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肺保护性通气策略PPT幻灯片

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肺部手术中个体化保护性通气策略护理课件

肺部手术中个体化保护性通气策略护理课件

04
肺部手术中个体化保护性 通气策略的护理实践
术前评估和准备阶段的护理实践
评估患者情况
在术前，需要对患者的整体健康 状况、肺部功能、病史等进行全 面评估，以便为患者制定个性化
的通气策略。
健康教育
向患者及家属介绍手术过程、个 体化保护性通气策略的重要性以 及术后恢复等方面的知识，减轻
他们的焦虑和恐惧。
指标
包括患者满意度、健康状况、生活质 量、并发症发生率等。
肺部手术中个体化保护性通气策略的护理效果评价实践
实践案例
数据收集
选取一定数量的肺部手术患者，采用个体 化保护性通气策略进行护理，观察并记录 患者的护理效果。
收集患者基本信息、手术情况、护理措施、 护理效果评价量表等数据。
数据ห้องสมุดไป่ตู้析
结果与结论
采用统计软件对数据进行统计分析，计算 各项指标的评价量表进行评价。
05
肺部手术中个体化保护性 通气策略的护理效果评价
护理效果评价的定义和重要性
定义
护理效果评价是对护理活动的效果进行的价值判断，包括护理实践的效果以及患 者所感受到的益处。
重要性
有助于了解护理实践的效果，改进护理工作，提高护理质量，促进护理学科发展。
护理效果评价的方法和指标
方法
包括定量和定性研究方法，如随机对 照试验、观察法、调查法等。
呼吸道准备
心理护理
对患者进行心理疏导，减轻患者的焦 虑和恐惧情绪，提高手术的耐受性。
确保患者呼吸道通畅，如有需要，可 进行呼吸道清洁和雾化吸入治疗。
术中护理配合
监测生命体征
在手术过程中，密切监测 患者的生命体征，如心率、 血压、呼吸等，如有异常 情况及时报告医生。

肺保护通气PPT课件

肺保护通气PPT课件

治疗过程
详细描述患者接受肺保护通气 治疗的过程，包括通气模式选 择、参数设置、治疗时间等。
治疗效果
患者接受治疗后，生理学指标 、呼吸力学指标的改善情况，
以及患者预后情况。
05
肺保护通气面临的挑战 与解决方案
呼吸机相关性肺损伤
01
机械通气过程中，由于气压伤、 炎症反应等因素，可能导致肺部 组织损伤，引发呼吸机相关性肺 损伤。
长期随访与评估
对接受肺保护通气治疗的患者进行长期随访和评估，了解治疗效果和 生存状况，为进一步优化治疗方案提供依据。
谢谢观看
3
降低呼吸机撤离难度
最佳PEEP水平有助于降低呼吸机撤离难度，缩 短机械通气时间。
允许性高碳酸血症
允许性高碳酸血症是指允许患者 在一定范围内出现高碳酸血症，
以避免呼吸机相关性肺损伤。
允许性高碳酸血症有助于减少肺 泡过度扩张，降低呼吸机相关性
肺损伤的风险。
允许性高碳酸血症有助于改善氧 合和通气/血流比值，提高气体
发展历程
初始阶段
20世纪80年代，人们开始关注机 械通气对肺部的影响，并尝试采 用小潮气量通气等措施来减少肺
部损伤。
进展阶段
20世纪90年代，随着对呼吸生理 学的深入了解，人们进一步优化了 机械通气模式和参数设置，提出了 个体化通气治疗的概念。
成熟阶段
进入21世纪，肺保护通气策略逐渐 成为呼吸治疗的标准操作，并在临 床实践中得到了广泛应用和验证。
呼吸机工作原理
机械通气
通过机械装置产生气流， 模拟正常呼吸过程，推动 空气进入和排出肺部。
参数设置
根据患者的病情和生理需 求，设置呼吸机的参数， 如潮气量、呼吸频率、吸 呼比等。

