肩关节镜入路

肩关节镜手术1. 适应症肩关节镜检查是一种诊断方法，因此并无绝对指征非用关节镜不可。

但一些肩部疾病应用关节镜检查后可以进一步明确诊断和更清楚地了解疾病的病理改变，有时还可进行手术处理。

下列情况可考虑进行关节镜手术。

1、关节游离体：明确诊断、摘除游离体。

2、痛性关节不稳定(习惯性脱位或半脱位)：明确关节囊、盂唇损伤部位，可行修补手术。

3、肱二头肌断裂：了解断裂的程度，切除断端，减轻疼痛。

4、肩袖断裂：急性完全性肩袖损伤，由于漏液关节囊不能膨起，不宜行关节镜检查。

对慢性肩袖断裂可明确病变情况，对不完全损伤可修整断端减轻疼痛。

5、骨关节炎：清创，冲洗。

6、肩化脓性关节炎：清理冲洗。

7、肩峰撞击综合征：行肩峰下关节镜检查，亦可行肩峰切除术。

2. 禁忌症1、肩部软组织有化脓性炎症者。

2、有全身麻醉禁忌证者。

3. 最佳时间当前手术最佳时间谨遵医嘱。

4. 术前准备1、术前应进行详细体征及X线等检查，大致明确病变的部位，以便术中重点观察。

2、术前用记号笔标明肩峰及肩关节周围的骨性解剖结构，包括喙突、肩峰、锁骨、肩锁关节等肩关节骨性标志和手术入口后方软点为关节镜入口，前方入口在喙突前外侧。

3、手术器械与设备多采用直径4.0cm 30°广角关节镜、冷光源、摄像成像系统、监视器，手动器械、射频气化仪和计算机视频成像捕捉采集系统。

4、生理盐水3000ml+1∶1 00肾上腺素1ml，悬吊于距离手术床高150cm 处进行灌洗。

5. 术前注意1、术前应进行详细体征及X线等检查，大致明确病变的部位，以便术中重点观察。

2、术前用记号笔标明肩峰及肩关节周围的骨性解剖结构，包括喙突、肩峰、锁骨、肩锁关节等肩关节骨性标志和手术入口后方软点为关节镜入口，前方入口在喙突前外侧。

6. 手术步骤1、在肩峰前后缘、肩胛冈外嵴、锁骨外端、喙突及肱骨头划出骨性标志。

用示指触着喙突，拇指置于肩峰后外角，旋转活动上臂可感觉到肱骨头在指下活动，在肩峰后外角下方一拇指宽的位置即为肩后侧入路点。

『8分钟创伤』一文搞定肩关节前侧入路的应用解剖，速来get！本文为作者整理肩关节是全身活动度最大的关节，并有两层肌肉包绕：外层为三角肌；内层为肩袖，它对维持肩关节的稳定至关重要。

