二甲医院评审临床科室必备资料目录一.依法执业管理1.医疗卫生法律法规（医院下发）2.医务人员档案资料（医务人员资料证书复印件：医务科）3.科室人员排班表存档：2010年至目前的排班表（无执业医师资格者不能单独排班）4.临床诊疗指南：统一购买、印刷？5.临床技术操作规范：统一购买、印刷？二.医疗质量持续改进管理1.医院医疗核心制度：《规章制度和岗位职责汇编》2.专项管理（医疗安全、输血、病案书写、抗菌药物管理等）：《规章制度和岗位职责汇编》3.医务科医疗质量检查结果及反馈资料4.科室质控记录本（医疗质量管理与持续改进记录本）：含自查资料、整改资料及医疗质量持续改查资料。
如(1)医疗质量管理文件如医务科下发各年度考核标准、各项通知等(2)医务科下发的各项政府文件如“2010年病历书写规范、2009年卫生部关于加强抗菌药物管理38号文件”、“抗菌药物临床合理应用”文件等5.药物不良反应登记本及相关制度三.诊疗常规、操作规范、岗位职责、工作制度1．科室各级人员岗位职责、工作制度：《规章制度和岗位职责汇编》；其他各类质控小组人员职责另建。
2．科室前五位病种诊疗常规、操作规范3．科室手术分级管理制度（要明确科室医师具体的手术权限）4.医疗技术分级管理制度等四.医疗安全管理1．医疗事故处理条例及有关法律、法规文件汇编2．医院及科室医疗安全应急预案及处理流程（包括医务科、护理部等科室下发的预案）3.科室医疗安全管理制度：如1）、危急值报告制度及危急值记录本2）、***科急危重症应急预案及流程3）、医疗技术分级管理制度及相关文件4）、手术分级管理制度及相关文件5）、抗菌药物分级管理相关文件3）、***科医疗知情同意制度4.医疗安全管理小组活动记录本5.医疗差错、事故登记本6.医疗投诉登记本7.医疗安全教育记录本8.科室消防安全制度及培训记录本9．差错事故及医疗纠纷防范登记本：有医疗纠纷防范的措施、科室2010年以来发生的或者有可能发生的隐患、事故，发生后科室是怎样进行根因分析、制定改进目标、措施及最终结果等。
二甲评审职能部门临床科室必备资料目录及内容细则按二甲评审要求,现将各职能部门、临床医技科室必备的资料盒目录整理下发:请各职能部门、各临床医技科室按要求认真及时做好档案资料的完备工作。
时限规定:2020年4月15日前完成档案盒置备。
资料盒是细化评审标准，便于评审专家通过院科二级档案资料来了解医院的管理、建设、发展与质量管理体系。
全院共45个资料盒。
资料盒1-24为职能部门资料盒；资料盒25-45为临床、医技学科资料盒。
2020年4月15日后创甲办邀请院内相关专家，组成督查组进行全面检查。
时间紧、任务重,辛苦大家抓紧落实。
第一部分:医院管理［资料盒1］类别:医院管理——医院规模及功能1、医院简介:市计委和区编委床位编制文件、人员编制文件（院办）2、近三年医疗统计报表（另加门诊,住院外埠病人的比例）（信息科）3、亭林医院机构设置图、各科室人员一览表（人事科）4、各科室负责人任命文件（院办）5、近三年手术室统计报表（说明3、4类手术例数，麻醉科提供原始资料与报表）（医务科）6、近三年医、护、药实习人员轮转表和人员培训计划（医务科、护理部提供）7、重点学科申报表,工作计划及各年度工作总结（医务科）［资料盒2］类别:医院管理一一依法执业1、医疗卫生法律、法规文件（医务科）2、医院下发的依法执业相关文件（医务科）3、医院依法执业情况的简介。
执业许可证、法人代码证、事业单位注册证复印件,无科室出租和变相合作经营的情况说明（院办）4、医院各级各类人员持证执业一览表（人事科、护理部、医务科、设备科、后管科）5、医院各项规章制度、诊疗规范、操作规程目录（院办、医务科、护理部、门诊部）6、药品、器械、一次性医疗用品供应商的资质证书，三证等齐全（后管科、设备科、药剂科）7、近三年开展新技术新项目申报、审批文件、大输血审批资料（医务科）8、近三年医务人员接受依法执业、上岗培训情况介绍,证书、教材、学习相关法律、法规的会议记录（医务科、护理部）9、执业医师、护士档案登记表、执业证书、聘任书复印件（医务科、护理部）10、执业医师处方授予表、各手术科医师手术权限详细表、进修、培训、结业证书复印件、担任医学会学术职务复印件（医务科）11、科室排班表存档（2017年1月1日至达标评审阶段，无执业医师资质不能单独排班（医务科、护理部）12、临床诊疗指南（其中包括一个临床用药指南）（医务科）13、临床技术操作规范（医务科）［资料盒3］类别:医院管理一一组织机构及管理1、医院组织管理机构图。
