强直性脊柱炎临床路径

强直性脊柱炎临床路径标准住院流程一、适用对象：第一诊断为强直性脊柱炎患者（不包括单纯住院注射生物制剂者）二、诊断依据：根据《内科学第七版》（钟南山、陆再英主编，人民卫生出版社）1、病史：腰背痛、晨僵、腰椎各方向活动受限和胸廓活动度减少，早期对非甾体抗炎药反应良好，症状在静止、休息时反而加重，活动后可以减轻。

2、体格检查：骶髂关节压痛，脊柱前屈、后伸、侧弯和转动受限，胸廓活动度减低，枕墙距>0，可有“4”字试验阳性；3、实验室检查：RF阴性，HLA-B27阳性，免疫球蛋白(尤其是IgA)升高，炎症指标升高；4、影像学检查：骨盆平片或CT、MR可见骶髂关节炎改变，腰椎X光可见韧带钙化、脊柱“竹节样”变、椎体方形变等；三、选择治疗方案的依据：根据《内科学第七版》（钟南山、陆再英主编，人民卫生出版社）1、外周关节受累为主或中轴关节受累为主；2、是否合并髋关节病变；3、关节病变程度；4、既往治疗及对药物的耐受性、疗效；5、是否合并眼急性葡萄膜炎（虹膜睫状体炎）；四、临床路径标准住院日：7~9天五、进入路径标准：1、第一诊断必须符合强直性脊柱炎；2、腰背痛、晨僵、腰椎各方向活动受限和胸廓活动度减少，症状在静止、休息时反而加重，活动后可以减轻。

六、必须的检查项目：1、血细胞分析+凝血四项、尿液分析+尿沉渣分析、大便常规+OB；2、血型鉴定；免疫三项+乙肝两对半（如患者同意）；3、住院生化常规；4、自身抗体检查：ANA、ENA、RF、AKA、CCP、HLA-B27；5、炎症指标：ESR、CRP；6、结核菌素试验、结核抗体；7、腹部B超（消化系统+泌尿系统）；8、心电图、胸片和骨盆+腰椎X线片；9、必要时做骶髂或（和）关节CT、MRI检查。

七、选择用药：1、应用口服及外用消炎止痛药物(NSAIDs)，必要时给予静脉用药；2、慢作用抗风湿药物（DMARDs）：3、必要时短期使用小剂量糖皮质激素；4、合并眼急性葡萄膜炎（虹膜睫状体炎）需短期增加激素剂量；5、加用胃粘膜保护剂或使用制酸药；6、视具体情况选择应用生物制剂；7、心理治疗、关节功能康复理疗等治疗相结合。

风湿科中医临床路径大偻（强直性脊柱炎）中医临床路径路径说明：本路径适合于西医诊断为强直性脊柱炎的患者。

一、大偻（强直性脊柱炎）中医临床路径标准住院流程（一）适用对象中医诊断：第一诊断为大偻（TCD 编码：BNV070）。

西医诊断：第一诊断为强直性脊柱炎（ICD-10 编码：M45.991）。

（二）诊断依据1.疾病诊断（1）中医诊断标准：参照《实用中医风湿病学》（王承德、沈丕安、胡荫奇主编，人民卫生出版社，2009 年）、中华中医药学会发布的《中医内科常见病诊疗指南》（ZYYXH/T50～135-2008）。

（2）西医诊断标准:参照 1984 年美国风湿病学会修订的纽约标准。

2.证候诊断参照“国家中医药管理局‘十一五’重点专科协作组大偻（强直性脊柱炎）诊疗方案”。

大偻（强直性脊柱炎）临床常见证候：肾虚督寒证肾虚湿热证（三）治疗方案的选择参照“国家中医药管理局‘十一五’重点专科协作组大偻（强直性脊柱炎）诊疗方案”、中华中医药学会发布的《中医内科常见病诊疗指南》（ZYYXH/T50～135-2008）。

1.诊断明确，第一诊断为大偻（强直性脊柱炎）。

2.患者适合并接受中医治疗。

（四）标准住院日为≤21 天。

（五）进入路径标准1．第一诊断必须符合大偻（TCD 编码：BNV070）和强直性脊柱炎（ICD-10 编码： M45.991）的患者。

2.若患者已使用西药治疗，可维持原剂量，病情稳定后逐渐减量。

3.患者同时具有其他疾病，但在住院期间不需特殊处理，也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入本路径。

— 231—风湿科中医临床路径（六）中医证候学观察四诊合参，收集该病种不同证候的主症、次症、舌、脉特点。

注意证候的动态变化。

（七）入院检查项目1．必需的检查项目（1）血常规（2）尿常规（3）便常规（4）肝功能、肾功能（5）ESR、CRP、RF（6）HLA-B27（7）X 线片（脊柱关节、骶髂关节、髋关节）。

强直性脊柱炎临床路径（2016年版）一、强直性脊柱炎临床路径标准住院流程（一）适用对象。

第一诊断为强直性脊柱炎（ICD-10：M45.x00）或2009年中轴型脊柱关节病的分类诊断（二）诊断依据。

一）根据1984年修订的纽约诊断标准：临床标准：1.下腰痛持续至少3个月，活动（而非休息）后可缓解；2.腰椎在垂直和水平面的活动受限；3.扩胸度较同年龄、性别的正常人减少。

