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一、肩关节镜手术【用物准备】1.基本用物，关节镜设备、关节镜手术器械、关节镜手动器械盒、4mm30°关节镜、肢体布类包、手术衣包、刨削刀、等离子刀。
2.—次性用物 11号刀片、切口膜、抽吸管、孔被、注射器（500mL、10mL）、无菌保护套（200cmX14cm、120cmX100cm)、3-0带针丝线、生理盐水（3000mL袋装，加肾上腺素1支），冲洗管、绷带。
3.特殊用物肩关节镜穿刺套管、牵引装置。
【手术体位】1.仰卧位取健侧卧位，向后倾25°~30°，患肢外展，使用皮肤牵引，重量为5~6kg。
2.沙滩椅位患者仰卧，躯于抬高45°，患侧肩背垫高20°，以暴露足够的消毒范围，双腘窝下垫一软枕以防患者向下滑动，对患者头、躯干、下肢做适当的支持及约束。
【手术步骤及配合】（表15-10）表15-10 肩关节镜手术手术步骤手术配合1.常规消毒铺单递消毒钳、纱布用碘伏消毒皮肤；协助铺单；贴切口膜；铺孔被2.连接设备1.整理摄像头数据线、导光束、刨削刀手柄线、等离子刀头、抽吸管、冲洗管路2.巡回护士检查摄像系统、灌注系统、刨削系统、射频等离子刀、连接到各设备端口3.穿刺并扩张关节腔递50mL注射器，穿刺关节腔，注入约50mL生理盐水扩张关节囊4.建立操作孔、5.检查关节腔递11号刀片切开皮肤；止血钳分离皮下组织；套管穿刺关节腔，植入关节镜；依次探查关节腔；根据手术需要增加切口。
5.处理病变组织递髓核钳、活检钳取出游离体；刨削刀清理滑膜组织、撕裂的盂唇及一些退货病变组织；磨削头磨除骨事必赘、清理软骨、磨平锐利的骨质边缘；等离子刀切割软组织、松解粘连带6.止血、冲洗递射频等离子刀止血；冲洗关节腔，清除碎骨片；检查手术创面7.缝合切口清点器械、敷料；撤除关节镜；消毒皮肤；缝合切口；覆盖敷料；加压包扎【护理要点】1.保证有效的手术体位患者体位固定牢靠，维持有效牵引力。
肩关节镜入路、解剖与检查陈疾忤陈世益复旦大学运动医学中心、复旦大学附属华山医院运动医学及关节镜外科关节镜外科是最近二十五年来骨关节外科发展最快的领域，其中肩关节镜技术的进步最为显著。
美国Burman医生于1931年最早使用关节镜进行肩关节尸体标本研究。
直至二十世纪八十年代后，肩关节镜的临床应用和相关研究才开始受到广泛关注，并迅速取得飞跃性发展。
目前，肩关节镜已成为治疗肩峰下撞击症、肩袖损伤、肩锁关节病变、肱二头肌腱和盂唇损伤、肩关节不稳等疾患的有效手段。
从最基本的肩关节镜检查开始，到肩峰成形、盂唇修补、关节不稳重建、肩袖修补、肩锁关节成形等手术，肩关节镜外科医生需要经历较长时间的“学习曲线”，才能逐步掌握这门技术。
而注意更新理论知识，掌握肩关节镜外科最新的诊疗理念，是开展肩关节镜外科技术并不断取得进步的前提。
利用肩关节镜进行肩关节疾病的探查，是开展肩关节镜外科的第一步。
只有通过肩关节镜检查操作，熟练掌握肩关节镜手术的基本步骤和关节镜入路选择，熟悉肩关节内的解剖结构，适应患者体位变化导致解剖结构立体方位的改变，才能在此基础上逐步开展较为复杂的手术。
相对于膝关节而言，肩部肌肉丰厚，骨性结构复杂，邻近部位有较多的血管神经，因此选择正确、合理、有效的入路是保障肩关节镜手术成功的前提，同时避免了医源性损伤。
因此，在患者麻醉满意、摆放体位后，应使用记号笔标记出肩关节体表的骨性标志，主要描绘出锁骨、肩胛岗、肩峰、肩锁关节和喙突等结构的体表投影，同时标出可能使用的入口位置，然后再消毒铺巾。
一、手术入路及技术要点（一）手术入路根据肩关节镜入路在手术中的作用，可分为观察入路和工作入路，实际上观察入路和工作入路的划分不是绝对的，术中常根据需要将观察入路和工作入路来回切换；根据各入路应用的观察部位，可以划分为关节内入路和关节外入路。
1．关节内入路用于盂肱关节内探查和治疗。
（1）主后入路（图5-1）主后入路是放置关节镜的原始入路，对肩关节镜检查至关重要。
关节镜下治疗肩关节炎的手术技术骨科基础患者置于侧卧位，这使进入整个盂肱关节更容易。
沙滩椅位也可以接受，允许有效外展和旋转。
手术可以在肌间沟阻滞、局麻或全麻下进行。
靠重力或水泵灌注并附加下方人路有利于操作和清理下方关节囊，尤其是下方骨赘。
另外，如果下方骨赘较小，但影响关节匹配有机械症状，附加下方人路有利于清理下方的骨赘。
建立标准后入路。
此入路位于关节线冈下肌间隙。
在这个位置做后入路有利于进入严重后方半脱位的关节，而不损伤冈下肌和关节软骨。
