三级医师查房评分标准

按照三级医师查房的程序，依照医院制定的《三级医师查房考核标准》，由住院医师在床旁询问病史，并进行系统地体格检查，主治医师及副主任医师（主任医师）对住院医师遗漏处可进行补充或追问病史、重复体格检查，指出错误之处，进行纠正说明，并作示范操作。

之后，在医生办公室，住院医师简要汇报该病例的病史特点、初步诊断、诊疗计划及该疾病的病因、发病机理等内容。

接着由主治医师对住院医师的病因、发病机理做出评价并纠正补充，简述该疾病主要的病理生理，进行诊断、鉴别诊断、现阶段的病情及预后分析。

随后，由副主任医师（主任医师）对下级医师的报告内容进行评价，归纳总结下级医师的查房，提出指导意见，并阐述该专业的国内外进展和治疗现状。

三级医师完成规定的查房内容后，评委对该疾病的特点、查房及医疗文书中发现的问题发表意见和建议，进行有针对性的提问，重点是患者的病因、发病机理、诊断及鉴别诊断依据、检查治疗措施、预后及国内外新进展等。

三级医师逐级回答及补充后，评委独立评分。

最后，由业务院长对此次查房进行讲评汇总。

三级医师查房规范为确保医疗服务质量和医疗安全，抓好医疗环节质量，切实落实三级医师查房制度，根据卫生部《全国医院工作条例》和《山东省各级各类医疗机构工作人员行为规范》，结合我院具体情况，制订本实施细则。

一、三级医师查房职责权限：通过三级医师查房以实施三级医师的医疗技术和质量管理职责权限。

（一）主任（副主任）医师的职责权限1、对重点病例进行检查，解决疑难技术问题，做出重要的医疗决策。

组织指导危重病人抢救及疑难病人会诊。

2、贯彻执行医院质量方针，实施住院医疗服务环节控制程序及其他相关过程控制程序，严格技术把关，进行医疗技术和工作量考核。

3、总结临床经验，传授医学新知识和医疗技术。

4、督促检查规章制度、医疗常规、诊疗规范和技术操作规程的执行，纠正不合理诊疗方法、采取预防措施，加强医疗安全防范。

5、按照住院医疗服务环节质控要求，协调医护人员之间质量接口。

按照三级医师查房的程序，依照医院制定的《三级医师查房考核标准》，由住院医师在床旁询问病史，并进行系统地体格检查，主治医师及副主任医师（主任医师）对住院医师遗漏处可进行补充或追问病史、重复体格检查，指出错误之处，进行纠正说明，并作示范操作。

之后，在医生办公室，住院医师简要汇报该病例的病史特点、初步诊断、诊疗计划及该疾病的病因、发病机理等内容。

接着由主治医师对住院医师的病因、发病机理做出评价并纠正补充，简述该疾病主要的病理生理，进行诊断、鉴别诊断、现阶段的病情及预后分析。

随后，由副主任医师（主任医师）对下级医师的报告内容进行评价，归纳总结下级医师的查房，提出指导意见，并阐述该专业的国内外进展和治疗现状。

三级医师完成规定的查房内容后，评委对该疾病的特点、查房及医疗文书中发现的问题发表意见和建议，进行有针对性的提问，重点是患者的病因、发病机理、诊断及鉴别诊断依据、检查治疗措施、预后及国内外新进展等。

三级医师逐级回答及补充后，评委独立评分。

最后，由业务院长对此次查房进行讲评汇总。

三级医师查房规范为确保医疗服务质量和医疗安全，抓好医疗环节质量，切实落实三级医师查房制度，根据卫生部《全国医院工作条例》和《山东省各级各类医疗机构工作人员行为规范》，结合我院具体情况，制订本实施细则。

一、三级医师查房职责权限：通过三级医师查房以实施三级医师的医疗技术和质量管理职责权限。

（一）主任（副主任）医师的职责权限1、对重点病例进行检查，解决疑难技术问题，做出重要的医疗决策。

组织指导危重病人抢救及疑难病人会诊。

2、贯彻执行医院质量方针，实施住院医疗服务环节控制程序及其他相关过程控制程序，严格技术把关，进行医疗技术和工作量考核。

3、总结临床经验，传授医学新知识和医疗技术。

4、督促检查规章制度、医疗常规、诊疗规范和技术操作规程的执行，纠正不合理诊疗方法、采取预防措施，加强医疗安全防范。

5、按照住院医疗服务环节质控要求，协调医护人员之间质量接口。

主任医师(含副主任医师)查房考核评分细则1．查房纪律和注意事项(分值10分)(1)三级医师查房应坚持“四严”要求，即组织严密性、规章制度严肃性、医疗技术规范严格性和临床思维严密性。

