社保卡制卡申请表范本

附件1新申请办理社会保障卡登记表（城镇职工）
请如实填写个人信息，并在对应的选项“□”内打“√” 申请日期： 年 月 日
申请人个人资料
银行选择
身份证或户口页复印（或粘贴）区域
工商银行 农业银行 中国银行 建设银行 交通银行 邮政储蓄银行
联系地址 手机号码 婚否
□是 □否
配偶姓名
配偶身份证号码
代理人个人资料
姓名 手机号码 证件类型 证件号码
代理对象类别 与被代理人的关系 □单位职工 □单位经办人 单位编号： 单位名称： □精神病人
□配偶□父母、成年子女、其他近亲属
□所在单位或居住所地的居委会、村委会指派的工作人员。

□行动不便 人员
申请人（或代理人）
签字并按手印： 签字日期：
(1寸)免冠照片粘贴区域
请填写所选银行名称:
___________________
填写说明：
1.以上信息请本人如实填写，确认无误后签字按手印生效。

2. 社保卡照片可自行提供蓝底或者红底的1寸免冠照。

3. 如本人原因要使用其它有效身份证件（如护照，军官证等），请咨询工作人员。

社保卡申请书模板：尊敬的社保部门：您好！我是XXX，现住XXX，因需要参加社会保险，特此向贵部门申请办理社保卡。

一、个人信息1. 姓名：XXX2. 性别：XXX3. 出生日期：XXX4. 身份证号码：XXX5. 联系电话：XXX6. 住址：XXX二、工作情况1. 单位名称：XXX2. 单位地址：XXX3. 岗位：XXX4. 入职日期：XXX5. 社会保险缴费情况：已参加社会保险三、申请理由1. 作为在职员工，我深知社会保险的重要性，它是我们职工的基本权益，能够保障我们在疾病、意外、退休等特殊情况下的基本生活。

2. 办理社保卡可以方便我享受社会保险待遇，包括医疗、养老、失业、工伤和生育保险等，有利于我在遇到相关问题时能够及时得到帮助。

3. 持卡就医可以实现医保报销的便捷，减少看病等待时间，减轻医疗负担。

4. 社保卡具有身份认证功能，可以作为我在就业、失业、创业等方面的凭证，有利于我享受相关政策和待遇。

四、申请承诺1. 我保证所提供的个人信息真实、准确、完整，如有虚假信息，本人愿意承担相应法律责任。

2. 我将遵守社会保险相关法律法规，按时足额缴纳社会保险费用，切实履行职工权益。

3. 我将妥善保管社保卡，防止卡片丢失、损坏或被盗用，如有丢失或损坏，将及时向贵部门报告并办理挂失手续。

敬请贵部门审核并通过我的社保卡申请，我将珍惜社会保险权益，为社会的和谐稳定作出贡献。

此致敬礼！申请人：XXX申请日期：XXX注：以上模板仅供参考，具体内容需根据个人实际情况进行调整。

在填写申请时，请确保信息真实、准确，并按照当地社保部门的要求提供相关材料。

如有疑问，请及时咨询当地社保部门。

社会保障卡申请登记表
社会保障卡申请登记表
一、个人信息
姓名：
性别：
：
电子邮箱：
居住地质：
工作单位：
二、申请理由
请简要说明申请社会保障卡的原因，例如参加社会保障制度、享受相关福利待遇等。

三、申请类型
请选择申请类型：
⒈新申请
⒉补办
⒊更换
四、申请材料清单
请根据您选择的申请类型提供相应的申请材料清单。

⒈新申请
- 联系原件及复印件
- 户口本原件及复印件
- 申请表格填写完整并签字
⒉补办
- 联系原件及复印件
- 户口本原件及复印件
- 丢失声明书
- 申请表格填写完整并签字
⒊更换
- 联系原件及复印件
- 户口本原件及复印件
- 社会保障卡原件
- 申请表格填写完整并签字
五、申请流程
请按照以下流程提交申请：
⒈准备申请材料清单中的所有文件及复印件。