了解肩关节前侧入路的解剖，是熟练掌握肩关节前侧入路手术技巧的基本前提。

概述所有肩关节的前侧入路都涉及肩关节前方的两层肌肉覆盖或肩袖。

外层是三角肌；内层是肌腱套，由4块肌肉组成，包括冈上肌、冈下肌、小圆肌和肩胛下肌。

▲ 肩关节前面层次解剖从前方显露肩关节，必须向外牵拉外层肌肉，并在肩胛下肌的表面切开内层肌肉。

三角肌以及胸大肌、背阔肌(腋窝皱褶的两大肌肉)是肩关节运动的最主要动力肌。

内层肌肉是肱骨的主要运动肌，但其最重要的功能是当其他肌肉进行大运动时控制肱骨头于关节盂内。

肩胛上肌是肱骨外展的主要起始肌。

小圆肌和冈下肌是肩关节重要的外旋肌，其功能不仅在于协调肩关节的运动，对维持肩关节的运动也至关重要。

肩关节的病理几乎涉及所有的这些内层肌肉。

肩袖的退行性病变也很常见。

肩关节前侧入路手术中遇到的第3组肌肉位于上述两层肌肉之间，它们包括肱二头肌短头、喙肱肌和胸小肌，这些均与喙突相连。

在显露内层肌袖时需要将这组肌肉牵向内侧。

▲ 肩关节前面层次解剖体表标志肩关节前侧入路解剖的体表标志主要包括肩胛骨喙突、喙肩韧带、锥状韧带和斜方韧带、喙肱肌和肱二头肌联合腱以及胸小肌。

胸小肌的详细内容在“深层显露”部分详细描述。

肩胛骨喙突•位于三角肌胸大肌间沟上端，故可作为该肌间沟切口的体表标志。

它也是进行肩关节注射和关节镜检查时所用的重要标志。

•喙突为钩形，有时被描述为像乌鸦嘴。

喙突的末端突向前、外、下方，指向关节盂。

因此用手指压向后方和内侧可以触及。

•注意喙突的触诊有时会造成疼痛，因此该部位的压痛不能诊断为局部病变。

•在喙突上，主要附着有5个具有临床意义的重要解剖结构。

▲ 附着于喙突上的5个重要结构喙肩韧带•坚强的喙肩韧带呈三角形，将喙突的水平部分连接至肩峰末端，是人体中为数不多的、把同一骨的两部分连在一起的韧带。

图文详解肩关节前侧入路详解•复发性关节脱位的重建。

•脓肿的引流。

•肿瘤的活检与切除。

•肱二头肌长头肌腱的修复与稳定。

•肩关节置换术，通常经过改良的前侧切口植入假体。

在进行浅筋膜分离时，皮肤和皮下组织有较多的渗血，所以在进行深层分离前必须彻底止血，否则由于视野不清，可能损伤重要结构。

01患者体位Shoulder让患者仰卧于手术台上，在脊柱和肩胛骨内侧缘下方垫入沙袋，使患肩推向前方而上肢向后方下垂，使得前方关节间隙张开（图1-1)。

将手术台的头端升高30°~45°，以降低静脉压力而减少出血，同时有利于手术野的血液引流。

如果使用头垫，则须确保放置准确，以防发生枕骨处的褥疮。

上肢铺单时还应留有一定的余地，因为显露时有可能需要移动患肢。

图1-1肩关节血侧人路时患者的体位。

手术床头端升高30°~45°，在肩胛骨内侧缘和脊柱下方置一沙袋，使肩关节外旋，关节前间隙张开。

02体表标志与切口Shoulder# 体表标志喙突在锁骨窝的深处、锁骨下方约2.5 cm，用手指向外、向后方挤压即可触到喙突。

喙突朝向前外方，位于胸大肌的深面，所以用力触摸才能感觉到。

三角肌胸大肌间沟望诊较触诊更易察觉，尤其在消瘦的患者身上。

头静脉位于此间沟内，有时可以看到。

#切口肩关节的前方可以通过两个皮肤切口进入。

前方切口沿三角肌胸大肌间沟，作--10~15 cm的直切口，切口起自喙突的上方（图1-2 )。

图1-2肩关节前侧入路的前部切口,切口起自啄突,沿三角肌胸大肌间沟切开。

腋部切口患者仰卧，肩关节外展并外旋90°。

用无菌记号笔标记出腋前皱d。

切口起自腋前皱d的中点，朝后向腋窝部延长8~10 cm。

用手指探人皮下潜行分离，尤其是在上方三角肌胸大肌间沟附近。

以头静脉作为标记可以明确在垂直面上的位置。

向上、外侧牵开皮瓣，即可显露三角肌胸大肌间沟（图1-3、1-4 )。

图1-3在腋下作一个切口,用手指探入切口内行皮下潜行分离。

