊁改善微循环等作用[18]㊂李文杰教授根据多年临床经验,运用益气活血法疗效明显,组方上常用黄芪㊁党参等,同时配合西药,可明显改善病人胸闷㊁胸痛的症状[19]㊂陈蕾等[20]在规范化治疗基础上给予益气活血通络方剂治疗PCI术后再发心绞痛病人,发现治疗后病人心绞痛发作次数减少,发作持续时间缩短,24h心电图缺血明显改善,室性期前收缩次数减少,不良反应较少㊂朱晓伟[21]在常规西药治疗基础上应用益气活血类中药治疗PCI术后再发心绞痛病人,治疗4周后发现,病人临床症状明显减轻,血脂及炎性因子水平降低㊂赵长波等[22]在西医治疗基础上配合中医补气活血方 补阳还五汤治疗介入术后再发胸痛,发现治疗后病人临床症状改善,运动耐量评分明显增加,并能增加病人1~2代谢当量(METs),血脂水平[总胆固醇(TC)㊁三酰甘油(TG)㊁低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)]及炎症指标[超敏C反应蛋白(hs-CRP)㊁白细胞介素-6(IL-6)]水平明显降低㊂总之,对于气虚血瘀病人,治疗上应用益气活血法,配合西药,使君相安位,各司其职㊂2.1.2行气活血法气行则血行,肝气得舒,则血行得畅㊂杨德钱教授自拟舒郁活血汤,并根据临床随证加减,疏肝解郁同时顾护正气, 正气存内,邪不可干 ,疗效颇益[23]㊂董耀荣教授在治疗PCI术后胸痛病人时,主张在疏肝理气㊁养心安神的基础上加入少量虫类药物加强活血通络作用[11]㊂于丽华等[24]基于双心治疗理论,对242例伴有糖尿病的PCI术后病人应用行气解郁汤治疗,结果发现,行气解郁汤可改善介入术后焦虑㊁抑郁㊁紧张情绪㊂徐伽勒等[25]研究发现,在西医治疗基础上联合血府逐瘀汤治疗气滞血瘀型PCI术后心绞痛病人,发现治疗后病人临床症状㊁心肌供血明显改善㊂总之,活血与行气并举,本虚与标实同治,往往可获佳效㊂2.1.3痰瘀同调法张明雪教授应用参芪瓜蒌半夏薤白汤㊁升陷汤及血府逐瘀汤组合化裁而来的经验方,并随证加减,可有效缓解PCI术后心绞痛症状[26]㊂秦俊岭教授提出以 补肾开窍,化痰通络 的思想,临床运用昌远汤,用药平和,可以保护心肌损伤,改善心肌缺血后交感神经重构[27]㊂曹丽娟等[28]研究发现,在标准西药治疗基础上给予桃红温胆汤,利湿泄浊,能明显降低PCI术后(痰瘀互阻型)病人血浆黏稠度,改善心肌供血㊂林嘉文等[29]研究发现,在标准西药基础上使用化痰祛瘀法的中药后,PCI术后再发胸痛病人肿瘤坏死因子-α(TNF-α)㊁白细胞介素-1(IL-1)㊁hs-CRP均明显降低㊂周盼盼[30]研究发现,在常规西医治疗基础上应用瓜蒌参白汤治疗痰瘀互阻证型PCI术后心绞痛病人,在改善临床症状的同时可降低TC㊁TG㊁LDL-C水平㊂总之,痰瘀互结证者当以活血化瘀㊁化痰通络为原则,根据兼证之不同,酌用利湿泄浊之法㊂2.1.4温通心肾法高帅等[16]认为,PCI术后病人的治疗需心肾通补并用,以达水火既济㊁阴平阳秘之功㊂心阳虚证选用桂枝甘草汤㊁心阴虚证选用黄连阿胶汤㊁心肾俱病可选用二至丸加减治疗,并注重气机调节,效果良好,共奏温通活血利水之功效㊂董耀荣教授擅长应用交泰丸,以奏水火互济之功,通过延长病人睡眠时间,使大脑的兴奋度降低,从而改善冠心病PCI术后病人的焦虑紧张情绪,来缓解临床症状[11]㊂2.1.5其他治法除了以上的治疗法则,清热化瘀解毒㊁息风通络治法近年来研究也较多㊂研究发现,对于急性ST段抬高型心肌梗死(STEMI)急诊PCI术后病人,在标准西医治疗基础上加用清热化瘀方,能明显减轻炎症反应,改善心脏功能,并改善左室重构[31]㊂郭维琴教授认为,冠心病支架植入术后尽早使用清热解毒的药物,并发现清热凉血㊁解毒化瘀药能有效延缓动脉粥样硬化进程,不同程度地影响血管平滑肌细胞的生长[32]㊂息风通络法,包括虫类药物蜈蚣㊁僵蚕㊁水蛭的应用㊂王显教授提出 络风内动 病机理论,并指出刺蒺藜㊁川芎㊁天麻等属于 风药 范畴,具有减轻炎症反应的作用[33]㊂于长生等[34]采用搜风祛痰㊁活血化瘀法,化裁而成稳斑汤,联合体外反搏术治疗PCI术后心绞痛,结果发现,稳斑汤能降低冠心病PCI术后心绞痛病人血清内皮素-1(ET-1)含量,同时提高一氧化氮(NO)的合成与分泌,从而改善血管内皮功能,并促进侧支循环㊂2.2名家经验方中医名家通过临床积累,在辨证论治的基础上衷中参西,加减化裁,在临床应用上效果颇佳㊂程晓昱教授运用 有诸内,必形于外 