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年度贫困村信息采集表

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年贫困村信息采集表

年贫困村信息采集表

年度贫困村信息米集表一、根本情况省〔区、市〕：市〔地、州、盟〕：县〔市、区、旗〕：镇〔乡、苏木〕：行政村：村负责人：职务级别：村办公：贫困村属性〔单项选择〕：口贫困村□经济溥弱村□十一五贫困村□十二五贫困村□非贫困村开展方向属性〔单项选择〕：口中央村镇□过渡村镇□一般村镇地形地貌属性〔单项选择〕：口山区村镇□丘陵村镇口平坝村镇中共党员数量〔人〕: 大学生村官数量〔人〕：B1自然村〔村民小组〕数〔个〕〔由自然村表生成,如未米集自然村表,须在此表米集〕B3f残疾人口数〔人〕〔由自然村表生成,如未米集自然村表,须在此表米集〕B2总户数〔户〕〔由自然村表生成,如未米集自然村表, 须在此表米集〕B4劳动力人数〔人〕〔由自然村表生成,如未米集自然村表,须在此表米集〕B2a贫困户数〔户〕〔不必填,由户表或自然村表生成〕—B4a外出务工人数〔人〕〔由自然村表生成,如未米集自然村表,须在此表米集〕B2b低保户数〔户〕〔由自然村表生成,如未米集自然村表,须在此表米集〕B5耕地面积〔亩〕B2c五保户数〔户〕〔由自然村表生成,如未米集自然村表,须在此表米集〕B5a有效灌溉面积〔亩〕B3总人口数〔人〕〔由自然村表生成,如未米集自然村表,须在此表米集〕B6林地面积〔亩〕B3a贫困人口数〔人〕〔不必填,由户表或自然村表生成〕—B6a退耕还林面积〔亩〕B3b低保人口数〔人〕〔由自然村表生成,如未米集自然村表,须在此表米集〕B6b林果面积〔亩〕B3c五保人口数〔人〕〔由自然村表生成,如未米集自然村表,须在此表米集〕B7牧草地面积〔亩〕B3d少数民族人口数〔人〕〔由自然村表生成,如未米集自然村表,须手工填写〕B8水面面积〔亩〕B3e妇女人口数〔人〕〔由自然村表生成,如未米集自然村表,须在此表米集〕:、开展现状1.收入情况B9农民年人均纯收入〔元〕B10村级集体经济收入〔万元〕2.社会保证B11参加新型农村合作医疗人数〔人〕B13参加城镇职工根本养老保险人数〔人〕B12参加城乡居民根本养老保险人数〔人〕3.村级道路畅通B14行政村到乡镇是否通沥青〔水泥〕路B15行政村是否通客运班车口是□否4.饮水平安B16未实现饮水平安户〔户〕B17饮水困难户数〔户〕5.农村电力保证B18未通生活用电的自然村数〔个〕〔由自然村表生成, 如未米集自然村表,须在此表米集〕B20未通生活用电户数〔户〕〔由自然村表生成,如未米集自然村表,须在此表米集〕B19未通生产用电的自然村数〔个〕〔由自然村表生成, 如未米集自然村表,须在此表米集〕B21已通生产用电自然村〔20户以上〕数〔个〕〔由自然村表生成,如未米集自然村表,须在此表米集〕6.危房改造B22危房户数〔户〕7.特色产业增收B23农民专业合作社个数〔个〕B24参加农民专业合作社贫困户数〔户〕8.乡村旅游B25开展乡村旅游的户数〔户〕B27经营农家乐的户数〔户〕B26乡村旅游从业人员数〔人〕B28经营农家乐户数年均收入〔元〕9.卫生和方案生育B29行政村卫生室个数〔个〕B31行政村公共卫生厕所个数〔个〕B30行政村执业〔助理〕医师〔人〕B32行政村生广生活垃圾集中堆放点个数〔个〕10.文化建设B33行政村文化〔图书〕室个数〔个〕11.贫困村信息化B34通宽带户数〔户〕B37通宽带的村小学个数〔个〕B35能用上网的户数〔户〕B38行政村信息员〔人〕B36已通电自然村〔20户以上〕中通宽带的村数〔由自然村表生成,如未米集自然村表,须手工填与〕三、驻村工作队情况驻村工作队员姓名政治面貌证件号帮扶〔派驻〕单位名称单位隶属关系联系驻村开始时间驻村结束时间是否队长是否第一书记填表人〔签字 ): 审核人〔签字〕填表日期：年月日。

