心脏标志物的临床应用
1954年，门冬氨酸氨基转移酶（AST）作为首个心脏标志物被应用于临床。半个世纪以来，医学工作者陆续发现许多心脏生物标志物，其中部分心脏标志物已以临床实践中逐步得到应用，心脏标志物为临床提供了方便、非创伤性的诊断检验依据。
目前临床应用的心脏标志物大致可分为三类：一类是主要反映心肌组织损伤的标志物；第二类上是了解心脏功能的标志物；第三是作为心血管炎症疾病的标志物。
一、 反映心肌组织损伤的标志物
临床实践中已陆续发现多种反遇心肌组织损伤的标志物，包括反映心肌缺血损伤的标志，包括反映心肌缺血损伤的标志物如缺血修饰白蛋白；髓过氧化物酶；CD40配体等；心肌缺血坏死早期暨发病6h内的标志物，如肌红蛋白；脂肪酸结合蛋白；糖原磷酸化酶BB同工酶等；心肌组织损伤坏死的确定标志物如心肌肌钙蛋白等。而AST、乳酸脱氢酶（LD）及其同工酶和β-羟丁酸脱氢酶等因灵敏度和特异性都相对较差，在心肌损伤的诊断检测中已不再应用或逐步停用。
近10年的临床初中证明，心肌肌钙蛋白（cTn）是目前临床敏感性和特异性最好的心肌损伤标志物，已成为心肌组织损伤（如心肌梗死）最重要的诊断论据。在不能使用cTn的情况时，也可以使用CK-MB质量（CK-MB mass）检测。
cnT检测在急性冠状脉综合征(ACS)中的临床用途主要有:协助或确定诊断;危险性分类;估计病理情;治疗指导.在考虑心肌梗死(MI)诊断时,心脏标志物检测结果的评价应结合临床表现(病史、体格检查)和心电图（ECG）检查的结果。cTn或CK-MB mass的检测值高于参考范围上限值的ACS病人存在心肌损伤，结合相应的临床表现或ECG检测结果，可以考虑诊断为MI。属高危险性，这些病人应尽快得到有效治疗，以减少危险性。
cTn的临床应用正在不断增加，据不完全统计，美国约90%的实验室已开展cTn的检测，3年中增加了2倍，CAP的2002年心肌标志物室间质评中，开展cTn检测的实验室数超过了3500，比1999年增加了123%，我国的许多医院检验部门也开展了cTn检测。
一雾 ２０１４年６月第６期 ２０１３，０５：１０３—１０４ 临床微生物检验质量的保证和改进 王明霞 安徽省来安县人民医院检验科 安徽 滁州 ２３９２００ 【摘要】 本文主要探讨了临床微生物检验的相关技术，分析了临床微生物检验技术和方法存在的不足之处，进而探讨了如何提高临床微生物检验技术的检验质量 以期可以为临床微生物检验工作提供参考。 【关键词】 ：微生物检验；质量；保证；改进 【中图分类号】Ｒｌ１５ 【文献标识码】Ａ 【ｔｍ＇￣］２０９５—６８５１（２０１４）０６ 前言 目前，ｌ临床微生物的检验技术不断进步，各种先进的临床微生物检验如雨后春 笋般出现，但是，仅从检验的质量评价方面来说，临床微生物检验技术还存在很多的 不足，因此，需要进一步分析ｌ临床微生物检验的质量保证对策。 ２临床微生物检验中存在的质量问题 ２．１ 检验方案的设计问题 在临床微生物检验中，检验方案设计的合理性对检出率和有效率会产生重要的 影响。比如，在痰样本的检验过程中，不同的检验方案在阳性率方面存在着较大的 差异。比如，通过荧光法检验多次齐一尼二氏染色的痰标本时，阳性率往往能够达 到１４％左右，但是，采用集菌检查法进行检验时，检出率会提高到１８％左右，后者明 显高于前者。后者的检出率明显高于前者。可是，在目前情况下，大多数检验实验 室还在继续选择直接涂片检查法，检验结果往往达不到要求。 ２．２检验操作规范性问题 在Ｉ临床微生物检验过程中，任何一步都需要通过较强的判断能力才能有效的实 施，这与临床检验和生化检验不同，前者对检验人员的知识储备和个人经验具有更 高的要求，甚至在某种程度上，检验人员的操作有效性和规范性能够对检验的准确 度产生直接的影响。从这个角度讲，临床微生物检验工作需要检验人员不但的提高 自身的素质，对操作规程有更为深入的了解，通过阅读有关资料，不断提升自身的专 业知识与技术水平，以便在更高的理论基础之上改进微生物检验的效果。