营养病历范本2精编版

门诊病历模板-营养不良一、基本信息姓名：_____________________性别：_____________________年龄：_____________________住址：_____________________联系方式：_____________________二、主诉患者主诉：体重下降、乏力、食欲减退等持续X个月。

三、现病史患者自X个月前无明显诱因出现体重减轻X公斤，伴随食欲不振、乏力、头晕。

未见恶心、呕吐、腹泻等消化系统症状。

日常饮食结构单一，蔬菜摄入量少，肉类摄入不足。

近期无明显精神压力，睡眠良好。

四、既往史无慢性疾病史，未曾长期服用药物，无过敏史，无家族遗传病史。

五、体格检查一般情况：中等营养状况，表情淡漠，肤色苍白。

生命体征：体温36.5℃，脉搏75次/分钟，呼吸18次/分钟，血压120/80mmHg。

头颅五官：未见异常。

颈部：未触及甲状腺肿大。

胸部：心肺听诊未发现异常。

腹部：腹软，无压痛，无腹部包块，肝脾未触及。

四肢：无水肿，关节活动正常。

六、辅助检查血常规：红细胞、血红蛋白偏低，显示轻度贫血。

生化检验：血清蛋白、白蛋白低于正常范围。

其他：必要时进行微量元素检测、维生素水平测定等。

七、初步诊断1. 营养不良2. 贫血八、治疗计划1. 指导合理膳食，增加蛋白质和热量的摄入。

2. 口服营养补充剂，如复合维生素和矿物质制剂。

3. 定期复查血常规和生化检验，监测营养状态。

4. 如有必要，咨询营养科进行个体化饮食指导。

九、建议与跟进建议患者保持均衡饮食，增加体育锻炼。

定期门诊复查，1个月后复查血常规和生化指标，根据治疗效果调整治疗方案。

医师签名：_____________________日期：____年____月____日。

姓名性别年龄病案号科室病床入院日期________ 书写日期简要病史：既往史、个人史及家族遗传史：主要诊断：临床特点：营养筛查: NRS2002 分营养评估：身高 cm 目前体重 kg 理想体重 kg 占理想体重 % BMI kg/m2 体重变化：血压 mmHg 脉搏 bpm意识（清楚□嗜睡□昏迷□）呼吸（自主呼吸□机械通气□）体温（正常□发热□）粘膜（红润□苍白□）皮肤弹性（好□差□）水肿（有□无□）进食量较平时（1 月前）减少：否□是□（减少 25% □ 50% □ 75%及以上□）食物过敏及不耐受：药物与饮食相互影响：营养摄入量：谷薯类 g肉蛋奶类 g 豆制品 g 油脂类 g 菜果类 g 能量估计 Kcal 膳食类型：固体□液体□半流□肠内营养□肠外营养□消化道症状：恶心□呕吐□腹胀□腹泻□持续时间：实验室检查：营养诊断：营养干预处方制定思路：1、2、3、4、营养干预：治疗膳食□肠内营养□肠外营养□营养随诊：________________________________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________________________肠外营养治疗方案注意事项：营养监测：腹部症状及腹泻情况□出入量□肝功能□肾功能□电解质□血糖□血脂□营养随诊：________________________________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________________________。

营 养 科 会 诊 病 历
姓名 性别 男 女 年龄 岁 病案号
科室 病床
身高 cm 体重 kg BMI kg/cm 2
入院日期 年 月 日 主管医生 简要病史及诊断：
一、首次营养筛查
1.是否BMI<18.5？
2.患者在过去3个月是否有体重下降？
3.患者在过去1周内是否有摄食减少？
4.患者是否有严重疾病？ 以上任一问题回答“是”，则进入最终筛查。