的整体观念,审证求因,根据PCI术后心绞痛病人舌苔㊁脉象特点,拟得胸痹汤,并随症加减,可明显减轻病人临床症状[35]㊂刘如秀教授传承前贤 从肾论治 冠心病的学术思想,认为胸痹本虚以肾元匮乏为主,标实以血瘀㊁痰饮为主,根据多年临床经验,加减化裁滋肾活血方,对PCI术后再发心绞痛的效果亦佳,临床症状减轻同时改善脂质代谢,并降低血清炎性因子水平[36]㊂杨国华教授在总结前贤临床经验,谨守病机,加减化裁四参护心汤,调气和血同时顾护脾胃,可提高PCI术后心绞痛病人生活质量,并降低炎性指标水平,疗效优越[37]㊂马晓昌教授治疗PCI术后再发心绞痛的治疗经验颇丰,在临床上运用瓜蒌薤白半夏汤加减,具有通阳散结㊁祛痰宽胸之功效,方中加入少量活血化瘀的药物,并根据病人舌苔㊁脉象加入补气㊁滋阴㊁散寒㊁清热的药物,改善临床症状同时具有抑制炎症反应,降低血清TNF-α㊁IL-6水平,并抑制细胞间黏附分子-1(ICAM-1)和血管细胞间黏附分子-1(VCAM-1)的表达[38]㊂赵凤林教授据多年临床心得,拟得参芪柴芍枳附汤,益气固本同时活血扶正,获益颇多[39]㊂樊瑞红教授治疗临床顽固性PCI术后再发心绞痛的经验颇丰,自拟定痛救心汤,强调 阳气 为生命之根本,方中细辛㊁高良姜㊁荜茇,以温阳助气推动血液运行,临床症状改善同时,心电图缺血导联也较治疗前改善[40]㊂颜德馨教授深得温阳之精髓,拟得颜氏温阳活血方,方中辅以少量附子,为 少火生气 之意㊂并在临床中发现,即使介入术后病人未表现出阳虚血瘀的症状,处方中加入肉桂㊁桂枝等少量温阳药,亦可明显改善临床症状[41]㊂2.3中药注射剂有研究证实,部分中药注射液可以改善介入术后冠状动脉血管内皮功能,减轻微循环损伤[42]㊂李建朝等[43]通过研究发现,大株红景天注射液对不稳定型心绞痛的发作频率及机体的炎症反应均有降低作用㊂孙亚萍等[44]在常规西药治疗中加入谷红注射液治疗PCI 术后心绞痛病人,可降低内皮素-1水平,升高NO水平和血管内皮依赖性舒张功能,从而保护血管内皮㊂2.4中成药制剂中成药具有服用方便,携带方便,在临床应用广泛㊂高鲁[45]对于PCI术后再发稳定型心绞痛且辨证属于气虚血瘀型的72例受试者给予参七冠心方,研究发现,参七冠心方可改善病人中医证候积分㊁冠心病心绞痛中医疗效积分㊁硝酸甘油停减率㊁TC㊁TG㊁血小板计数,疗效均优于常规西医治疗,且安全性良好㊂张织雯[46]对于PCI术后心绞痛病人应用冠心丹参滴丸治疗,结果显示,冠心丹参滴丸可以提高病人血管内皮生长因子及NO水平㊂彭广操等[47]研究发现,常规西药治疗加用养心氏片可以降低冠心病PCI术后病人心绞痛发生率及白细胞介素-37㊁C-反应蛋白水平,升高血清脂联素水平㊂2.5中医外治法近年来,中医外治法作为辅助疗法,亦取得良好效果,如针灸㊁穴位贴敷㊁耳穴压豆等㊂‘内经“曰: 心痹者,脉不通 ㊂内关穴为心包经的络穴,针刺内关,可以有效抑制钙离子的通道㊁减少心肌细胞缺血损伤,并调节激素水平,改善心律失常[48]㊂张伟[49]选用内关㊁膏肓㊁肾俞等穴位进行温针灸,能有效降低心肾阳虚型不稳定型心绞痛病人炎性因子水平,并抑制血栓形成㊂孙寒梅[50]针刺大鼠内关穴7d,发现可改善大鼠心肌缺血性损伤㊂崔健昆等[51]对气滞血瘀型不稳型心绞痛病人应用穴位贴敷后,发现其心绞痛发作频率明显降低,持续时间明显缩短㊂陈慧玲[52]在传统耳穴压籽的基础上添加薄荷油以延长有效刺激时间及增强刺激强度,结果表明,薄荷压籽可明显改善PCI术后气滞血瘀病人的主要症状,减慢心率,提高心率变异性,对冠心病PCI术后心绞痛的病人有较好的疗效㊂3小结综上所述,PCI术后再发心绞痛基于中医学整体观念及辨证论治的特点,在治疗中抑标治本,兼以扶正祛邪,具有疗效明显㊁副作用少等优势㊂但同时仍有需要完善之处,各位医家因个人习惯对证型命名各异,证型繁多,不能实施统一的治疗对比;方剂整体仍处在临床疗效观察,有效成分㊁药理作用机制㊁不良反应等研究较少;希望在以后研究中进行方剂整体的有效成分㊁作用靶点及其对心肌细胞离子通道机制,神经㊁体液调节等多方面的基础研究,开展更多大样本㊁长周期的临床试验研究,推进PCI术后心绞痛的中医药治疗向更加规范和成熟的方向发展㊂参考文献:[1]LEE S W,LEE P H,AHN J M,et 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卒心痛（冠心病血运重建后心绞痛）中医临床路径（试行）路径说明：本路径适用于西医诊断为血运重建后心绞痛的住院患者。

