安全生产标准化表格

安全生产层级监督检查表受检单位：检查单位：检查组长：检查日期：建设工程安全监督管理机构工作考核表１建筑施工企业管理人员安全生产考核证书监督检查表２安全生产许可证综合查验表３４附表5工程建设重大质量安全事故快报表单*□质量□安全填报单位：（盖章）报告日期：年月日５６填报人：主管领导签章：单位负责人签章：７河北省房屋建筑与市政工程建设重大生产安全事故约谈签到表年月日８河北省房屋建筑与市政工程建设重大生产安全事故约谈记录表年月日９事故约谈汇报通知书：根据《河北省〈建筑施工企业安全生产许可证管理规定〉实施细则》有关规定，企业发生工程建设死亡事故后，事故发生地建设行政主管部门、事故企业负责人、项目负责人、监理单位负责人要及时到省建设厅安全生产领导小组办公室约谈汇报，省建设行政主管部门将对企业安全生产条件进行复查，请携带公司全部安全生产许可证正、副本，于规定时间参加事故约谈汇报，并接受对企业安全生产条件的复查。

年月日伤亡事故举报登记表年月日施工企业安全生产监督检查表企业名称：检查单位：检查人：日期：附表11监理单位安全生产监督检查表监理单位名称：检查单位：检查人：日期：建设单位安全生产监督检查表建设单位名称：检查单位：检查人：日期：勘察设计单位安全生产监督检查表企业名称：检查单位：检查人：日期：其他有关单位安全生产监督检查表企业名称：检查单位：检查人：日期：河北省建设工程安全生产监督备案表建设工程施工现场勘验表年月日建设工程安全监督检查记录表年月日星期项目负责人：（签字）施工现场监理人员：（签字）年月日年月日此表一式三份，施工单位、监理单位、检查单位各一份建设工程安全隐患整改通知书（）安患字第（）号：经检查，你单位施工的项目，违反《建设工程安全生产管理条例》、《建筑施工安全检查标准》、《河北省建设工程施工安全规程》等标准规范，存在如下安全隐患：根据《建设工程安全生产管理条例》、《河北省建筑工程施工安全监督管理暂行规定》，限于年月日前整改完毕，并将整改报告书报（）。

安全生产标准化检查表一、安全管理制度是否建立了完善的安全生产管理制度，并定期进行修订和完善？各项安全管理制度是否得到严格执行，并有相应的执行记录？是否设有专门的安全生产管理机构，配备足够的安全管理人员？安全生产责任制是否明确，各级领导及员工的安全生产职责是否清晰？二、安全教育培训是否定期对员工进行安全教育培训，确保员工了解并遵守安全规定？新员工入职时是否接受必要的安全教育培训？是否有针对性的对特殊岗位员工进行专业培训，确保他们具备相应的安全知识和技能？是否定期组织安全演练，提高员工应对突发情况的能力？三、安全设施设备生产场所的安全设施设备是否齐全、完好，并定期进行检查和维护？是否建立设备档案，记录设备的购置、使用、维护、报废等信息？生产设备的安装、运行、维护是否符合安全生产要求？是否定期对设备进行安全评估，及时发现并处理安全隐患？四、安全防护措施生产现场是否存在明显的安全隐患，如电线裸露、机械防护不全等？危险区域是否设置明显的安全警示标志，并采取必要的安全隔离措施？是否为员工配备符合标准的个人防护用品，并确保员工正确佩戴？是否建立了应急预案，明确应对各类突发情况的措施和流程？五、安全生产记录是否建立完善的安全生产记录制度，记录各类安全生产活动？安全生产记录是否真实、完整，能够反映安全生产的全过程？是否定期对安全生产记录进行检查和分析，发现问题及时整改？六、消防安全管理生产场所的消防设施是否完善，如灭火器、消防栓、烟雾报警器等？是否定期进行消防演练，提高员工的消防安全意识和应对能力？消防通道是否畅通无阻，确保在紧急情况下能够迅速疏散人员？是否建立消防安全管理档案，记录消防设施的检查、维护、更换等信息？七、特种作业管理是否对特种作业人员进行严格的资格认证和管理？特种作业人员是否持有有效的操作证书，并定期接受培训和考核？是否制定了特种作业安全操作规程，确保特种作业过程的安全？是否对特种作业现场进行安全检查，及时发现并纠正安全隐患？八、危险源管理是否对生产过程中的危险源进行辨识和评估，制定相应的控制措施？危险源是否设置明显的警示标志，并采取必要的安全防护措施？是否建立危险源管理档案，记录危险源的检查、评估、整改等信息？是否定期对危险源进行检查和监测，确保危险源处于受控状态？以上检查表仅作为参考，具体内容可能需要根据企业实际情况进行调整和完善。