第1课时：肩关节镜入路及过线打结技巧在第1课时中，我们将重点探讨肩关节镜入路及过线打结技巧。

作为一名职业写手，我会尽量用通俗易懂的语言，为大家详细讲解这一主题。

以下是本课时的主要内容。

一、肩关节镜概述肩关节镜手术是一种微创手术技术，通过在肩关节周围建立几个小孔（约0.5-1厘米），将关节镜插入关节腔内，观察关节内部结构并进行手术操作。

相较于传统开放手术，关节镜手术具有创伤小、恢复快、并发症少等优点。

二、肩关节镜入路1.前上入路：在肩峰下1-2厘米处，从三角肌和冈上肌之间进入关节腔。

2.前下入路：在肩峰下2-3厘米处，从胸大肌和三角肌之间进入关节腔。

3.后入路：在肩胛骨下角附近，从冈下肌和小圆肌之间进入关节腔。

4.侧入路：在肩关节外侧，从三角肌和大圆肌之间进入关节腔。

三、过线打结技巧1.过线：在关节镜手术中，过线是指将手术线穿过关节内的特定结构。

过线时，需要使用专门的过线针或导丝。

a.选择合适的角度和入路，将过线针插入关节腔。

b.在关节镜观察下，将过线针穿过目标结构。

c.拉出过线针，将手术线带入关节腔。

2.打结：打结是将手术线固定在关节内特定结构上的过程。

a.采用单手或双手打结法，将手术线在关节内形成结。

b.确保结牢固，避免术后滑脱。

四、注意事项1.在进行肩关节镜手术时，要熟悉关节内解剖结构，避免损伤周围组织。

2.过线和打结过程中，要确保手术线在关节内的张力适中，避免过度牵拉。

3.术后密切观察患者病情，及时发现并处理并发症。

通过本课时的学习，相信大家对肩关节镜入路及过线打结技巧有了更深入的了解。

肩关节镜手术的操作步骤及注意事项肩关节镜手术（Shoulder Arthroscopy）是一种常见的肩部手术，通过肩部关节镜技术进行，它可以帮助医生诊断和治疗多种肩部疾病和损伤。

肩关节镜手术具有微创性、较少并发症和更快康复的优势，因此在临床上被广泛应用。

本文将介绍肩关节镜手术的操作步骤及注意事项。

1. 术前准备在进行肩关节镜手术之前，医生通常会进行一些术前准备工作，包括： - 综合病史分析和体格检查，以评估患者的病情和手术适应症； - 相关检查，如X射线、核磁共振（MRI）或超声波检查，以确定肩关节的损伤情况； - 通知患者手术前禁食禁饮的时间； - 确保手术器械和场地的消毒和准备； - 麻醉师准备麻醉药物和设备。

2. 手术操作步骤步骤一：麻醉在手术开始之前，医生会对患者进行麻醉。

通常使用局部麻醉，使患者在手术期间保持清醒，而无痛感。

在某些情况下，全身麻醉也可能被使用。

步骤二：建立入路医生会在患肩的位置做一个小切口，然后将肩关节镜插入切口，以便观察关节内部结构。

通常，医生会在另外一到两个位置做一些额外的小切口，用于插入其他手术器具。

步骤三：检查和诊断通过关节镜，医生可以清楚地看到肩关节内部的结构，包括肩袖、肩峰、肱骨头等。

这一步骤主要是用于评估肩关节的损伤类型和程度，以确定手术方式和治疗方案。

步骤四：治疗根据诊断结果，医生会选择适当的治疗方法。

常见的肩关节镜手术治疗包括：- 清理关节内的炎症组织或异物； - 缝合或修复肩袖撕裂； - 修复斜方肌撕裂； - 去除肱骨头周围的骨质或软骨刺。

步骤五：收尾在完成治疗后，医生会清理手术区域，并用缝合线或胶带封闭切口。

通常，手术创口较小，不需要剃除多余的皮肤。

3. 注意事项•患者在手术前需要完成全面的检查，明确手术的适应症和禁忌症；•术前禁食和禁饮时间需要严格控制，以防止手术期间的恶心和呕吐；•手术器械和场地的消毒要达到严格的标准，以避免感染的风险；•医生和护士要全程佩戴无菌手套和护目镜，以保护患者和自己的安全；•术后需要定期复诊，以评估手术效果和术后康复情况；•患者在术后需要遵循医生的建议，避免剧烈运动或过度使用肩关节，以促进伤口的愈合和肩关节的康复。