所有问题回答“否”，则每周重复筛查1次。

二、最终筛查
腹水、水肿、卧床者，只要无严重肝肾功能异常，若白蛋白＜30g/L 即评为3分，否则为0分。

三、膳食调查
食物过敏及不耐受：
24小时膳食回顾：谷薯类 肉蛋奶类 豆制品 油脂类 菜果类 能量估计 膳食类型：
固体□ 液体□ 半流□ 肠内营养□ 肠外营养□ 消化道症状：恶心□ 呕吐□ 腹胀□ 腹泻□ 天 四、实验室检查：
总蛋白 65-85，白蛋白 40-55，尿酸 90-420，葡萄糖 3.89-6.11，甘油三脂 0.56-2.3 钾 3.5-5.3，钠 135-147，钙 2.11-2.52，镁 0.75-1.02 五、营养评估
PG-SGA 定性评价（患者主观整体评估，肿瘤患者营养评估首选）
六、营养诊断
七、营养干预：
治 疗 膳 食 □ 肠 内 营 养 □ 肠 外 营 养 □
计划：总 液 量 ml ， 总 能 量 kcal ； PRO g ， FAT g ， CHO g。

营养门诊病历书写范文一、基本信息。

姓名：李四。

性别：男。

年龄：35岁。

职业：程序员（传说中的“码农”）二、就诊原因。

这大哥一进门就开始吐槽，说自己最近感觉身体像个破车，老是没劲儿。

一天到晚坐在电脑前敲代码，忙起来就随便吃点快餐，什么炸鸡、汉堡包的，那是他的“亲密伙伴”。

结果呢，体重蹭蹭往上涨，就像吹气球似的，而且还老是犯困，感觉整个人都很“虚”。

三、现病史。

1. 饮食情况。

早餐：经常不吃，要是吃的话就是路边摊买个煎饼果子，还得加根肠，酱料放得满满的，那味道是香，可这营养嘛，就不咋地了。

午餐：公司附近的快餐店解决，基本就是盖浇饭，最爱那种油汪汪的卤肉饭，米饭堆得像小山一样，肉也是肥肥的。

蔬菜？有几片青菜叶子就算不错了，感觉就是用来点缀的。

晚餐：有时候加班到很晚，回家就点个外卖，什么麻辣烫、烧烤，麻辣烫里全是各种丸子、粉条，汤又浓又辣，还特别咸。

烧烤就更不用说了，羊肉串、烤韭菜啥的，再来几瓶啤酒，那叫一个“爽”，可这肚子也越来越大了。

2. 生活习惯。

运动：基本没有，每天从家到公司，再从公司到家，两点一线。

唯一的“运动”就是从办公室这头走到那头去接水，这几步路都算高强度活动了。

作息：晚上很晚才睡，一般都得12点以后，说是代码写到一半停不下来。

早上又得早起赶地铁，睡眠时间严重不足，每天都感觉睡不醒。

四、既往史。

没有什么特别严重的疾病，就是偶尔会有点感冒，吃点药就好了。

不过小时候有过一次比较严重的肠胃炎，那时候吃坏了肚子，上吐下泻的，在医院躺了好几天呢。

五、家族史。

家里人身体还算可以，老爸有点高血压，老妈身体还行，就是有点骨质疏松。

他觉得自己还年轻，这些病离自己还远着呢，以前从来没当回事儿。

六、体格检查。

1. 身高体重。

身高175cm，体重已经达到了85kg。

这BMI一算，都快超重不少了。

我就跟他说：“哥呀，你这身体里可藏了不少‘小肉肉’啊，得开始重视了。

”2. 血压。

血压有点偏高，135/85mmHg。

高淳区中医院营养科治疗饮食病历姓名住院号身高联系电话性别病区体重疾病诊断年龄床号标重饮食方案简要病史现病史既往史个人史家族史平素饮食习惯：主食：量大□一般□少□质精细为主□粗杂为主□荤菜：不吃□偶尔吃□每天吃□品种豆类：不吃□偶尔吃□每天吃□品种奶类：不吃□偶尔吃□每天吃□品种及量蔬菜：多□一般□少□品种及量荤汤：经常□偶尔□不喝□素油：多□一般□少□水果：常吃□偶尔□不吃□零食：经常□偶尔□不吃□酒：不□偶尔□经常□品种及量烟：不□偶尔□经常□量茶：不□偶尔□经常□品种饮料：不□偶尔□经常□品种及量食欲：好□一般□欠佳□食物过敏：无□有□口味：酸□甜□苦□辣□咸□淡□饮食定时定量：是□否□相关的体格检查体温：℃脉搏：次/分呼吸：次/分血压：mmHq 