一、卒心痛（冠心病血运重建后心绞痛）中医临床路径标准住院流程（一）适用对象中医诊断：第一诊断符合卒心痛（TCD编码：BNX021）。

西医诊断：第一诊断为不稳定性心绞痛（ICD10编码：I20.001），并且符合冠状血管成形术后状态（ICD10编码：Z95.502）和/或主动脉冠状动脉搭桥术后状态（ICD10编码：Z97.901）。

（二）诊断依据1.疾病诊断（1）中医诊断：参照中华中医药学会发布《中医内科常见病诊疗指南》（ZYYXH/T19-2008）。

（2）西医诊断：参照中华医学会心血管病学分会《不稳定性心绞痛和非ST段抬高心肌梗死诊断与治疗指南》（中华心血管病杂志，2007,35（4）：295-304）。

2.证候诊断参照国家中医药管理局重点专科协作组制定的《卒心痛（冠心病血运重建后心绞痛）中医诊疗方案（试行）》。

卒心痛临床常见证候：气虚血瘀证心血瘀阻证痰瘀内阻证瘀热互结证胸阳不振，寒凝血瘀证（三）治疗方案的选择参照国家中医药管理局重点专科协作组制定的《卒心痛（冠心病血运重建后心绞痛）中医诊疗方案（试行）》以及中华中医药学会发布的《中医内科常见病诊疗指南》（ZYYXH/T19-2008）。

