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工伤鉴定申请表
工伤鉴定是指由员工、单位或者社会组织向劳动行政部门或者司法机关申请工伤鉴定，对于因工作原因导致的事故或疾病，经过相关部门的鉴定认定为工伤，并进行相应的赔偿。
工伤鉴定申请表是工伤鉴定程序中的重要文件，下面提供一份的工伤鉴定申请表供参考。
工伤鉴定申请表
申请人信息
姓名：___________
性别：___________
出生日期：___________
身份证号码：___________
联系电话：_____________
所在单位：_______________
工伤事故或疾病信息
时间：________________
地点：________________
工种：________________
工作任务：_________________
事故、疾病的情况描述：
_________________________
_________________________
_________________________
申请理由
1.申请人认为事故、疾病与工作有关，请求对其进行工伤鉴定。
2.申请人已经向单位报告，但未得到满意的答复。
3.申请人为防止权益受损，请求尽快进行工伤鉴定。
鉴定机关建议
1.鉴定机关认为该申请符合工伤鉴定条件，建议进行工伤鉴定。
2.鉴定机关认为该申请未符合工伤鉴定条件，建议进行劳动争议调解或者经济赔偿协商。
申请人声明
申请人声明所提供申请信息真实、准确、完整，如有虚假信息，愿意承担相应的法律责任。
申请人签名：_______________
日期：_______________。
劳动能力鉴定申请表用人单位：被鉴定人：年月日劳动能力鉴定申请表被鉴定人信息被鉴定人姓名（被鉴定人为工伤职工或工亡职工供养亲属）：一寸近期免冠彩色照片工伤认定决定书编号：证件类型居民身份证□其他□身份证件号码□□□□□□□□□□□□□□□□□□工伤事故发生时间或职业病诊断时间：年月日联系电话（必填至少一项）：（手机）（固定电话）联系地址:邮编□□□□□□用人单位信息栏用人单位名称：用人单位联系人：联系电话：联系地址:邮编□□□□□□申报事项确认栏鉴定事项（请在□内打√单项选择）□1.初次鉴定；□2.复查鉴定；□3.委托鉴定鉴定类别（请在□内打√选择）□1.劳动功能障碍程度等级鉴定；□2.生活自理障碍程度等级鉴定；□3.停工留薪期确认；□4.停工留薪期延长确认；□5.旧伤复发确认；□6.工伤复发的治疗确认；□7.康复性治疗确认；□8.疾病与工伤关联性鉴定；□9.辅助器具配置确认，申请配置；□10.供养亲属丧失劳动能力程度鉴定；□11.法律、法规、规章和政策规定的其他劳动能力鉴定事项。
申请主体（请在□内打√单项选择）□1.用人单位；□2.工伤职工或其近亲属；□3.社会保险经办机构。
申请人承诺（个人申请时填写）本人保证所填信息真实、有效。
送达地址以本表填写信息为准，如需改变本申请表内信息，本人将以书面方式通知贵委。
若本申请表、所提交的申请资料存在虚假情形，本人愿意承担相关法律责任。
申请人签名（或按手印）年月日申请单位承诺（单位申请时填写）本单位保证所填信息真实、有效。
用人单位联系人为本次鉴定过程中的全权代理人，送达地址以本表填写信息为准，如需改变本申请表内信息，本单位将以书面方式通知贵委。
若本申请表、所提交的申请资料存在虚假情形，本单位愿意承担相关法律责任。
法定代表人签名（加盖公章）年月日劳动能力鉴定（结论）表伤（病）情描述及现场检查诊断记录：鉴定专家：专家组意见：1.劳动功能障碍程度经鉴定，等级为级。