肩关节外侧入路仅能有限地显露肱骨头和外科颈。

由于腋神经横向走形于三角肌的深面，故该切口不是经典的可延长切口。

可以向近端延长以显露整个冈上肌。

但不能向远端延长，故这一入路在骨折手术中仅适于肱骨外科颈和肱骨大结节骨折。

稍远端的肱骨骨折多需要经肩关节前侧入路。

体位：患者仰卧于手术台上，患肢置于手术台边缘，患侧肩下电一沙袋。

切口：自肩峰顶端向下，在肩关节外侧，作5cm长的纵行切口。

浅层显露：沿三角肌纤维方向、自肩峰向下分离。

于分离的下极处缝一丝线作为固定，以防止在分离过程中不慎向远端延长，引起腋神经损伤。

深层显露：肱骨上端的外侧面及与其相连的肩袖位于三角肌和肩峰下囊的深面。

在此入路的上半部分，必须纵行切开肩峰下囊以显露肱骨头的上外侧部分。

危险：神经：腋神经穿过四边孔，离开腋的后壁。

然后与旋肱后动脉一起围绕肱骨。

在肩峰尖下大约7cm处由三角肌深面进入该肌的后方，在此处神经向前发出纤维。

由于腋神经的这种特点，故进一步向下延长解剖，将会导致分开三角肌前部的肌纤维失去神经支配。

骨科基础｜肩部手术入路：（1）前侧入路（参考书籍：骨科手术图谱-入路与解剖，邱贵兴）仅做学术交流使用，谢绝转载肩部手术入路包括：1.肩关节前侧入路；2.肩关节前外侧入路；3.肩关节外侧入路；4.肩关节后侧入路；5.肩关节镜入路。

现总结入路1.肩关节前侧入路如下：一、肩关节前侧入路常用手术1.复发性关节脱位的重建；2.脓肿的引流；3.肿瘤的活检与切除；4.肱二头肌长头肌腱的修复与稳定；5.肩关节置换术，通常通过改良的前侧切口置入假体。

二、体位仰卧，头端抬高30-45°，脊柱与肩胛骨内侧缘垫沙袋三、切口可通过两个皮肤切口进入：1.前方切口：起自喙突上方，沿三角肌胸大肌间沟，作一长10-15cm直切口2.腋部切口：肩关节外展外旋，起自腋前皱襞中点，朝后向腋窝部延长8-10cm四、神经间平面三角肌（腋神经）与胸大肌间（胸内侧、外侧神经）五、浅层显露辨明胸大肌三角肌间沟及走形其中的头静脉，向内侧牵开胸大肌，向外侧牵开三角肌，头静脉向内侧或外侧拉开六、深层显露将肱二头肌短头和喙肱肌拉向内侧注意1：上肢外展时，腋动脉血管神经束紧张并抵至喙突顶端和手术野，因此喙突部手术操作时应保持上肢内收或中立位注意2：肌皮神经自喙肱肌内侧进入，应避免过度向下牵拉喙肱肌导致肌皮神经麻痹七、危险1.神经：肌皮神经自喙突下方5-8cm进入喙肱肌，从肌肉内侧进入。

手术应在喙肱肌外侧进行，避免过度向下牵拉肌肉2.血管：头静脉损伤很少造成不良后果，但仍尽量保留，如有损伤应结扎，避免血栓形成八、扩大切口1.局部扩大：①沿锁骨下缘向外呈弧形将切口向上延长。

该法重新缝合三角肌困难，不推荐常规使用此方法；②沿三角肌胸大肌间沟向下延长皮肤切口；③用适当板状牵开器如Bankart牵开器将肱骨头牵开；④内旋或外旋肩关节。

2.延长措施：①近端延长。

为了显露臂丛神经和腋动脉，并控制腋动脉出血，向上内延长皮肤切口，越过锁骨中1/3段，然后骨膜下剥离锁骨中1/3段并将其切除。

肩关节镜工作套管在膝关节后侧入路的应用摘要】关节镜技术是一种新兴的微创手术技术，在关节损伤的诊断和治疗方面都发挥着巨大的作用。

不仅实现了微创的手术方式，而且能够对关节的损伤和病情进行更加全面的诊断。

本文主要通过查阅文献，对关节镜工作套管在膝关节后侧入路中的应用进行总结。

关于膝关节手术的的文献有很多，主要的入路方式有后内侧入路、后外侧入路以及关节镜下穿隔入路的方式，这些入路方式都具有自己的优点和缺点。

在建立后侧入路后，如需反复进入同一入路操作或观察，不能保证每次都能进入关节，很容易进入较为松弛的关节囊后侧，经常需要重新寻找入路，甚至再次穿刺制作入路，从而造成了很多不必要的损伤，并延长了手术的时间。

