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2024年最新医疗安全十八项核心制度医疗安全是医疗工作的重中之重，直接关系到患者的生命健康和医疗服务的质量。
为了进一步保障医疗安全，规范医疗行为，提高医疗质量，2024 年，医疗行业对医疗安全的核心制度进行了更新和完善。
以下是这十八项核心制度的详细内容：一、首诊负责制度首诊医师对患者的检查、诊断、治疗、抢救、转科和转院等工作负责到底。
在遇到复杂、疑难或特殊病例时，应及时向上级医师汇报或组织会诊，确保患者得到准确的诊断和恰当的治疗。
二、三级查房制度住院医师每日至少查房 2 次，主治医师每日至少查房 1 次，主任医师（副主任医师）每周至少查房 1 2 次。
各级医师在查房过程中，要详细了解患者病情，制定和调整治疗方案，指导下级医师的医疗工作。
三、会诊制度当患者病情超出本科室诊疗范围或需要其他科室协助诊治时，应及时申请会诊。
会诊医师应在规定时间内到达，认真查阅病历，提出会诊意见，并对会诊结果负责。
四、分级护理制度根据患者病情的轻重缓急，将护理级别分为特级护理、一级护理、二级护理和三级护理。
护理人员应按照相应的护理级别，为患者提供全面、细致的护理服务。
五、值班和交接班制度医疗机构应建立健全值班制度，包括临床科室值班、医技科室值班、护理值班等。
值班人员应坚守岗位，不得擅自离岗。
交接班时，要详细交接患者的病情、治疗情况和注意事项等。
六、疑难病例讨论制度对于诊断或治疗存在困难的病例，应组织相关科室的医师进行讨论，分析病情，明确诊断，制定最佳治疗方案。
疑难病例讨论应定期举行，并做好记录。
七、术前讨论制度在手术前，手术医师团队应针对患者的病情、手术指征、手术方式、手术风险等进行全面讨论，制定详细的手术方案和应急预案。
八、死亡病例讨论制度对于死亡病例，应在患者死亡一周内进行讨论。
分析死亡原因，总结经验教训，提高医疗质量，防范医疗纠纷。
九、查对制度在医疗工作的各个环节，如医嘱开具与执行、药品发放与使用、手术操作等，都要严格执行查对制度，确保患者信息、医疗操作和用药的准确性。
医院感染管理十七项核心制度医院感染管理是我国医疗卫生领域的一项重要工作，对于保障患者安全、提高医疗质量具有重要意义。
为了加强医院感染管理，规范医院感染防控行为，国家卫生健康委员会制定了一系列医院感染管理的核心制度。
本文将对这些核心制度进行详细解读，以期提高医院感染管理的水平。
一、医院感染管理组织制度1. 设立医院感染管理组织，明确组织架构和职责分工。
2. 设立感染性疾病科，负责医院感染防控、监测、培训等工作。
3. 设立医院感染监测小组，负责医院感染监测、分析和报告。
4. 设立医院感染防控小组，负责医院感染防控工作的组织实施。
二、医院感染预防与控制制度1. 制定医院感染预防与控制制度，明确感染防控的目标、措施和责任人。
2. 加强手卫生管理，提高医务人员的手卫生意识和操作规范。
3. 加强无菌操作管理，提高医务人员无菌操作意识和技能。
4. 加强医疗废物管理，规范医疗废物的分类、收集、运输和处置。
三、医院感染监测制度1. 建立医院感染监测体系，开展感染监测工作。
2. 制定感染监测方案，明确监测内容、方法和周期。
3. 定期分析感染监测数据，提出改进措施。
4. 及时报告感染事件，开展感染调查和控制。
四、医院感染风险评估制度1. 开展医院感染风险评估，识别感染风险因素。
2. 制定感染风险评估方案，明确评估方法、周期和责任人。
3. 根据感染风险评估结果，制定针对性的感染防控措施。
4. 定期检查感染防控措施的执行情况，及时调整和改进。
五、医院感染培训制度1. 开展医院感染培训，提高医务人员的感染防控意识和能力。
2. 制定感染培训计划，明确培训内容、方法和周期。
3. 开展感染防控演练，提高应急处理能力。
