危重患者护理记录单

危重患者护理记录单的书写原则

护士根据医嘱和病情对危重患者住院期间护理过程的记录，称为危重患者记录。危重患者记录针对的人群为：第一，重症监护的患者；第二，特级护理的患者；第三，一级护理并有病危或病重医嘱的患者。

危重患者记录单的书写原则：危重护理记录单应该根据相应专科的护理特点进行书写，记录时间应该具体到分钟。如果因为抢救没能及时记录，必须在6小时内据实补记，不可编造。

二、危重患者护理记录包括的内容和层次

危重患者护理记录包括的内容有：患者的姓名、科别、医疗的诊所、住院的病历号、床位号、页码、记录日期和时间、出入量、体温、脉搏、心率、心脏的节律、呼吸、血压、症状、体症、各种管道的情况、执行医嘱和给药情况、治疗和护理的措施和效果、护士的签名等。危重患者护理记录书写的层次应该和一般护理记录单是一样的。

三 、危重患者护理记录单书写的要求

1. 时间的限制

也就是必须在6小时内据实完成。危重患者护理记录应根据病情变化随时记录，如果因抢救未能及时记录，应在本班次内或是处置完病人后马上完成，不得超过6小时。

2. 书写的内容及格式 书写的内容和层次应该符合规范要求；格式要正确、语言要通顺、字迹应工整；书写的内容应该客观、准确，突出护理内容；治疗、抢救和护理措施及表格中所列的各个项目应该具体的记录，而且要注明时间并有签名。

3. 记录的频次

首先，应根据病情变化随时记录；其次，应该按照医嘱要求的时限记录，例如，医嘱要求2小时测量血压一次，护士就应按医嘱要求2小时记录一次危重记录单；如果患者病情稳定，可以适当的延长记录的间隔时间，没必要每15～30分钟记录一次，但时间间隔也不可以过长。我们仍应该15～30分钟巡视病人一次，或者是一直有特护在病人身边，只是书写的时间间隔可以在病情平稳的情况下适当的延长。

4. 危重患者护理记录单质量标准与质量控制

首先应该字迹清楚、工整，使用医学术语。其次，记录应该及时、准确、客观、具体。语言描述、数据记录等，都应该非常准确，而且应该是病人客观存在的，而不是护士主观判断或推理出的结论。第三，能反映病情变化及处置情况。病人的病情变化我们能做到观察后及时记录，而且针对病情变化和病人存在的问题，及时采取了有效的护理措施和医疗措施，这些也应该及时地记录。

日期

/大小反射尿其他

时间%左/右左/右通

知

医

生病情变化及

护理措施用药其他晨

间

护

理晚

间

护

理护

理

指

导皮

肤流量L/min伤

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情

况名

称护

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称治

疗

泵体温

℃心率

次 /

分呼吸

次 /

分血压mmhg心电

监护SPO2神

志吸痰

/

雾化方

式****医院病危患者护理记录单

科室/病区 床号： 姓名： 住院号： 诊断： 第 页

瞳孔吸氧静脉

置管入量ml出量ml

体

位排

泄

护

理约

束排泄护理：1床上使用便器，2失禁护理管道名称：1导尿管，2胃管，3 T管，4伤口引流管，5胸引管，6气管插管，7气管切管，8三腔管，9其他： ；

治疗泵：1静脉药物治疗泵，2胃肠营养液，3镇痛泵；

晨间护理：1口腔护理，2面部清洁和梳头，3床单元，4会阴护理，5协助进食水，6其他： ；

晚间护理：1口腔护理，2面部清洁和梳头，3会阴护理，4床上洗头，5床上擦浴，6足部清洁，7趾/指甲护理，8单元床，9更衣裤，10 协助进食水

护理指导：1饮食，2药物，3特殊检查，4术前指导，5术后指导，6康复指导，7心里疏导；

皮肤：1皮肤完整（护理措施：a气垫床，b温水擦浴，c翻身Q2H），2皮肤不完整（护理措施：a贴膜，b伤口处理）（压疮评估见评估表）神志：1清醒，2嗜睡，3意识模糊，4昏睡，5浅昏迷，6深昏迷；

