★编号： 06（第6次课）★课题：第三章心脏骤停与心肺脑复苏★课时：2学时★重点难点：心脏骤停时给药途径和脑复苏的措施★教学方法：理论授课与模拟操作训练相结合★教学目的：1、了解开胸心脏挤压。
2、熟悉复苏后的循环、呼吸功能、肾功能及酸碱平衡的监护与护理。
3、掌握心搏骤停时给药途径；进一步生命支持的内容和脑复苏的措施。
第二节心肺脑复苏一、概述二、基础生命支持（BLS）三、进一步生命支持（ACLS）进一步生命支持(advancedcardiac life support，ACLS)主要是在BLS基础上应用辅助设备及特殊技术，建立和维持有效的通气和血液循环，建立有效的静脉通路，识别及治疗心律失常，改善并保持心肺功能及治疗原发病。
其中主要包括氧疗与建立人工气道，循环支持和药物治疗。
是心搏骤停后5～10分钟的第二个处理阶段，一般在医疗单位中进行。
包括建立静脉输液通道，药物治疗，电除颤，气管插管，机械呼吸等一系列维持和监测心肺功能的措施。
(一)明确诊断尽可能迅速地进行心电监护和必要的血流动力学监测，明确引起心搏骤停的病因和心律失常，以便及时采取相应的救治措施。
引起心搏骤停常见原因且易逆转概括为5-H，5-T，即:低血容量-Hypovolemia缺氧-Hypoxia酸中毒-Hydrogcnion-acidosis低/高血钾-Hyper-/hypokalemia Other metabolic低体温-Hypothermia毒物/药物中毒-Tablets/drug OD accidents心包填塞-Tamponade Cardial气胸-Tension pneumothorax血栓-冠状动脉-Thrombosis coronary血栓-肺- Thrombosis pulmonary(二)控制气道1．口咽通气管和鼻咽通气管可以使舌根离开咽后壁，解除气道梗阻。
2．气管插管有条件时，应尽早作气管插管，因其能保持呼吸道通畅，防止肺部吸入异物和胃内容物，便于清除气道分泌物，并可与简易人工呼吸器、麻醉机或通气机相接以行机械人工呼吸。
3．环甲膜穿刺遇有插管困难而严重窒息的患者，可用16号粗针头刺人环甲膜，接上“T”型管输氧，可立即缓解严重缺氧情况，为下一步气管插管或气管造口术赢得时间，为完全复苏奠定基础。
4．气管造口术是为了保持较长期的呼吸道通畅，易于清除气道分泌物，减少呼吸阻力和呼吸道解剖无效腔，主要用于心肺复苏后仍然长期昏迷病人。
(三)氧疗和人工通气1．简易呼吸器法简易呼吸器由一个有弹性的皮囊、三通呼吸活门、衔接管和面罩组成。
在皮囊后面空气人口处有单向活门，以确保皮囊舒张时空气能单向流入；其侧方有氧气人口，有氧气条件下可自此输氧10～15L／min，可使吸人氧气浓度增至75％以上。
2．机械人工呼吸和机械人工循环气管插管呼吸机加压给氧呼吸可减少呼吸道死腔，保证足够供氧，呼吸参数易于控制，是最有效的人工呼吸，院内复苏应予提倡使用。
为了减少急救者的体力消耗，解决人力不足问题，提供更适当的挤压频率、深度和时间，现有电动的、气动的和手动控制的胸外机械压胸器，有的更兼施机械人工呼吸，有利于长途转运中继续进行胸外心脏按压术。
(四)开胸心脏挤压实验证实开胸心脏按压心排出量高于胸外心脏按压约一倍，心脑灌注也高于后者。
大量临床资料表明胸外心脏按压效果不满意，最终仅10％～14％完全康复；而开胸心脏挤压的长期存活率却高达28％。
因此，开胸心脏挤压术又重新受到重视。