当然，不 可否认的是，在实际操作中，一些检验人员并未对继续教育基于高度的重视，在学习 新的专业理论与专业技术方面积极性欠缺，对检验质量重视不够。 ２ ３标本采集与处理问题 在临床微生物检验中，检验质量的缺位表现在多个方面，在标本采集和处理方 面也存在某种程度的欠缺。样本的采集需要在恰当的时间进行，样本的处理方法应 该正确——这些都是临床微生物检验的关键所在。比如，在尿液采集的过程中一般 要采用“中段尿采集法”，而对于尿标本的采集也要取中段尿（通常为１０—２０ｍＬ范 围内），并进一步的将其排入到无菌容器中。可是，在实际操作中，有些医生或者操 作人员会在工作的过程中，对无菌操作的重视程度不够，甚至不会收集中段尿，致使 外尿道有常居菌进入，使尿液标本受到污染，严重的影响到检验的效果。在有关的 研究中，那些未经严格无菌操作收集的尿液在检验准确率方面存在较大差异，甚至 会产生更为严重的后果。 ３ ｌ临床微生物检验质量保证和改进措施 ３．１仪器设备及环境监控 在进行检验前，我们必须控制好微生物实验室的环境，孵育箱，冰箱等的湿度， 温度，所有的检验仪器都需按照规范定时间维护、保养、矫正并记录，如若出现故障 或异常状况，应该及时处理。 ３．２保持操作流程的标准化 所有微生物实验室均应按照具体情况制定出科学合理，切实可行的操作规范， 让微生物检验工作规范化，标准化。规范实验内容应涵盖实验的各个方面，包括试 剂准备、具体实验的操作方法、采取质量控制的方法及标准、安全规范等等。规范应 依据权威机构卫生部或ＣＬＳＩ的相关政策及具体步骤，有机结合各个实验室的具体 情况，充分考虑实验工作和临床需求。 ３．３标本的采集及前期处理 标本的采集一般包括：患者的准备工作、标本采集时间时机、部位、方法、标本的 运送及保存。这些工作在临床通常是由医护人员进行的，有时也由患者本人完成。 标本采集前期的相关工作是实验室最难掌控的部分，但是它却与实验室检验结果的 准确性与可靠性密切相关。我们以尿标本的采集为例，经严格无菌技术采集的尿液 与患者自己采集的中段尿，两者检验的准确率差别很大。虽然临床上有些方法可对 致病菌及污染菌进行初步的鉴别，但是常常会出现差错，严重影响微生物检验的结 果。故而条件相对好些的医疗机构应该设立采样室。在采样室，由经过专业培训的 工作人员对病患进行清洗、消毒、采样，以确保标本采集过程的标准化，保证临床标 本的质量；也可以通过对ｌ临床医护工作者进行定期教育和培训，使他们更好地掌握 标本采集工作，抓住更新的技术要点，更好地参与或指导标本采集过程。 ３．４室内相关质量的控制 （１）实验室参考菌株的保存 实验室的参考菌株常来自美国典型菌种保存中心（ＡＴＣＣ）和英国国家典型菌 种保存中心（ＮＣＴＣ），其中以ＡＴＣＣ菌株较为常见。 （２）加强试纸、试剂和诊断用血清的质量监控 凝固酶，触酶，氧化酶试剂每天都要用已知阳性或阴性的菌株进行对照。抗原 检测试剂、Ｂ一内酰胺酶试纸、诊断用血清在每次使用的时候都要进行阳性阴性对 照，染色液则需每周进行一次质量监控。细菌鉴定的重心常常是革兰染色，因此为 确保检验结果的准确，应该用标准的大肠杆菌菌株和标准的金黄色葡萄球菌与送检 的菌株放在相同的玻璃上观察检测，以保证染色结果的准确性，可靠性。实验室应 该采取多样化的染色方法，以防出现错检漏检的现象。 （３）严格控制培养基的质量 对实验室采用的每个品种的培养基均应抽取３％做生长试验，无菌试验，确认 合格后，方能应用于临床。 （４）严格控制药敏试纸 药敏纸片的一般保存条件如下：一２０℃以下，持续低温保存，避免反复多次的融 冻。药敏纸片的厂家或批号出现更改时，应该做一次质量监控，确保药敏纸片有效 后，才能应用于临床常规试验。建立切实可行，科学合理的质控规范，保证微生物药 敏试验的真实有效。 ４检验报告的质量控制 在临床微生物检验，加强检验报告的质量控制不但保证了检验结果的真实性、 可靠性，而且是减少医患纠纷的主要手段之一。很多检验人员在出具检验报告时， 存在不负责的问题，并没有对于相关检验结果进行认真的复核，从而导致一些检验 报告中存在严重的质量问题。