杜绝任何粗枝大叶、草率从事、走过场现象。

(2)主任医师查房时，应按职称各站其位，队列有序，保持查房秩序。

(2分)(3)按规定时间查房，不得迟到、早退,把握时间，一般在60-90分钟内。

(2分)(4)参加人员衣装整洁，仪表端庄，手机要处于震动状态，非医疗事件不接打电话。

(2分)(5)参加人员禁止随地吐痰、吸烟和交头接耳或高声喧哗。

(2分)(6)查房过程中要遵守消毒隔离制度和保护性医疗制度(如对特殊病人不宜在病人床边提及的问题要安排在医生办公室进行等)。

(2分)2.查房程序和评分标准(分值90分)按照“背”、“查”、“问”、“讲”、“解”程序进行，并达到以下标准要求。

(1)背（分值10分，每小点2分）：主任医师带领科室人员查房时，住院医师要背诵式陈述“住院志”、“病程记录”、拟诊意见(印象)和“诊疗计划”，以及医嘱执行情况、病人感受意见和体征观察情况。

背诵陈述的标准:①病历陈述符合病历书写的规范要求;②病情观察周密，体征判断较准确;③临床思路清晰，有拟诊意见和诊疗计划，符合医疗规范;④主动报告自我检控存在的问题及诊治难点、疑点;⑤上级医师补充意见.（2）查（分值20分，每小点4分）：主任医师进行五项检查:①询问病人症状、检查体征，并查看检验、检诊报告;②检查病历质量③检查诊疗方案及医嘱执行情况;④检查医护人员“三基”水平，包括影像资料及心电图等阅读;⑤查询病人对疗效的感受和意见。

（3）问（分值20分）：结合所查病例由主任和下级医师进行双向式提问、回答或解答。

按“三问”，“三答”标准要求，即：①针对具体病例诊疗的关键技术问题由科主任提问，住院医师回答(8分);②针对病历质量问题和医疗处置存在的质量问题进行提问、答辩(6分)；③科主任对下级医师提出的疑难问题和请示，进行解答(6分)。

三级查房评分细则（2017版）一、准备工作(11分）1、一般要求（5分）（1）应参加人员迟到者扣1分/人，因故离开未向考核人员请假者扣1分/人。

（2）衣冠不正者扣1分/人，衣冠有明显污物、血迹者扣1分/人，未佩戴胸牌者扣1分/人。

（3）手机未处于震动状态者扣1分/人。

2、入病房次序（2分）：酌情扣0.5~1分，顺序错误本项扣完。

3、站位（2分）：1人站位不正确，本项扣完。

标准站位见附图。

4、应携带物品（2分）：病历夹、影像学资料、听诊器、手电筒、检查锤等其他必要的专科检查工具，每缺1件物品扣1分。

二、住院医师（20分）1、汇报内容（15分）：根据完整、流畅、规范程度酌情扣分。

汇报口齿不清扣1~3分；不流畅扣1~3分；逻辑混乱扣1~3分；内容不完整，每漏1项扣2分，15分扣完为止。

2、入院后情况（5分）：根据完整、流畅、规范程度酌情扣分。

汇报口齿不清扣1~3分；不流畅扣1~3分；逻辑混乱扣1~3分；内容不完整，每漏1项扣2分，5分扣完为止。

三、主治医师（18分）1、补充与完善病史（5分）：酌情扣分。

2、病例归纳与简要分析（8分）：酌情扣分。

每漏1项扣2分，扣完为止。

3、提出查房目的（5分）：查房目的不明确扣2分；未提出查房目的扣4分；未起到承上启下的桥梁作用，扣1~3分。

四、（副）主任医师（45分）1、了解病情（6分）：对下级医师汇报内容进行归纳和评价。

无重点询问关键病史扣4分，询问不搭边扣2分；未对影像资料进行示范判读，扣2分；未与患者进行交流，扣1分。

2、体格检查（10分）：体格检查全面、规范，重点突出。

未对重点部位和阳性体征进行体检扣4分；体检不规范，酌情扣1~3分；已作体检但未示教扣2分；体检时未遵循手卫生规范，酌情扣1~2分；体检时未保护患者隐私和采取保护性手法酌情扣1~3分。

3、病例分析（15分）：病情分析不清、条理不清酌情扣1~5分；没有初步的诊断扣3分；没有下一步的诊疗计划扣4分；未对有意义的异常实验室等辅助检查结果进行分析扣2分；未围绕需解决的问题进行指导扣3分；应详细告知患者或家属疾病的发展过程和可能出现的问题，未告知3分，告知不明确酌情扣1~3；同时要告知下级医师后续诊疗过程注意事项，未告知扣2分；结合病例介绍相关的国内外进展情况，没有讲新进展扣5分，有讲新进展但没有结合本病人酌情扣1~3分。