4. 定期评估感染培训效果，持续改进培训工作。
六、医院感染疫苗预防制度1. 制定医院感染疫苗预防方案，明确接种对象、疫苗种类和接种时间。
2. 加强疫苗采购、储存和接种管理，确保疫苗质量和安全。
3. 开展疫苗接种工作，提高接种率和接种质量。
医院感染管理十七项核心制度医院感染管理是保障患者安全的重要环节，为了有效预防和控制医院感染的发生，医院需要建立一系列的感染管理制度。
下面列举了医院感染管理的十七项核心制度。
一、感染管理委员会制度医院应设立感染管理委员会，由医院领导、感染科医生、微生物室主任、护理主任等相关部门负责人组成，负责制定、指导和监督医院感染管理工作。
二、感染管理专职人员制度医院应配备感染管理专职人员，负责感染管理工作的实施、监督和评估，提供感染控制方面的专业指导。
三、感染监测与报告制度医院应建立感染监测与报告制度，监测感染发生率和病原菌分布情况，及时报告感染事件，为制定感染防控措施提供数据支持。
四、感染风险评估和分类管理制度医院应对患者进行感染风险评估，根据风险程度确定相应的感染管理和防控措施，并对高风险患者进行特殊管理。
五、医疗器械与设备消毒灭菌管理制度医院应建立医疗器械与设备消毒灭菌管理制度，确保医疗器械和设备的消毒灭菌符合标准，避免交叉感染的发生。
六、手卫生制度医院应建立手卫生制度，要求医务人员在接触患者、接触患者周围环境之前和之后正确执行手卫生，预防感染的传播。
七、环境消毒与清洁制度医院应建立环境消毒与清洁制度，定期对医院内各类环境进行消毒和清洁，减少致病菌的存在和传播。
八、感染预防与控制制度医院应制定感染预防与控制制度，明确医务人员在患者接诊、操作、护理等方面的感染防控措施，保证患者的安全。
九、感染规范化培训制度医院应建立感染规范化培训制度，对医务人员进行感染管理和防控的培训，提高医务人员的专业水平和意识。
十、感染后遗症处理制度医院应建立感染后遗症处理制度，对感染后遗症的患者进行及时和有效的处理，减少感染后患者的病情恶化和并发症的发生。
十一、患者感染预警和隔离制度医院应建立患者感染预警和隔离制度，对可疑感染病例进行及时预警和隔离，避免感染的传播。
十二、感染事件报告和处理制度医院应建立感染事件报告和处理制度，对感染事件进行及时报告和处理，追查事件原因并采取措施防止类似事件再次发生。
医院感染管理十七项核心制度1. 感染预防与控制制度：确定医院感染的预防控制措施，包括手卫生、消毒灭菌、隔离措施等。
2. 感染监测与报告制度：建立感染监测系统，监测医院感染的发生情况，并及时报告相关部门。
3. 感染源控制制度：对患者、医护人员和环境等可能的感染源进行控制，包括隔离措施和个人防护措施。
4. 消毒与灭菌制度：规定医疗器械、设备和环境的消毒与灭菌程序及频率。
5. 医疗废物处理制度：规定医院内产生的感染性废物的收集、存储、运输和处置方式，保证安全处理。
6. 医疗器械使用与管理制度：管理医院内各类医疗器械的使用、维护和检验工作。
7. 手卫生管理制度：明确医护人员在不同情况下的手卫生要求和程序，并进行教育和培训。
8. 感染预防与控制培训制度：定期开展与感染预防控制相关的培训，提高医护人员对于感染预防的意识和知识水平。
9. 隔离与防护措施制度：对患者进行隔离预防，并规定医护人员在不同情况下的个人防护要求。
10. 医院感染事件报告制度：规定医院感染事件的报告程序及处理流程，及时采取措施处理感染事件。
11. 感染性疾病防治措施制度：定期开展感染性疾病的防控工作，包括疫苗接种、疾病防控知识宣传等。
12. 空气消毒与净化措施制度：对医院内空气进行消毒和净化，减少传播病原体的风险。
13. 采样与送检制度：规定医院内各类样品的采集、保存、送检程序，确保准确的检测结果。
14. 抗生素使用管理制度：规范医院内抗生素的使用，防止抗生素滥用和耐药菌的产生。