《保护性肺通气儿童》幻灯片

《保护性肺通气儿童》幻灯片

大潮气量通气的由来
90%的麻醉病人发生肺不张，主 要位于 dependent lungs
1960s 开场，麻醉医生习惯于 全麻时将潮气量设置为 12~15ml/kg防止全麻后的肺不 张和低氧血症
动物实验证实大潮气量会引起呼 吸机相关性肺损伤(VALI)
Bendixen HH, Hedley-White J, Laver MB. Impaired oxygenation in surgical patients during general anesthesia with controlled ventilation. A concept of atelectasis. N Engl J Med, 1963; 269(19):
气体交换系统 肺
上海儿童医学中心 Anesthesiology & Pediatric Clinical Pharmacology
呼吸系统的压力
胸内压：胸膜腔内压，食管内压 的变化间接反映
肺泡内压 跨肺压：与肺顺应性有关
气道峰压〔PIP〕： 抑制弹性阻 力与粘滞阻力的压力之和
气道平台压〔Pplat〕： 抑制弹 性阻力，反映了机械通气时肺泡 所承受的最大压力 引起气压伤 的直接原因〔最大肺泡压是平台 压而非峰压？〕
P、V、Flow、呼吸系统机械属性关系
上海儿童医学中心 Anesthesiology & Pediatric Clinical Pharmacology
VALI的发生机制
可能的机制
容量伤 volutrauma
气压伤 barotrauma
肺萎陷伤 atelectrauma
生物伤 biotrauma
《保护性肺通气儿童》 幻灯片
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麻醉中呼吸管理.pptx

麻醉中呼吸管理.pptx

如何解决？
湿热交换器（HME） 呼吸机安装加温模块
效果如何？
HME的效果
T 28 ～30℃ RH 100%，AH 28 mg H2O/L
回路管道中积水减少，但不能完全消失
加温模块的效果
吸入气体温暖湿润 回路管道中积水现象消失
ห้องสมุดไป่ตู้遍认为
麻醉气体质量改善有利于预防术后肺部并 发症
处理程序
1. 停用N2O 2. 调整呼吸机参数，纠正低氧血症 3. 使用PEEP（肺大泡破裂病人除外） 4. 保持和外科医生的沟通 5. 除非有非常强烈的指征，一般不要做胸腔穿刺引流
传统的麻醉机和回路
麻醉机管道中积水 吸入麻醉气体温度和湿度较低
回路（管道）中的水
影响吸气和呼气活瓣的工作状态
增加呼吸阻力 甚至可以导致活瓣工作失灵
影响流量监测 增加呼吸阻力
吸入气体温度和湿度低
气道干燥，痰液粘稠 影响病人气道黏膜的纤毛功能 术后肺不张或微小肺不张发生率 术中体温降低 术后肺部并发症（PPCs）的发生率
在陡直段，压力和容量的变化呈线性关系较小的 压力差即能够引起较大的容量变化，是自主呼吸 和机械通气的适宜部位
正常人在全身麻醉后，在重力作用下，下肺区血 流增加，通气减少，小气道和肺泡有陷闭倾向
肺的压力-容量曲线的特点
呈S形，可以 分成三段
下部平坦段 中部陡峭段 上部平坦段 正常成人在
建议
说明
5 ~ 6 ml/kg
气道峰压 < 35 cmH2O 气道平台压 < 25 cm H2O
5 cmH2O COPD 病人不加 PEEP
12 bpm 50 ~ 100%
维持正常PaCO2，单肺通气时PaEtCO2通常增加1 ~ 3mmHg

肺保护性通气策略PPT课件

肺保护性通气策略PPT课件

如何判断肺复张是否充分？
最佳氧合 PaO2 + PaCO2 >400(FiO2=1.0)
PaO2/FiO2>400mmHg
两次肺复张后PaO2/FiO2的变化<5％
测定肺复张容积
RM中止的临床指标
动脉收缩压降低到 90 mm Hg或下降30 mm Hg HR增加到140/min，或增加20/min SpO2降低到90%，或降低5%以上 发生心律失常
肺复张的并发症
循环干扰：低血压、低心输出量、 低灌注 肺过度膨胀－气压伤
气胸(不常见)
患者不舒适、人机对抗
肺复张的注意事项
适当的镇静 循环不稳定者慎用 调整容量状态－－充足
根据患者情况选择合适的压力和时间
Thank you for your attention!
Question?
NORMAL
ARDS