工伤职工鉴定确认事项申请表姓 名性别联系电话身份证号码 被 鉴 定 人姓名或名称 照 片姓名或地址与被鉴定人的关系申请人通讯地址 联系电话单位名称联 系 人 联系电话用 人 单 位通讯地址工伤受伤时间工伤认定单位工伤认定决定书编号医疗机构 诊断意见主要受伤和治疗经过或职业病病史提供资 料情况 1、定点医疗机构出具的证明 张；2、工伤医疗机构出具的休假证明张；3、工伤医疗服务机构安装辅助器具建议 份；4、门诊（住院）病历 页；5、检查、化验单 张；6、其他材料 页 申 请 事 由职工本人 意 见用人单位 意 见劳动能力鉴 定机构受理 意 见备 注《工伤职工鉴定确认事项申请表》填表说明1.如鉴定申请人与被鉴定人为同一人，“申请人”一项可不填写；否则，“与被鉴定人关系”一栏内应写明具体亲属关系或用人单位、工会组织等；2.“工伤认定部位”栏、“工伤受伤时间”栏所填内容应与工伤认定书相一致；3.“医疗机构诊断意见”栏应为伤情相对稳定后是否存在残疾及具体情况；4.“主要受伤和治疗经过或职业病史”栏应写明受伤的时间、地点、原因，伤病治疗过程或职业病发生诊治过程；5.“提供资料情况”栏中“2.工伤医疗服务机构出具的休假证明”，由提出申请延长停工留薪确认者提供并填写；“3.工伤医疗服务安装辅助器建议”，由提出申请配置辅助器确认者提供并填写；6.“申请事由”栏应在以下项目中选择“（1）工伤评残；（2）工伤直接导致其他疾病确认；（3）延长停工留薪期确认；（4）配置辅助器具确认；（5）更换辅助器具确认；（6）因病提前退休；（7）医疗期满；（8）再次鉴定；（9）复查鉴定；”7.“职工本人意见”栏，如本人不填写，代写者应注明与职工本人关系。
编号：工伤认定申请表申请人：（本人☑近亲属用人单位（公章）工会（公章））受伤害职工：职工社保编号：无用人单位全称：申请人送达地址：申请人移动电话：填表日期：年月日填表说明1、用钢笔或签字笔填写，字体工整清楚。
2、申请人为用人单位或工会组织的，在首页申请人名称处加盖公章。
3、受伤害部位一栏填写受伤的具体部位。
4、首次诊断时间一栏，职业病者，按职业病确诊时间填写；受伤或死亡的，按初诊时间填写（附病历）。
5、职业病名称按照职业病诊断证明书或者职业病诊断鉴定书填写，接触职业病危害时间按实际接触时间填写。
6、受伤害经过简述，应写明事故时间、地点，当时所从事的工作，受伤害原因以及伤害部位和程度。
职业病患者应写明在何单位从事何种有害作业，起止时间，确诊结果。
7、申请人提出工伤认定申请时，应当提交受伤害职工的居民身份证；医疗机构出具的职工受伤害时初诊诊断证明书，或者依法承担职业病诊断的医疗机构出具的职业病诊断证明书（或者职业病诊断鉴定书）；职工受伤害或者诊断患职业病时与用人单位之间的劳动、聘用合同或者其他存在劳动、人事关系的证明。
其他证件类型：指非内地居民所持证件，类型包括港澳台居民居住证、港澳居民来往内地通行证、台湾居民来往大陆通行证、外国人永久居留证、外国人护照。
有下列情形之一的，还应当分别提交相应证据：（1）职工死亡的，提交死亡证明；（2）因履行工作职责受到暴力伤害的，提交公安机关的证明法律文书或人民法院的生效裁判文书；（3）上下班途中，受到非本人主要责任的交通事故或者城市轨道交通、客运轮渡、火车事故伤害的，提交公安机关交通管理部门的事故认定书或者其他相关部门的证明；（4）因工外出期间，由于工作原因受到伤害的，提交公安部门证明或其他证明；发生事故下落不明的，申请因工死亡的应提交人民法院宣告死亡的结论；（5）在工作时间和工作岗位，突发疾病死亡或者在48小时之内经抢救无效死亡的，提交医疗机构的抢救证明和死亡证明；（6）在抢险救灾等维护国家利益、公众利益活动中受到伤害的，提交民政部门或者其他相关部门的证明；（7）属于因战、因公负伤致残的转业、复员军人，旧伤复发的，提交《伤残军人证》及旧伤复发的诊断证明；（8）申请人委托律师事务所办理工伤认定的，代理人应提交授权委托合同、律师事务所授权委托函及代理人律师执业资格证。