湖南省贫困村基本信息采集表

湖南省贫困村基本信息采集表

12
参加新型农村合作医疗人数（人）
13
参加城乡居民基本养老保险人数（人）
3.村级道路畅通
14
行政村到乡镇未通沥青（水泥）路里程（公里）
16
自然村到行政村未通沥青（水泥）路村数（个）
15
行政村是否通客运班车
17
自然村到行政村未通沥青（水泥）路里程（公里）
4.饮水安全
18
未实现饮水安全户数（户）
19
饮水困难户数（户）
28
乡村旅游从业人员数（人）
30
经营农家乐户年均收入（元）
9.卫生和计划生育
31
行政村卫生室个数（个）
33
行政村公共卫生厕所个数（个）
32
行政村执业（助理）医师（人）
34
行政村生产生活垃圾集中堆放点个数（个）
10.文化建设
35
行政村文化（图书）室个数（个）
36
通广播电视户数（户）
11.贫困村信息化
37
湖南省贫困村基本信息采集表
行政村名：驻村单位：
一、基本情况
序号
指标名称
基本情况
序号
指标名称
基本情况
1
自然村（村民小组）数（个）
4
劳动力人数（人）
2
总户数（户）
外出务工人数（人）
国家标准贫困户数（户）
5
耕地面积（亩）
低保户数（户）
有效灌溉面积（亩）
五保户数（户）
6
林地面积（亩）
3
总人数（人）
退耕还林面积（亩）
13.扶贫小额信贷
44
批复的扶贫小额信贷户数（户）
当年贷款户数（户）
逾期未还款户数（户）
河池扶贫信息网信息入库采集表(1)

河池扶贫信息网信息入库采集表(1)


村名：大化县羌圩乡洪筹村 全村户数 766 帮扶单位：县妇联 总人口 3407 贫困户数 第一书记：覃海峰 354 贫困人口数 1420
一、基本情况 洪筹村位于大化县西北部、羌圩乡南面，东邻健康村，南邻江南乡发瑞 村、平果县黎明乡龙运村，西与巴马县百林乡罗皮、那弄村相连，北是羌圩乡那良村。 全村共有28个村民小组766户，总人口3407人。全村总面积24.6平方公里，耕地面积为 3068亩，其中水田967亩，旱地2101亩。农作物主要以种植水稻、玉米为主，花生、黄 豆是当地农民辅助作物，经济果木林以板栗、甘蔗为主，用材林以杉木、松木为主，农 民年人均收入2800元，贫困人口1420人。 二、面临的主要困难和问题1、基础设施薄弱，投入严重不足。 （1）交通困难。交通是制约全村经济发展的一个重要因素。全村大部分人口居住 分散，并且偏远，村部距离乡府9公里，设除片、良也片15个生产队距离村部7公里，那 筹片7个生产队，距离村部5公里，目前只有泥土路通达，交通极为不便。 （2）有效灌溉面积少。水坝水利渠道基础设施落后，全村共有3个灌溉区（袍圩灌 溉区、设除灌溉区、那纳灌溉区）没有水利渠道。 （3）人畜饮水相对困难。全村还有6个自然屯、181户，共712人还没有人畜饮水工 程。 （4）基础教育投入严重不足。洪筹村有两个小学，一个是完小。洪筹小学为村中心小 学，设除小学为校点。洪筹小学目前有在校学生210人，教师10人；设除小学有在校学 生30人，老师1人。洪筹小学目前没有学生公用厕所，学校教室门窗破败，课桌椅陈 旧，全校只有一台电脑，而且是2005年生产的，属已淘汰设备；设除小学学校建在小坡 上，学校前后场地倾斜，坑洼不平，连乒乓球台都无法安放，学校没有电脑，更谈不上 先进的电化教学设备； （5）公共设施少，群众文化生活匮乏。村级没有文化活动室，没有文化娱乐活动场 所，更谈不上屯级文化娱乐场地了，农民文化生活匮乏。 2、村民总体文化素质不高，掌握科学种养技术少。由于条件艰苦和经济落后，群众思 想观念守旧，务农不能主动地采用先进的农业科学技术，调研过程中了解部分群众，大 多没有参加过农业技术培训，也没有看过种养方面的图书和文章，对农业生产技术方 面，仅依靠传统方式。不能适应市场，科学地安排生产种植；务工不能从事技术含量高 的工作，大多出去从事报酬待遇低的苦力活。产业结构不合理，影响农民增收，农业科 村情简介 技培训跟踪服务不完善，群众思想比较落后，甘蔗种植积极性不高，没有支柱经济产业 等。
扶贫脱贫用表-贫困户信息采集表