关节镜开始位于后入路，全面检查盂肱关节。
关节盂和肱骨头的软骨损伤面积和深度要记录。
盂唇损伤的位置和程度、游离体滑膜炎和肩袖撕裂都应注意。
使用从外向内的方法由肩袖间隙建立前入路。
入路位于喙突外侧，通过插入穿刺针确定保证能处理所有的病理改变。
相关的病理包括盂唇撕裂、游离体、软骨瓣、关节囊挛缩、广泛的滑膜炎和肩袖撕裂。
前方入路作为工作入路。
盂肱关节炎的清理按步骤进行。
首先取出游离体。
关节镜检查时，发现关节内游离离体是明显的，但也有可能能难于发现。
典型的关节内游离体位于腋囊、肩胛下肌隐窝和二头肌肌腱沟腱鞘内。
推挤二头肌腱鞘和肩胛下肌隐窝可以将游离体显露出来。
如果游离体过大不能通过套管取出来，可将其弄碎再取。
在建立前和后入路前，仔细评估肱骨头和关节盂的软骨。
原发性关节炎肱骨头典型的软骨损伤位于中心或上方。
关节盂主要在中心形呈“光环”形损伤（图1）。
继发性关节炎的软骨损伤模式与原发性相似。
关节软骨损伤的边缘应探査，松动的有症状的应清理。
肱骨头和盂的全厚软骨损伤应清理，钻孔或微骨折目的是去除松动的软骨瓣，保留稳定的软骨边缘。
软骨缺损的边缘要和缺损的底部平滑的过度。
在年轻活动多的患者，作者建议微骨折，形成纤维软骨填补缺损。
可以使用Kirschner针钻孔，或使用微骨折器械。
作者倾倾向于选择使用微骨折器械钻透软骨下骨（图2）。
图1：原发性关节炎关节盂中心软骨磨损图2：左：微骨折器械穿透软骨下骨。
成功的肩关节镜手术，需要配套完善、一流的手术器械图书简介本文摘自于《肩关节镜手术技巧》姜春岩鲁谊朱以明主编，2013年1月北京大学医学出版社出版。
本书特色：北京积水潭医院运动损伤科将近20年的临床经验与体会，同全国骨科同道毫无保留地分享与交流。
“工欲善其事，必先利其器。
”完善、一流的手术器械意味着一个良好的开始。
一、关节镜的基本器械肩关节镜通常可以使用直径4.0mm 的30°镜头及配套金属套管，后者配有钝头刺穿器。
在初次进入组织的过程中，使用钝头刺穿器既有利于保护组织，又可以保护镜头。
70°镜头虽然可以有局部放大的作用，尤其是在关节内判断肩胛下肌损伤有一定的优势，但大多数情况下不是必需的。
因此，在条件有限的医疗机构可不作为常规购置。
其他常规器械包括软组织刨刀、打磨钻头、射频刀头（图1-1）及视频采集系统（图1-2）。
肩关节镜的基本操作需要以下器械：钝头交换棒、不同形状的篮钳、异物钳、软组织夹钳、抓线钳、带刻度探钩、组织剥离器和钩针。
二、管路系统由于肩关节镜无法使用止血带，因此，对水流的控制要求较高。
对于初学者，如果不能很好地控制出水与入水，就会造成组织过度肿胀，影响操作。
而这种影响会进一步延长手术时间，造成组织进一步肿胀，从而形成恶性循环，导致手术失败。
因此，在可能的前提下建议使用压力水泵及配套出水与入水管路。
水泵压力通常可控制在35 ～50mmHg，尽可能不要超过80mmHg，以避免过度压力灌注而造成组织水肿。
同时注意，管路的直径应较粗（不要使用输液器代替，因其管径过小），并避免使用软管，以避免造成水流阻碍（图1-3）。
三、带线锚钉最早的缝合方法是在骨面上做出骨髓道，再以缝合线穿过骨髓道后将软组织缝合到骨床上。
Mitek开发出了最早的缝合锚钉（G1），其形状类似于鱼钩。
通过锚钉，术者可以更方便地缝合软组织而不用再做骨髓道。
目前市场上的各种缝线锚钉林林总总，大致可分为可吸收锚钉与金属锚钉两大类。
肩关节镜的应用原则及要点
本文为作者整理
在开放手术入路下对解剖结构的观察是直接的。
如果一个特定的结构无法被看到，那么通过延长切口从而扩大手术入路可能能够将其显露出来。
相反的是，在关节镜入路下对解剖结构的观察是通过使用一个内窥镜实现的。
最常使用的关节技前端为30°斜面，有次获得的影像显示的是与关节镜长轴成30°夹角的结构，而不是镜子正前方的结构。
本文中描述的就是这种关节镜。
需要用斜面镜是因为关节的骨性结构仅允许关节镜进入某些特定的位置。
斜面镜的应用使得外科医生能够看到“角落”，由此大大增加了在任何关节内获得的影像范围。
应用关节镜观察结构的方法有数种。
前后移动镜子（推进或退后）将显示初始影响前方或后方的结构。
使用关节镜时，应谨记下列要点：
1.由于镜面与关节镜长轴成30°夹角，因此仅仅通过推进镜子不会放大观察对象。
2.旋转关节镜将显示一组与镜子长轴成30°夹角的影响
3.倾斜镜子将改变视野的方向。
除非将镜子倾斜，否则无法观察到位于关节镜正前方的结构。
4.当保持关节镜位置不变时，通过活动关节可以改变视野。
