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普通外科围手术期血栓预防和管理指南引用本文：中华医学会外科学分会．普通外科围手术期血栓预防和管理指南[J]．中华外科杂志，2016，54（5）：321-327．普通外科围手术期血栓预防和管理指南中华医学会外科学分会引言随着人口老龄化程度的不断进展、心血管疾病发病率的逐年上升，血栓栓塞性疾病的防治和处理逐渐受到各学科的关注和重视。
静脉血栓栓塞症（venous thromboembolism，VTE）包括肺血栓栓塞症（pulmonary thromboembolism，PE）和深静脉血栓形成（deep vein thrombosis，DVT）。
PE与DVT是同一疾病发展的不同阶段和其在不同部位的两种临床表现，二者统称为VTE。
外科患者术前活动量减少、术中制动、术后长期卧床均使静脉血流速度明显减慢；麻醉及手术创伤促使组织因子释放，并直接激活外源性凝血系统，导致高凝状态或血栓形成；患者自身因素，如高龄、肥胖、恶性肿瘤等，均可使VTE发生的风险增加。
此外，越来越多的患者在接受普通外科手术的同时使用抗栓药物，常见的如机械瓣膜置换术后、慢性心房颤动、冠心病支架置入后等心脏疾病及周围血管疾病患者。
对于长期服用抗栓药物并需要进行普通外科手术的患者，外科医师应该对患者实施评估，并根据评估结果决定围手术期的抗栓药物管理。
为了规范和推动全国范围内外科围手术期患者的血栓管理实践，2015年11月，由中华医学会外科学分会牵头，依据现有的循证医学证据，参考相关学科专家的意见和已有的工作基础［1］，制定普通外科围手术期血栓预防和管理指南，希望对国内广大临床医师有所帮助。
第一部分：围手术期静脉血栓栓塞症的预防一、概述（一）普通外科患者VTE发生率VTE是外科手术患者常见的并发症，如无预防措施，普通外科手术患者DVT发生率为10%～40%［2］。
大型手术患者同时具有多种VTE风险因素（年龄＞40岁、VTE病史、肿瘤等）时，致死性PE发生率高达5%［3］。
非心脏外科手术患者围术期抗栓治疗管理随着抗栓治疗（包括抗血小板治疗和抗凝药物治疗）在临床的广泛应用，我们会发现越来越多的外科手术病人正在长期接受相关治疗。
根据国外相关文献估计，可能每年会有超过25万的病人面临相关问题和决策(1)。
对于正在接受抗栓治疗的病人而言，外科手术的围术期管理将面临诸多挑战，最主要的矛盾是外科出血与心血管血栓之间的矛盾。
相关问题涉及到诸多医学学科，例如：心血管内科、麻醉科、外科、口腔科等，加之面临的临床问题复杂多变，所以相关处理仍然存在一定的难度且很大程度上依赖经验。
美国心脏协会（AHA）、欧洲心脏病学会（ESC）等都在其既往的相关指南做出抗栓治疗围术期管理的相关论述，美国胸科医师协会更在2012年为这一内容单独撰文公布其指南(1-3)。
ESC联合欧洲麻醉学会（ESA）在最近正式刊文发表了《2014非心脏手术围术期心血管评估与管理指南》（以下简称《指南》），这是针对围术期抗栓治疗进行论述的最新的正式刊文发表的临床指南，指南中的相关内容收纳了一系列新的研究结果和进展，对我们进行多学科合作的围术期抗栓管理颇具参考价值(4)。
1 概述在这一版指南中，分别在两个章节中对围术期的抗血小板治疗和抗凝药物治疗进行了阐述。
总体上来讲，风险与获益的评估以及出血和血栓风险的权衡仍然是治疗决策的关键。
通常为了手术的安全，多数病人需要在围术期停用抗栓药物或降低抗栓药物的强度，从而留出一定的抗栓治疗的空白期使得手术止血和手术安全得到保障。
对于接受抗栓治疗的病人而言，其基础状态决定了其发生心血管血栓、卒中的风险高于一般人群，也就是说停用相关药物时在其抗栓的空白期内较其他病人更易于发生血栓；而抗栓药物对于凝血功能的抑制作用必然对手术止血提出挑战。
那么我们在处理相关问题时需要考虑以下方面：外科手术的获益能否中和抗栓空白期带来的风险；如何调整抗栓治疗的策略才能使得围术期的血栓和出血风险达到最佳的平衡；对于择期手术如何选择合适的时机进行手术使得围术期风险降至最低；一旦发生围术期出血应当如何选择相关药物的拮抗策略。
