叶天士奇经辩证用药规律初探(1)

叶天士的“奇经络病理论”在辨治杂病中的应用（20140145 宋鹏飞中医儿科学）摘要：叶天士在辨治杂病病机浅深方面，注重发展“辨在气在血、在经在络、在络在奇”的理论方法。

本文通过具体联系叶案原文及各家注说，对奇经、络病的概况做一简单介绍，并对其临床辨治法则与用药特色的粗略列举，注重阐明叶氏杂病诊治的发明创获。

关键词：奇经络病；叶案；杂病；虫类药；血肉有情之品叶天士( 1667--1745) ，名桂，号香岩，苏州吴县人，清代重要医家。

其主要学术思想对温病理论的构建作出了突出贡献，并在诊治内伤杂病方面，建树颇多。

其中对奇经和络病理论的完善和发展则是其学术思想的一大特色，但其一生忙于诊务未曾亲笔著述，有关奇经和络病内容均散在于其现存医案中。

一．辨在气在血、在经在络、在络在奇卫气营血理论是叶天士在《温热论》中提出来的。

他将温病的病机由浅入深地分为四个层次，即卫分、气分、营分、血分。

临床上，如果仅仅将叶天士的卫气营血理论理解到“四分”程度，那是远远不够的。

实质上，叶天士在辨析疾病病机浅深方面，还有更为重要的一种思路，即“辨在气在血、在经在络、在络在奇”(1)理论。

杂病尤要辨气分血分，气分多属机能性病变，病机较为轻浅；血分多为脏腑器质性病变，病机较为深重。

气分、血分的分界以舌为指针，凡舌绛、舌紫或有绛紫色瘀斑瘀点者为病入血分，否则则在气分。

气分病可深入血分，血分病可转出气分，病机可互相转化。

进而辨析在经在络。

经病是脏腑经脉气机郁滞的病变；络病是脏腑络脉瘀滞的病变。

治经治络自不相同，气分经病和血分络病是辨治疗杂病的重点。

辨奇经病是叶天士的一大发明，更可贵的是他将络病与奇经病联系在一起来认识(2)。

奇经病是络病的进一步发展，是由实转虚的病机过程。

如《临证指南医案》指出：“由脏腑络伤，已及奇经”；“通络兼入奇经”；“夫曰结曰聚，皆奇经中不司宣畅流通之义，医不知络病治法，所谓愈究愈穷矣”。

从叶案分析可以看出，络病实证多称为“病入络脉”，络病虚证则认为是“病及奇经”。

叶天士奇经辨证探讨北京中医药大学 | 李冠霈叶天士是我国历史上一位伟大的医学家,他毕生的学术成就有创立了卫气营血辨证、胃阴学说、久病入络学说与奇经辨证。

奇经辨证虽然早在《内经》就已被提出,并经过后世一些医家的补充,却还是没有系统的理法方药。

到了叶天士,他总结了前人对奇经辨证的理论认识,在临床上大量运用奇经辨证的思维,取得了较好的疗效,并记载在他的医案中。

本研究分为以下几个部分,第一部分是综述,总结了现在医家运用叶天士奇经辨证的思维,在临床上提出治疗内外妇科以及一些杂病的理、法、方、药特点,治疗医案,并提出了奇经八脉证候的分型,治则治法,相应的方剂或药物。

第二部分是介绍叶天士生平的简介及其著述。

第三部分是总结了历代对奇经八脉的认识,并论述了奇经八脉的循行部位、生理功能及其病理表现。

第四部分是研究叶天士对于奇经八脉的理论认识,如“八脉隶属肝肾,冲脉隶属阳明”,讨论了奇经与肝肾及脾胃的关系、提出叶氏对奇经病因病机的认识、奇经病候范围及辨证、奇经病的治则、对奇经病的治法及方药的病案研究等,并提出奇络并治、奇经之法以治妇科疾病以及奇经之法以治肝肾与脾胃为病等。