Pressure
肺内分流增加
肺泡塌陷：ARDS重力依赖区，炎症或不张区 生理性低氧缩血管反应：障碍
呼吸机相关性肺损伤的因素

气道峰值压力 潮气量 呼气末正压 平均气道压
预防呼吸机相关性肺损伤


小潮气量
限制平台压 压力控制通气

最佳PEEP
维持肺开放(Keep Lung Open) ----最佳PEEP
肺复张是压力依赖性过程
100 Total Lung Capacity [%]
R = 100%
80
R = 81%
R = 93%
60
40 20
R = 22%
1/5 of “Recruitable”
R = 59%

肺保护性通气策略ppt课件

肺保护性通气策略ppt课件
6
机械通气诱发急性肺损伤
7
临床的需求
围术期的通气治疗
压力控制通气＋全程支持自主呼吸 肺保护性通气策略（open lung
&keep lung open）
8
传统麻醉呼吸机
VS
电动电控（活塞）呼吸机
气动电控（风箱）呼吸机
9
风箱/活塞呼吸机的工作原理 容量源呼吸机且无持续气流
气体置换
10
从传统呼吸机向涡轮呼吸机发展
插管后 PEEP = 0 5, 8 cmH2O
Peep=0cmH2O
Peep=5cmH2O
Peep=8cmH2O
20
PEEP调整
Peep=0cmH2O
Peep=5cmH2O
Peep=8cmH2O
21
PERSEUS A500 肺保护性通气策略
潜在肺损伤以及已经有肺损伤患者 肺不张 机械通气使肺泡形变剧烈--- 剪切伤
2
3
全身麻醉后的通气改变
Froese AB, et al Effect of Anesthesia and Paralysis on Diaphragmatics in man. Anesthesiology, 1974, 41:242
4
机械通气时的 V/Q 情况
正压通气对 V/Q 的影响
膈肌活动（被动）引起
mbar
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extra settings
测得的 VT
PMAX VT
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TINSP
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PEEP
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肺保护通气策略PPT课件

肺保护通气策略PPT课件
► 目前，RMs 概念已普遍被认可和接受。大量临床实 践己 经证实了 RMs 的价值。
► 争论的焦点主要集中在控制 PIP 在多少水平?持续 多长时间?如何设置 PEEP?选择何种通气模式或功能 实施 RMs?
肺复张能够改善ARDS氧合
Lapinsky SE, Aubin M, Mehta S, Boiteau P, Slutsky AS: Safety and efficacy of a sustained inflation for alveolar recruitment in adults with respiratory failure. Intensive Care Med 1999, 25: 1297-1301.
► PEEP 能避免肺泡萎陷，使肺泡持续开放， 实际起到了减少肺泡反复萎陷/开放，不但减 少 Qs/Qt、纠正缺氧，还能减少剪切伤。
►目前，PEEP 也是 RMs 中不可缺少的措施。 ►自人类使用 PEEP，就是实施 LPVS 的开始。 ►多年来，争论的焦点不是 PEEP 纠正缺氧的
作用， 而是最佳 PEEP 的选择。
►即便 PaC02 增高一时难以纠正，鉴于 PHC 的 观念，也可以接受。
ARDS的肺保护性通气策略
小潮气量通气的问题
Richard JC, Maggiore SM, Jonson B, Mancebo J, Lemaire F, Brochard L. Influence of Tidal Volume on Alveolar Recruitment: Respective Role of PEEP and a Recruitment Maneuver. Am J Respir Crit Care Med 2001; 163: 1609-1613