编号：（工伤鉴定）劳动能力鉴定申请表模版（2021年参考新格式）用人单位：受伤职工姓名：亲爱的朋友：对您受到的工伤我们致以诚挚的慰问，我们将竭诚为您服务，祝您早日康复！为使您能够顺利进行劳动能力鉴定，请您仔细阅读以下提示。
如遇到困难与问题，请随时与工伤保险服务人员联系，联系电话：。
温馨提示：提出劳动能力鉴定申请，需提交以下材料：（一）劳动能力鉴定申请书（用人单位申请需加盖公章）；（二）劳动能力鉴定申请表；（三）《认定工伤决定书》复印件；（四）用人单位营业执照复印件（用人单位申请时提供）；（五）职业病患者需出具《职业病诊断书》复印件；（六）血吸虫病患者需提供近期的《血吸虫病医疗诊断结果报告书》；（七）被鉴定人的病历（工伤职工需提供首次就诊的原始病历）、出院小结、诊断证明、理化检验报告单、ＣＴ、Ｘ光片等诊断资料的复印件；（八）被鉴定人的居民身份证或者社会保障卡等其他有效身份证明复印件；（九）申请再次鉴定的，需提交再次鉴定申请书（用人单位申请需加盖公章）、初次鉴定的结论通知书复印件和送达回执原件，提交本条第（二）项至第（八）项材料；（十）申请复查鉴定的，除需提交本条第（二）项至第（八）项材料外，还需提交复查鉴定申请书（用人单位申请需加盖公章）和初次鉴定结论通知书复印件；（十一）工亡职工供养亲属进行丧失劳动能力程度鉴定，需提供被鉴定人与工亡职工之间亲属关系的有效证明，提交本条第（一）、（二）、（三）、（六）、（七）、（八）项材料；（十二）劳动能力鉴定委员会要求提供的其他材料。
提供上述材料的复印件时，应将原件一并送劳动能力鉴定委员会核对。
注意事项：1、填表请用钢笔、签字笔，字迹工整；2、申请人只需填写劳动能力鉴定申请表第一页，请准确填写各项信息；3、如有疑问，请咨询有关工作人员。
劳动能力鉴定申请表工伤职工信息栏工伤职工姓名：一寸近期免冠彩色照片工伤认定决定书编号：证件类型 居民身份证□ 其他□身份证件号码□□□□□□□□□□□□□□□□□□联系电话（必填一项）： （手机） （固话）联系地址：用人单位信息栏用人单位名称：用人单位联系人： 联系电话：联系地址： 邮编□□□□□□申报事项确认栏申请鉴定类型选择（请在□内打√单项选择）□1、初次鉴定； □2、再次鉴定； □3、复查鉴定；□4、疾病与工伤因果关系鉴定；□5、停工留薪期延长确认；□6、康复性治疗确认；□7、辅助器具配置确认，申请配置项目□8、生活护理等级确认；□9、旧伤复发确认；□10、供养亲属丧失劳动能力程度鉴定；□11、法律、法规、规章规定的其他劳动能力鉴定事项。
山东省工伤职工劳动能力鉴定申请表
工伤职工信息栏工伤职工姓名：
一寸近期
免冠彩色
照片
认定工伤决定书编号：
证件类型(请在□内打√，单项选择) 居民身份证□ 其他□
身份证件号码：
联系电话（必填一项）： （手机） （手机二） 联系地址：
邮编□□□□□□
用人单位信息栏用人单位名称：
用人单位联系人：
联系电话：（必填一项）： （手机） （手机二）
联系地址：
邮编□□□□□□
申报事项信息栏
申请类型选择(请在□内打√，单项选择)：
□初次鉴定 复查鉴定：初次鉴定文书号 申请事项选择(请在□内打√，多项选择)：
劳动功能障碍程度；□生活自理障碍程度；
配置辅助器具确认，申请配置项目 ； □其他：
申请主体(请在□内打√，单项选择)：
□1、用人单位 □2、工伤职工或者其近亲属 □3、社会保险经办机构
本人保证所填信息真实、有效。
送达请以
以本表填写信息为准，如改变本申请表内信
息，本人将以书面方式通知贵委，如本申请表、
所提交的申请资料存在虚假情形，本人愿意承
担相关法律责任。
本单位保证所填信息真实、有效。
用人单
位联系人为本单位鉴定过程中的全权代理人，
送达地址以本表填写信息为准，如改变本申请
表内信息，本单位将以书面方式通知贵委，如
本申请表、所提交的申请资料存在虚假情形，
本单位愿意承担相关法律责任。
申请人签名或者盖章：
年 月 日
申请单位盖章：
年 月 日。