临床科室准备的台账（精选五篇）第一篇：临床科室准备的台账临床科室台账资料目录1、医疗质量检查持续改进记录（PDCA、QCC）:有质量检查记录，有持续改进。
科主任、护士长定期与不定期监督核心制度执行情况，及时发现医疗质量缺陷和安全隐患，能及时用于对管理工作的改进，有记录：质量管理记录本：（1）成立质量控制小组，有成员，有明确的职责与分工；（2）制定全面质量管理与持续改进实施方案（包括检查标准、考核方案及改进措施等），有年度效果评价。
有监督、检查与持续改进工作计划，有检查与持续改进记录。
（3）质量分析每月一次，参加人员是质量控制小组成员，分析内容包括: ①核心制度的落实情况；②统计指标完成情况；③病历质量检查反馈内容；⑤临床路径的执行情况；⑥院内感染情况；质量教育记录本：有职工质量和安全教育培训计划，每半年开展一次全员质量和安全教育，有培训记录，有培训材料。
（培训内容：国家有关法律法规、核心制度、病历质量及相关质量方面的内容）。
科室质量自查登记本：(1)有质量控制小组成员对本科室质量每月进行检查有记录。
(2)自查内容要具体到人和事。
(3)对科室人员质量考核奖惩挂钩情况。
2、危重疑难病例讨论记录本：有科主任或副高职称的医师主持。
讨论的目的要明确，是明确诊断还是确定治疗方案；还是对治疗效果不满意进行讨论。
对三天内诊断不明确者要组织科内讨论，七天内诊断不明确者要组织全院讨论。
参加人员有关医疗人员和护士长、责任护士，除了医疗人员发言外，还要有护士长和责任护士的发言记录。
最后有主持人的个人发言和总结发言记录，记录人签字，主持人签字。
3、死亡病例讨论记录本：有科主任或副高职称的医师主持，重点讨论死亡原因，认真查找在诊断和治疗过程有无过失。
参加人员有关医疗人员和护士长、责任护士，除了医疗人员发言外，还要有护士长和责任护士的发言记录。
最后有主持人的个人发言和总结发言记录，记录人签字，主持人签字。
4、危重患者抢救记录本和上班登记表：记录抢救经过及抢救结果。
第一章总则第一条为加强我院台帐管理，确保台帐资料的真实性、完整性和安全性，提高医院管理水平和效率，特制定本制度。
第二条本制度适用于我院所有科室、部门及个人，涉及各类台帐的管理。
第三条台帐管理应遵循科学、规范、高效、安全的原则。
第二章台帐种类及内容第四条台帐种类：1. 人员台帐：包括员工花名册、科室人员变动记录、请假记录等；2. 财务台帐：包括收入、支出、固定资产、药品、耗材等；3. 医疗台帐：包括患者就诊记录、手术记录、住院记录、病历等；4. 设备台帐：包括设备清单、设备使用记录、设备维护保养记录等；5. 物资台帐：包括药品、耗材、器械、办公用品等；6. 其他台帐：如会议记录、培训记录、安全记录等。
第五条台帐内容：1. 台帐名称、编号、负责人、编制日期；2. 台帐数据来源、统计方法、统计周期；3. 台帐具体内容，如人员信息、财务数据、医疗数据、设备信息、物资信息等；4. 台帐数据变更记录。
第三章台帐管理职责第六条科室负责人为台帐管理的第一责任人，负责组织、指导、监督本科室台帐管理工作。
第七条各类台帐的编制、审核、归档、保管等工作由专人负责。
第八条台帐管理人员应具备以下条件：1. 熟悉台帐管理制度及操作流程；2. 具备一定的财务管理、医疗管理、设备管理等相关知识；3. 责任心强，工作认真负责。
第四章台帐管理流程第九条台帐编制：1. 台帐管理人员根据实际工作需要，按照规定格式编制台帐；2. 台帐编制过程中，应确保数据真实、准确、完整。
第十条台帐审核：1. 科室负责人对台帐进行初步审核，确保数据真实、准确、完整；2. 财务部门对财务台帐进行审核，确保收支平衡、合规合法。
第十一条台帐归档：1. 台帐编制完成后，由科室负责人签字确认；2. 台帐管理人员将台帐归档至档案室，并定期进行整理、更新。
第十二条台帐保管：1. 台帐应存放在安全、通风、防潮、防尘的环境中；2. 台帐管理人员应妥善保管台帐，防止遗失、损坏。