1.诊断明确，第一诊断为卒心痛（不稳定性心绞痛，并冠状血管成形术后和/或冠状动脉搭桥术后）。

2.患者适合并接受中医治疗。

（四）标准住院日为≤14天。

（五）进入路径标准1.第一诊断中医诊断必须符合卒心痛；西医诊断符合不稳定性心绞痛，并且符合冠状血管成形术后状态和/或主动脉冠状动脉搭桥术后状态的患者。

2.患者同时具有其它疾病，但在住院期间不需特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可进入本路径。

3.心脏超声提示心脏收缩功能不全（EF值<40%）的患者，不进入本路径。

（六）中医证候学观察四诊合参，收集该病种不同证候的主症、次症、体征、舌、脉特点。

不稳定型心绞痛（介入治疗）中医临床路径诊疗方案一、标准住院流程（一）适用对象1.中医诊断：第一诊断为胸痹心痛。

2.西医诊断：第一诊断为不稳定性心绞痛。

（二）诊断依据1.疾病诊断（1）中医诊断标准：参照中华人民共和国中医药行业标准《中医病证诊断疗效标准》，《冠心病中医辨证标准》和《中医心病诊断疗效标准与用药规范》。

（2）西医诊断标准：根据《临床诊疗指南-心血管内科分册》，《不稳定心绞痛及非ST 段抬高性心肌梗死诊断与治疗指南》以及ACC/AHA与ESC等相关指南。

2.证候诊断（1）寒凝血瘀证主症：卒然心痛如绞，形寒，甚则手足不温，冷汗自出，心悸气短，或心痛彻背，背痛彻心。

多因气候与骤冷或骤遇风寒，而发病或加重症状。

舌脉：舌黯淡，苔薄白，脉沉紧或促。

（2）气滞血瘀证主症：心胸满闷，隐痛阵发，痛无定处，时欲太息，遇情志不遂时容易诱发加重，或兼有胸脘胀闷，矢气则舒。

舌脉：舌暗淡有瘀斑，苔薄或薄腻，脉细涩或细弦。

（3）气虚血瘀证主症：心胸隐痛，时作时休，心悸气短，时作时休，心悸气短，动则愈甚，伴有倦怠乏力，头晕，声息低微，面色恍白，易汗出。

舌脉：舌质淡红，舌体胖且边有齿痕，苔薄白，脉细缓或者结代。

（4）气阴两虚、心血瘀阻证主症：心胸隐痛或刺痛，时作时休，心悸气短，倦怠懒言，面色少华，头晕目眩，遇劳则甚，或间有手足心热，或伴五心烦热，口干盗汗，颜面潮红。

舌脉：舌质红，苔薄少津，脉细数或结代。

（三）进入路径标准1.第一诊断必须符合胸痹心痛和冠心病不稳定型心绞痛需要行介入治疗的患者。

2.病情分级:NYHA分级1、2级。

3.患者同时具有其它疾病，但在住院期间不需特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可进入本路径。

（四）标准住院日为≤10天（五）入院检查项目1.必需的检查项目血常规+CRP，尿常规，大便常规+隐血；肌钙蛋白、肝功能、肾功能、电解质、凝血功能、尿酸、糖化血红蛋白、血脂、血糖；心电图；肺部CT；腹部B超、心脏超声、冠脉造影。

JOURNAL OF NEW CHINESE MEDICINE July 2011Vol．43No．7临床路径(Clinical Pathway ，CP)是一种由医护及相关专业人员共同制定的按照有序而有时间性的标准化治疗护理流程，以缩短平均住院日、降低住院费用为特征，具有规范诊疗行为、节约卫生资源、提高医疗效益的作用[1]。