确诊标准：具备单侧3-4级或双侧2-4级X线骶髂关节炎，加上临床标准3条中至少1条。

二）或2009年中轴型脊柱关节病的分类诊断：腰背痛≥3个月且发病年龄小于45岁的患者(无论是否有外周临床表现)，符合下面其中一项标准：1.影像学显示骶髂关节炎且具有≥1个脊柱关节炎特征2.HLA-B27阳性且具有≥2个脊柱关节炎特征脊柱关节炎特征包括：1）炎性腰背痛；2）关节炎；3）肌腱附着点炎(足跟) ；4）葡萄膜炎；5）指(趾)炎；6）银屑病；7）克罗恩病/溃疡性结肠炎；8）NSAID治疗有效；9）具有脊柱关节炎家族史；10）HLA-B27阳性；11）CRP升高。

（三）治疗方案的选择诊断或分类诊断明确根据1984修订的纽约诊断标准/2010年强直性脊柱炎诊治指南（中华医学会风湿病学分会）或2009年中轴型脊柱关节病的分类诊断，结合2006/2010年ASAS/EULAR关于强直性脊柱炎的治疗推荐（四）临床路径标准住院日为7—15天。

（五）进入路径标准。

1.第一诊断必须符合强直性脊柱炎（ICD-10：M45.x00）或2009 年中轴型脊柱关节炎的分类诊断2.当患者同时具有其他疾病诊断时，如果在住院期间不需特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。

3.当患者同时具有其他疾病诊断，但在住院期间需特殊处理、影响第一诊断的临床路径流程实施时，不进入路径。

（六）住院期间检查项目。

1.必须的检查项目（1）体征：如骶髂关节和椎旁肌肉压痛、脊柱的活动度，外周关节肿胀和压痛数目以及全身体检（2）血常规（3）尿常规（4）粪便常规+OB（5）肝肾功能，血脂，血糖，电解质等（6）血沉和C反应蛋白（7）HLA-B27（8）类风湿因子（9）乙肝病毒系列检查（10）骶髂关节正位X线和增强MRI检查：（11）胸部X线和ECG2.根据患者情况可选择：（1）结核感染筛查项目、PPD试验、病毒性肝炎系列、肿瘤标志物，骨质疏松相关检查；抗核抗体谱。

尪痹(强直性脊柱炎)中医临床路径尪痹（强直性脊柱炎）中医临床路径概述：强直性脊柱炎（Ankylosing Spondylitis，AS）是一种慢性的炎症性脊柱关节病，临床上常称为“尪痹”。

中医药在治疗尪痹方面具有独特的优势，因其综合疗效而被广泛应用。

本文将介绍尪痹中医的临床路径，旨在为医务人员提供治疗该疾病的参考指导。

临床路径一：调理营养中医认为，尪痹的发生和发展与体内的营养状况密切相关。

因此，通过调理营养，加强机体的自愈能力，对改善尪痹症状非常重要。

具体措施包括：- 合理饮食搭配，增加富含蛋白质、维生素和矿物质的食物；- 注意补充钙、维生素D等有益于骨骼健康的营养素；- 避免辛辣刺激、油腻食物，均衡饮食，保持消化系统健康。

临床路径二：中药治疗中药治疗在尪痹的临床疗效方面表现出独特的优势。

常用中药包括：- 归脾汤：用于治疗慢性脾胃虚弱型尪痹，可以调理脾胃功能，缓解疼痛；- 舒落通胶囊：具有改善血液循环、活血化瘀的作用，对改善尪痹症状有效；- 桑杏膏：用于治疗尪痹关节痛，具有清热解毒、利湿通络的功效。

临床路径三：针灸推拿疗法针灸推拿疗法是中医治疗尪痹的常用方法之一。

通过刺激穴位和推拿按摩的手法，可以改善气血循环，缓解肌肉和关节的疼痛。

常用的穴位包括：足三里、关元、气海等。

临床路径四：调理活动方式针对尪痹患者的活动方式，中医提出了一些调理方法，有助于缓解症状和改善生活质量。

具体措施包括：- 适度运动，如太极拳、气功等，可以保持关节的活动性；- 注意保持正确的坐姿和站姿，避免长时间静坐或长时间保持一种姿势，防止关节僵硬。

结论：尪痹中医临床路径是一种综合治疗方案，通过调理营养、中药治疗、针灸推拿疗法和调理活动方式等多方面综合应用，可以改善尪痹患者的症状，提高其生活质量。

但在治疗过程中，需要医务人员根据患者的具体情况进行个体化的调理，避免出现不良反应。

参考文献：[1] 强直性脊柱炎临床治疗指南（中医药部分）. 中国骨质疏松与骨矿盐疾病杂志, 2017, 10(01): 7-14.[2] 高强, 等. 尪痹中医临床路径研究的现状与展望. 世界中西医结合杂志, 2020, 15(10): 1275-1278.。