因此，在ｌ临床微生物检验中，必须制定严格的检验报 告质量控制制度，并且加强院内审核与管理。例如：本院构建了ｌ临床微生物检验的 三级报告制度，即一级报告：标本培养中呈现阳性，应立即Ｖ１头通知临床；二级报 告：报告细菌种属的初步鉴定结果即直接抗菌药物的敏感试验结果；三级报告：报告 细菌种的属名即标准抗菌药物的敏感结果。 ５结束语 综上所述，临床微生物检验技术依然存在众多的缺陷和问题，因此，在临床微生 物检验工作实施过程中，采取有效的方法来控制临床微生物检验质量非常有必要。 参考文献 ［１］ 帅丽华，胡志坚，孙晓红，周会祥．临床微生物检验质量保证和持续改进［Ｊ］． 实验与检验医学，２０１２，０５：４５． ［２］刘文阁．对影响临床微生物检验质量因素的分析［Ｊ］．卫生职业教育，２０１１， １４：１３． ［３］ 杨春艳．谈临床微生物检验质量问题［Ｊ］．中国现代药物应用，２０１１，０８：１２． ［４］ 石春莉．关于临床微生物检验质量问题的研究［Ｊ］．中国医药指南，２０１２， １２．７． 心脏标志物的检验医学与临床应用分析 李淑娟 宋瑞国 商玉珠 １ 河北省平泉县中医院检验科 河北 平泉０６７５００； ２ 河北省平泉县县医院 北核 平泉０６７５００ 【摘要】 心血管疾病作为当今时代危害人类生命健康的重大疾病，以动脉粥样硬化为主要标志，是由多种因素参与的复杂的慢性病理过程，难以彻底根治，做好早期 确诊及危险评估是提高预后效果的必要保证。目前，临床医师加强了对于心肌肌钙蛋白、和肽素、Ｂ型利钠肽、ｃ一反应蛋白以及磷酸肌酸激酶及其同工酶等心脏标志物 的重视，开始将这些标志物运用到临床诊断工作中，为心血管病确诊发挥了重大作用。本文主要针对心肌肌钙蛋白、磷酸肌酸激酶及其同工酶、Ｂ型利钠肽三种标志物的 检查方法及临床应用加以探讨，希望可以为相关的临床工作者提供帮助。 【关键词】 ：心脏标志物；检验医学；临床应用 【中图分类号】Ｒｌ１５ 【文献标识码】Ａ 【文章编号］２０９５—６８５１【２ｏ１４）０６ 近年来，以动脉粥样硬化为主要标志的心血管疾病的发病率逐年提升，广大中 老年人深受其害。为了尽早发现心血管疾病，降低患者所受损伤，当前时期，医学研 究者逐渐加大了对心脏标志物的研究力度，心肌肌钙蛋白、和肽素、Ｂ型利钠肽、ＳＴ２ 基质裂解素、Ｃ一反应蛋白以及磷酸肌酸激酶及其同工酶等多种心脏标志物受到重 ５０２．．．．—— 视，成为早期检测诊断心皿管病的主要参考指标…。下面本文具体介绍一下心肌 肌钙蛋白、磷酸肌酸激酶及其同工酶以及Ｂ型利钠肽三种标志物的检查方法及临床 应用： １磷酸肌酸激酶及其同工酶（ＣＫ—ＭＢ）
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心脏标志物指标
及其临床意义
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WHO：全球死亡因素比例
全球主要死亡因素比例（2011年） 心血管疾病所造成的死亡
病例在所有死亡因素中排行首
位（31%），全球每年因心血管
疾病死亡的人数超过1700万！
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c. . . .. 准确的早期诊断是确定合适的治疗方
案以及改善患者预后的关键。
心血管疾病
的诊断 临床症状
心电图、X线胸片、
心血管造影等
心脏标志物指标 心血管疾病
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心脏标志物
2006年，心血管研究领域的权威
Braunwald 在Nature杂志中发表了题为“心脏
标志物：当代状态报告（Cardiac
biomarkers:a contemporary status report）
”的文章，在文中他骄傲地告诉我们，近20年
来，心血管医学领域中最令人激动的发现都与
心脏标志物有关。 . . .. .