随着医药卫生体制改革和医疗保险制度的不断完善，临床路径作为一种全新的医疗工作模式受到医学界的密切关注。

本院自2008年承担国家中医药管理局“十一五”重点专病-胸痹心痛病(冠心病)的建设项目，致力于冠心病中医临床路径的构建与实施，取得一定成效，现报道如下。

1资料与方法1.1诊断标准参考《中药新药临床研究指导原则(试行)》[2]。

并符合以下条件之一：心电图负荷试验阳性；有明确心肌梗死病史；冠脉造影或冠脉CT 显示至少一支主要血管直径狭窄＞50%；曾行冠脉介入治疗或冠脉搭桥治疗。

1.2纳入与排除标准符合上述疾病诊断标准，并以冠心病为第一诊断的患者予以纳入。

合并其它严重疾病者(肝肾功能衰竭、卒中、肿瘤等)、路径组入院后因各种原因未按临床路径进行管理者予以排除。

1.3一般资料观察病例为本院心内科2005年1月~2010年12月冠心病患者，共1120例。

实验组535例，为2008年1月~2010年12月实施冠心病中医临床路径管理的患者；对照组585例，为2005年1月~2007年12月常规治疗的冠心病患者。

为便于统计分析，每组分为冠心病非手术组和手术组。

实验组中非手术者361例，男253例，年龄(65.36±11.49)岁，女108例；年龄(63.82±12.37)岁，稳定型心绞痛89例、不稳定型心绞痛184例、非ST 段抬高性心梗24例，ST 段抬高型心梗41例，有陈旧性心梗病史者68例；手术者174例，男107例，年龄(63.78±12.24)岁，女67例，年龄(64.70±11.57)岁，稳定型心绞痛29例、不稳定型心绞痛97例、非ST 段抬高性心梗15例，ST 段抬高型心梗33例，有陈旧性心梗病史者26例。

芪参益气滴丸治疗冠心病血运重建后心绞痛的疗效目的评价芪参益气滴丸治疗冠心病血运重建后心绞痛的疗效。

方法本研究选取冠心病血运重建后心绞痛患者100例，其中治疗组50例，对照组50例，对照组常规使用西药治疗，治疗组在对照组基础上，加用中药芪参益气滴丸。

疗程结束后，观察和对比两组患者的疗效。

结果在中医临床症状疗效、心绞痛分级、心电图疗效方面，治疗组均优于对照组，两组间差异有统计学意义（P＜0.05）。

结论芪参益气滴丸治疗治疗冠心病血运重建后心绞痛疗效可靠，不良反应少，具有广泛应用的临床价值。

标签：冠心病血运重建后心绞痛；芪参益气滴丸；疗效经皮冠状动脉支架植入术及外科搭桥术使冠状动脉血运重建治疗冠心病越来越普遍。

随着这两项技术的普遍开展，越来越多患者由此得到了有效的治疗，但一些患者虽行两种手术中的一种或两种治疗，但并未取得理想的疗效。

对此类患者的治疗，也只能是给予标准的西药治疗[1]，有时疗效并不理想，笔者在西医标准治疗的基础上加用芪参益气滴丸治疗，取得满意疗效，现报道如下。

1 资料与方法1.1 一般资料100例患者均为我院病房及门诊2013年3月～2014年9月收治的冠心病血运重建后心绞痛、心绞痛分级为Ⅱ～Ⅲ级、属气虚血瘀型的患者，所有患者均符合本次研究的纳入标准。

年龄>80岁、处于妊娠期或哺乳期、患有明显症状的充血性心力衰竭、收缩压≥180 mmHg或者舒张压≥110 mmHg、患有精神异常的患者均不在本次研究范围内。

将所有患者随机分为治疗组和对照组，各50例，治疗组：男25例，女25例，年龄40～68岁；对照组：男26例，女24例，年龄41～67岁，两组患者一般资料比较差异无统计学意义（P>0.05）。

1.2 方法对照组常规服用阿司匹林肠溶片、氯吡格雷片、β-受体阻滞剂、血管紧张素转化酶抑制剂（ACEI）或血管紧张素受体阻滞剂（ARB）、硝酸酯类制剂、他汀类药物。