身高：cm 体重：kg 腰围：cm 臀围：cm H/W一般情况神志：清醒□模糊□发育：良□中□差□营养：良□中□差□活动：正常□卧床□毛发：正常□干枯□浓密□稀疏□皮肤弹性：良□中□差□颜色：正常□潮红□黄染□苍白□紫纹□黄色瘤：无□有□皮下结节：无□有□头面部唇色：正常□紫绀□苍白□口腔黏膜：正常□出血□溃疡□舌苔：正常□异常□牙龈：正常□肿胀□出血□牙齿：龋齿无□有□其他：颈部甲状腺：正常□肿大□气管：居中□不居中□胸部外型：正常□不正常□对称□不对称□腹部外型：平坦□膨隆□舟状腹□静脉：正常□曲张□肝脏正常□肋下□cm 质地：正常□硬□肠鸣音正常□亢进□低下□四肢关节感觉：正常□麻木□活动：自如□受限□水肿：有□无□关节红肿热痛：无□有□神经系统生理反射：存在□不存在□布氏征（）克氏征（）巴彬氏征（）辅助检查结果血常规：RBC Hb Plt WBC 中性粒细胞嗜酸粒细胞尿常规：正常□异常□大便常规：正常□隐血试验：正常□异常□生化检查：相关指标异常指标：电解质：心电图：正常□异常□胸片：正常□异常□B超：正常□异常□糖耐量试验：正常□异常□胰岛素释放C肽糖化血红蛋白：尿微量白蛋白眼底检查其他：营养治疗原则：饮食方案实施记录：。

附件1：标准营养病历（第一页）病区：床号：：性别：住院号：：性别：年龄：民族：职业：婚姻：现住址：入院日期：营养治疗日期：基础病情摘要主诉：现病史：临床诊断：临床诊治过程概要：营养筛查结果及营养诊断：NRS2002评分：分，无/有营养风险SGA评估：A、营养良好；B、轻-中度；C、重度营养不良MNA-SF评定：分，正常营养状况（12～14分）；有营养不良风险（8～11分）；营养不良（＜7分）营养诊疗满意度评价：满意、一般、不满意。

（患者签名：）病区：床号：：性别：住院号：营养体格检查一般状况身高: cm 实际体重: kg 标准体重: kg 体质指数（BMI）:意识：清不清发育：良中差体重：胖一般差食欲：佳中差精神：愉快一般忧郁营养状况皮肤弹性：正常差出血点：无少多黄疸：有无干燥：有无毛囊角化：有无光泽：有无鳞皮脂溢性皮炎头部毛发：正常疏密有无秃发有无光泽鼻腔鼻衄：有无眼：结膜：正常苍白充血干燥角膜：正常软化溃疡眼睑炎唇：正常苍白干裂出血溃疡舌：正常糜烂溃疡乳头萎缩乳头肥大口角：正常裂隙溃疡齿龈：正常出血苍白溃疡颈部：甲状腺：正常肿大结节硬软胸部：正常鸡胸漏斗胸串珠哈氏沟腹部：平坦膨隆凹陷肝脏：不大增大脾脏：不大增大四肢：正常粗大细小水肿手镯下肢“O”型腿“X”型腿反射指甲、趾甲：正常有无光泽匙甲脊状甲其它：营养评价：不足过剩一般良好病区：床号：：性别：住院号：营养治疗计划1.营养途径治疗膳食肠营养（鼻饲、胃造瘘、PEG、鼻肠管、空肠造瘘、PEJ）肠外营养（PICC、锁骨下静脉、颈静脉、颈外静脉、股静脉、周围静脉）2.诊疗计划3.治疗原则4.供能营养素每日标准需要量能量： kcal 蛋白质： g 脂肪： g 碳水化合物： g 5.营养治疗方案：膳食：粮谷类： g 肉类： g 蛋类： g 豆制品类： g 奶类： g 油脂类： g蔬菜类： g 水果类： g 其它： g 肠营养产品：肠外营养产品：营养医师签字：附表2标准营养医嘱单附表3标准肠营养(EN)医嘱单（首页）营养医师签字：日期：年月日标准肠营养(EN)医嘱单（后续页）附表4 标准肠外营养(TNA)医嘱单（首页）病区：科室：床号：：住院号：营养医师签字：日期：年月日标准肠外营养(TNA)医嘱单（后续页）标准营养治疗评价单。