扶贫脱贫用表-贫困户信息采集表

四、收入情况
A39工资性收入（元）
A42a计划生育金（元）
A42e生态补偿金（元）
A40生产经营性收入（元）
A42b低保金（元）
A42f其他转移性收入（元）
A41财产性收入（元）
A42c五保金（元）
A43生产经营性支出（元）
A42转移性收入（元）
A42d养老保险金（元）
五、生产生活条件
A24耕地面积（亩）
A19是否军烈属：□是□否
A20是否独生子女户：□是□否
A21是否双女户：□是□否
二、家庭成员信息
序号
A1姓名
A2性别
A3证件号码
A4与户主关系
A5民族
A6政治面貌
A7文化程度
A8在校生情况
A9健康状况
A10劳动技能
A11务工情况
A12务工时间
A13是否现役军人
A14是否参加新型农村合作医疗或城乡居民医疗保险
□买商品房□自建房□投亲靠友
A48安置地（单选）：
□县城安置□乡镇安置□村内安置□村外安置□县外安置
A49搬迁可能存在的困难（可多选）：
□缺乏资金□搬迁后找不到工作□搬迁后生活没着落□其他
七、帮扶责任人
（一）帮扶责任人
序号
姓名
性别
证件号码
政治面貌
帮扶单位名称
帮扶时间
隶属关系
单位地址
联系电话
1
2
3
（二）到户帮扶计划
序号
项目名称
项目类别
建设内容
计量单位
建设规模
资金总额（元）
投资/帮扶单位
扶持年份
备注
1
2
3
（三）到户项目实施
低收入农户信息采集表A41

低收入农户信息采集表A41

低收入农户信息采集表
总 ______ 户 ______ 人 2016年计划脱贫 户 人; 实际脱贫 户 人 2017年计划脱贫 户 人; 实际脱贫 户 人 2018年计划脱贫
户 人； 实际脱贫 户 人 2019年计划脱贫
户
人； 实际脱贫
户
人
2016年1月制
目录
镇（街道） 村
（居）
、基本信息
联系电话：开户银行（选填）：银行账号（选填）：
国务院扶贫开发领导小组办公室制 江苏省扶贫工作领导小组办公室印
低收入农户信息采集表
家庭住址：江苏省
县（市、区）
镇（乡、街道）
村（居）
A22主要致贫原因（单选）：□ 因病□因残□因学□因灾□缺土地□缺水□缺技术□缺劳动力□缺资金□交通条件落后□自身发展动力不足A23其他致贫原因（最多选取两项）：□因病□因残□因学□因灾□因婚□缺土地□缺水□缺技术□缺劳动力□缺资金□交通条件落后口自身发展动力不足
四、收入情况
六、帮扶责任人
填表人: 联系电话: 户主签字: 填表日期: 年月日。

