食管癌术后放疗靶区的确定

例数
117 30
60 44 ～ 78
4 118 25
143 4
98 49
74 73
构成比 /%
79． 6 20． 4
2． 7 80． 3 17． 0 97． 3 2． 7 66． 7 33． 3 50． 3 49． 7
2． 2 锁骨上淋巴结转移分布情况 全组左锁骨上淋巴结转移 发生率 17． 69 % （ 26 /147） ，右锁骨上淋巴结转移发生率21． 09%
Postoperative radiotherapy target volume of esophageal cancer
ZHANG Ming-xia，KONG Ling-ling
（ Department of Radiation Oncology，the First Affiliated Hospital of Anhui Medical University，Hefei 230022，China） Abstract： Aim To study the characteristics of lymph node metastases after radical surgery and to confirm postoperative radiotherapy target volume for esophageal cancer． Methods We reviewed lymph node metastases after esophagectomy in 147 cases of esophageal cancer in department of radiation oncology in the First Affiliated Hosipital of Anhui Medical University between 2006 and 2009． Results Metastases to supraclavicular，upper mediastinal，middle mediastinal，lower mediastinal，abdominal nodes and anastomotic stoma were observed in 36． 73% ，55． 78% ，7． 48% ，0． 68% ，5． 44% ，and 10． 88% ，respectively． The rates of supraclavicular lymph node metastases for the upper － middle and lower esophagus were 36． 07% （ 44 /122） ，and 40% （ 10 /25） ． The difference wasn’t significant ． The rates of upper mediastinal lymph node metastases for the upper － middle and lower esophagus were 59． 84% （ 73 /122） ，and 36% （ 9 /25） ，respectively． The difference was significant． Conclusion Postoperative radiotherapy target volume for esophageal cancer was suggested to conclude supraclavicular，upper mediastinal，anastomotic stoma and esophageal tumor bed． Key words： esophageal neoplasms； lymph node metastasis； radiotherapy target volume
显示大野组 1、3、5 年生存率为 77、52、41% ，小野组分别为 76、49、45% （ P = 0． 884） 。作者认为食管癌根治术后预防照 射时适当缩小照射野不会降低生存率。
移淋巴最常见于左，右锁骨上区和上纵隔，分别占 14． 8% ． 17． 7% 和 46． 9% 。吻合口复发占 9． 1% 。术后间隔时间 1 月 ～ 83 月。
表 1 147 例食管癌患者的一般资料
变量 性别
男 女 年龄（ 岁） 平均年龄 范围 病变部位 上段 中段 下段 病理分型 鳞癌 腺癌 术后分期 Ⅰ～Ⅱ Ⅲ～Ⅳ 治疗方式 单一手术 术后化疗
·1166·
安 徽 医 药 Anhui Medical and Pharmaceutical Journal 2010 Oct； 14（ 10）
（ 31 / 147） 。两者差异无显著性（ χ2 = 0． 544，P ＞ 0． 05） 。
表 2 147 例食管癌术后转移淋巴结分布情况
转移部位 锁骨上区 左
11
下纵膈
1（ 0． 7% ） 2（ 6． 9% ）
1
腹腔淋巴结 6（ 4． 3% ）
8
பைடு நூலகம்
吻合口
10（ 7． 2% ） 6（ 20． 7% ）
16
合计 4 139 29
172
3 讨论
