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宽QRS心动过速与P波心电图精读宽QRS心动过速是临床常见急症，也是心电图分析中的难点。
寻找P波，明确房室关系是鉴别诊断的关键。
但因P波较小，常重叠在宽大畸形的QRS-T中较难辨认；有时由于伴Ⅱ度室房阻滞使P波失去规律性；有时又可记录到一些酷似P波的伪象，使识别更加困难。
如何寻找P波？如何明确P波与QRS的关系鉴别诊断宽QRS心动过速？现结合几例曾误诊的病例分析讨论如下。
临床心电图分析例1．患者男性，55岁。
高血压病5年，阵发性心动过速10年。
心动过速发作心电图（见图1A）：示宽QRS心动过速，频率130bpm,QRS时间0.13s，V1导联QS型，V6 呈钝挫的R型，额面QRS电轴左偏（－45°）。
常规12导联心电图未发现P波，加做食管导联（图1A 第5行）有时在QRS初始出现“q”（R5、R15），示重有“P波”，曾误认房室分离（但未能测出P波规律）。
按室速（VT）予普罗帕酮静脉注射，终止心动过速。
转复窦性心律心电图（见图1B）：示左束支阻滞，与心动过速的QRS相同，证实心动过速为室上性心动过速（SVT）伴左束支阻滞。
寻找P波和SVT分析（1）仔细对照窦性和心动过速心电图，发现二者虽均呈左束支阻滞型，但心动过速时V2导联QRS终末和ST段初始部有一小的挫折，Ⅱ、Ⅲ、avF导联S波终末变粗钝（如↑所示），示重有P′波（重在QRS终末RP′无法测量）提示房室结折返性心动过速（AVNRT）或房室折返性心动过速（AVRT）。
（2）进步查看用普罗帕酮后心动过速终止前（室率107bpm）心电图（图1C）：Ⅱ、Ⅲ、aVF、V1导联QRS初始和终末均可见1：3的交替变化。
如Ⅲ导联R4、8、12初始可见“q波”，S波终末光滑；R1、2、3、5、6、7、9、10、11初始无q波，但均出现S波终末粗钝，示逆传P波1：3的交替重在QRS前（初）和终末部，提示逆传心房有二条径路（见梯形图解）：①特快径路逆传心房P′波重在QRS前形成初始的“q波”（并使随后的RR间期缩短0.02s），呈4:1逆传；②快径路逆传心房P′重在QRS终末形成S波终末的粗钝，表现4:3逆传。
室性心动过速的症状、心电图表现、诊断标准和鉴别方法室性心动过速（VT）是宽QRS波心动过速的最常见原因，是死亡率较高的疾病。
急诊面对宽QRS波心动过速时所做出正确的诊断以及相应的处理显得尤为重要。
室速的诊断标准是典型室速根据发作时的心电图或动态心电图结合其基础心脏情况即可以诊断。
症状室速的临床表现与室速发作时的心室率、持续时间、基础心脏病和心功能状态有关。
非持续性室性心动过速（NSVT）有时可以没有症状，持续性单形性室性心动过速（SMVT）发作时常伴有血液动力学障碍或低血压、心绞痛、晕厥等。
室颤或无脉性室速是心脏骤停的常见形式。
心电图表现图1 QT间期正常的多形室速心电图表（1）3个或以上的室性期前收缩连续出现。
（2）QRS波形态畸形，时限>0.12 s，ST-T波方向与QRS波主波方向相反。
根据QRS波形态分为单形或多形室速。
（3）心室率通常为100~250次/分。
（4）心房独立活动与QRS波无固定关系，形成房室分离。
（5）部分患者可见心室夺获与室性融合波：室速发作时少数室上性冲动可下传至心室，产生心室夺获，表现为在P波之后，提前发生一次正常的QRS波。
室性融合波的QRS形态介于窦性与异位心室搏动之间，其意义为部分夺获心室。
心室夺获和室性融合波的存在为诊断室速提供重要依据。
（6）室颤的波形、振幅与频率均极不规则，无法辨认QRS波、ST段与T波。
（7）室速/室颤风暴：是指24 h内自发的室速/室颤≥3次。
图2 室颤的心电图表现图3 室速电风暴心电图表现室速和宽QRS型室上速鉴别宽QRS型室上速包括室上性心动过速伴束支阻滞、室内差异性传导以及房室正路逆传型AVRT。
1. 鉴别诊断的原则（1）首先判断血液动力学状态。
若不稳定，直接电复律。
（2）血液动力学稳定者，询问病史，查阅可及的既往病历材料，了解既往发作情况、诊断和治疗措施。
陈旧心肌梗死伴有新发生的宽QRS波心动过速，极可能为室速。
（3）通过12导联心电图寻找房室分离证据。