2017贫困户信息采集表-

2017贫困户信息采集表-

1
户主
2
3
4ห้องสมุดไป่ตู้
5
6
三、致贫原因
A22 主要致贫原因(单选):□因病 □因残 □因学 □因灾 □缺土地 □缺水 □缺技术 □缺劳动力 □缺资金 □交通条件落后 □自身发展动力不足
A23 其他致贫原因(最多选两项):□因病□因残□因学 □因灾□因婚□缺土地□缺水□缺技术□缺劳动力□缺资金□交通条件落后□自身发展动力不足
A19 是否军烈属：□是 □否
A20 是否低保兜底户：□是 □否
二、家庭成员信息
序号
A1 姓名
A2 性别
A3 证件号码
A4 与户主关系
A5 民族
A6 政治面貌
A7 文化程度
A8在校生状况
A9健康状况
A10 劳动技能
A11
务工情况
A12
务工时间
A13 是否现役军人
A14 是否参加大病医疗保险
A15是否低保人口
A47 安置方式（单选）：□集中安置 □分散安置
A48 安置地（单选）：
□县城安置□乡镇安置□村内安置□村外安置□县外安置
A49 搬迁可能存在的困难（可多选）：
□缺乏资金□搬迁后找不到工作□搬迁后生活没着落□其他
填表人： 联系电话： 户主签名： 填表日期： 年 月 日
附件2
贫困户信息采集表
一、基本信息
家庭住址：__湖南____省 ___________市（州） _______县（市、区） _________乡（镇、街道办事处） _______村
联系电话： 开户银行： 银行账号：
A17识别标准：□国家标准
A18 贫困户属性（单选）：
□一般贫困户□低保贫困户□五保贫困户
扶贫对象信息采集表及有关指标解释

扶贫对象信息采集表及有关指标解释

附件112填表人：联系电话：户主签名：填表日期：年月日3附件24567附件38附件4贫困户家庭成员自然增加情况表2.增加原因包括新生儿（1）、嫁入（2）、其他（3）等。