1．适应证①胸部创伤引起心搏骤停者，胸廓畸形或严重肺气肿、心包填塞者；②经常规胸外心脏按压10～15分钟(最多不超过20分钟)无效者；③动脉内测压条件下，胸外心脏按压时的舒张压小于5．332kPa。
2．方法采用左前外侧第4肋间切口，以右手进胸。
进胸后，右手大鱼际肌和拇指置于心脏前面，另四手指和手掌放在心脏后面，以80次／分的速度，有节律的挤压心脏。
也可用两手法，将两手分别置于左右心室同时挤压。
(五)药物治疗1．用药目的(1)增加心肌血液灌注量、脑血流量。
(2)减轻酸血症，使其他血管活性药物更能发挥效应。
(3)提高室颤阈或心肌张力，为除颤创造条件。
2、最佳给药途径在CPR中药物注入途径有:①静脉给药首选安全、方便、起效快②气管内给药其次③心内给药（1）、静脉给药部位①中心静脉或颈外静脉√②肘关节或以上部位静脉√③手背或足背部位静脉×目前优选上腔静脉系统的给药途径，早在80年代Kuhn等，通过试验验证了中心静脉给药快于肘前静脉给药，Hedgesde实验也同样的结论。
若病人已建立中心静脉通道(颈内或/锁骨下V)应首选中心静脉; 若未建立中心静脉通道，宜选肘窝处或以上静脉或颈外静脉，Kage和Bircher指出，在心搏骤停时，腕和手背静脉及下肢远端静脉对用药是最不利的途径，因为血液流到远端明显地减少了。
Emerman等在狗心跳骤停的模型中，在CPR期间，对经中心静脉、股静脉和静脉注向靛氰绿染料后的循环时间研究表明，在闭胸CPR期间中心静脉、股静脉和周围静脉注射后，其循环时间分别为62.7±19.6,86.6±23.5,93.6±17.8s(P＜0.01＝可见经末梢静脉给药的时间明显慢于中心静脉。
2）原因:心脏骤停，血流几乎完全停止，血液流变异常→血流阻力↑→微循环障碍。
3）给药方式:①错误的观点:1)直接给药完毕不作处理2)从莫菲氏滴壶给药，无形中延长了药物到达体内的时间。
②正确方法:3)应在给药后用10ml生理盐水冲洗或加快输液速度2分钟(1ml=15滴，80滴/分)。
4)若肘窝周围静脉给药，须抬高给药肢体至头部。
（2）、气管内给药在院前急救或无合适的静脉通道条件下，选用气管内给药是一种明知选择。
1）剂量：是静脉药给的2～2.5倍。
常用药物：肾上腺素、阿托品、利多卡因等。
2）方法：将所需的药物稀释到10ml，通过气管导管注入气管内，立即挤压人工呼吸囊或接上人工呼吸机，使药液尽快到达肺泡进入肺循环。
（3）、心内给药缺点：①停止CPR②穿刺可能损伤肺、心脏血管。
因此是最后的选择。
3、CPR时选用药物的新认识1）、心搏骤停时首选药物药物治疗的改变(2000年准则)联合用药在CPR中已早予以否认，故①新三联×②老三联×加压素-Vasopressin与肾上腺素-Epinephrine当VF时首先药物是加压素-Vasopressin，是一种抗利尿药物。
用法40u iv，高剂量时，使周围血管收缩，半衰期10～20分钟，因作用时间较长，因此较优于肾上腺素-Epincphrine，加压素经证实在CPR中: ①增加冠状动脉灌流量(20mmhg)②增加主要器官的血流量③增加心室纤颤平均频率和脑部氧供给。
当心搏停止或PEA（无脉搏心电活动），则肾上腺素为首选，机理:肾上腺素的作用是兴奋α—受体，β—受体。
复苏的关键是提高冠状A的灌注压，而冠状A是α—受体、β—受体分布密度最广的部位，因此肾上腺素能提高冠状A的灌注压。
作用: 增加心肌和外周血管张力、兴奋心室高低起搏点→HR↑→改善心肌缺血作用→有利于心脏复跳经典用法为: 肾上腺素1mg，iv,每3-5分钟一次，不成功考虑以下方案:①中剂量肾上腺素2-5mg,iv,每次3-5分钟一次。