工伤认定申请表范本申请人信息：姓名：___________性别：___________年龄：___________单位：___________职务：___________联系电话：___________事故情况：1. 发生时间：___________2. 发生地点：___________3. 详细事故经过：___________受伤情况：1. 初步诊断：___________2. 受伤部位：___________3. 受伤程度：___________4. 是否住院治疗：___________- 如是，请填写住院时间和医院名称：___________ 5. 是否继续治疗/康复训练：___________- 如是，请填写治疗/训练时间和地点：___________工作情况：1. 工作时间：- 入职时间：___________- 事故发生时是否在正常工作时间内：___________ - 平时工作时长：___________- 是否需要加班：___________2. 工作内容：- 工作描述：___________- 是否涉及危险操作：___________- 是否操作危险设备/物品：___________3. 工伤原因分析：___________- 事故发生的主要原因：___________- 是否存在单位违规行为：___________- 是否存在安全隐患：___________- 是否存在职业危害：___________申请理由：1. 申请工伤认定的目的：___________2. 相关证据：- 事故发生现场照片或视频：___________- 事故报告或记录：___________- 医院病历或鉴定报告：___________- 相关证人证言：___________申请人声明：本人郑重声明以上填写内容真实有效，如有虚假陈述，愿意承担相应的法律责任。
申请人签名：___________日期：___________。
工伤能力鉴定申请表尊敬的相关部门：我是某公司某员工，因工作中受到工伤（以下简称申请人），特向贵部门提出工伤能力鉴定申请，希望能得到您的支持和配合。
具体情况如下：一、基本情况：申请人姓名：某某性别：男/女出生年月：xxxx年xx月xx日身份证号码：xxxxxxxxxxxxxxxxx 现住址：xxxxxxxxxxxx工作单位：某某公司工种：xxx 入职日期：xxxx年xx月xx日受伤日期：xxxx年xx月xx日二、工伤事件描述：我于xxxx年xx月xx日在工作中遭遇工伤事故，导致身体受到不同程度的损伤。
事故发生时，我正在工作岗位上履行职责，突然发生了xxxx，导致我不慎受伤。
经过及时的救治和休养，目前我的伤情有了一定程度的好转，但仍存在一些身体方面的不便和损伤。
为了确认我的工伤情况以及评估我目前的工作能力，我提出了本次工伤能力鉴定申请。
三、伤情及就医情况：我遭受的工伤是xxxx伤，主要表现为xxxx伤。
事故发生后，我及时到附近的xxxx医院进行了治疗，接受了相应的诊断和治疗，并进行了一段时间的休养。
经医生诊断，我的伤情逐渐好转，但仍有一定的后遗症存在。
为了更好地了解我的伤情和康复情况，我也在本地的xxxx医院进行了进一步的检查和治疗。
四、工作能力受限情况：由于工伤的原因，我目前的工作能力受到了一定的限制。
我无法胜任一些较为重体力和高风险的工作，也无法长时间站立或者弯腰等。
我的工作能力受限对我的工作和职业生涯产生了一定的影响，也对我个人的生活和家庭造成了一定的困扰。
因此，我希望能通过贵部门的工伤能力鉴定，对我的工伤情况进行评估，确认我的工伤性质以及评估我目前的工作能力。
我相信贵部门会根据法律法规的要求，公正、公平地进行工伤能力鉴定，并根据评定结果做出相应的处理和补偿。
我将积极配合相关的调查和评估工作，并提供必要的证明材料和医疗记录，以便贵部门做出准确的判定。
请贵部门尽快处理我的工伤能力鉴定申请，并将处理结果及时告知我，我将根据结果进行相应的后续处理。