合并症给予相应的降压及降糖治疗。

胸痹心痛(冠心病-心绞痛)中医诊疗方案一．中西医病名中医病名：胸痹心痛是指以胸痛憋闷、心悸气短为主症的一种心系疾病。

轻者胸闷或胸部隐痛，发作短暂；重者心痛彻背，背痛彻心，喘息不得卧，痛引左肩或左臂内侧。

常伴有心悸气短，呼吸不畅，甚则喘促，面色苍白，冷汗淋漓等。

多由劳累饱餐、寒冷或情绪激动而诱发;.主要病机为心脉痹阻，病理变化为本虚标实，虚实夹杂。

其本虚可有气虚、血虚、阴虚、阳虚，标实为血瘀、痰浊、气滞、寒凝。

急性发作期以标实为主，缓解期以本虚为主。

病位在心，与肝、脾、肾二脏关系密切。

本病相当西医的冠心病心绞痛。

西医病名：心绞痛是由于暂时性心肌缺血引起的以胸痛为主要特征的临床综合征，是冠状动脉粥样硬化性心脏病(冠心病)的最常见表现。

通常见于冠状动脉至少一支主要分支管腔直径狭窄在50％以上的患者，当体力或精神应激时，冠状动脉血流不能满足心肌代谢的需要，导致心肌缺血，而引起心绞痛发作，休息或含服硝酸甘油可缓解。

二．中西医诊断（一）中医诊断1.诊断依据及要点：参照中华人民共和国中医药行业标准《中医病证诊断疗效标准》（ZY/T001.1-94）、1990年中西医结合心血管学会修订的《冠心病中医辨证标准》和1995年国家中医药管理局胸痹急症协作组《中医心病诊断疗效标准与用药规范》。

①左侧胸膺或膻中处突发憋闷而痛,疼痛性质为隐痛,胀痛,刺痛,绞痛,灼痛.疼痛常可窜及肩背,前臂,咽喉,胃脘部等,甚者可沿手少阴,手厥阴经循行部位窜至中指或小指,并兼心悸；②突然发病,时作时止,反复发作.持续时间短暂,一般几秒至数十分钟,经休息或服药后可迅速缓解③多见于中年以上,常因情志波动,气候变化,多饮暴食,劳累过度等而诱发.亦有无明显诱因或安静时发病者④心电图应列为必备的常规检查,有缺血改变或心电图运动试验阳性,有助于诊断.2.鉴别诊断①真心痛真心痛是心痛重症，由于心脉闭塞，猝然大痛，以膻中或左胸部剧烈疼痛为主要表现的一种病证，伴四肢不温，舌青气冷，面白唇紫，大汗淋漓，脉微欲绝，经服芳香温通药物不能缓解，持续数小时或数天不等。

附件2优势病种中医诊疗方案临床疗效总结分析报告样稿缺血性中风（脑梗死）中医诊疗方案临床疗效总结分析报告北京中医药大学东直门医院脑病科一、基本情况缺血性中风（脑梗死）是国家中医药管理局确定的第一批优势病种之一，从2011年5月到2011年10月，北京中医药大学东直门医院脑病科开展了中医临床路径的实施工作。

期间接受临床路径管理的住院患者共有82例，完成81例，平均住院日17.2天。

应用的主要治疗方法有：口服中药汤剂、口服中成药、静脉滴注中药注射液、针灸、推拿、中药薰洗、药浴、刮痧、拔罐以及康复训练等。

二、诊疗方案应用情况分析（一）主要治疗方法应用情况完成临床路径的81例病例中，采用的主要治疗方法应用情况如下：中药饮片使用率93.3%，中成药（包括中药注射液）使用率100%，特色疗法使用率96.7%，辨证施治率100%。

其中，采纳的关键中医治疗方法情况如下：辨证选择口服中药汤剂76例（93.8%），辨证选择口服中成药22例（27.1.%），静脉滴注中药注射液76例（93.8%），针灸治疗65例（80.3%），推拿治疗41例（50.6%），中药熏洗治疗23例（28.4%），康复治疗81例（100%），内科基础治疗79例（97.5%），其他疗法46例（56.8%）。

（二）应用情况分析按照应用比例将依从性分为三个层次：好（>75%），中等（25%～75%）和差（<75%），采纳的关键中医治疗方法的依从性均为好或中等。

具体而言，依从性好的治疗方法包括：口服中药汤剂、静脉滴注中药注射液、针灸、康复训练和内科基础治疗等；依从性中等的治疗方法有：口服中成药、推拿、中药熏洗和其他疗法。