②递增量肾上腺素1mg→3mg→5mg,iv,每3-5分钟一次。
③高剂量肾上腺素0.1mg/kg,iv,每3-5分钟一次。
注意：高剂量并不增加CPR存活率，反而造成急救后心肌功能异常。
2）、碳酸氢钠应用延时、间歇、慎用碳酸氢钠应用目的在于纠正代谢性酸中毒。
研究发现心跳骤停后最初10min 主要是呼吸性酸中毒，而不是代谢性酸中毒。
因此，有效的方法是加强通气。
经验也证明CPR期间未进行有效通气而使用碳酸氢钠是有害的。
因为：①不提高除颤成功率②主动脉舒张压↓和使右房压↑→冠状动脉灌注压↓→CPCR的成功率↓③外周血PH↑→氧解离曲线左移→抑制氧在组织末梢的释放。
适应症：①CPCR＞10min。
②血气为代谢性酸中毒③高血钾3）、复苏开放静脉通道时不应选用的液体近年来研究发现，应用含糖液体可使心跳骤停存活者的神经病学结果恶化。
由于心跳骤停后组织器官缺血缺氧，机体在应激情况下，儿茶酚胺释放和作用，血糖生成↑和组织利用↓→血糖水平↑。
复苏期间糖代谢主要是无氧酵解过程导致酸性产物增多，脑组织酸中毒，若输入含糖液可损害脑细胞，使CPR成功率降低。
因此，复苏时应注意选用PH在6～6.8林格氏液或0.9%盐水。
4）、多巴胺使用小剂量：1～5ug/kg/min，扩血管、主要对肾、肠系膜血管扩张，有利尿作用。
中剂量：5～10ug/kg/min，β刺激作用，增加心肌收缩力及心率，故心输出量增加。
大剂量：10～20ug/kg/min，α刺激作用，收缩血管，升压作用成人常用方法：微泵静脉维持50kg 150mg(15ml)+35ml(NS)=50ml1ml=3mg假如1ml/h=1ug/kg/min0kg 180mg(ml)+32ml(NS)=50ml1ml=3.6mg70kg 210mg(21ml)+29ml(NS)=50ml1ml=4.2mg（六）电除颤救护车内配备有心电监测和除颤器。
一旦明确为室颤，应迅速选用除颤器除颤，它是室颤最有效的治疗方法。
目前强调除颤越早越好。
用一定能量的电流使全部或绝大部分心肌细胞在瞬间内同时发生除极化，并均匀一致地进行复极，然后由窦房结或房室结发放冲动，从而恢复有规律的、协调一致的收缩。
室颤发生的早期一般为粗颤，此时除颤易于成功，故应争取在2分钟内进行，否则心肌因缺氧由粗颤转为细颤则除颤不易成功。
在除颤器准备好之前，应持续心脏按压。
一次除颤未成，当创造条件重复除颤。
四、持续生命支持或复苏后生命支持(PLS)持续生命支持（prolonged life support，PLS）的重点是脑保护、脑复苏及复苏后疾病的防治，除此之外还应严密监测心、肺、肝、肾、凝血及消化器官的功能。
(一)完全性缺血、缺氧的病理生理：脑组织在人体器官中最容易受缺血伤害，这是由于脑组织的高代谢率、高耗氧和对高血流量的需求。
静息时氧供为人体总摄取量的20％，血流量占心排量的15％。
如果脑血流低于20ml／min即有脑功能损害，低于8ml／min时可导致不可逆损害。
脑内的储备能量很少，所储备的ATP 和糖原在心跳停止后5～10分钟内完全耗竭，如果脑血流中断5～10秒钟就发生晕厥，超过4～6分钟脑细胞就会发生不可逆的损害，心肺复苏重建循环后发生或发展的病理生理变化即上述所谓的“无血流”现象可能是脑细胞死亡的主要原因。
另外，缺氧后引起细胞内钙离子浓度增加也是引起缺血、缺氧后脑细胞死亡的因素之一。
因缺血缺氧，脑组织内的毛细血管通透性增加，静水压增高，血管内液体与蛋白质进入细胞外间隙可形成脑水肿。