芒市海华开发有限公司潞西金矿安全生产标准化记录表格前言为了使《安全标准化制度汇编》在生产运行中得到有效落实，根据管理职能和制度要求，对现有标准化系统的记录表格及台账进行了归纳整理，规范了标准化支撑材料体系中的表格记录格式及台账，形成了《安全标准化记录表格及台账汇编》。

各科室均可根据管理情况选用相对应的记录材料，为能够准确指导我矿实际工作，对在使用过程中的问题，各科室应及时反馈，并作为下一步更新和修订时的依据。

该安全标准化记录仅为样式，各科室在填写时可根据填写内容多少设置版面。

填写要求：1）填写人必须按照表格各栏规定的要求填写内容；2）打印时采用A4纸面，手写时采用碳素笔填写，保证字迹清晰，成册的记录禁止撕页、随意涂改，并保持记录本整洁；3）部门和人员签字处必须盖本部门印章和本人签字。

安全标准化记录由我矿安全科负责组织编制，矿属各科室根据管理职能和制度要求，对现有系统的记录进行了归纳整理和补充完善，由安全标准化系统管理者代表审核，最后由矿长批准发布。

标准化记录的管理工作参照《安全文件与资料的识别与控制制度》。

安全标准化记录的解释权归矿安全科。

更改记录序号文件编号章节号更改申请表序号更改日期批准人更改方式更改人换页划改编号： 01-01安全生产方针征集表年月日姓名单位岗位目的按照安全标准化工作要求，实行全员参与，充分征求员工的建议和意见。

为此，在全矿范围内开展“南洺河铁矿安全生产方针”的征集活动，各科室、车间及人员要积极配合做好我矿安全生产方针的征集工作。

要求制定安全生产方针时，应考虑法律法规要求、本企业的风险特点与核心业务，方针的内容应阐应体现以下方面：①遵守法律法规；②本企业风险特点；③预防伤害和疾病；④预防财产损失；⑤持续改进。

安全生产方针内容请填写：说明：1.支撑对象：潞西金矿《安全生产方针管理制度》；2.适用范围：潞西金矿矿安全生产方针的征集；3.要求：矿根据每年调查结果调整的方针内容，各科室按照要求和时限填写完成后，报安全科存档；4.保存期限一年。