第五部分是对叶天士奇经辨证的探讨,包括了奇经辨证的广泛性、奇经辨证与脏腑辨证的联系、奇经病证用药特点分析。

第六部分是提出叶天士之后的医家对叶天士奇经辨证的评价、临床上的运用。

第七部分是结论,提出叶天士奇经辨证的历史价值、奇经辨证的现代意义、奇经辨证思维对临床辨治的启示等等。

本课题的研究是期望现在的医家能将奇经辨证成为常规治疗思维,并能灵活地运用在临床上,在久病、虚损病、妇科病等较常以奇经辨证之疾病的基础上拓展思维,希望能广泛运用于其它病症,以提高医疗效果,改善病人的生活质量。

叶天士“卫气营血”辨证标准与理法方药一：卫分证的辨证标准叶天士“卫气营血”辨证标准与理法方药一：卫分证的辨证标准清代著名温病学家叶天士创立的卫气营血辨证理论是温病学说的核自内容。

本标准主要依据叶天士《温热论》和《临证指南医案》整理而成，参考了与温病相关的传染性疾病和感染性疾病临床表现，用以明确叶天士所论卫气营血各阶段病症的辨证要点、证候特征、诊治与用药，为可归属于温病的传染性、感染性疾病的中医辨证分型及诊治提供理论指引。

卫分证的辨证标准1.卫分证本证的辨证标准(l)新病。

(2)犯肺证：①卫表证：症见发热、恶风恶风寒、头胀、脉如浮数/脉右搏数、苔薄白等。

②呼吸系统证：症见咳嗽、喉痒、呛咳/咳不爽、失音、咽痛等。

2.卫分证本证的特点①以表热证为主，不似伤寒：症见发热、微恶风寒、头胀、脉数/浮数/脉右搏数、苔薄白、舌边尖红等。

②易伤津：症见咽干、舌干、喉间痒、咳不爽等。

③病程短，多在1一3日以内。

3.卫分证挟证的辨证标准挟证指病邪中挟有风、湿等病邪。

(1)符合卫分证本证辨证标准。

(2)常见的两个挟证的辨证标准①卫分证挟风证：症见发热、微恶风寒、头痛/头胀、少汗、咳嗽、口微渴、苔薄白、舌边尖红、脉浮数等。

②卫分证挟湿证：症见恶寒、身热不扬、头胀、首如裹、咽痛、身痛、胸闷、咳嗽、苔白腻等.4.卫分证兼证的辨证标准兼证指具有兼夹证，兼夹证的发生可以是宿疾新感，可以是特殊体质，也可以是本证发展所致。

①符合卫分证本证辨证标准；②兼证的辨证标准：胃热兼卫分证：症见无汗恶寒、齿若光燥如石。

5.卫分证转归①向气分证发展，最为常见。

可以转化为气分证，或卫气合病；②逆传心包：症见神昏、谵语、甚或昏聩不语、肢厥、舌蹇等；③向愈6一些传染性疾病卫分证的辨证标准①符合卫分证辨证标准；②不同传染病的特殊表现：发热、畏寒、头痛/头昏、全身酸痛、鼻塞、流涕、咽痛、声嘶、喷嚏、咳嗽、目赤、流泪、畏光、乏力、面赤、尊麻疹、腹痛、腰痛、眼眶痛、弱视。

治奇经八脉疾病，叶天士这样用药小编导读叶天士对奇经论治的阐发最富代表性，其治病每多讲究奇经，以通补为法，扩大了奇经证治的范畴，今天我们一起来学习叶天士的奇经八脉用药规律。