肺保护性通气策略新进展课件

肺保护性通气策略新进展课件
神经调节通气策略的优点在于能够更精确地控制呼吸，减少机械通气对肺组织的损 伤。
然而，神经调节通气策略仍处于研究阶段，其长期效果和安全性仍需进一步评估。
液体通气策略
液体通气策略是一种使用液体介质进行通气的方法。它通过将液态气体 与液态氧气混合，然后通过呼吸机送入肺部，以提供氧气并排出二氧化 碳。
液体通气策略的优点在于能够减少机械通气对肺组织的损伤，并改善氧 合和通气效果。
提高患者生存率
通过改善氧合和通气功能，降低患者病死率，提高生存率。
缩短机械通气时间
通过优化通气参数，尽早撤离呼吸机，缩短患者机械通气时间，减 少并发症。
当前存在的问题与不足
缺乏统一标准
目前肺保护性通气策略尚 未形成统一的标准，不同 医疗机构和医生在实施过 程中存在差异。
缺乏长期随访数据
目前关于肺保护性通气策 略的研究多为短期观察， 缺乏对患者长期生存和预 后的评估数据。
当前阶段
目前，肺保护性通气策略 已经成为呼吸衰竭治疗的 重要手段，广泛应用于临 床实践。
临床应用与效果
应用范围
肺保护性通气策略适用于各种原因引起的呼吸衰竭患者，特别是对于重症肺炎、慢性阻塞 性肺疾病（COPD）急性加重期、急性呼吸窘迫综合征（ARDS）等患者。
参数调整
根据患者具体情况，调整呼吸机参数，如潮气量、呼吸频率、吸氧浓度等，以达到最佳通 气效果。
系统评价与Meta分析有助于了解肺保 护性通气策略在不同研究中的效果和 安全性，为临床实践提供更有力的证 据支持。
04
未来研究方向与挑战
基础研究与临床应用的衔接
基础研究
目前肺保护性通气策略的基础研究主要集中在动物模型上，但动物模型与人类 生理机制存在差异，需要进一步探索更接近人类的动物模型或细胞模型。

ARDS肺保护性通气PPT课件

ARDS肺保护性通气PPT课件
通气量下降，PaCO2随之会升高，但允许在一定 范围内高于正常水平，即所谓的允许性高碳酸血 症 （ permissive hypercapnia, PHC,pH ＞ 7.20~7.25）,
是为防止气压伤而不得已为之的做法。 应注意PaCO2上升速度不宜太快，以保证肾 有足够时间代偿。
19
肺复张（RM）
纤维化期 ✓ 细胞增生，肺纤维化,肺大疱形成
7
ARDS的临床分期
• Ⅰ期（早期）
✓ 低氧血症，过度通气、呼吸快
• Ⅱ期（表面的“稳定期”）
✓ 循75环mm稳Hg定，呼吸困难加重，PaCO2↑，PaO2↓到60-
• Ⅲ期（进行心肺功能不全期）
✓ 三高：高潮气量、高气道压、高PaCO2 ✓ 二低：低肺顺应性、低氧血症 ✓ 一困难：呼吸困难
15
ARDS的肺保护通气
• 通气策略 • 肺复张（RM） • PEEP 俯卧位通气 • 高频通气
-高频振荡通气（HFOV）
16
肺泡膨胀过度 “容积伤”
寻找通气的 “肺保护” 策略
正压通气可能损伤肺 的几个不同机制
塌陷肺泡反复开与闭 “剪切力损伤 ”
氧中毒
肺部炎症 “生物伤”
VILI 肺损伤
17
发病时间 胸部影像学a
肺水肿起因 氧合指数b 轻度 中度 重度
The Berlin Definition
急性呼吸窘迫综合征，ARDS
发病一周以内，有已知的呼吸系统受损的临床表现或新/加 重的呼吸系统症状
双肺斑片影—不能完全由渗出、肺不张或结节病变来解释 不能完全由心力衰竭或容量过负荷解释的呼吸衰竭. 没有发现危险因素时,应行客观评估（如超声心动图等检查）以
ARDS的通气策略--肺保护