心肌标志物的分类和临床应用
1.心肌标志物的类型
心肌损伤标志物主要有肌钙蛋白T（troponinT）、肌钙蛋白I（troponinI）、肌酸激酶同工酶质量（CK-MBmass）和肌红蛋白（myoglobin）。肌钙蛋白由3个亚单位组成，它们各自有独立的结构和不同的调节作用，心肌肌钙蛋白在钙离子参与下调节介导肌动蛋白和肌球蛋白之间的相互反应，从而维持心肌的舒张与收缩。在心肌细胞膜完整时，心肌肌钙蛋白不会透出细胞膜进入血循环，只有当心肌细胞膜破坏时，肌钙蛋白才能释放入血。其血循环中肌钙蛋白的浓度与心肌受损的程序呈正比，且具有长达15d的半衰期，是回顾性检测的最佳指标。
CK为细胞内重要的能量代谢酶，分布广泛，以肌细胞中最多，由二个亚基组成二聚体；CK-MB主要存在于心肌细胞的外浆层，一直是临床诊断心肌损伤的心肌酶谱中最具特异性的酶，但长期以来用免疫抑制法测定酶活性的干扰因素很多，检测的敏感性、特异性均大受影响，现由美国心脏病协会和欧洲心脏病协会推荐用化学发光方法测定CK-MB的质量可不受酶活性的影响，直接检测CK-MB分子的浓度，可更加敏感、特异地为临床提供帮助。
肌红蛋白主要存于横纹肌（心肌、骨骼肌）细胞中，在细胞膜的氧化功能中具有重要作用。因其为小分子物质（相对分子质量17000～18000），当心肌细胞发生损伤时，Mb是最早进入血液的生物的标志物，其扩散入血的速度比CK-MBmass或cTnI/cTnT更快。但因肌红蛋白在骨骼肌中也有表达，故骨骼肌损伤时也可有大量肌红蛋白释放，其不具有心肌特异性。
2.心肌损伤时心肌标志物的正确选择
美国纽约心脏病协会的建议认为，肌红蛋白是用于心肌损伤的最佳早期标志物。由于其为小分子物质，在急性心肌梗死（AMI）时可快速入血，故在AMI发生的1.5～6h内，通过动态检测二次血清肌红蛋白水平可早期诊断是否有急性心肌梗死发生。如医学教.育网搜集整理第二次检测值明显高于第一次检测值，则具有极高的阳性预报价值；如动态检测二次测定值间无差异，则具有100%的阴性预报价值，排除急性心肌梗死的可能性。但应注意的是，严重休克、严重的广泛性创伤、终末期肾功能不全、心肌炎、急性感染、肌炎或肌病时肌红蛋白均可能升高。因而应注意与急性心肌梗死进行鉴别诊断。由于肌红蛋白的窗口时间最短，仅为3～4d，故在疾病发生后该指标不能用于回顾性分析。