营养不良门诊病历模板范文营养不良门诊病历模板范文营养不良是一种常见的健康问题，特别是在发展中国家或一些特殊群体中。

这种状况通常由于摄入的营养不足或不充足的营养摄取引起。

对于医生来说，了解和评估患者的营养状况至关重要，这样他们才能制定适当的治疗方案。

以下是一份营养不良门诊病历模板范文，旨在帮助医生全面评估患者的健康状况，并为其提供有效的治疗计划。

病历编号：XXXXXX 日期：XXXX年XX月XX日1. 主诉：患者（尊称）主诉体重下降、疲劳乏力、食欲不振等相关症状。

2. 现病史：- 就诊时间：XXXXX年XX月XX日- 症状：患者近期出现明显的体重下降（具体数值）、乏力、食欲不振等营养相关症状，持续时间约为X个月。

- 伴随症状：是否存在咳嗽、呕吐、腹泻、腹胀、便秘等与消化道、呼吸道相关的症状。

- 过去病史：是否曾患有消化系统相关疾病、呼吸系统相关疾病或其他慢性病。

- 饮食习惯：患者的常规饮食习惯是否合理，是否偏食、挑食或存在其他不正常饮食行为。

- 药物史：患者当前或曾经使用的药物，包括处方药、非处方药、补剂等。

3. 个人史：- 芳龄：患者的芳龄，与其营养需求有关。

- 性别：患者的性别，在影响其营养需求和状况方面可能存在差异。

- 身高：患者的身高，与体重下降的程度和BMI有关。

- 体重：患者的体重，与体重下降及BMI计算有关。

- BMI：根据患者的身高和体重计算出的BMI数值。

- 营养状况评估：对患者进行评估，了解其营养不良程度和类型，例如缺铁性贫血、维生素缺乏等。

4. 体格检查：- 一般情况：描述患者的精神状态、肌肉量、皮肤状况等。

- 面容：是否出现面色苍白、眼窝凹陷等与营养不良相关的表现。

- 体格指标：包括身高、体重、BMI等指标。

- 营养相关体征：例如皮肤状况、口腔黏膜、毛发、眼角膜、肌力、振动反应等。

5. 实验室检查：- 血象：血红蛋白、白细胞计数、血小板计数等。

- 肝、肾功能：ALB、TP、BUN、Cr等。

某医院临床营养科住院病人营养病历（一般项目）第一页病区________科室________ 床位______ 姓名_________住院号_________营养病历号_____姓名_______ 性别_______ 年龄_________ 籍贯_________文化程度_______ 婚否_________ 职业_________ 现住址_________入院时间_________ 记录时间_________ 营养治疗起始时间_________（病史采集）主诉_________________________________________________________________________现病史_______________________________________________________________________既往史：_____________________________________________________________________家族史：_____________________________________________________________________个人史：_____________________________________________________________________主要诊断：___________________________________________________________________临床治疗过程：______________________________________________________________会诊医师___________ 开始日期_______年_____月_____日饮食史主要方面：病人食量、种类及有无食物过敏史等营养筛查结果及营养诊断：营养诊疗满意度评价：满意、一般、不满意。