15. 医护人员健康管理制度：对医护人员的健康状况进行监测和管理，包括疾病预防和职业健康检查等。
16. 病房、手术室清洁与消毒制度：规定病房、手术室等环境的清洁与消毒要求和程序。
17. 感染后处理与排查制度：对因医院感染导致的后续处理和排查进行规范，防止感染的扩散和再次发生。
医院感染管理十七项核心制度（二）1. 医院感染监测制度：建立感染监测系统，定期收集、分析和报告医院内感染情况，及时发现和控制感染风险。
目录医院感染管理核心制度一、医院感染组织建设及其责任制 (1)二、医院感染培训制度 (2)三、医院感染病例监测、报告与控制制度 (3)四、医院感染爆发及突发事件的监测、上报和控制制度 (4)五、抗菌药物合理应用管理制度 (6)六、环境卫生学及消毒灭菌效果监测与质量持续改良制度 (8)七、医院消毒隔离制度 (10)八、消毒药械管理制度 (11)九、一次性使用无菌医疗用品管理制度 (12)十、手卫生管理制度 (14)十一、无菌技术操作标准 (15)十二、生物平安管理制度 (16)十三、医疗废物管理制度 (17)十四、医务人员职业卫生防护制度 (18)十五、医院感染质量控制与考评制度 (19)十六、多重耐药菌医院感染预防与控制制度 (20)十七、重点部门医院感染预防与控制制度 (22)〔1〕感染性疾病科门诊消毒隔离制度 (22)〔2〕产房消毒隔离制度 (22)〔3〕手术室消毒隔离制度 (23)〔4〕新生儿病房消毒隔离制度 (24)〔5〕重症监护室消毒隔离制度 (26)〔6〕血液净化室消毒隔离制度 (27)〔7〕CSSD消毒隔离制度 (29)〔8〕口腔科消毒隔离制度 (30)〔9〕内镜室消毒隔离制度 (31)〔10〕导管室消毒隔离制度 (32)〔11〕检验科的医院感染管理 (33)十八、重点部位医院感染预防与控制制度 (34)〔1〕下呼吸道感染预防和控制制度 (34)〔2〕泌尿道感染预防和控制制度 (35)〔3〕手术部位感染预防和控制制度 (35)〔4〕胃肠道感染预防和控制制度 (36)〔5〕皮肤软组织感染预防控制制度 (37)医院感染组织建设及责任制度一、建立健全医院感染三级网络组织，即：医院感染管理委员会、医院感染管理科、临床科室管理小组。
二、院长作为医院感染管理的第一责任人，分管院长作为医院感染管理的直接责任人，负责组织、协调、监督有关医院感染管理各项规章制度的落实。
三、感染管理委员会负责制订本单位医院感染预防和控制相关的规章制度并监督落实，制订感染管理工作规划和年度方案，确定本医院的医院感染重点部门、重点环节、重点流程、危险因素以及采取的干预措施，制订发生医院感染爆发及出现不明原因传染性疾病或者特殊病原体感染病例等事件时的控制预案。
院感十八项核心制度院感十八项核心制度是医院感染管理的基础和保障，也是提高医疗质量、保障医疗安全的重要手段。
本文对院感十八项核心制度进行详细介绍。
一、医院感染管理体系建立健全医院感染管理体系，明确各级人员的感染管理职责，包括医院领导、医院感染管理部门、临床科室、护理单元等，确保医院感染管理工作落到实处。
二、医院感染监测建立医院感染监测网络，定期对医院感染发生率、耐药率等进行监测，为制定感染控制措施提供依据。
三、手卫生加强手卫生管理，制定手卫生规范和操作流程，提供足够的洗手设施和消毒洗手液，定期对医务人员进行手卫生培训和考核。
四、消毒隔离加强消毒隔离管理，制定消毒隔离规范，对各类物品、环境、设备等进行定期消毒，预防交叉感染。
五、医疗废物管理加强医疗废物管理，按照医疗废物分类收集、暂存、运输和处置的要求，确保医疗废物安全处理。
六、抗菌药物管理加强抗菌药物管理，制定抗菌药物使用规范，合理使用抗菌药物，预防抗菌药物滥用导致医院感染。
七、无菌技术操作加强无菌技术操作管理，制定无菌技术操作规范，对医务人员进行无菌技术操作培训，确保无菌技术操作的准确性。