保护性肺通气策略 PPT

保护性肺通气策略 PPT

➢ 1974年，Webb和Tierney进行大鼠实验，将大鼠分别以 14、30、45cmH2O的气道压进行正压通气。
➢ 结果：以14cmH2O压力持续通气1h后，没有异常出现； 30cmH2O通气1h之后，肺间质出现中度水肿；45cmH2O通 气13－35min即出现肺泡腔内水增多。
➢ 结论：机械通气本身可以导致肺损伤和肺水 越明显。
❖ 肺损伤危险因素：感染、严重创伤、缺血再灌注损伤、大量输血等， 以及单肺通气时，选择肺保护性通气策略和人工膨肺是有益的。
腹部手术患者的肺保护性通气策略
先前围术期干预措施
最新进展
临床思考与推荐
Schultz：What Tidal Volumes Should Be Used in Patients without Acute Lung Injury? Anesthesiology 2007; 106:1226
因ALI与肺容量、平台压和肺不张有关，即要考虑到大Vt对肺泡的 过度牵张，又要预防小Vt引起的肺不张。 对于短小手术或肌无力者，Vt为10ml/kg也未必引起肺泡过度膨胀， 而Vt太小无PEEP反可引起肺不张。 平台压<15cmH2O者，不宜选择小Vt；平台压>15~20cmH2O者，可选 择Vt为6ml/kg+PEEP。
肺保护性通气策略在围术期应用
陕西汉中3201 2015,03/07
呼吸机所致肺损伤的种类
肺容积伤：主要与过大的吸气末肺容积对肺泡上皮和血管内皮的过 度牵拉有关。 气压性损伤：因肺内压升高引起的肺组织损伤。肺泡和周围血管间 隙颚压力梯度增大，导致肺泡破裂。 肺萎陷伤：因肺泡膨胀不全或萎陷导致的肺损伤。肺损伤病人呼气 末容积过低时，肺泡和终末气道的周期性开闭可致肺表面活性物质 大量损失，加重肺不张和肺水肿。同时，由于病变的不均一性，在 局部的扩张肺泡和萎陷肺泡之间产生很强的剪切力也可引起严重的 肺损伤。
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测得的 VT
PMAX VT
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35 450
Freq.
1/ min
10
TINSP
sec
2.0
TIP:TI
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PEEP
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extra settings
Man. Spont.
IPPV
SIMV
PCV
r
Man. Spont.
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SIMV
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r
开放通气理念 自主呼吸的重要性
指令通气
自主呼吸
14
呼吸系统力学 沿着低阻力方向
不同阻力造成不同通气
压力不同 机械应力 剪切力 容量伤
15 | 39
压力控制模式的优势
Pressure
Pressure
• 避免高压PMax
新生儿: 肺P功Peak能不稳定
反比通气: 在PIPPlatPeauV模式，内源性PEEP的产生会
Pinsp
导致病人的容量损伤或压力损伤
exhaust
PEEP valve
• fresh
anesth. agent
gas
IEnxsppiirraattiioonn
13 | 44 Fangbin Meng
肺保护性通气策略
在胸肺组织结构和功能基本正常时
大潮气量通气 潜在的肺不张
压力伤（容量伤）
解决方案：-压力控制通气模式 （PCV，Autoflow，BIPAP） -保留自主呼吸 -设置合适的PEEP
sec
0.3
PEEP
mbar
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extra settings
Man. Spont.
IPPV
SIMV
PCV
r
Man. Spont.
IPPV
SIMV
PCV
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PINSP
测得的 PPLAT
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Freq.
1/ min
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TINSP
