(内科学课件)(12级二系)肺血栓栓塞症

• PTE的血栓来源 – 下腔静脉径路：最多见 – 上腔静脉径路：有增多 – 右心腔
病理与病理生理
• 栓塞部位特点 –多发多于单发，双侧多于单侧； –下肺多于上肺，右侧多于左侧
病理与病理生理
• 对循环功能的影响
1.对肺循环血流动力学的影响
◆机械阻塞因素 ◆神经体液因素 ◆缺氧
肺动脉高压
病理与病理生理
治疗方案及原则
• 一般处理
监测，绝对卧床，通便，对症
• 呼吸循环支持治疗
吸氧 呼吸支持 血管活性药物 液体负荷疗法
治疗方案及原则
• 溶栓治疗
– 适应证：大面积PTE；次大面积PTE± – 溶栓时间窗：14天 – 并发症的预防和处理：出血，过敏，复栓
– 禁忌证：
绝对禁忌证：活动性内Байду номын сангаас血，2月内自发颅内出血 相对禁忌证：2周内大手术，15天内严重创伤，…
治疗方案及原则
• 具体溶栓方法 – 溶栓药物及用法
• UK：4400IU/kg静注10min，2200IU/kg/h持续 静滴12h；或20000IU/kg静滴2h
• SK：250000IU，静注30min，100000IU/h持续 静滴24h。SK半年内不宜复用
• rtPA：50～100mg持续静滴2h
– 非大面积(低危)PTE（non-massive PTE）
未出现休克和低血压的PTE
• 次大面积(中危)PTE（submassive PTE）
– 超声心动图标准：右室前壁运动幅度＜5mm – 出现右心衰竭表现：颈V充盈，肝大，外周与中心静脉压↑
PTE的临床分型
慢性血栓栓塞性肺动脉高压（CTEPH）
出现氧合功能障碍；通气过度或通气不足
栓子的大小和数量 多发栓子的递次栓塞间隔 基础心肺功能 个体反应差异 血栓溶解快慢
——影响临床过程与结果
临床表现
• 症状：表现多样，缺乏特异性
– 呼吸困难（80%－90%） – 胸痛：胸膜炎性胸痛（40%－70%）
心绞痛样疼痛（4%－12%） – 晕厥（11%－20%） – 烦躁不安、惊恐、濒死感（55％） – 咯血（11%－30％） – 咳嗽（20%－37％） – 心悸（10%—18％）
– 临床漏诊与误诊情况分析 – 若及时治疗，死亡率由25-30%→8-%
危险因素
• 原发性：遗传变异引起 – V因子突变、蛋白C缺乏、蛋白S缺乏、抗凝 血酶缺乏……
• 继发性：继发于某种临床情况 – 骨折、创伤、手术、恶性肿瘤、口服避孕药、 制动、高龄、吸烟 、产妇、肾病综合 征……
病理与病理生理
2.对心脏的影响
– 右心后负荷增加 – 急性肺心病，右心功能不全，静脉系统淤血 – 室间隔左移，左心功能受抑制，血压下降，休
克 – 冠脉供血动力学状态改变，心肌供氧及氧代谢
状态改变，诱发心绞痛 – 卵圆孔开放，右向左分流
病理与病理生理
• 对肺及呼吸功能的影响
– 肺泡无效腔增加；血流重新分布，V/Q失调 – 支气管痉挛 – 栓塞部位肺表面活性物质减少，呼吸面积减少 – 肺顺应性下降，可能出现肺不张 – 毛细血管通透性增高，间质和肺泡内液体增多或出血 – 肺梗死（不足15%） – 累及胸膜出现胸腔积液 – 肺内右向左分流
– 测量双下肢周径：髌骨上缘以上15cm 髌骨下缘以下10cm
双侧相差>1cm有临床意义
诊断
• 诊断流程
– 疑诊 – 确诊 – 求因
诊断
• 疑诊：
– 不明原因呼吸困难、胸痛、晕厥、休克等 – 不对称性下肢肿胀、疼痛 – 血浆D - 二聚体（D-dimer）：<500ug/L，排除价值 – 动脉血气分析 – 心电图 – 胸部X线平片 – 超声心动图 – 下肢深静脉超声
– 慢性、进行性发展的肺动脉高压，出现右心衰 – 多部位、较广泛的肺动脉阻塞，呈慢性栓塞表现 – 常可发现DVT – 右心导管示：静息肺动脉平均压>25mmHg，活动后肺
动脉平均压>30mmHg – 超声心动图右心室游离壁厚度>5mm
鉴别诊断
• 冠心病 • 肺炎 • 主动脉夹层 • 胸腔积液 • 休克
ECG 示SIQIIITIII；完右
I导 II导 III导
ECG 示V1－V4导T波倒置
V1
V2
V3
V4
诊断
• 确诊：
– 疑诊PTE的情况下，行PTE确诊检查，包括： ➢ 螺旋CT （CTPA）：最常用的确诊手段 ➢ 核素肺通气/血流灌注扫描 ➢ 磁共振成像（MRPA） ➢ 肺动脉造影（PAA）：诊断PTE的经典参比方法
左肺动脉
干内的血 栓向舌叶 延伸
诊断
• 求因：
– 明确有无DVT：行超声、CTV、MRV等检查，帮助 诊断DVT及确定栓子来源
– 寻找诱发因素：易栓症；隐源性肿瘤
诊断流程
• 根据临床情况疑诊PTE
– 危险因素、临床表现；ECG、X线胸片、血气 – D-Dimer检测 – 超声检查：心脏，下肢静脉
– 溶栓中的护理：静脉留置针，易出血部位压迫
– 溶栓结束后的监测：出血，APTT，再通情况
治疗方案及原则
• 抗凝治疗
抗凝药物：普通肝素、低分子肝素、华法林
– 肝素推荐用法：
• 静脉：3000～5000IU或80IU/kg静注， 继以18IU/kg/h持续静滴；
• 对疑诊病例合理安排进行确诊检查
– CTPA；核素V/Q；MRPA；PAA
• 寻找PTE-DVT的成因和危险因素（求因）
PTE的临床分型
– 大面积(高危)PTE（massive PTE）
诊断标准：收缩压＜90mmHg 或 较基础值下降≥40mmHg， 持续时间＞15min。排除其它致血压下降原因
肺血栓栓塞症
重庆医科大学附属第二医院呼吸科 李长毅
肺栓塞
PTE
羊水栓塞
脂肪栓塞 空气栓塞
约50%近端DVT并发PTE 80-90%的PTE存在DVT
Migration Embolus
Thrombus
DVT
PTE
VTE
流行病学
– 发病率分析 • 国际: 0.5‰ • 国内：缺乏流行病学资料
临床表现
• 体征
– 呼吸系统体征：呼吸急促、发绀；有时闻及湿罗音 和/或哮鸣音；胸腔积液可出现相应体征
– 循环系统体征：心动过速；血压变化，重者可出现 血压下降、休克；颈静脉充盈或异常搏动； P2亢进， 三尖瓣区收缩期杂音
– 其它：发热
临床表现
• DVT的症状体征
– 患肢肿胀、周径增粗、疼痛或压痛、皮肤色素沉着， 行走后易疲劳或肿胀加重