填写增加原因后括号内的编号，如嫁入填“2”。

9附件5贫困户家庭成员自然减少情况表2.减少原因包括死亡（1）、嫁出（2）、出国定居（3）、判刑收监（4）、其他（5）等。

填写减少原因后括号内的编号，如嫁出填“2”。

10附件6相关采集表填表说明和指标解释一、填表说明1．本表包括基本信息、家庭成员信息、致贫原因、收入情况、生产生活条件，以及帮扶责任人信息等六个部分。

填表人、联系电话、户主签字、填表日期等内容为纸质版采集表归档使用，不录入系统。

2．指标类型及填写说明（1）字符型：填写数字或汉字，如家庭住址、联系电话、证件号码等。

（2）数值型：需填写数字，如务工时间、工资性收入等。

（3）选择项：需要勾选，如识别标准、贫困户属性等。

（4）是否项：需填写“是”或“否”，如饮水是否安全、是否通生产用电等。

3．有些指标，如是否独生子女户、是否双女户为部分省（区）选填指标，不需要的可以不采集，省里可以在纸质版采集时将该项内容剔除。

4．除选填项（联系电话、开户银行和银行账号）外，其他指标项不得为空。

如没有外出务工的贫困人口，“务工时间”填“0”。

二、指标解释（一）基本信息1．联系电话（字符型）一般为户主电话号码，也可以填写能够联系该户主的家庭成员、亲戚、邻居、村负责人电话。

若为固定电话，需填写区号。

2．开户银行和银行账号（字符型）是指贫困户用于存取各类到户补贴资金所使用的具体开户银行和银行账号。

3．A17识别标准（字符型）指贫困户所属范围，包括国家标准、省定标准和市定标准。

国家农村扶贫标准是指依据国家统计局公布的扶贫标准。

省、市级农村扶贫标准是指某些省根据自身财力和农村低保标准，自行确定的省、市级农村扶贫标准。

本指标由省级统一填报口径，由登记员填报。

执行国家农村扶贫标准的省，登记员填写国家农村扶贫标准；执行省级农村扶贫标准的省，登记员填写省级农村扶贫标准。

贫困户信息采集统计表

贫困户信息采集统计表

附件2
贫困户信息采集统计表
、基本信息
二、家庭成员信息
—1
序A1姓号名A2
性
别
A3证件
号码
A
4
与
户
主
关
系
A7
化程
A
12A13
A14
是否
参加
新型
农村
A15
是否
参加
新型
农村
A1
6
是
否
参
A11
务是否合作
社会加
务工
工现役医疗
半-4y.
养老
城
情况
时军人或城
保险镇
或城职
间乡居
乡居工
民医
民社基
疗保
会养本
险
老保养
A A1
A8 9 0
在校健劳
生情康动
技
能
—2
三、致贫原因
—3
四、收入情况
五、生产生活条件
—4 —
—5
六、易地搬迁户需求
七、帮扶责任人
—6
联系电话：户主村书记（主任）驻村干部填年月填表人：签字：签字：签字：表日期：日
—7。

2017贫困户信息采集表

2017贫困户信息采集表


四、返贫原因（返贫户）
（单选） □因病 □因残 □因学 □因灾 □因婚 □缺土地 □缺水 □缺技术 □缺劳动力 □缺资金 □市场原因 □产业项目失败
五、收入情况
工资性收入（元） 生产经营性收入（元） 财产性收入（元） 五保金（元）
省系统指标(细分指标)：
转移性收入（元） 计划生育金（元） 低保金（元） 生产经营性支出（元）
贫困户信息采集表
一、基本信息
家庭住址：____省(区、市) ______市(地、州、盟) ______县(市、区、旗)_ __镇(乡、苏木) 村____自然村(屯) 联系电话：
识别标准(单选):
开户银行（选填）：
国家标准□省定标准
银行账号（选填）： 一般贫困户 是 否 低保贫困户 五保贫困户 是否双女户： 是 否
1 2 3 4 5 6 7 8
户主
三、致贫原因
主要致贫原因(单选): □因病 □因残 □因学 □因灾 □缺土地 □缺水 □缺技术 □缺劳动力 □缺资金 □交通条件落后 □自身发展动力不足 其他致贫原因(最多选两项): □因病 □因残 □因学 □因灾 □因婚 □ 缺土地 □缺水 □缺技术 □缺劳动力 □缺资金 □交通条件落后 □自身发展动力不足
是否通生产用电 与村主干路距离（公里） 入户路类型 住房面积（平方米） 是否通生活用电 饮水是否困难 饮水是否安全
主要燃料类型 是否加入农民专业合作社 有2 3 填表人： 联系电话： 户主签名： 填表日期： 姓名 性别 政治面貌 帮扶单位名称 帮扶开始时间 帮扶结束时间 隶属关系 单位地址 联系电话
养老保险金（元） 生态补偿金（元） 其他转移性收入 （元）
农资综合补贴（元） 医疗救助金（元）
利息、股息、红利收入（元）
《贫困村登记表》调查填报规范【模板】

《贫困村登记表》调查填报规范【模板】

《贫困村登记表》调查填报规范1、调查对象和范围全省98个有扶贫开发任务的县区中有贫困人口的行政村。

2、调查内容贫困村登记表中B1至B47在本次贫困村建档立卡时采集2013年数据，B48至B49（驻村工作队相关指标）填写2014年6月确定数据，其他指标为信息化建设时采集完善，2015年1月份采集。

