血友病性骨关节病

血友病性关节炎患者的康复治疗一例发布时间：2022-08-29T02:46:38.492Z 来源：《医师在线》2022年5月9期作者：张兴玉黎承平周强丁桃[导读]张兴玉1 黎承平2 周强2 丁桃1.2*通讯作者（1昆明医科大学第一附属医院康复医学科； 2昆明医科大学第一附属医院血液科；云南昆明650032）血友病性关节炎（hemophilic arthritis，HA）是血友病患者常见的并发症之一，由于关节反复出血而造成关节滑膜炎症、软骨退变及软骨下骨破坏，常见于肘、膝及踝等滑膜关节。

常表现为关节肿胀疼痛、活动受限、关节畸形甚至致残，严重影响血友病患者的日常生活活动能力（activity of daily living, ADL）和生活质量（quality of life, QOL）。

本文报道一例血友病性关节炎患者的康复治疗情况，旨在介绍康复治疗在血友病管理中的作用以及血友病管理的多学科协作。

患者，男性，19岁，因双膝、双踝关节反复肿胀疼痛加重半年至我科门诊就诊。

既往确诊为重型甲型血友病，VIII因子活性为0.78%，凝血因子替代治疗方式一直采取按需治疗。

患者自幼关节反复出血，输注血浆冷沉淀或凝血因子后出血停止，关节肿胀疼痛的症状也随之消失，近半年患者双膝、双踝关节肿胀疼痛频率增加，每周一至两次，近三个月肿胀疼痛加重，以双踝关节为甚，输注凝血因子后症状无法缓解。

无法站立及步行三月余，依靠轮椅出行，ADL严重受限。

相关查体结果：康复评估：采用血友病关节健康状况评估表（hemophilia joint health score，HJHS） 2.1版[1]进行评估， HJHS总分38分。

血友病功能独立性量表（functional independence score in hemophilia，FISH）[2]评分13分，SF-36量表[3]评分为246分。

患者身高178cm，体重130kg，BMI 41kg/ m2，，属于极重度肥胖。

血友病是指因凝血因子缺乏所导致的遗传性出血性疾病，可分为血友病A （凝血因子Ⅷ缺乏）和血友病B （凝血因子Ⅸ缺乏）。

血友病患者自年幼开始便容易出现关节、肌肉和深部组织等部位的出血，尤其累及易受伤或负重的大关节［1］。

血友病性关节炎（HA ）是血友病主要的并发症之一，会导致关节挛缩、关节畸形和关节疼痛，最终导致关节功能明显受限或者残疾，严重影响患者的生活质量，按发病率依次为膝关节、肘关节、踝关节［2］。

预防性凝血因子替代治疗虽然可以明显减少出血频率，但是并不能完全阻止血友病患者关节病变的进展［3-4］，而手术干预作为HA 治疗的重要手段，可以极大改善患者的生活质量，显得尤为重要。

由于HA 患者的特殊性，年龄结构、术前关节严重畸形、术中术后的出血止血等问题会导致HA 的手术治疗比一般患者要困难得多。

本文就手术治疗在HA 中的研究进展作一综述。

1HA 的发病机制充分了解HA 的发病机制，有助于诊治HA 。

关节出血是HA 发病机制的始动因素。

急性关节出血后，由巨噬细胞样细胞构成的滑膜内膜层A 型细胞需要1周左右的时间才能将血液从关节腔清除掉［5］。

由于血友病患者非常容易反复出现关节腔内出血，使得关节腔内出血量远超滑膜组织的清除水平，从而造成关节腔内积血及血液降解代谢物在关节内沉积［6-7］。

动物实验研究表明，早期关节腔内出血量和HA 疾病进展呈正相关［8］。

而关节出血频率与血友病患者体内凝血因子缺乏严重程度成正相关，血友病A 患者关节出血几率大于血友病B ［9］。

源自血液及其降解代谢物的炎症诱导因子激活NF-κB 通路和iRhom2/TACE 通路，导致关节内IL-1β、IL-6、IFN-γ、TNF-α等含量上升，从而触发滑膜炎症［10-12］。

同时，关节内沉积的铁形成滑膜含铁血黄素，诱发调控细胞增殖、凋亡的基因的异常表达，加上刺激了血管内皮生长因子的产生，导致滑膜细胞和内皮细胞的增殖，形成了肥厚的滑膜以及新生的血管［13］。

World Latest Medicine Information (Electronic Version) 2016 V o1.16 No.86224投稿邮箱：sjzxyx88@1 材料与方法1.1 一般资料本组15例均为男性，年龄1~46岁，平均17岁。