01督脉督脉为阳脉之海，起着总督、统摄作用。

督脉治在少阴，故历来对督脉病的调治多从填精补髓着眼，明清以降多注意及此。

李时珍《本草纲目》谓鹿乃“纯阳多寿之物，能通督脉”，尤推重鹿茸和脊髓生精补髓、养血养阳、强筋健骨之功。

叶天士说：“鹿性阳，入督脉。

”鹿茸、鹿角、鹿角霜为其主药，其他如紫河车、羊肉、猪骨髓、骨髓、羊骨髓、枸杞子、肉桂、黄芪、羊肾等。

02任脉任脉为阴脉之海，起担任作用。

任脉主病治在厥阴，龟甲为其主药。

李时珍称“龟性阴，走任脉”“能通任脉”。

叶天士则更力主“血肉填阴”，并将鳖甲、阿胶、鱼胶、淡菜等归属之，且喜在用药时辅以紫河车、艾叶、紫石英等暖宫之品；滋肾降火，药如知柏、生地黄、大补阴丸等。

其他如阿胶、鳖甲、鱼胶、淡菜、覆盆子、丹参、紫河车、艾叶等。

03冲脉冲脉为血海。

叶天士说：“病在冲脉，从厥阴、阳明两治”“石英收镇冲脉。

”紫石英为其主药。

其他如熟地黄、枸杞子、沙苑子、五味子、赭石、肉苁蓉、当归、紫河车、鳖甲、杜仲、山药、丹参、巴戟天、白术、莲子、川芎、附子、香附、木香、吴茱萸、黄芩、黄柏等。

04带脉带脉起约束作用。

叶氏说：“脉隧气散不收……必引之收之固之，震灵丹意，通则达下，涩则固下，惟其不受偏寒偏热，是法效灵矣。

”震灵丹由禹余粮、赤石脂、紫石英、赭石、乳香、没药、朱砂、五灵脂组成。

其他药如当归、海螵蛸、龙骨、牡蛎、熟地黄、白芍、五味子、莲子、黄柏、黄芩、艾叶等。

05维脉维脉起维系作用，分阳维和阴维两脉。

阳维为病苦寒热，阴维为病苦心痛，治在中焦。

叶氏常用当归桂枝汤加鹿角霜、沙苑子、枸杞子等治疗。

入阳维脉的药物主要有白芍、桂枝、黄芪等；入阴维脉的药物主要有龟甲、鳖甲、山茱萸、五味子等。

06跷脉跷脉起到维系作用，分阳跷、阴跷两脉。

山 西 中 医　2019年8月第35卷第8期　SHANXI J OF TCM Aug .2019　Vol .35　No .8·1·叶天士治疗杂病脏腑辨证应用思路初探王　鸣摘要：叶天士 《临证指南医案》 在治疗杂病中常以脏腑辨证为纲，重视肝、肾、胃、三焦等脏腑阴阳协调，重视肝肾、脾肾、心肾、脾胃、肝胃等脏腑关系，认为阴阳必须协调才能发挥整体功能和协同作用，一旦失常功能失调发为杂病。

《临证指南医案》 中对肝、肾两脏及胃腑、三焦阐发最多，提出胃阴学说、内风等新见解，为中医学理论创新作出重大贡献。

关键词：叶天士；杂病；脏腑辨证中图分类号：R223.1　文献标识码：A 文章编号：1000-7156 （2019） 08-0001-02作者简介：王鸣，男，医学博士，主治医师，天津市红桥医院 （天津　300000） 。

叶天士治疗温病创立了卫气营血辨证法，后世在温病辨治中以其为宗，为温病学奠基人，提出很多经典理论为温病治疗做出重大贡献。

此外，叶氏在杂病的治疗上也有重大建树，尤其是其擅长应用脏腑辨证思路，但其应用散落在诸多医案中，笔者多年学习分析叶氏 《临证指南医案》 ，并参阅多篇近年叶案文献论述［1- 2］，初探叶氏治疗杂病中脏腑辨证临证用药规律和思路，现叙述如下。

1　脏腑阴阳升降浮沉脏腑各有阴阳，阴阳必须协调才能发挥整体功能和协同作用，一旦失常功能失调发为杂病，在 《临证指南医案》 记载医案中肝、肾两脏及胃腑、三焦阐发最多，其中胃阴学说、内风均有不少新见解，为中医学理论创新做出重大贡献，笔者在临床实践中取得了良好疗效。

1.1　肝：肝阴肝阳为体为用，阴阳失衡常致阴虚阳亢之证，叶氏在 《临证指南医案》 中指出：“乃体不足用太过之象，法当辛酸甘缓，两和肝之阴阳，而苦降走泄，不但妨胃，且助截耗”；“肝为刚脏，非柔润不能调和也”；“治肝体用润剂和阳”。