3、调查时间与入户调查同步实施，先填贫困户登记表，再填贫困村登记表。

4、调查组织在县（区）扶贫办指导下，乡镇政府组织村级调查小组具体实施。

调查小组对调查数据的真实性、准确性负责，乡镇政府对调查工作负领导职责，县级扶贫部门进行业务指导、监督审核。

已安排驻村工作队的贫困村，调查小组人员由驻村工作队、乡镇干部、村两委会人员、村监委会、老党员组成，如有扶贫志愿者的村可吸收进调查小组。

调查小组组长由驻村工作队队长担任，审核人为乡镇干部，复核人为驻村工作队队长。

未安排驻村工作队的贫困村和有扶贫开发任务的行政村，调查小组人员由乡镇干部、村两委会、村监委会人员或老党员组成，如有扶贫志愿者的村可吸收进调查小组。

调查小组组长由乡镇干部担任。

审核人和复核人均为乡镇干部。

5、数据来源由调查小组通过进村调查获得，由乡镇政府负责审核，县扶贫部门抽查核实。

6、调查方法调查小组和村委会成员共同填写贫困村登记表，填表人负责记录相关数据，并在登记表页尾签字。

调查小组组长为审核人并在页尾签字。

7、村镇合并处理办法调查时，按照全省村镇综合改革规划要求，对已规划撤并但未调整到位的贫困村，按原有村规模及村名认定上报，已完成撤并的贫困村按撤并后的村名单上报。

《贫困村登记表》指标解释B1自然村（村民小组）数：是指行政村中自然村的个数。

自然村指的是村民相对集中居住自然形成的村落。

村民居住户非常分散的山区、牧区按村民小组划分。

B2总户数：是指长期（一年以上）居住在行政村内的农户。

户口不在本地，但在本村居住一年以上的农户，计入总户数；举家外出一年以上的农户不计算在内。

贫困户信息对照采集表样表

贫困户信息对照采集表样表


在校生 健康状 劳动技
系
民族 政治面貌 文化程度 情况 况 能
务工地点
是否参 加大病 务工时间 是否现 医疗保 是否享 务工企业 (单位:月) 役军人 险 受低保 名称 联系电话
1
2
3
4
5
6
主要致贫原因（单选）： 其他致贫原因（最多选两项）：
主要致贫原因（单选）： 其他致贫原因（最多选两项）：
因病 自身发展动力不足
主要燃料类型 是否加入农民专业合作社 有无卫生厕所 是否危房户 危房等级
主要燃料类型 是否加入农民专业合作社 有无卫生厕所 是否危房户 危房等级
帮扶开始时间 帮扶结束时间 是否第一书记
帮扶开始时间
是否第一书
帮扶结束时间
记
联系电话 联系电话
户主签字：
填表时间：
年
月
日
联系电话：
________________
开户银行（选填）：
________________________
银行账号（选填）：
____________
识别标准(单选)：
国家标准 省定标准 市定标准
贫困户属性（单选）：
一般贫困户 低保贫困户 五保贫困户 一般农户 低保户 五保户
脱贫年度:
序号 姓名 性别
序号 1 2 3
填表人：
姓名 姓名
隶属关系 隶属关系
联系电话：
计划生育金（元） 低保金（元） 五保金（元） 养老保险金（元）
四、收入情况 2016年底
2017年底
计划生育金（元）
低保金（元）
五保金（元）
养老保险金（元）
五、生产生活条件 2016年底
是否通生产用电 与村主干路距离（公里） 入户路类型 住房面积（平方米） 是否通生活用电 饮水是否困难 饮水是否安全