初次发病年龄最小为1岁，最大为46岁。

其中12例在出现明显关节改变前有不同程度出血病史。

1.2 实验室检查15例通过血液检查确诊为血友病，其中13例为A 型，缺乏凝血因子Ⅷ（AGH）；2例为B 型，缺乏凝血因子Ⅸ（PGT）。

1.3 病变部位15例均采用西门子Siemens.aristos FX PLUS X 光机及Siemens.Ysio X 光机，行相应关节X 摄片检查。

病变均累及膝关节，7例为双膝关节；同时累及肘关节6例，肩关节1例，踝关节2例，1例并发腘窝区血友病性假瘤。

2 X 线表现2.1 关节周围软组织改变关节囊软组织肿胀，边界清晰。

关节囊膨隆，滑膜炎性渗出引起的增生，密度增高，本组15例均有此改变。

2.2 关节改变早期可见关节间隙增宽，但骨性关节面无异常改变；后期随关节软骨受累，关节间隙变窄，并可出现股骨髁间凹及肱骨鹰嘴窝变宽、变深，边缘不光滑。

部分可出现关节强直。

本组6例有不同程度的关节间隙变窄，12例出现股骨髁间凹加深、增宽改变，4例出现尺骨鹰嘴窝改变。

1例出现关节纤维强直；1例出现关节骨性强直。

2.3 骨质破坏病变侵蚀关节面下骨质时，可出现骨质破坏。

本组15例均出现不同程度骨质破坏。

2.4 关节骨骺加速发育可见骨骺、干骺端增大变方，部分骨骺不匀称性增大，形成关节外翻或内翻畸形。

骨骺尚未闭合的青少年可见骺核较大，密度增高、不均匀且形态不规则。

本组8例出现关节骨骺及干骺端改变。

2.5 血友病性假瘤受累骨呈单房或分房囊状改变，皮质菲薄，边缘可有骨质增生硬化，本组5例出现骨内假瘤。

可伴发病理性骨折、骨膜反应及软组织内无痛性肿块，骨膜增生钙化可呈半月形及骨膜三角（骨膜下假瘤）。

血友病性关节炎案例汇报病例患者为一名15岁男孩，既往有血友病家族史。

该患者出生后不久，就出现多次皮肤和黏膜出血，后被确诊为血友病A。

患者家属积极治疗，但患者在6岁时开始出现关节肿胀、疼痛和功能障碍的症状。

患者在发病初期，出现间歇性关节疼痛，多数发生在运动或受伤后。

随着病程的发展，关节炎的症状逐渐加重，痛性和僵硬的程度增加，患者开始出现关节变形、肌肉萎缩等病理改变。

关节炎主要累及肘、膝、踝等大关节，但也可波及其他关节。

症状的严重程度与出血次数、患者的年龄、关节炎的发展阶段等因素有关。

该患者到我院就诊时，关节病变已经较为严重，主要累及双膝和右肘。

体格检查发现右肘关节明显肿胀，表面皮肤温度升高，压痛明显，并有关节活动范围受限等体征。

右膝关节同样表现为肿胀、疼痛和受限。

实验室检查显示，患者凝血功能正常，血浆中凝血酶原时间和部分凝血活酶时间正常。

血浆因子VIII活性低下，测量为10%。

关节抽出液的检查发现，红细胞计数略高，白细胞计数正常，这表明炎症反应已经发生。

根据患者的病史和实验室检查结果，诊断为血友病性关节炎。

治疗方面，综合考虑到患者的年龄和病情严重程度，采取了药物治疗、物理治疗和手术治疗相结合的综合治疗策略。

药物治疗方面，患者接受了常规的替代治疗，使用凝血因子VIII浓缩剂进行补充治疗。

此外，对于关节炎的炎症反应，也给予了非甾体消炎药进行治疗。

物理治疗方面，患者进行了康复训练，包括关节活动训练和肌肉锻炼等，以提高关节的活动度和肌力。

此外，还进行了热敷和理疗等物理疗法，以缓解疼痛和促进血液循环。

手术治疗方面，针对患者右肘关节的肿胀和疼痛，进行了关节腔灌洗和滑膜切除术。

手术后，患者症状明显减轻，肘关节功能得到明显恢复。

随访观察半年后，患者病情稳定，没有出现新的关节炎发作。

通过治疗规范的血友病性关节炎，患者的生活质量得到明显改善。

综上所述，血友病性关节炎是血友病的常见并发症，其临床特征主要表现为关节疼痛、肿胀和功能障碍。