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2.0
ramp
sec0.3P来自EPmbar0
extra settings
6
机械通气诱发急性肺损伤
7
临床的需求 围术期的通气治疗
压力控制通气＋全程支持自主呼吸 肺保护性通气策略（open lung &keep lung open）
8
传统麻醉呼吸机
VS
电动电控（活塞）呼吸机
气动电控（风箱）呼吸机
9
风箱/活塞呼吸机的工作原理 容量源呼吸机且无持续气流
气体置换
10
痛： 复张潜力不均一，找不到可复张的肺
复张效果不均一，不知道是否打开了该打开的
医生想象中的病人
复张前 腹侧肺
想象中
背侧肺
664ml
892ml
实际中的病人
复张前 腹侧肺
想象中
实际情 况
背侧肺
0%
664ml
?% 3%
892ml 892ml
能 只有PV500 做出正确的干预选择
健康人
最大平台压力：70 mbar 直流马达驱动的涡轮起始转速为11000 rpm 加速：100毫秒内增加到20000 rpm
Pressure
吸气相涡轮迅速提高转速以便达到设定的吸气 压力
呼气相转速下降到足以维持循环气流和PEEP
I
E
Rotations per min
12
先进通气品质源于涡轮增压呼吸机 “Turbo-Vent ™”
肺复张 自主呼吸
数周控制通气后
停止镇静并开始自主呼吸后几个小时
自主呼吸使肺泡重新打开，并保持稳定；更多通气区域；减少分流
19 | 39
插管后 PEEP = 0 5, 8 cmH2O
Peep=0cmH2O
Peep=5cmH2O
Peep=8cmH2O
20
PEEP调整
Peep=0cmH2O
Peep=5cmH2O
根据实际测得的参数进行通气参数的预设
容量控制
压力控制
PMAX VT
mbar
mL
35 450
Freq.
1/ min
10
TINSP
sec
2.0
TIP:TI
%
10
PEEP
mbar
0
extra settings
压力控制
PINSP
mbar
35
容量控制
Freq.
1/ min
10
TINSP
sec
2.0
ramp
从传统呼吸机向涡轮呼吸机发展
TurboVent 2 涡轮呼吸机 -实现了麻醉呼吸机从容量源向压力源的突破 -先进通气模式 （Autoflow/BIPAP/CPAP/APRV） -随时支持患者的自主呼吸
11
通气 TurboVent™：原理
依赖于涡轮的转速，TurboVent压缩气体使之 成为一个压力源
Peep=8cmH2O
21
Perseus A500 肺保护性通气策略
潜在肺损伤以及已经有肺损伤患者 肺不张 机械通气使肺泡形变剧烈--- 剪切伤
解决方案：开放肺，维持肺开放 - 手动肺复张+合适的PEEP - APRV
23
可复张肺的寻找/复张与塌陷的权衡： 医生永远的痛
1. 过度通气(A) 2. 反复打开关闭(B) 3. 肺泡塌陷(C)
2
3
全身麻醉后的通气改变
Froese AB, et al Effect of Anesthesia and Paralysis on Diaphragmatics in man. Anesthesiology, 1974, 41:242
4
机械通气时的 V/Q 情况
灌注增加区域
正压通气对 V/Q 的影响
围术期肺保护性通气
全身麻醉后的肺不张（Atelectasis）
发病率
几乎高达全身麻醉病人的 90% 与采用吸入或静脉麻醉无关 不张的肺组织最多可达 20%
原因
1.气道关闭后肺泡内气体被吸收 2.肺组织受压 3.肺泡表面活性物质丢失或功能丧失
Gunnarsson L, et al. Influence of age on atelectasis formation and gas exchange impairment during general anaesthesia. British Journal of Anaesthesia 1991; 66: 423-432.
• 泄露补偿
tI
tE
Time
没有套囊的插管 (新生儿, 儿童1)/,f 面罩通气,
肺支气管胸膜瘘, 支气管镜检
Insp.-
Insp.-
• 气体在不Flo均w 一的肺中更好分布
Flow
ICU手术、肺部疾病、肺部手术病人
Time
tI
tE
1/f
Time
Time
16
通气模式的智能切换
智能化的预设系统，使改变通气模式易如反掌
膈肌活动（被动）引起靠近腹部的区 域通气量增加
重力使更多的液体下沉到底部区域， 从而增加背部区域的灌注
正压通气引起 V/Q 比例失调
5
机械通气时常见的负面效应
肺损伤
大潮气量 “容量伤” 高气道压力 “压力伤” 肺泡反复开放闭合 “剪切伤”
干扰循环功能
胸腔内正压 PEEP