瞳孔反射：1灵敏，2迟钝，3消失；

吸氧方式：1鼻塞，2面罩，3鼻导管，4气管插管，5气管切开，6其他： ；

伤口情况：1干燥，2渗出；

静脉置管：1中心静脉（a颈内，b锁骨下，c股静脉），2外周，3 PICC，4其他： ；

危重患者护理记录单的书写原则

护士根据医嘱和病情对危重患者住院期间护理过程的记录，称为危重患者记录。危重患者记录针对的人群为：第一，重症监护的患者；第二，特级护理的患者；第三，一级护理并有病危或病重医嘱的患者。

危重患者记录单的书写原则：危重护理记录单应该根据相应专科的护理特点进行书写，记录时间应该具体到分钟。如果因为抢救没能及时记录，必须在6小时内据实补记，不可编造。

二、危重患者护理记录包括的内容和层次

危重患者护理记录包括的内容有：患者的姓名、科别、医疗的诊所、住院的病历号、床位号、页码、记录日期和时间、出入量、体温、脉搏、心率、心脏的节律、呼吸、血压、症状、体症、各种管道的情况、执行医嘱和给药情况、治疗和护理的措施和效果、护士的签名等。危重患者护理记录书写的层次应该和一般护理记录单是一样的。

三 、危重患者护理记录单书写的要求

1. 时间的限制

也就是必须在6小时内据实完成。危重患者护理记录应根据病情变化随时记录，如果因抢救未能及时记录，应在本班次内或是处置完病人后马上完成，不得超过6小时。

2. 书写的内容及格式

书写的内容和层次应该符合规范要求；格式要正确、语言要通顺、字迹应工整；书写的内容应该客观、准确，突出护理内容；治疗、抢

救和护理措施及表格中所列的各个项目应该具体的记录，而且要注明时间并有签名。

3. 记录的频次

首先，应根据病情变化随时记录；其次，应该按照医嘱要求的时限记录，例如，医嘱要求2小时测量血压一次，护士就应按医嘱要求2小时记录一次危重记录单；如果患者病情稳定，可以适当的延长记录的间隔时间，没必要每15～30分钟记录一次，但时间间隔也不可以过长。我们仍应该15～30分钟巡视病人一次，或者是一直有特护在病人身边，只是书写的时间间隔可以在病情平稳的情况下适当的延长。

4. 危重患者护理记录单质量标准与质量控制

首先应该字迹清楚、工整，使用医学术语。其次，记录应该及时、准确、客观、具体。语言描述、数据记录等，都应该非常准确，而且应该是病人客观存在的，而不是护士主观判断或推理出的结论。第三，能反映病情变化及处置情况。病人的病情变化我们能做到观察后及时记录，而且针对病情变化和病人存在的问题，及时采取了有效的护理措施和医疗措施，这些也应该及时地记录。

通知收治病房/辅□经口气管插管氧气面罩，性能氧气枕个，充气转送用呼吸辅助用心电监护仪功能正管路通畅（静脉管引流管夹管静脉输液足够（含护栏功能正常并拉辅助检查医疗文□病历□护理记时间心率（次/分）血压（mmHg)呼吸（次/分）Sp02(%)2、意识状态：□4、吸氧方式：□医院危重患者转运记录单姓名： 性别： 年龄： 科室： 床号： 住院号：诊断：准备项目转送前确认□ 完成□ 完成□ 完成□ 完成□ 完成□ 完成□ 完成

3、皮肤情况：□完整 □有破损 部位 面积 □其他：5、其他：转出科室 护送医生/护士签名： / 日期/时间□ 完成□ 完成微泵电量充足，药物注射有标签且速度正常，微泵1：总量 ml走速 ml/h微泵2：总量 ml走速 ml/h□ 完成□ 完成□ MRI片（ ）张 □其他

转出科室 护送医生/护士签名： / 日期/时间备注：（1）由转出科室填写后，与患者转送时一同携带并与转入科室交接签名。 （2）此表由转出科室存档保存2年备案。转运前准备转运途中记录患者病情︵转入科室评估︶□ 完成病情及处理转送过程中发生的问题（请于转送完成后填写）：□无□有，请继续勾选以下项目，并提出通报：□呼吸停止 □心跳停止 □跌倒 □气管插管滑脱 □其他管路滑脱 □其他1、生命体征：T CP 次/分 R 次/分 BP mmHg SP0 %