叶氏之前著作记载中泄肝平肝抑肝方法较多，补法较少，以补肾子母相生治疗为主，叶天士受缪希雍内虚暗风思路启发，提出了“阳化内风”学说，五志过极、劳伤内虚，致使肝阴虚而阳亢，肝阳亢盛易患内风，内风与痰瘀交织，形成眩晕、耳鸣、心悸等证，进而阴阳内损、阴阳不交中风，病情危急［3］。

叶天士奇经辨证用药规律初探
江与良
【期刊名称】《四川中医》
【年(卷),期】1995(13)5
【摘要】自《内经》提出奇经八脉,张元素首倡药物归经以来,辨证多从五脏六腑、十二经脉入手,对奇经八脉很少论及。

叶氏继承前人经验,全面运用经络理论,将脏腑,十二正经与奇经八脉结合起来,发挥奇经辨证,总结奇经治法用药规律,为后世深入研究奇经证治提供了范例,用于杂病治疗,补前人治法之未备,为中医杂病治疗独开门径,其辨证用药,值得认真学习和深入研究。

【总页数】2页(P4-5)
【关键词】奇经辩证;辨证论治;奇经八脉;叶天士
【作者】江与良
【作者单位】四川开县人民医院
【正文语种】中文
【中图分类】R241
【相关文献】
1.论叶天士奇经辨证的“理”与“法” [J], 科尔沁夫;桑小普;韩暄;孙晓光
2.叶天士奇经辨证理论探析 [J], 朱慧萍;连建伟
3.叶天士产后调奇经用药特色初探 [J], 解浚沅
4.基于数据挖掘的叶天士从奇经论治月经病的用药规律研究 [J], 陈莞苏; 刘迎
5.叶天士对奇经辨证论治研究的成就 [J], 陈林榕;吴焕林
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叶天士对奇经八脉用药与运用·叶氏对奇经八脉的认识，承接于内、难诸家，发展于临床实践。

例如“久病必通任督”“八脉隶于肝肾”，在杂病中运用甚广。

“女科之病，冲任最要”，在妇科疾患中指导意义颇大。

·从全部叶氏对奇经八脉治疗疾病的脉案来分析，冲、任、督、带，各有一味主药，这就是《指南》产后门按语所说：“冲脉为病，用紫石英以为镇逆，任脉为病，用龟板以为静摄，督脉为病，用鹿角以为温煦，带脉为病，用当归以为宣补。

”为什么称八脉是奇经？叶天士（以下简称叶氏）在《叶氏医案存真》（以下简称《存真》）一案中说：“十二经属通渠旋转，循环无端，惟奇经如沟，满溢流入深河，不与十二经并行者也。

”并概括地阐述道：“奇经八脉是不拘于十二经”及“督脉行于身后，带脉横束于腰，维跷一身之纲领。

”【认识】叶氏根据《难经》对奇经八脉的循行路线和病变时所出现症状的记载，再结合长期的临床实践，对八脉分析得很透彻。

如对冲脉病的阐述，由于冲脉主经水，经水来源于血，血由脾胃所生，所以叶氏指出：“冲脉隶于阳明”（《临证指南医案》以下简称《指南》，调经门沈案），“凡经水之至，必由冲脉而始下，此脉胃经所管”（《指南》调经门赵案）。

叶氏还指出：“冲脉上冲，犯胃为呕。

”并认为不孕或经水不调皆与冲脉有关。

因为“血海者，即冲脉也，男子藏精，女子系胞，不孕经不调，冲脉病也”。

由于冲脉是十二经之冲要，又是经络之海，所以叶氏指出：若“冲脉动，诸脉皆动”，“呕吐之时，周身牵引直至足心，其阴阳跷维不得自固，断断然矣”（《指南》席案）。

叶氏认为任脉主胞胎，胞胎的供养又属阳明所司。

“夫冲任血海，皆属阳明主司”，“任主一身之阴，任脉不固，可成遗精，任脉为病，男子七疝，女子带下”，而且“任脉为阴海之冲，虚攻入络为瘕”（《存真》齐门外氏案），“任脉为担任之职，失其担任，冲阳上冲莫制，皆肾精肝血不主内守”（《指南》虚劳门邹案）。

叶氏叙述“督脉以总督其统摄”。

所谓督主一身之阳，就是说督脉统摄全身阳气，督脉空虚，可以引起腰背酸坠等症。