多数研究报道食管癌术后放射治疗能降低放疗部位复发 率，但生存率均没有提高。 中 科 院 肿 瘤 医 院 肖 泽 芬［3］ 报 道 食 管癌根治术后预防性放射治疗的研究结果： 食管癌根治术后 预防性放疗能提高Ⅲ期生存率，提高淋巴结有转移组的生存 率，因此，国内推荐对Ⅲ期和有淋巴结转移者术后应进行预防 性放射治疗使部分患者获益。报道中预防性放疗所设计的照 射野为双锁骨上和全纵膈（ 包括胃左贲门旁淋巴结） 。而第 四版肿瘤放射治疗学［4］则推荐： 食管上段癌术后预防性放射 野上界： 环甲膜水平，下界： 隆突下 3 ～ 4 cm； 食管中下段癌预 防性放射野为原发病变长度 + 病变上下各外放 5c m + 相应 淋巴引流区。
相关文献亦以不同的研究终点论证了不同的食管癌术后 放射野设计。Tatsuya Nakamura 等［5］根据术后病理淋巴结转 移情况考虑胸上段食管癌上界为双锁上淋巴结，下界为主支 气管旁淋巴结。胸中段，胸下段，腹部食管癌上界分别为颈段 食管旁淋巴结，胸下段食管旁淋巴结，胃左淋巴结，下界为胃 小弯淋巴结。肖泽芬［6］报道的分析结果显示，术后放疗与单 一手术组相比，放疗部位的淋巴结转移率明显降低，胸内淋 巴结转移率分别为 10． 3% ，和 27． 8% ，； 锁骨上淋巴结转移 率分别为 1． 3% ，和 7． 1% ，。对于淋巴结阳性者，术后放疗 组明显降低了胸内和锁骨上淋巴结的转移，胸内淋巴结转移 率分别为 21． 2% ，和 35． 9% ，，锁骨上淋巴结转移率分别为 4． 4% ，和 19． 7% ，（ P = 0． 014，P = 0． 000） ，差异均有显著 性。因此，在淋巴结有转移时，除照射区域淋巴引流区外，还 应考虑放疗锁骨上淋巴引流区。Lu JC 等［7］把食管癌术后放 疗分为 4 种模式： 全纵膈，全纵膈 + 双锁骨上，全纵膈 + 胃左 贲门旁，全纵膈 + 双锁骨上 + 胃左贲门旁。比较 4 种模式放 疗后淋巴结转移情况后认为食管胸上段癌及食管胸中段癌不 必放疗胃左贲门旁，食管胸下段癌不必放疗双锁骨上淋巴结。 乔学英等［8］对食管癌术后预防照射范围进行了探讨，大野组 照射范围为双锁骨上区、全纵隔、吻合口及胃左区； 小野组照 射范围根据病变部位不同而不同： 胸上段食管癌为食管瘤床、 双侧锁骨上区及上中纵隔； 胸中段食管癌患者为食管瘤床上 下各扩大 5 cm 及纵隔淋巴结引流区（ 不包括胃左区） ； 胸下 段食管癌包括瘤床、隆突下淋巴结区及胃左淋巴结区。结果
右 上纵膈 中纵膈 下纵膈 腹腔淋巴结 吻合口
合计
例数 26 31 82 11 1 8 16 175
构成比（ % ） 14． 8 17． 7 46． 9 6． 3 0． 6 4． 6 9． 1
100． 0%
2． 3 术后淋巴结转移和病变部位关系 全组患者均完整记 录了病变部位和淋巴结转移部位，其关系见表 3 。食管癌术 后淋巴结转移最常见是在锁骨上区和上纵隔，分别占 31． 4% 和 47． 7% ，锁骨上区，上纵隔，中纵隔，下纵隔，腹腔淋巴结转 移及吻合口复发发生率分别为 36． 73% ，55． 78% ，7． 48% ，0． 68% ，5． 44% ，10． 88% ，食管上中段，食管下段锁骨上淋巴结 转移发生率分别为 36． 07 % （ 44 /122） ，40 % （ 10 /25） ，差异无 显著性（ χ2 = 0． 138，P ＞ 0． 05） ，上纵膈淋巴结转移发生率分 别为 59． 84 % （ 73 /122） ，36 % （ 9 /25） ，差异有显著性 （ χ2 = 4． 779，P ＜ 0． 05） 。
食管癌术后放疗可以降低放疗部位复发率的结论较为一 致，但食管癌根治术后放疗靶区尚存在争议。随着精确放疗 在临床的普遍应用，对食管癌术后放疗靶区提出了更高的要 求。本文回顾性分析 2006 ～ 2009 年我科收治的 147 例食管 癌根治术后淋巴结转移的分布情况，籍此为术后放疗靶区提 供一些参考。 1 资料与方法 1． 1 一般资料 2006 ～ 2009 年我科收治了 147 例食管癌根 治术后发生淋巴结转移的患者，所有患者均有手术时病理证 实，鳞癌 143 例，腺癌 4 例。其中男 117 例，女 30 例，年龄 44 ～ 78 岁，平均 60 岁，均未行术后瘤床区预防性放疗。见表 1。 1． 2 方法 入院后均行胸部 CT 或 MRI 检查，腹部 CT 或 MRI 检查。淋巴结转移的诊断，锁骨上区主要根据体格检查 及穿刺细胞学诊断，胸部、腹部主要根据 CT、MRI： 胸部气管 食管沟淋巴结短径 ＞ 5 mm，其余区域淋巴结及腹腔淋巴结短 径 ＞ 10 mrn 为标准进行统计［1］，因为是术后患者，转移的淋 巴结难以准确分组，从放疗靶区设计的实际需要出发，将这些 淋巴结转移部位分锁骨上区、上纵隔、中纵隔、下纵隔和腹腔； 由过胸骨角至第 4、5 胸椎间的椎间盘连线和通过肺门下缘的 水平线将纵隔分为上、中、下纵隔。［2］。 1． 3 统计学方法 采用 χ2 检验。 2 结果 2． 1 术后转移淋巴结分布情况 147 例患者共发生淋巴结 转移 175 个部位，分布情况见表 2。可以看出，食管癌术后转