依从性好的治疗方法，分析其原因，具有以下特点：1.治疗方法的疗效有循证医学证据，被纳入到正规教材以及正式发布的指南中，因此临床医生的依从性好，如活血化瘀法治疗缺血性中风的疗效比较肯定，应用较好；2.治疗方法能广泛被患者乃至民众所认可，因此患者及其家属的依从性好，如康复治疗逐渐被患者广泛接受，无论是急性期还是恢复期均得到很好的实施；3.国家相关政策如医保政策的支持，为治疗方法的实施提供了保障。

卒心痛(冠心病血运重建后心绞痛)中医诊疗方案(试行)一、诊断(一)疾病诊断1.中医诊断:参照中华中医药学会发布《中医内科常见病诊疗指南》(ZYYXH/T19-2008)。

(1)以心前区疼痛、憋闷、短气为主症。

表现为胸骨后或胸膺部发作性疼痛,常为绞痛、刺痛或隐痛;疼痛可放射于左肩背、左臂内侧、颈、咽喉等部位,时作时止、反复发作;疼痛一般持续数十秒至十余分钟,一般不超过30分钟,休息或服药后可缓解。

多伴有心悸怔忡、短气乏力、呼吸不畅,甚则喘促、面色苍白、自汗等。

临床以气虚、阳虚、阴虚、血瘀、气滞、痰浊的病机为多,可见相应的舌象、脉象。

(2)中年以上人群多见,常因劳累、七情过激、气候变化、狂饮饱食等因素诱发。

部分无明显诱因或安静时发病。

2.西医诊断:根据中华医学会心血管病学分会《不稳定性心绞痛和非ST 段抬高心肌梗死诊断与治疗指南》(中华心血管病杂志,2007,35(4):295~304)。

不稳定性心绞痛有以下临床表现:①静息性心绞痛:心绞痛发作在休息时,并且持续时间通常在2O分钟以上;②初发心绞痛:1个月内新发心绞痛,可表现为自发性发作与劳力性发作并存,疼痛分级在Ⅲ级以上;③恶化劳力型心绞痛:既往有心绞痛病史,近1个月内心绞痛恶化加重,发作次数频繁、时间延长或痛阈降低(心绞痛分级至少增加1级,或至少达到Ⅲ级)。

变异性心绞痛也是不稳定性心绞痛的一种,通常是自发性。

其特点是一过性ST段抬高,多数自行缓解,不演变为心肌梗死,但少数可演变成心肌梗死。

根据病史典型的心绞痛症状、典型的缺血性心电图改变(新发或一过性ST 段压低≥0.lmV,或T波倒置≥0.2mV)以及心肌损伤标记物(cTnT、cTnI或CK-MB)测定,可以作出不稳定性心绞痛/非ST段抬高心肌梗死诊断。

(二)证候诊断1.气虚血瘀证:胸闷心痛,活动则加重,乏力气短,神疲自汗,舌淡而紫,苔薄,脉沉细、结代;兼阴虚者可见心悸烦热,口干,手足心热,盗汗,耳鸣腰酸,舌质淡或红,苔少乏津,脉细数或促。

卒心痛（冠心病血运重建后心绞痛）中医临床路径一、卒心痛（冠心病血运重建后心绞痛）中医临床路径标准住院流程（一）适用对象中医诊断：第一诊断符合卒心痛（TCD编码：BNX021）。

西医诊断：第一诊断为不稳定性心绞痛（ICD10编码：I20.001），并且符合冠状血管成形术后状态（ICD10编码：Z95.502）和/或主动脉冠状动脉搭桥术后状态（ICD10编码：Z97.901）。

（二）诊断依据1.疾病诊断（1）中医诊断标准：参照中华中医药学会发布《中医内科常见病诊疗指南》（ZYYXH/T19-2008）与《中药新药临床研究指导原则》（郑筱萸，中国医药科技出版社,2002年）。