最新低收入农户信息采集表(A4)1

市镇（街道）村（居）低收入农户信息采集表总户人2016年计划脱贫户人；实际脱贫户人2017年计划脱贫户人；实际脱贫户人2018年计划脱贫户人；实际脱贫户人2019年计划脱贫户人；实际脱贫户人收集于网络，如有侵权请联系管理员删除2016年1月制收集于网络，如有侵权请联系管理员删除目录收集于网络，如有侵权请联系管理员删除收集于网络，如有侵权请联系管理员删除低收入农户信息采集表国务院扶贫开发领导小组办公室制收集于网络，如有侵权请联系管理员删除收集于网络，如有侵权请联系管理员删除__________________________________________________收集于网络，如有侵权请联系管理员删除填表人：联系电话：户主签字：填表日期：年月日移动学习主题班会班会背景：班会目的：1、给学生介绍前沿的移动学习技术与常用的移动学习平台（软件）；2、让学生利用网络和移动学习平台及相关app辅助学习，培养学生自主学习意识；3、纠正学生不良的上网习惯。

班会准备：收集移动学习相关资料，制作ppt。

班会过程：1、开幕词：（5分钟）同学们，当今的时代，是一个信息化的时代，是一个网络极其发达的时代。

我们的生活、学习、工作等都离不开网络，网络为我们提供了很多便利。

我们的生活也离不开网络了。

今天我们的班会主题就与网络有关。

2、师生互动了解学生网络基本情况（10分钟）首先，让我们通过一个活动，来了解一下同学们网络使用的基本情况。

请你们拿出一张纸，写下你们平常上网做的最多的十件事，按照做的频率从高至低排列。

写完之后交上来，可以不写名字。

待学生完成后，对学生写的内容作简要分析。

拿出几个有代表性的同学写的念给全班同学听。

并提醒同学注意听是否有跟自己一样的。

再针对全班同学的情况，做一个总结：那么同学们有没有注意到，在当下，智能手机和平板电脑被大量使用，使得很多人成了"低头族"，但是大家低头做的事却鲜有与学习相关的。

贫困户、边缘户收入信息采集表

特困供养金（元）
养老保险金（元）
生态补偿金（元）
包括生态补贴、退耕还林补贴等收入
其他转移性收入（元）
包括国家惠农补助、社会保障扶贫、教育扶贫等政策性收入和赠养、捐赠等其他收入
说明：1已实现收入指：XXXX年XX月XX日-XXXX年当月已实现收入；预计年收入指：XXXX年XX月XX日-XXXX年XX月XX日期间预计收入。2.相关收入指标解释以《XX省扶贫办公室关于做好XXXX年度扶贫对象动态管理工作的通知》文件为准。
学生家庭经济困难生活费补助申请表
学生个人基本情况
姓名
性另IJ
出生年月
民族
就读年级
家庭J
成员数
居民身份证号码
联系电话
家庭住址
邮政编码
生庭要员况学家主成情
姓名
关系
年龄
工作单位
月收入（元）
健康状况
家庭经济情况
主要收入来源
家庭住址
联系电话
邮编
家庭人口总数
家庭年收入
人均年收入
申请理由
学生签名：日期：
班级审核意见
公益性岗位收入（元）
其他务工收入（元）
（二）生产经营性收入（元）
包括种植业、养殖业、加工业、服务业等总收入（含生产经营性支出）
生产经营性支出（元）
（三）财产性收入（元）
其中
资产收益扶贫分红收入（元）
包括土地流传、入股分红、光伏扶贫等收入
其他财产性收入（元）
（四）转移性收入（元）
其中
计划生育金（元）
低保金（元）
班主任：日期：
学校名称:
填表时间:
学校意见
负责人签名:
贫困户、边缘户收入信息采集表一、基础信息家庭住址：—市县（市、区〉乡（镇）村
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B13参加城镇职工基本养老保险人数（人）
B12参加城乡居民基本养老保险人数（人）