八、医疗器械管理加强医疗器械管理，定期对医疗器械进行维修、保养和消毒，确保医疗器械的安全使用。
九、环境卫生管理加强环境卫生管理，定期对环境卫生进行监测，保持环境卫生整洁，预防医院环境污染。
十、医务人员健康管理加强医务人员健康管理，定期对医务人员进行健康检查，接种疫苗，预防医务人员感染。
十一、医院感染病例诊断和治疗加强医院感染病例诊断和治疗管理，制定医院感染病例诊断和治疗规范，提高医院感染病例诊断和治疗水平。
十二、医疗质量管理与持续改进加强医疗质量管理与持续改进，定期对医院感染管理进行质量检查和评估，发现问题及时整改，提高医院感染管理水平。
十三、医疗安全与风险管理加强医疗安全与风险管理，制定医疗安全与风险管理制度，定期对医疗安全与风险进行评估和预警，预防医院感染事故的发生。
医院感染十八项核心制度医院感染是指患者在接受诊疗过程中，由于医院环境、医疗器械或人员操作不当等原因，导致新发生的或原无的严重感染。
为了确保医疗质量和提高患者的安全性，医院应制定并严格执行医院感染十八项核心制度。
这些核心制度包括：1. 感染控制委员会：设立感染控制委员会以负责制定、执行和评估感染控制策略，并确保不同科室和相关部门之间的协作与沟通。
2. 感染监测与报告：建立感染监测系统，及时准确地收集、分析和报告医院感染数据，以便及早发现和控制感染的传播。
3. 感染预防知识培训：开展定期的感染预防知识培训，提高医护人员对感染控制的认识和能力，包括手卫生、消毒灭菌、无菌操作等方面。
4. 感染管理指南和制度：制定并更新感染管理指南和制度，明确各项工作的操作流程和标准，保障医院感染控制工作的顺利进行。
5. 医疗环境卫生管理：加强医院环境清洁和消毒工作，确保医疗设施、设备和床铺的清洁和无菌操作。
6. 感染预防与控制工程：完善医院的布局和结构设计，合理配置通风换气系统、水处理设备和废物处理设施，以减少感染的风险。
7. 医疗废物处置：建立健全的医疗废物处置制度，确保废物的正确分类、包装和处理，以防止感染源的传播。
8. 感染控制手术操作：加强对手术感染的控制，严格执行手术准备和操作规范，保证手术器械的消毒灭菌，降低手术感染的发生率。
9. 患者感染防控：做好患者感染防控工作，包括手卫生教育、患者隔离、用药监测和有效预防感染的预防措施等。
10. 抗生素管理：制定合理的抗生素使用方针，并对抗生素的选择、剂量和使用时间进行监测和控制，以减少抗生素滥用引起的细菌耐药性。
11. 医疗器械与设备管理：做好医疗器械和设备的采购、维修和管理工作，确保其良好的运行状态和无菌性。
12. 病区感染管理：建立病区感染管理制度，对病区内的感染源进行监测和控制，防止感染的交叉传播。
13. 医护人员健康管理：关注医护人员的健康状况，定期进行健康体检和传染病筛查，确保他们的工作状态和风险经受能力。
十八项医疗核心制度题库及答案一、十八项医疗核心制度1. 首诊负责制度首诊负责制度是指患者在首次就诊时，由接诊医师全面负责其诊疗过程，确保患者得到及时、规范、连续的医疗服务。
答案：√2. 床旁交接班制度床旁交接班制度是指医护人员在患者床旁进行交接班，确保患者病情、治疗措施、用药情况等信息准确无误地传递。
答案：√3. 查对制度查对制度是指在医疗活动中，医护人员对患者信息、药物、器械等进行相互确认，防止医疗差错的发生。
答案：√4. 医嘱执行制度医嘱执行制度是指医护人员按照医嘱执行诊疗措施，确保患者得到正确的治疗和护理。
答案：√5. 病历书写制度病历书写制度是指医护人员按照规定格式和要求书写病历，确保病历的真实性、完整性和规范性。
答案：√6. 病案管理制度病案管理制度是指对患者的病案进行规范化管理，确保病案资料的完整性、准确性和可用性。
答案：√7. 知情同意制度知情同意制度是指在医疗活动中，医护人员向患者告知诊疗方案、风险和可能的后果，并取得患者的同意。