抗栓药物一般是指抗血小板药物或抗凝药物，其对已形成的血栓或栓塞无直接溶解作用，但有助于阻止已形成的血栓的扩大，预防新的血栓或栓塞的形成。
围手术期因术前活动量减少、术中制动、术后卧床、麻醉药物及自身因素（高龄、肿瘤、肥胖）等因素，可增加静脉血栓栓塞症（VTE）发生的风险。
此外，有机械瓣膜置换术、冠脉支架置入术、心房颤动、卒中、静脉血栓栓塞等病史者，长期使用抗栓药物同时接受外科手术，需进行术前评估，根据评估结果调整围术期抗栓药物。
抗栓药物的分类抗血小板药物主要通过抑制花生四烯酸代谢、拮抗血小板膜受体如二磷酸腺苷（ADP）受体和血小板糖蛋白（GP）IIb/IIIa受体及增加血小板内环腺苷酸（cAMP）水平而起效，其中血小板糖蛋白（GP）IIb/IIIa受体介导的血小板聚集是血栓形成的最后共同途径。
其可分为环氧酶抑制剂、血小板二磷酸腺苷（ADP）P2Y12受体拮抗剂、血小板糖蛋白（GP）IIb/IIIa受体拮抗剂（GPI）、磷酸二酯酶抑制剂、血小板腺苷环化酶刺激剂、血栓烷合成酶抑制剂、血小板蛋白酶活化受体-1（PAR-1）拮抗剂。
抗凝药物的主要作用环节是针对凝血酶和凝血X因子，根据作用机制的不同，可分为凝血酶直接抑制剂、凝血酶间接抑制剂、维生素K抑制剂、选择性Xa因子抑制剂。
表1 抗血小板药物的分类分类药物环氧酶抑制剂阿司匹林血小板二磷酸腺苷（ADP）P2Y12受体拮抗剂噻吩吡啶类药物：噻氯匹定、氯吡格雷、普拉格雷非噻吩吡啶类药物：替格瑞洛血小板糖蛋白（GP）IIb/IIIa受体拮抗剂（GPI）单克隆抗体：阿昔单抗肽类化合物：依替巴肽非肽类化合物：替罗非班、拉米非班磷酸二酯酶抑制剂双嘧达莫、西洛他唑血小板腺苷环化酶刺激剂前列环素、依洛前列素、西卡前列素血栓烷合成酶抑制剂奥扎格雷血小板蛋白酶活化受体-1（PAR-1）拮抗剂沃拉帕沙表2 抗凝药物分类分类药物凝血酶直接抑制剂达比加群酯、比伐卢定、阿加曲班、重组水蛭素等凝血酶间接抑制剂肝素、低分子肝素（达肝素钠、依诺肝素钠、那曲肝素钙）维生素K抑制剂华法林选择性Xa 因子抑制剂选择性Xa因子直接抑制剂利伐沙班、阿哌沙班等选择性Xa因子间接抑制剂磺达肝癸钠抗栓药物在围手术期的选用围术期VTE预防药物首选肝素或低分子肝素，对VTE高风险但无大出血风险者，若不能耐受肝素或低分子肝素，如既往有肝素诱导的血小板减少症（HIT）病史者，可考虑使用磺达肝葵钠或阿司匹林预防。
中国血栓性疾病防治指南（三）完整版第五部分其他临床情况下的血栓防治问题一、抗栓治疗的围手术期管理1. VKA治疗患者的围手术期管理：【推荐意见】（1）推荐择期手术前停用华法林5d，术前1－2d评估INR【1B】。
（2）术前暂时停用VKA 者，建议术后12－24h充分止血后继续使用【2C】。
（3）INR＜1.5时凝血功能基本正常，大部分手术和操作可安全进行【1B】。
（4）机械性心脏瓣膜、房颤或VTE患者，若血栓风险评估为高危，推荐在中断VKA 治疗期间应用桥接抗凝；若血栓风险评估为低危，不推荐桥接抗凝【1C】。
（5）接受VKA治疗者，建议接受牙科、皮科或白内障手术时继续应用【2C】。
（6）VKA治疗与轴索阻滞：①轴索阻滞前需停用华法林5d且INR达到正常范围【1B】；②术后应用华法林抗凝时，轴索阻滞镇痛导管建议在INR＜1.5时拔除；INR在1.5－3范围内时，拔管前注意有无合并应用其他可影响凝血功能但不会影响INR的药物，导管拔除应谨慎【2C】；③INR＞3时出血风险增大，有镇痛导管时推荐停止华法林抗凝或降低抗凝药物剂量【1A】；④如果硬膜外镇痛期间给予低剂量华法林抗凝治疗，推荐每天监测INR值和神经功能，使用最低有效浓度的局麻药以利于神经功能的评估【1C】。
2. 抗血小板药物治疗患者的围手术期管理：【推荐意见】（1）服用阿司匹林进行心血管病二级预防者，建议在接受牙科、皮科或白内障手术时继续应用【2C】。
（2）非心脏手术者：①心血管事件高风险，且超过出血风险，应用阿司匹林治疗并需行非心脏手术者，建议继续应用，不必术前停用7－10d；心血管事件风险低危者，建议术前停用阿司匹林7－10d【2C】；②如无严重缺血事件，术前建议停用氯吡格雷≥5d，术后24h 恢复使用【2C】。