3.村级道路畅通
B14行政村到乡镇是否通沥青（水泥）路
B15行政村是否通客运班车
□是□否
4.饮水安全
BБайду номын сангаас6未实现饮水安全户（户）
B17饮水困难户数（户）
5.农村电力保障
B18未通生活用电的自然村数（个）（由自然村表生成，如未采集自然村表，须在此表采集）
B3总人口数（人）（由自然村表生成，如未采集自然村表，须在此表采集）
B6林地面积（亩）
B3a贫困人口数（人）（不必填，由户表或自然村表生成）
—
B6a退耕还林面积（亩）
B3b低保人口数（人）（由自然村表生成，如未采集自然村表，须在此表采集）
B6b林果面积（亩）
B3c五保人口数（人）（由自然村表生成，如未采集自然村表，须在此表采集）
B20未通生活用电户数（户）（由自然村表生成，如未采集自然村表，须在此表采集）
B19未通生产用电的自然村数（个）（由自然村表生成，如未采集自然村表，须在此表采集）
B21已通生产用电自然村（20户以上）数（个）（由自然村表生成，如未采集自然村表，须在此表采集）
6.危房改造
B22危房户数（户）
7.特色产业增收
B32行政村生产生活垃圾集中堆放点个数（个）
10.文化建设
B33行政村文化（图书）室个数（个）
11.贫困村信息化
B34通宽带户数（户）
B37通宽带的村小学个数（个）
B35能用手机上网的户数（户）
B38行政村信息员（人）
B36已通电自然村（20户以上）中通宽带的村数（由自然村表生成，如未采集自然村表，须手工填写）
B7牧草地面积（亩）
B3d少数民族人口数（人）（由自然村表生成，如未采集自然村表，须手工填写）
B8水面面积（亩）
B3e妇女人口数（人）（由自然村表生成，如未采集自然村表，须在此表采集）
二、发展现状
1.收入情况
B9农民年人均纯收入（元）
B10村级集体经济收入（万元）
2.社会保障
B11参加新型农村合作医疗人数（人）
中共党员数量（人)：
大学生村官数量（人）：
B1自然村（村民小组）数（个）（由自然村表生成，如未采集自然村表，须在此表采集）
B3f残疾人口数（人）（由自然村表生成，如未采集自然村表，须在此表采集）
B2总户数（户）（由自然村表生成，如未采集自然村表，须在此表采集）
B4劳动力人数（人）（由自然村表生成，如未采集自然村表，须在此表采集）
年度贫困村信息采集表
一、基本情况
省（区、市）：市（地、州、盟）：县（市、区、旗）：镇（乡、苏木）：行政村：
村负责人：
职务级别：
村办公电话：
贫困村属性（单选）：□贫困村□经济薄弱村□十二五贫困村□十三五贫困村□非贫困村
发展方向属性（单选）：□中心村镇□过渡村镇□一般村镇
地形地貌属性（单选）：□山区村镇□丘陵村镇□平坝村镇
B2a贫困户数（户）（不必填，由户表或自然村表生成）
—
B4a外出务工人数（人）（由自然村表生成，如未采集自然村表，须在此表采集）
B2b低保户数（户）（由自然村表生成，如未采集自然村表，须在此表采集）
B5耕地面积（亩）
B2c五保户数（户）（由自然村表生成，如未采集自然村表，须在此表采集）
B5a有效灌溉面积（亩）
三、驻村工作队情况
驻村工作队员姓名
政治面貌
证件号码
帮扶（派驻）单位名称
单位隶属关系
联系电话
驻村开始时间
驻村结束时间
是否队长
是否第一书记
填表人（签字）：
审核人（签字）：
填表日期：年月日
B23农民专业合作社个数（个）
B24参加农民专业合作社贫困户数（户）
8.乡村旅游
B25开展乡村旅游的户数（户）
B27经营农家乐的户数（户）
B26乡村旅游从业人员数（人）
B28经营农家乐户数年均收入（元）
9.卫生和计划生育
B29行政村卫生室个数（个）
B31行政村公共卫生厕所个数（个）
B30行政村执业（助理）医师（人）