答案：√8. 抗菌药物临床应用管理制度抗菌药物临床应用管理制度是指对抗菌药物的采购、供应、使用、监测和评价进行规范化管理，确保抗菌药物的合理应用。
答案：√9. 临床用血管理制度临床用血管理制度是指对血液制品的采购、储存、使用和废物处理进行规范化管理，确保临床用血的安全性。
答案：√10. 医疗质量安全核心制度医疗质量安全核心制度是指通过建立健全医疗质量安全管理体系，确保医疗活动的安全、有效和规范。
答案：√11. 医疗事故报告制度医疗事故报告制度是指在发生医疗事故时，医护人员按照规定程序及时报告，并采取措施防止事故扩大。
答案：√12. 医疗纠纷处理制度医疗纠纷处理制度是指对医疗纠纷的预防、调解、仲裁和诉讼等进行规范化管理，确保医疗纠纷的公正、公平和公开。
答案：√13. 病危患者抢救制度病危患者抢救制度是指在患者病情危重时，医护人员立即进行抢救，并按照规定程序报告和记录。
目录医院感染管理核心制度一、医院感染组织建设及其责任制 (1)二、医院感染培训制度 (2)三、医院感染病例监测、报告与控制制度 (3)四、医院感染暴发及突发事件的监测、上报和控制制度 (4)五、抗菌药物合理应用管理制度 (6)六、环境卫生学及消毒灭菌效果监测与质量持续改进制度 (8)七、医院消毒隔离制度 (10)八、消毒药械管理制度 (11)九、一次性使用无菌医疗用品管理制度 (12)十、手卫生管理制度 (14)十一、无菌技术操作规范 (15)十二、生物安全管理制度 (16)十三、医疗废物管理制度 (17)十四、医务人员职业卫生防护制度 (18)十五、医院感染质量控制与考评制度 (19)十六、多重耐药菌医院感染预防与控制制度 (20)十七、重点部门医院感染预防与控制制度 (22)（1）感染性疾病科门诊消毒隔离制度 (22)（2）产房消毒隔离制度 (22)（3）手术室消毒隔离制度 (23)（4）新生儿病房消毒隔离制度 (24)（5）重症监护室消毒隔离制度 (26)（6）血液净化室消毒隔离制度 (27)（7）CSSD消毒隔离制度 (29)（8）口腔科消毒隔离制度 (30)（9）内镜室消毒隔离制度 (31)（10）导管室消毒隔离制度 (32)（11）检验科的医院感染管理 (33)十八、重点部位医院感染预防与控制制度 (34)（1）下呼吸道感染预防和控制制度 (34)（2）泌尿道感染预防和控制制度 (35)（3）手术部位感染预防和控制制度 (35)（4）胃肠道感染预防和控制制度 (36)（5）皮肤软组织感染预防控制制度 (37)医院感染组织建设及责任制度一、建立健全医院感染三级网络组织，即：医院感染管理委员会、医院感染管理科、临床科室管理小组。
二、院长作为医院感染管理的第一责任人，分管院长作为医院感染管理的直接责任人，负责组织、协调、监督有关医院感染管理各项规章制度的落实。
三、感染管理委员会负责制订本单位医院感染预防和控制相关的规章制度并监督落实，制订感染管理工作规划和年度计划，确定本医院的医院感染重点部门、重点环节、重点流程、危险因素以及采取的干预措施，制订发生医院感染暴发及出现不明原因传染性疾病或者特殊病原体感染病例等事件时的控制预案。
四、感染管理科负责医院感染预防和控制方面的管理和业务工作。
履行对全院医院感染的各项监测、报告和控制工作的监督职责，对全院医务人员进行相关知识的培训和指导。
五、各临床科室成立医院感染管理小组，由科主任、护士长及本科兼职监控医师、护士组成，科主任为科室医院感染管理的直接责任人，制订本科室相关制度，并监督本科室（部门）医院感染管理各项规章制度的执行和落实。
医院感染知识培训制度一、培训目的：1. 提高医院感染管理专职人员的专业水平；2. 提高医院工作人员对医院感染管理重要性的认识，增强医院感染的防范意识，提高遵守、落实医院感染管理相关法律、法规和制度的自觉性，保障医疗安全，提高医疗质量。