⒉前往居住地社会保障卡办理窗口。

⒊提交申请材料并填写申请表格。

⒋工作人员审核材料并进行相关登记。

⒌等待办理结果通知。

六、注意事项
⒈请认真填写申请表格，确保信息准确无误。

⒉提交申请材料时，请携带原件及复印件，以便工作人员核对。

⒊如有需要补充的材料，将会在提交申请后通知您。

⒋办理期间请保持方式畅通，以便及时接收办理结果通知。

附件：
法律名词及注释：
⒈社会保障制度：国家为保障公民的基本福利而设立的一系列
政策和措施。

⒉社会保障卡：由发放的以个人身份为基础的一种电子卡片，
用于管理和享受社会保障制度提供的福利待遇。

上海市社会保障卡申领登记表登记号姓名性别民族出诞辰期公民身份号码出生地常住户口地点申领卡种类社保卡□敬老卡□手机号码联系方式区( 县) 街道 ( 乡、镇 ) 路弄 ( 村) 号室邮编固定电话号码未婚□已婚□丧偶□离异□ 配偶姓名婚姻情况配偶公民身份号码就业□单位名称所属区县个人情况就读□离休□退养□失业□无业□姓名性别与被监护人关系监护人监护人公民身份号码摄像收集点区( 县) 街道 ( 乡、镇)摄像日期年月日操作员申请人假如残疾人，请增补填报以下内容：残疾情况听语 ( 聋哑 ) □视力 ( 盲人 ) □肢体残疾□精神残疾□弱智□能否属于二等乙级以上革命伤残军人：是□否□姓名联系电话代劳人与持卡人关系公民身份号码申请人一定认真查对以上所填信息，保证正确无误。

假如办理种类为换领，原卡将在新卡开通启用时被注销。

申请人署名确认后责任自负。

申请人郑重许诺: 社保卡、敬老卡仅限持卡人自己使用，绝不出让、转借给包含亲朋在内的任何人。

不然，除冒用人将依法担当相应的法律责任外 , 持卡人自己也自发接受有关法律法例和规章规定的处分。

申请人（许诺人）署名：申请日期：年月日经办人：受理日期：年月日上海市社会保障卡服务中心印制2015 年 1 月版填表说明：１、申请人依据户口簿信息、居民身份证信息及其余有效证件记录的信息，查对并用钢笔或水笔填写申领表，填写时要求内容真切、笔迹清楚。

２、“申领卡种类”中“社保卡”指本市户籍0-6 岁学龄前少儿卡以及7 周岁以上市民使用的蓝卡、红卡、金卡；“敬老卡”指切合条件的老人使用的敬老服务专用卡。

3、请认真填写手机号码或固定电话号码。

在收到社保卡后进行电话开通启用操作时，必须使用该手机或固定电话进行开通（固定电话号码非直线电话号码时，没法进行开通启用操作。

敬老卡直接启用，不需要开通）。

4、申领“敬老卡”的，“婚姻情况”“个人情况”“监护人”能够不填写。

5、申领人为任职人员、个体劳动者或在非正规劳动组织就业的，应在“个人情况” 的“就业”框内打“√”，并填写单位名称和单位所在区县；离休人员、无业人员、已办理失业登记手续的人员，应在“个人情况”栏的相应框内打“√”；退休、离职人员，应在“个人情况”的“退养”框内打“√” 。

职工社会保障卡制卡资料范本及示范文本
《社会保障卡制卡资料范本》空白表见表A.1，示范文本见表A.2。

表A.1 社会保障卡制卡资料
备注：1、此范本规格大小为A4纸半张；2、复印件必须清晰，字迹模糊时要在空白处注明；3、本人近期1寸正面免冠彩色头像一张；相片必须符合以下要求：参照《居民身份证用数字相片技术要求》（GA4612004），照片背景为白色，无边框，人像清晰，必须着有领的深颜色衣服。

已经领取本市二代身份证的参保人员，原则上不需提供照片。

单位名称：
单位保险号：
表A.2 《社会保障卡制卡资料》示范文本
备注：1、此范本规格大小为A4纸半张；2、复印件必须清晰，字迹模糊时要在空白处注明；3、本人近期1寸正面免冠彩色头像一张；相片必须符合以下要求：参照《居民身份证用数字相片技术要求》（GA4612004），照片背景为白色，无边框，人像清晰，必须着有领的深颜色衣服。

已经领取本市二代身份证的参保人员，原则上不需提供照片。

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单位名称： 厦门市**有限公司
单位保险号： ********** （注：保险号为10位数代码）。