（2）西医诊断标准：参照中华医学会心血管病学分会《不稳定性心绞痛和非ST段抬高心肌梗死诊断与治疗指南》（中华心血管病杂志——2007年4月）。

2．证候诊断参照“国家中医药管理局‘十一五’心血管重点专科协作组卒心痛（冠心病血运重建后心绞痛）诊疗方案”（见附件）。

临床常见证候：气虚血瘀证气阴两虚，瘀血内阻证心血瘀阻证痰瘀内阻证瘀热互结证胸阳不振，寒凝血瘀证（三）治疗方案的选择参照“国家中医药管理局‘十一五’心血管重点专科协作组卒心痛（急性冠脉综合征）诊疗方案”（见附件）。

1、诊断明确，第一诊断为卒心痛（不稳定性心绞痛，冠状血管成形术后和/或冠状动脉搭桥术后）。

2、患者适合并接受中医治疗。

（四）标准住院日为≤14天。

（五）进入路径标准1．第一诊断中医诊断必须符合卒心痛；西医诊断符合不稳定性心绞痛，并且符合冠状血管成形术后状态和/或主动脉冠状动脉搭桥术后状态的患者。

2．患者同时具有其它疾病，但在住院期间不需特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可进入本路径。

3．心脏超声提示心脏收缩功能不全（EF值<40%）的患者，不进入本路径。

（六）中医证候学观察四诊合参，收集该病种不同证候的主症、次症、舌、脉特点。

注意证候的动态变化。

（七）入院检查项目1．必需的检查项目（1）血常规、尿常规、便常规（2）肝功能、肾功能、电解质、血脂、血糖（3）心肌标记物（4）心电图（5）胸部X线片（6）心脏超声（7）凝血功能2．可选择的检查项目：根据病情需要而定，如冠状动脉造影、心肌核素扫描或心脏核磁、冠状动脉CTA、心脏运动试验等。

经皮冠状动脉介入术后再发心绞痛的中医药研究经皮冠状动脉介入术（PCI）已成为目前治疗冠心病的主要方法之一，但PCI 术后6个月内再发心绞痛的发生率高达30%～50%，严重影响其远期疗效。

如何解决术后心绞痛已成为目前研究热点。

中医药防治PCI术后心绞痛的研究主要通过保护血管，改善血液流变性，抑制血栓形成；对抗平滑肌增殖及迁移；抑制炎症等多方面，突出中医多靶点、多层次、多途径综合性调节作用。

标签：冠心病；介入治疗；心绞痛；中医药1病机PCI术后心绞痛在中医学中属胸痹心痛范畴，其病机关键在于心脉痹阻，病位在心，但与肝、脾、肾功能失调密切相关。

因心主血脉的正常功能，有赖于肝主疏泄，脾主运化，肾藏精主水等功能正常，病性有虚实两方面，多为本虚标实，虚实夹杂，虚者多见气虚、阴虚、阳虚、血虚，尤以气虚、阳虚多见；实者为寒凝、痰浊、气滞、血瘀，并可交互为患，又以血瘀、痰浊多见。

但虚实均以心脉痹阻不通，不通则痛为病机关键。

发作期以标实为主，血瘀、痰浊突出，缓解期主要有气血阴阳亏虚，其中心阳虚、心气虚常见，以上病因病机可同时存在交互为患，又可相互为因，如气滞血瘀、痰瘀互结、寒凝血瘀等。

进一步发展可见瘀血痹阻心脉，心胸卒然大痛而发为真心痛；心阳阻遏，心气不足鼓动无力而表现为心动悸，脉结代，甚者脉微欲绝。

病机具体表现：1.1气虚血瘀为基本病机气是构成人体和维持生命活动的基本物质，具有推动、温煦、防御、固摄和气化等作用，心主血脉以气为用，心气的盛衰和运行与血液循环直接相关。

心气盛则推动血液在脉道中运行不熄，濡养脏腑器官，若心气虚无以推动血液运行，血液滞于脉道，脉道不通，不通则痛。

PCI术治疗属于创伤性，扩张部位络脉损伤，气血从损伤之处流散致心气虚衰，形损气散，气虚生化无源，无以生肌故损伤络脉难以愈合[1]。

PCI术使局部痹阻络脉得以疏通，血瘀的病理状态得以减轻，但并未得到根除，加之PCI术造成局部络脉损伤引发新的血瘀。

若术后治疗不当，新旧之邪交织为患，正气渐衰，帅血无力。