二、培训内容：1. 医院感染管理相关法律、法规、规范；省卫生行政管理部门颁发的有关规范和要求；2. 医院制定的相关制度、措施等；3. 医院感染及医院感染管理的基本理论、基本知识、基本技能；4. 国内外医院感染管理的新进展。
三、培训要求：1.专职人员每年每人参加全国性、全省性的培训班、学术会等不少于15学时。
2.各临床科室推选一名医师、一名护士担任兼职监控医师及护士，具体监督本科室各项医院感染工作。
由专职人员对他们进行业务指导及培训，每年集中培训不少于4次。
3.在医务部、护理部的协助下，每年对全院医务人员进行有关医院感染知识讲座，每年集中培训不少于2次。
4.对新上岗人员及工勤人员进行培训不少于3学时。
四、培训组织及方式：1.各科室由科室负责人负责科内的有关医院感染相关知识的学习，由兼职监控医师及护士具体实施。
（每月科室学习不少于一次，每年将按照科室学习记录及签名统计保证每位医务人员医院感染相关知识不少于规定学时）2.通过院报、医院感染管理通讯等进行有关知识的宣教。
医院感染病例监测、报告与控制制度一、严格执行有关医院感染管理的规章制度和技术规范，加强医院感染的预防和控制工作。
通过医院感染病例监测，分析医院感染的危险因素，并针对危险因素实施有效的预防与控制措施。
二、通过医院感染病例监测，掌握本院医院感染发病率、多发部位、高危因素、病原体特点及耐药性等，为医院感染控制工作提供科学依据。
应采取如下监测方法：1.采取前瞻性监测方法开展全面综合性监测。
医院必须对每例病人实施住院过程全程医院感染监控，正确进行监测资料的填写、报告与评估。
医院感染管理科必须每月对监测资料进行汇总、分析，每季度向院长、医院感染管理委员会作书面汇报，向全院医务人员反馈，特殊情况应及时报告和反馈。
医院感染漏报调查每年组织两次，调查样本量不少于年监测病人数的10%，漏报率应低于10%。
2.在全面综合性监测的基础上开展目标性监测：根据医院感染危险因素、易感人群、发病趋势监测等本底资料，结合本院感染控制的重点科室、重点部位、重点人群选择监测目标。
每年开展1-2 项。
定期对目标性监测资料进行综合分析、反馈利用，对其效果进行评价并提出改进措施。
三、医院感染散发的报告与控制：当出现医院感染散发病例时，经治医师应及时报告本科室医院感染监控小组负责人，并于24 小时内填写《医院感染病例报告卡》，报送医院感染管理科，医院感染管理科应对上报病例进行核实，并与临床医师、护士共同查找感染原因，采取有效控制措施。
医院感染的发病率应低于10 %；一类切口手术部位感染率应低于%。
医院感染暴发及突发事件的监测、上报与控制制度一、出现医院感染流行趋势时，所在科室应立即报告医院感染管理科，并上报分管院长和医务、护理等部门，医院感染管理科应于第一时间到达现场进行调查处理，查找感染源和引起感染的因素，进行流行病学调查处理，采取有效措施，控制医院感染的暴发。
二、医院经调查证实发生以下情形时，应当于12 小时内向所在地的县级卫生行政部门报告，并同时向所在地疾病预防控制机构报告：（1）5 例以上疑似医院感染暴发；（2）3例以上医院感染暴发；三、医院发生以下情形时，按照《国家突发公共卫生事件相关信息报告管理工作规范（试行）》的要求，在2小时内向所在地的县级卫生行政部门报告，并同时向所在地疾病预防控制机构报告：（1）10 例以上的医院感染暴发事件；（2）发生特殊病原体或者新发病原体的医院感染；（3）可能造成重大公共影响或者严重后果的医院感染。
四、发生的医院感染属于法定传染病的，应当按照《中华人民共和国传染病防治法》和《国家突发公共卫生事件应急预案》的规定进行报告和处理。
五、发生特殊病原体或者新发病原体的医院感染时，除上述措施外，医院应严格遵循标准预防的原则，积极查找病原体，加强消毒隔离和医务人员职业防护措施；明确病体体后，再按照该病原体的传播途径实施相应的消毒隔离措施，确保不发生新的医院感染。