三级医师查房考核评分标准科室：住院号：主管医师：得分：项目检查要求扣分标准扣分分值检查方法得分住院医师查房40 每天2次查房（包括下午交班查房）未按时查房5/次查病人危重患者随时查房，重点巡视危重、疑难、新入院、手术后的患者未及时查房 5 查病历危重患者入院当天，必须有上级医师查房记录缺上级医师查房记录10 查病历掌握主诉、病史、体检、辅助检查结果未掌握 2 现场检查完成初步诊断和治疗计划（建议），并对病情进行评估未完成 2 查病历完成上级医师查房前的准备工作：病历书写、辅助检查报告单的粘贴及分析结果等未完成 4 查病历书写上级医师的查房记录，并及时请上级医师审阅签字（当日完成）未在当日完成书写及签字 5 查病历检查实习医师填写的各种申请单，并在申请单上签字申请单上无住院医师签字2/份查病历主治医师查房30 带领住院医师、进修医师或实习医师每周查房2次未按时查房5/次现场及病历完成新病人48小时内第一次诊断，并作出鉴别诊断，制定具体诊疗计划新病人48小时内未查房10 查病历对新入院、重危、诊断未明、治疗效果不佳的、住院时间超过30天的病人进行重点检查与讨论，要提出诊疗建议五类病人未进行重点检查与讨论，未提出诊疗建议 5 现场及病历审查病历，及时纠正病案中的诊疗缺陷，对漏掉的病史、体征给予补充未审查病历，未及时纠正病案中的诊疗缺陷，对漏掉的病史、体征没有补充5 现场及病历发现跨科情况，要及时会诊未及时会诊 2 查病历签发知情同意告知书、会诊单知情同意告知书、会诊单无主治医师签字 2 查病历检查下级医师的诊疗，指出工作中的不足对下级诊疗工作无指导 1 查病历副主任医师以上查房30 带领下级医师1周1次查房（正规大查房）未按时查房10 查病历对急、危、重病人必须3天内连续查房对急、危、重病人无3天内连续查房5/次查病历新病人、重危病人、疑难病人的诊断与治疗计划三类病人无诊断与治疗计划 2 查病历审查病历，及时纠正病案中的诊疗缺陷，对漏掉的病史、体征给予补充未审查病历，未及时纠正病案中的诊疗缺陷，对漏掉的病史、体征没有补充2 现场及病历决定重大手术及特殊检查治疗方案重大手术及特殊检查治疗无指示 1 查病历检查人：科室签收人：检查日期：年月日。

三级医师查房督导评分细则及检查登记表文章存在格式错误和段落混乱，需要进行整理和修改。

以下是修改后的文章：___三级医师查房督导评分细则及检查登记表项目：一般项目评价指标：质量要求督导内容：包括姓名、性别、年龄等12项。

规范正确、重点突出、简明，反映疾病特征，能导出第一诊断。

现病史：反映发病情况、主要症状及发展变化、伴随症状、诊疗经过及结果等一般情况变化，鉴别诊断有关的阳性或阴性资料，仍需治疗的其他疾病情况。

既往史：一般健康情况、疾病史、传染病史、手术外伤史、输血史、药物过敏史。

其他病史：个人史、婚育史、月经史、家族史。

评价标准：记录系统条理，无遗漏重要体征，无遗漏与鉴别诊断有关的阴性体征，必须书写专科检查的科别及有专科情况。

入院前所作的与本次疾病相关的主要检查及结果。

要求诊断规范、完整、顺序合理。

遗漏重要体征扣0.5分，遗漏相关阴性及检查结果每处扣0.5分，缺乏条理性扣0.5分，体征记录错误每处扣0.5分，专科情况未记录扣1分。

院前检查无记录或记录错误不得分。

诊断不规范扣0.5分，顺序不合理扣0.5分，诊断错误不得分。

未及时完成不得分。

未能反映病例特点每处扣0.5分，诊断依据不充分扣0.5分，鉴别诊断思路不清晰扣0.5分，诊疗计划不符合病情扣0.5分。

未按要求记录或缺陷每次（处）扣0.2分，使用药物无指征、无分析扣1分。

现病史：内容不完整，每缺1项扣0.2分，与主诉不一致扣1分，缺乏条理性扣0.2分，内容欠准确扣0.2分，记录错误不得分。

既往史及其他病史：遗漏或错误每项扣0.5分。

缺二项或空1项扣0.1分。

不规范扣0.5分，不简明扣0.5分，不能导出第一诊断不得分。

项目：主治医师评价指标：在入院8小时内完成，项目完整齐全，病例特点突出，诊断依据充分、完整，鉴别诊断思路清晰，诊疗计划有针对性、符合病情。

督导内容：首次病程记录4点突出，诊断依据充分、完整，鉴别诊断思路清晰，诊疗计划有针对性、符合病情。