安全生产标准化体系文件一览表一、安全生产方针、目标、原则安全生产标准化体系文件一览表，旨在明确我单位的安全生产方针、目标及原则，确保安全生产工作的有序进行。

以下为具体内容：1. 安全生产方针：以人为本，安全第一，预防为主，综合治理。

2. 安全生产目标：实现重伤及以上事故为零，轻伤事故下降10%，安全隐患整改率100%，安全生产达标率100%。

3. 安全生产原则：（1）合法性原则：严格遵守国家和地方有关安全生产的法律、法规、规章和标准。

（2）预防为主原则：强化安全生产源头管理，预防事故发生。

（3）责任制原则：明确各级管理人员、技术人员和操作人员的安全生产职责，实行责任追究。

（4）全员参与原则：全体员工积极参与安全生产工作，共同维护安全生产秩序。

（5）持续改进原则：不断优化安全生产管理体系，提高安全生产水平。

二、安全管理领导小组及组织机构1. 安全管理领导小组安全管理领导小组是本单位安全生产工作的领导机构，负责组织、协调和监督安全生产工作。

组长由单位主要负责人担任，副组长由分管安全生产的负责人担任，成员包括各部门负责人。

2. 工作机构（1）安全生产办公室：负责安全生产日常管理工作，组织实施安全生产计划和措施，检查督促各部门的安全生产工作。

（2）安全生产技术部：负责安全生产技术管理工作，制定安全技术措施，开展安全生产技术研究。

（3）安全生产监督部：负责对安全生产工作的监督、检查和考核，查处安全生产违法违规行为。

（4）安全生产培训部：负责组织安全生产培训工作，提高员工的安全意识和安全技能。

三、安全生产责任制1、项目经理安全职责项目经理作为项目安全生产的第一责任人，其主要安全职责如下：（1）负责组织制定项目安全生产目标和计划，并确保实施。

（2）建立健全项目安全生产责任制，明确各岗位的安全生产职责。

（3）组织编制和审批项目安全生产规章制度、操作规程和应急预案。

（4）负责项目安全生产资源的配置，确保安全生产投入。

附件2
受理编号：受理时间：
陕西省建筑施工项目
安全生产标准化考评申请表
项目名称：
企业名称(盖章)：
填报时间：年月日
填表说明
一、本表应使用计算机打印，字迹工整，不得涂改；
二、受理编号、时间由项目考评主体填写；
三、企业如实逐项填写工程项目基本情况，若某项无填写内容时，应填写“无”。

建设、监理单位对项目自评材料进行审核并签署意见；
四、本表一律使用宋体填写，数字均用阿拉伯数字；
五、本表及附件使用A4纸打印，不够时可另附页；本表可在陕西省建设网下载。

承诺书
本单位承诺，在申请建筑施工安全生产标准化考评中所提供的资料全部真实、合法、有效，复印件与原件内容一致。

如有不实，愿承担由此引起的一切后果。

经本单位自评，安全生产标准化达到以下等级
□优良□合格□不合格
法定代表人签字单位盖章
年月日
建筑施工项目安全生产标准化考评申请表
项目建设、监理、施工总承包、专业承包单位及其主要负责人名录
精品
可编辑
建筑施工项目安全生产标准化月自评表
2．评分项目遇有缺项的，其评分的实得分应为可评分项目的实得分之和与可评分项目的应得分之和比值的百分数。

3. 此表由施工单位存档备查。

精品
建筑施工项目安全生产标准化月自评汇总表
精品
企业对项目安全生产标准化工作季度评价汇总表
注：季度检查时，依据《建筑施工安全检查标准》（JGJ59-2011）附录B对分项工程进行检查评分，并将分值汇总于本表。

可编辑
精品。

文件更改记录DL-QR-001序号文件编号章节号更改申请表序号更改日期批准人更改方式更改人换页划改02安全生产目标与指标讨论调查表单位：年月日主持人记录人要求各车间、科室组织本部门全体人员充分讨论和研究公司安全生产目标与指标及分配，做好记录，将讨论结果填写在底栏。

讨论内容公司总体安全生产目标与指标：百万工时死亡率：≤0百万工时伤害率：≤15安全培训合格率：100%持证上岗率：100%隐患整改合格率：100%设备完好率：95%安全生产目标与指标分配（见附表）参加讨论人数人同意人数人不同意人数人建议内容说明：1.支撑对象：公司《安全生产目标和指标管理制度》；2.适用范围：公司安全生产目标和指标的制定和分配；3.要求：各车间、科室按照要求和时限填写完成后，报安全科存档；4.保存期限一年。

编号：BZH-REF-01-03安全生产目标和指标自评表单位：年月日序号安全生产目标和指标完成情况改进与建议考评人：审核人：说明1.支撑对象：公司《安全生产目标管理制度》；2.适用范围：公司各车间、科室安全生产目标的自评；3.要求：各车间、科室根据分配的各项安全生产目标与指标进行自评，每月26日前将自评结果报安全科；4.保存期限一年。

安全生产目标和指标考评表年月日序号单位安全生产目标和指标完成情况修正或更新考核单位：考核人员：说明1.支撑对象：公司《安全生产目标管理制度》；2.适用范围：公司各车间、科室安全生产目标的考评；3.要求：安全科每月月底汇总各车间、科室考评结果，报安全生产委员会；4.安全科保存，保存期限一年。

安全标准化办公室法律法规及其他要求符合性检查表文件名称文件内容适用的法律法规及其他要求符合性如何改进检查人：年月日说明：1.支撑对象：公司《法律、法规及其他要求管理制度》；2.适用范围：公司使用的有关安全生产的法律法规及其他要求；3. 要求：安全科原则上每年检查一次，当法律、法规及其他要求发生变化时，应及时进行符合性检查；4.填写“符合性”一栏时对符合要求的“√”、不合要求的“×”；5. 安全科保存，保存期限三年。