血友病性关节病的影像研究进展罗丽华;章春泉【摘要】血友病是一组遗传性凝血因子缺乏而导致凝血功能障碍的出血性疾病,以关节、肌肉、内脏和深部组织自发性出血或轻微外伤后出血难止为特征.血友病性关节病是血友病患者常见的并发症,以往仅限于临床检查的评价.随着影像技术与诊断水平的提高,影像检查和评估系统能早期、客观地对血友病性骨关节病进行全面评估,在血友病骨关节病的诊断、分期、治疗、随访等方面起到至关重要的作用.文章就血友病性关节病的影像研究进展作一综述.【期刊名称】《实用临床医学》【年(卷),期】2018(019)012【总页数】3页(P102-104)【关键词】血友病性关节病;X线;超声;MRI;影像评分系统【作者】罗丽华;章春泉【作者单位】南昌大学研究生院医学部,南昌330006;南昌大学第二附属医院超声科,南昌330006【正文语种】中文【中图分类】R445;R55血友病是一组遗传性凝血因子缺乏而导致凝血功能障碍的出血性疾病，以关节、肌肉、内脏和深部组织自发性出血或轻微外伤后出血难止为特征，其中关节出血最为常见[1-2]，占所有出血的70%～80%[3]。

长期反复、大量的出血将导致滑膜、关节软骨以及软骨下骨质的一系列病理改变，甚至出现关节强直、畸形[4]。

目前，影像学检查能够对血友病性关节病的严重程度进行等级评估，是监测血友病疗效、关节病变进展的重要手段。

笔者就血友病性关节病的影像研究进展作一综述。

1 血友病性关节病的病理改变血友病性关节病的基本特点为关节腔内长期、反复大量出血，引起滑膜增生及含铁血黄素的沉积，而增生的滑膜侵蚀关节软骨是导致血友病的病理基础，铁的沉积刺激产生滑膜炎，伴随着多种破坏性酶类和细胞因子积聚，导致关节的退变和毁损。

一般将本病的病理过程分为3期：1)单纯积血期。

关节内出血导致关节内压力上升，引起滑膜增厚及关节囊肿胀，而关节结构基本保持正常。

2)关节炎期。

主要表现是关节内反复出血，而出血又不能很快被吸收，引起骨质疏松，滑膜增厚，进而关节软骨侵蚀、吸收，关节软骨下囊性变，关节间隙狭窄，股骨髁间凹增宽、加深，关节面粗糙。

血友病甲容易与哪些疾病混淆血友病是一种罕见的遗传性出血性疾病，其中血友病A是最常见的一种，由于缺乏凝血因子VIII的功能而导致凝血功能障碍。

血友病患者由于凝血因子的缺乏，常常会出现血友病性关节痛、深静脉血栓和出血等症状，容易与其他疾病混淆。

下面我将介绍血友病甲容易混淆的几种疾病。

一、混淆疾病一：血液性疾病1. 血友病甲与血小板减少性紫癜：血小板减少性紫癜是一种由于血小板减少或功能异常导致的自发性皮肤和黏膜出血的疾病。

虽然血友病甲和血小板减少性紫癜都会引起出血，但两者的机制和病理表现不同，可以通过检测凝血因子活性和血小板计数来区分。

二、混淆疾病二：骨关节炎2. 血友病甲与骨关节炎：血友病甲常伴有反复发作的血友病性关节出血，导致关节炎的形成。

骨关节炎则是由于关节软骨损伤、关节炎变性和关节荷载异常等因素引起的慢性关节疼痛和功能障碍。

虽然两者都会导致关节疼痛和功能损害，但血友病甲的关节疼痛往往伴有可触及的肿胀、红热、活动限制等症状，而骨关节炎的关节疼痛则主要出现在负重和活动时，缺乏红热和活动限制等症状。

三、混淆疾病三：深静脉血栓3. 血友病甲与深静脉血栓：血友病甲患者由于凝血因子的缺乏，血液凝固功能低下，导致易于形成血栓。

深静脉血栓则是由于下肢深部静脉血栓形成，导致下肢肿胀、疼痛和活动受限等症状。

虽然两者都有血栓形成的可能性，但血友病甲患者往往伴有出血倾向，如皮肤或黏膜出血，而深静脉血栓患者则常见下肢肿胀和疼痛等症状。

四、混淆疾病四：白血病4. 血友病甲与白血病：白血病是一种白细胞恶性增生造成的血液疾病，常见症状包括贫血、出血和感染等。

血友病甲患者由于凝血因子的缺乏，凝血功能障碍而导致出血。

虽然两者都会出现出血的症状，但白血病患者还会伴有其他与白血病相关的症状，如发热、乏力、贫血等。

综上所述，血友病甲与血液性疾病、骨关节炎、深静脉血栓和白血病等疾病容易混淆，但通过仔细观察病史、临床症状和相关检查，可以进行准确的诊断和鉴别。