采用肩关节镜工作套管可以有效的减少这一情况的发生。

将肩关节工作套管应用于膝关节镜后，使膝关节后侧手术更具操作性，提高手术的效率，将膝关节后侧腔室手术成为常规手术，使之不再成为关节镜手术的“盲区”。

【关键词】膝关节后侧入路；肩关节镜工作套管；关节腔随着医学技术的发展，各种手术技术也在不断的发展，而且直接反应外科治疗的水平如何[1]。

关节镜技术是一种新兴的微创手术技术，在关节损伤的诊断和治疗方面都发挥着巨大的作用[2]。

不仅实现了微创的手术方式，而且能够对关节的损伤和病情进行更加全面的诊断。

关节镜在微创手术中的作用也越来越得到临床上的认可，只需要较小的切口，减少了手术对患者的创伤，能够坚守对周围正常的关节组织的干扰，使得患者在术后能够较快的恢复，这些优点使得关节镜及其工作套管在临床上得到了十分广泛的应用[3]。

本文主要通过查阅文献，对关节镜工作套管在膝关节后侧入路中的应用进行总结，现汇报如下。

1 膝关节手术1.1 膝关节镜手术的入路介绍目前常用的膝关节镜后侧入路，主要有三种：后内侧入路、后外侧入路和关节镜下穿隔入路。

1.1.1 后内侧入路该入路位于股骨髁后内侧边缘与胫骨形成的软组织三角内，有利于关节腔后内部结构的观察和操作[4]。

关节镜下治疗肩关节炎的手术技术骨科基础患者置于侧卧位，这使进入整个盂肱关节更容易。

沙滩椅位也可以接受，允许有效外展和旋转。

手术可以在肌间沟阻滞、局麻或全麻下进行。

靠重力或水泵灌注并附加下方人路有利于操作和清理下方关节囊，尤其是下方骨赘。

另外，如果下方骨赘较小，但影响关节匹配有机械症状，附加下方人路有利于清理下方的骨赘。

建立标准后入路。

此入路位于关节线冈下肌间隙。

在这个位置做后入路有利于进入严重后方半脱位的关节，而不损伤冈下肌和关节软骨。

关节镜开始位于后入路，全面检查盂肱关节。

关节盂和肱骨头的软骨损伤面积和深度要记录。

盂唇损伤的位置和程度、游离体滑膜炎和肩袖撕裂都应注意。

使用从外向内的方法由肩袖间隙建立前入路。

入路位于喙突外侧，通过插入穿刺针确定保证能处理所有的病理改变。

相关的病理包括盂唇撕裂、游离体、软骨瓣、关节囊挛缩、广泛的滑膜炎和肩袖撕裂。

前方入路作为工作入路。

盂肱关节炎的清理按步骤进行。

首先取出游离体。

关节镜检查时，发现关节内游离离体是明显的，但也有可能能难于发现。

典型的关节内游离体位于腋囊、肩胛下肌隐窝和二头肌肌腱沟腱鞘内。

推挤二头肌腱鞘和肩胛下肌隐窝可以将游离体显露出来。

如果游离体过大不能通过套管取出来，可将其弄碎再取。

在建立前和后入路前，仔细评估肱骨头和关节盂的软骨。

原发性关节炎肱骨头典型的软骨损伤位于中心或上方。

关节盂主要在中心形呈“光环”形损伤（图1）。

继发性关节炎的软骨损伤模式与原发性相似。

关节软骨损伤的边缘应探査，松动的有症状的应清理。

肱骨头和盂的全厚软骨损伤应清理，钻孔或微骨折目的是去除松动的软骨瓣，保留稳定的软骨边缘。

软骨缺损的边缘要和缺损的底部平滑的过度。

在年轻活动多的患者，作者建议微骨折，形成纤维软骨填补缺损。

可以使用Kirschner针钻孔，或使用微骨折器械。

作者倾倾向于选择使用微骨折器械钻透软骨下骨（图2）。

图1：原发性关节炎关节盂中心软骨磨损图2：左：微骨折器械穿透软骨下骨。