安全生产标准化13个核心要素及常用表格参考安全生产标准化13个核心要素，编制总承包项目部HSE内业资料分类目录见下表：总目录次级目录内容HSE5-管理文件HSE5.1-HSE目标总承包项目的HSE管理目标分包方的HSE管理目标安全生产责任书对目标的监督检查、评估、考核、纠偏、奖惩等记录HSE5.2-HSE组织机构和职责项目部安全生产委员会成立记录项目部主要管理人员任命文件安委会各成员职责安全生产委员会会议纪要项目部四个责任体系发文安全生产工作会议纪要安全生产管理协议特种作业人员和特种设备操作人员证书备案台账（附录1）安全生产责任制的考核记录（附录2）分包方企业资质、安全生产许可证的备案总承包项目经理、安全总监、HSE工程师的相关资格证书备案台账（附录3）分包方项目经理、安全员资格证书备案台账（附录3）HSE5.3-安全生产投入安全生产费用的使用计划（附录4）安全生产费用使用台账（附录4）HSE5.4-法律法规与安全管理制度适用的法律法规（附录5）、标准规范清单（附录6）识别和获取的法律法规、标准规范的学习和传达记录项目部各项规章制度：部门职责、岗位职责、安全专项策划制度、安全专项方案审批制度、安全费用管理制度、劳保用品管理制度、培训教育制度、安委会工作制度、项目部会议例会制度、安全检查与隐患排查治理制度、应急管理制度、HSE考核制度、设备设施管理制度、车辆管理制度、作息制度、请休假管理制度、交通安全管理制度、变更管理制度、内业资料归类制度等法律法规、标准规范、规章制度的评估和修订记录HSE5.5-教育培训教育培训计划（附录7）开展教育培训的记录和档案（日常、专项、各类交底）（附录8）教育培训效果的评估记录各类HSE主题活动（安全月、环境日）的开展记录HSE5.6-设备设施特种设备管理总台账（附录9）车辆的交接（附录10）、检查、维护保养记录、行车记录（附录11）特种设备当地主管部门的注册登记台账分包方上报的特种设备的保养和定期检测记录·1·分包方上报的易损坏或易造成人身伤害的设备设施安装、搬迁、拆除计划和方案HSE5.7-作业安全安全评价报告项目HSE实施规划项目HSE实施方案危险性较大的分部分项工程清单分包方上报的各类安全专项方案及审批记录超过一定规模的危险性较大分部分项工程设计、施工专项方案论证结论设计交底记录重点防火部位或场所清单和档案（附录12）消防器材的台账和编号标识（附录13）存在交叉作业的两个分包方之间的安全管理协议对分包方的考核记录合格分包方的评估记录（附录14）安全标识标牌平面布置图安全标志台账（附录15）变更的审批相关记录HSE5.8-隐患排查和治理安全检查的记录（附录16）整改通知单（附录17）隐患排查治理统计分析表（附录18）隐患排查方案安全检查表隐患排查治理方案整改通知单、隐患排查方案的验证闭环记录项目部通讯录（用于预警信息的发布）HSE5.9-危险源（环境因素）辨识及重大危险源监控危险源辨识与风险评价表（附录19）重大危险因素、目标指标和措施一览表（附录20）环境因素调查与评价表（附录21）重要环境因素、目标指标和措施一览表（附录22）重大危险源的登记建档记录，向有关部门的报备记录，定期对重大危险源的安全设施和安全监测监控系统进行检测、检验记录，定期对重大危险源安全生产状况进行检查、评估记录HSE5.10-职业健康职业危害的检测记录劳动防护用品发放台账（附录23）职业危害现场急救用品、设施和防护用品进行定期校验和维护记录涉及职业健康危害人员的职业健康检查记录项目聘用人员合同（含职业危害告知内容）职业危害申报记录（发生职业病时）HSE5.11-应急救援应急领导小组成立记录（成员、职责）·2·应急资源调查记录（周边应急物资，应急救援队伍，医疗资源，政府应急指挥机构等情况）专兼职应急救援队伍联系方式综合应急预案各类专项应急预案和现场应急处置方案应急预案的评审和发布记录（附件24、附件25、附件26、附件27）应急预案的修订和完善记录应急物资的台账应急演练方案应急演练记录和效果评估总结记录（附件28）HSE5.12-信息报送、事故报告、调查处理明确信息报送责任人的记录信息报送的记录（附件29）事故调查报告责任人处理记录相关人员教育记录整改措施的落实验证记录HSE5.13-绩效评定与持续改进HSE工作年度总结HSE管理下一步工作计划注：各总承包项目部可根据自身实际情况对上标进行调整。