强直性脊柱炎的诊治一、概念强直性脊柱炎（ Ankylosing Spondylitis ，AS）是一种慢性进行性疾病，主要侵犯骶髂关节，脊柱骨突，脊柱旁软组织及外周关节，可伴发关节外表现, 严重者可发生脊柱畸形和关节强直。

AS是脊柱关节病的原型或称原发性AS ；其他脊柱关节病并发的骶髂关节炎为继发性AS。

AS的患病率在各国报道不一，我国患病率初步调查为0.26% 。

男性多见，男女之比为5 ：1 ，女性发病较缓慢，病情较轻。

发病年龄通常在13-31岁，30 岁以后及8岁以前发病者少见。

二、现代医学认识（一）临床表现AS 临床表现主要为骨关节表现及骨关节外表现；同时强直性脊柱炎还包含全身不适表现，全身表现相对比较轻微，少数重症者出现发热、倦怠、消瘦、贫血或其他器官的受累。

1. 骨关节表现强直性脊柱炎骨关节表现，本病初期表现为腰痛者占 50% ，慢性下腰痛是典型的早期症状，一般起病较隐匿，疾病早期疼痛都在一侧呈间断性发作，数月后疼痛在双侧呈持续性发作，休息不能缓解腰痛，活动后明显减轻。

病变最常累积中轴关节，如骶髂关节、脊柱和髋关节，偶有膝关节、肢带关节，而手足关节受累者较少，因 45% 患者从外周关节炎开始发病， 24% ～ 75% 的强直性脊柱炎患者在病初或病程中出现外周关节炎表现，同时还可伴有骨质疏松 , 椎体骨折 , 椎间盘炎 , 假关节形成等表现。

2. 骨关节外表现强直性脊柱炎关节外表现包括急性前色素膜炎、心脏瓣膜受损、上行性动脉炎、肺受损、主动脉瓣关闭不全、心脏传导主治、IgA肾病、肠道病变和淀粉样变性等，手术晚期强直性脊柱炎患者出现马尾综合征及下肢急性麻木、软弱无力、阳痿、小便失禁等。

（二）诊断强直性脊柱炎的诊断标准采用 1984 年修正的纽约标准。

1. 临床标准：（ 1 ）下腰部疼痛至少持续 3 个月，活动后减轻，休息后不消失 .（ 2 ）腰椎活动受限（矢状面与额状面）。

（ 3 ）扩胸度较同年龄与性别的正常人减小。

强直性脊柱炎临床路径（2011年版）一、强直性脊柱炎临床路径标准住院流程（一）适用对象。

第一诊断为强直性脊柱炎（二）诊断依据。

2009年国际AS评估工作组（ASAS）炎性背痛专家推荐诊断炎性背痛标准为以下5项中至少满足4项：（1）背部不适发生在40岁以前；（2）缓慢发病；（3）症状持续至少3个月；（4）背痛伴发晨僵；（5）背部不适在活动后减轻或消失。

以上5项有4项符合则支持炎性背痛。

AS的诊断现仍沿用1966年纽约标准，或1984年修订的纽约标准，条件如下：（1）纽约标准（1966年）：有X片证实的双侧或单侧骶髂关节炎（按前述0-Ⅳ级分级），并分别附加以下临床表现的1条或2条，即，①腰椎在前屈、侧屈和后伸的3个方向运动均受限；②腰背痛史或现有症状；③胸廓扩展范围小于2.5cm。

根据以上几点，诊断肯定的 AS要求有： X线片证实的Ⅲ-Ⅳ级双侧骶髂关节炎，并附加上述临床表现中的至少1条；或者X线证实的Ⅲ-Ⅳ级单侧骶髂关节炎或Ⅱ级双侧骶髂关节炎，并分别附加上述临床表现的1条或2条。

（2）修订的纽约标准（1984年）：①下腰背痛的病程至少持续3个月，疼痛随活动改善，但休息不减轻；②腰椎在前后和侧屈方向活动受限；③胸廓扩展范围小于同年龄和性别的正常值；④双侧骶髂关节炎Ⅱ-Ⅳ级，或单侧骶髂关节炎Ⅲ-Ⅳ级。

如果患者具备④并分别附加①-③条中的任何1条可确诊为AS。

从上述2种标准可见，它们均缺乏对早期患者诊断的敏感性。

为此，对一些暂时不符合AS诊断标准的患者，如其表现符合欧洲脊柱关节病研究组制订的脊柱关节病初步诊断标准，也可列入此类进行诊断和治疗，以免延误病情。

该诊断标准为：炎性脊柱痛或非对称性以下肢关节为主的滑膜炎，并附加以下项目中的任何一项，即：①阳性家族史；②银屑病；③炎性肠病；④关节炎前1个月内的尿道炎、宫颈炎或急性腹泻；⑤双侧臀部交替疼痛；⑥肌腱末端病；⑦骶髂关节炎。

（三）选择治疗方案。

类风湿性关节炎至今尚无特效疗法，仍停留于对炎症及后遗症的治疗，采取综合治疗，多数患者均能得到一定的疗效。