（3）CABG的患者：①CABG术前不推荐停用低剂量阿司匹林（75－100mg）【1B】；②对计划行CABG手术并接受DAPT 治疗者，建议继续服用阿司匹林，于术前5d停用氯吡格雷【2B】。
《抗栓药物围手术期管理多学科专家共识》(2023)要点抗栓药物围手术期管理多学科专家共识(2023) 要点1. 介绍：本文档是针对抗栓药物在手术期间的管理所达成的多学科专家共识的要点。
2. 目的：本共识的目的是为了提供一个统一的指导原则，以帮助医生在手术期间合理、安全地管理患者正在使用的抗栓药物。
3. 术前评估：术前评估是手术团队准备的重要一环。
在评估时，应注意患者所使用的抗栓药物种类、剂量以及治疗期限。
4. 抗栓药物管理策略：- 非紧急手术：对于患者在手术前停用抗栓药物，需在医生指导下进行。
根据不同抗栓药物的特点，停药时间可能会有所不同。
- 紧急手术：在紧急手术情况下，应根据患者的抗栓药物使用情况、手术的紧迫性，以及可能的出血风险综合评估决定是否继续使用抗栓药物。
- 血栓性事件风险评估：术前应对患者进行血栓性事件风险评估，包括根据疾病种类、手术情况、术前评估结果等综合考虑，以确定是否需要抗栓药物的使用。
5. 术后管理：术后管理是确保患者安全的重要一环。
在术后期间，应密切观察患者出血和血栓的风险，并根据具体情况确定是否需要继续或重新开始使用抗栓药物。
6. 多学科协作：抗栓药物的管理需要多学科专家的协作，包括内科医生、外科医生、麻醉医生和临床药师等。
他们应共同参与术前评估、管理策略的制定以及术后的监测和管理。
7. 信息共享和教育：针对抗栓药物管理的共识应及时分享，并与医疗团队成员共同参与相关教育，以提高对抗栓药物管理的准确性和一致性。
8. 总结：本共识提供了抗栓药物围手术期管理方面的要点，为医生提供了指导原则和决策依据。
在实践中，医生应根据实际情况和每位患者的特点，灵活运用这些原则，并与其他医疗专家共同合作，以最大限度地确保患者的安全和健康。
2020版：抗血栓药物围手术期管理多学科专家共识（全文）随着我国老龄人口的增多，以及对血栓性疾病管理规范化水平的不断提高，术前长期服用抗血栓药物患者在外科手术患者中所占比例也在不断增加。
抗血栓药物主要包括抗凝药物、抗血小板药物和纤溶药物[1]。
术前长期服用抗血栓药物（抗凝药物和抗血小板药物）的患者，围手术期如继续服用可增加手术出血风险，而停用则可致血栓栓塞事件的风险增加。
鉴于出血和血栓栓塞对患者近远期预后均有重要不良影响，如何平衡两种风险至关重要，有时需多学科协作评估以制定个体化的患者管理方案。
本共识结合目前国内外最新的证据和指南，并通过相关多学科专家的讨论，针对内科常见血栓栓塞疾病的血栓栓塞风险分级、外科手术出血风险分级、抗血栓药物的停药时机和桥接方案、择期与急诊外科手术围手术期抗血栓药物的管理以及区域阻滞麻醉与抗血栓药物管理等形成推荐意见，以期降低此类患者围手术期主要心脑血管事件和出血不良事件的发生率，保障患者围手术期安全。
一、临床常用抗血栓药物抗血栓药物是指用于预防血栓形成和治疗已形成血栓的药物。
根据作用不同可分成3类：（1）抗凝药物：抑制凝血过程；（2）抗血小板药物：抑制血小板聚集；（3）纤溶药物：通过诱导纤维蛋白降解使已经形成的血栓溶解[1]。
（一）抗凝药物1.维生素K拮抗剂（VKA）：凝血因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ需要经过γ-羧化后才具有生物活性，抗凝蛋白C和S同样需要经过羧化才具有活性，这两个过程均需要维生素K的参与。
VKA通过抑制维生素K还原酶，间接阻断上述凝血因子及抗凝蛋白C、S在肝脏的合成，从而起到抗凝作用；而对体内已经活化的凝血因子无直接拮抗作用。
因此只有当已合成的凝血因子在体内相对耗竭后，VKA才发挥抗凝作用。
华法林是VKA中最常用的一种，其治疗剂量区间较为狭窄且具有明显的个体差异，患者的年龄、体重、饮食情况等均可影响患者对该药物的敏感性；同时华法林经肝脏细胞色素P450（CYP450）酶途径代谢，这也使其易发生药物与药物间的相互作用[2]。