六、出现医院感染流行或暴发趋势时，临床科室必须及时查找原因，协助调查，并执行控制措施。
七、医院感染管理部门必须协同检验科微生物室人员及时进行流行病学调查处理，基本步骤为：1.证实流行或暴发：对怀疑患有同类感染的病例进行确诊，计算其罹患率，若罹患率显着高于该科室或病房历年医院感染一般发病水平，则证实有流行或暴发；2.查找感染源：对感染病人、接触者、可疑传染源、环境、物品、医务人员及陪护人员等进行病原学检查；3.查找引起感染的因素：对感染病人及周围人群进行详细流行病学调查；4.制定和组织落实有效的控制措施：包括对病人作适当治疗，进行正确的消毒处理，必要时隔离病人甚至暂停接收新病人；5.分析调查资料，对病例的科室分布、人群分布和时间分布进行描述；分析流行或暴发的原因推测可能的感染源、感染途径或感染因素，结合实验室检查结果和采取控制措施的效果综合做出判断；6.写出调查报告，总结经验，制定防范措施。
八、主管院长或医院负责人接到报告，应及时组织相关部门协助医院感染管理科开展流行病学调查与控制工作，从人力、物力和财力方面予以保证。
同时，采取得力措施，积极救治患者。
抗菌药物临床应用管理制度一、院长领导的医院药事管理委员会、医疗护理质量管理委员会、医院感染管理委员会共同负责承担抗菌药物临床应用的管理。
二、药事管理委员会负责临床应用抗菌药物的指导与咨询，监测药品不良反应，及时发布合理用药信息，保证药品购进质量，严格控制不良反应严重、细菌过快耐药、日治疗量昂贵的抗菌药物进入临床。
三、及时制定和更新《医院抗菌药物分级分类表》，严把药品质量关。
四、临床医师在抗菌药物的使用中必须对照分级分类表，明确副主任医师以上对所有药品有处方权；主治医师对限制使用和非限制使用药品有处方权；医师对非限制使用药品有处方权。
遇特殊情况可越级使用抗菌药物，但仅限于1天用量。
五、每季度必须对临床使用金额前20位抗生素进行购药金额排序和用药频度排序，进行合理用药分析、评价、监控，并进行宏观调控，防止过快产生细菌耐药。
六、抗菌药物使用量所占药品总使用量比例应＜50%，监控评价率必须达到100%。
七、培训临床药剂师，开展抗菌药物咨询。
八、抗菌药物临床应用纳入对医务人员的考核范围，对违反规定，侵害患者权益并造成严重后果的临床医师要严肃查处，追究处方医师责任。
临床应用中要求做到：（一）坚持合理应用抗菌药物的原则：1. 严格掌握抗菌药物使用的适应症、禁忌症，密切观察药物效果和不良反应，合理使用抗菌药物。
2. 严格掌握抗菌药物联合应用和预防应用的指征。
3. 制订个体化的给药方案，注射剂量、疗程和合理给药方法、间隔时间、途径。
4. 密切观察病人有无正常菌群失调，及时调整抗菌药物的应用。
5. 注重药物经济学，降低病人抗菌药物的费用支出。
（二）各临床医生应掌握抗菌药物的有关知识，在坚持上述原则的基础上，结合病情，合理用药，必要时应邀请负责抗菌药物使用与管理的专家会诊。
住院病人使用抗菌药物，必须在病历中详细记录。
环境卫生学及消毒灭菌效果监测与质量持续改进制度一、消毒灭菌效果监测:(一)消毒灭菌器监测：必须对消毒灭菌器进行定期监测，并做好记录备查。
灭菌合格率必须达到100%，不合格物品不得进入临床使用。
1.压力蒸汽灭菌器的监测必须进行工艺监测、化学监测和生物监测；预真空压力蒸汽灭菌器每天灭菌前需进行B-D试验，合格方可进行正常灭菌。
①工艺监测应每锅进行，并详细记录。
②化学监测应每包进行，手术器械、布类包尚需进行中心部位的化学指示卡监测。
③生物监测应每周进行，新灭菌器使用前或维修后必须先进行生物监测，合格后才能使用；对拟采用的新包装容器、摆放方式、排气方式及特殊灭菌工艺，也必须进行生物监测，合格后才能使用。
2.过氧化氢等离子灭菌器的监测：①物理监测：每灭菌批次进行；②化学监测：每包；③生物监测：应每天至少一次灭菌循环的生物监测，合格后才能使用。
