工伤劳动能力鉴定申请表

编号：
临沂市工伤职工
劳动能力鉴定申请表
申请人：
联系方式：
用人单位：
联系方式：
被鉴定人：
联系方式：
区域：
临沂市劳动能力鉴定委员会制
被鉴定人姓名工伤伤害部位
医
学
查
体
记
录
及
诊
断
意
见
查体医院（章)
查体医师签字： 年 月 日
被鉴定人姓名
性别 出生年月 近期（一年 内）一寸免冠照片 身份证号码
鉴定次别 鉴定项目
工伤认定结论通知书编号
鉴定部位
医疗卫生专家组鉴定意见
经医学检查，根据《劳动能力鉴定职工工伤与职业病致残等级》（GB/T 16180－2006）标准，确定同志劳动功能障碍程度为级（大写），生活自理障碍程度为生活不能自理。

专家签字：、、。

劳动能力鉴定委员会意见
根据有关规定及医疗卫生专家组意见，经审查，同志劳动功能障碍程度为级（大写），生活自理障碍程度为生活不能自理。

（章）
年月日
填表说明
一、本表一式一份，由市劳动能力鉴定委员会办事机构留存。

二、要用蓝、黑钢笔填写。

内容要具体，真实，字迹要端正、清晰。

三、鉴定次别，按实际情况填写：初次、复查。

四、鉴定项目，按不同情况填写：劳动功能障碍程度和生活自理障碍程度鉴定、停工留薪期确认、疾病与工伤“因果关系”等。

申请编号：结论编号：
劳动能力鉴定申请表
鉴定人姓名：
用人单位名称：
电话号码：
云南省劳动能力鉴定委员会
注意事项：
1、如提供的信息不全或不实，产生的后果责任自负；
2、劳动能力鉴定申请需在工伤伤情恢复稳定后方可提交；
3、上述材料提交后将存档保存，请申请人在提交申报之前自行复印备份。

（提交材料时原件收取后可在复印件加盖公章）
温馨提示：提出劳动能力鉴定申请，需提交以下材料：
1、劳动能力鉴定申请表一份；
2、《工伤认定决定书》原件（因工负伤）；
3、申请职工的居民身份证或其他有效身份证明的复印件；
4、发生工伤首次住院治疗的诊断证明书原件；
5、县级以上医疗机构的住院病历、出院证、X光片、CT片及报告单、医学检查报告单等证明材料原件（复印件需加盖医院病案室印章）；
6、近半年内复查检查诊断结果；
7、劳动能力鉴定所要求提供的其他材料。

8、申请劳动能力鉴定当事人必须到现场面试。

重庆市工伤职工劳动能力鉴定申请表(初次鉴定)工伤职工姓名：（申请方：□工伤职工及其近亲属□用人单位）填表时间：年月日亲爱的朋友：对您受到(发生)的工伤我们致以诚挚慰问，我们将竭诚为您服务，祝伤者早日康复！为使您能够顺利进行劳动能力鉴定，请您仔细阅读以下提示。

如有疑惑，请随时与工作人员联系。

温馨提示：提出劳动能力鉴定申请，需完整填写申请表并提交以下材料：1、《工伤认定决定书》复印件；2、工伤职工的居民身份证或者社会保障卡等其他有效身份证明复印件（正反两面）；3、有效的诊断证明、按照医疗机构病历管理有关规定复印或者复制的检查、检验报告等完整病历材料（加盖医疗机构鲜章和骑缝章）；4、近期两寸彩色证件照1张；5、申请疾病与工伤关联确认的，需提供二级以上（含二级）工伤定点医疗机构出具的疾病医疗诊断证明；6、申请对工亡职工供养亲属进行劳动能力鉴定，需提供由工伤保险经办机构审核确定的工亡职工供养亲属证明；7、被鉴定人申请复查的，应提供其与工伤责任单位的连续劳动关系证明及原劳动能力鉴定结论的复印件；8、劳动能力鉴定告知书(申请人必须签字盖章)；注意事项：1.填表请用钢笔、签字笔，字迹工整；2.申请人只需要填写劳动能力鉴定申请表第一页，请准确填写各项信息。

3.如有疑问，请咨询有关工作人员，咨询电话：87268715。

工伤职工劳动能力初次鉴定结论意见表（注：本页由鉴定专家填写，申请人不填写。

本页劳动能力鉴定委员会留存）工伤职工劳动能力鉴定告知书工伤职工劳动能力鉴定涉及当事人的切身利益，为维护您的合法权益，请您在提出鉴定申请前仔细阅读以下内容，明确知晓国家对工伤劳动能力鉴定的有关规定和要求。

一、工伤职工与用人单位已终止劳动关系的，按相关的政策规定不予受理劳动能力鉴定申请。

二、申请人提出工伤劳动能力鉴定申请时，若提交材料不完整，应30日内补齐全部材料，在规定时限内没有补正全部材料的，视为未提出申请，等待申请补齐材料的时间不计算在劳动能力鉴定工作时限内。

工伤鉴定申请表工伤鉴定申请表
申请人信息：
姓名：
性别：
出生日期：
身份证号码：
联系电话：
家庭住址：
工伤事故基本情况：
事故发生时间：
事故发生地点：
事故经过（请详细描述事故发生过程）：
事故所造成的伤害情况：
受伤部位：
伤势程度：
就医情况（是否已到医院就诊）：
是否正在接受治疗：
是否已整理相关医疗材料：
单位信息：
单位名称：
单位所属行业：
单位地址：
单位联系电话：
职工与单位之间的劳动关系：
入职时间：
用工性质（合同工、临时工、劳务派遣等）：
劳动合同约定事项：
其他补充材料：
请列举其他有关材料，例如：劳动合同、工资单、单位出具的事故证明等。

申请人声明：
本人特此声明，对申请表中所填写的内容承担法律责任，并保证所提交的材料真实、准确、完整。

申请人签名：
日期：
注意事项：
1. 申请人须如实填写申请表格，并如实提供相关材料；
2. 如申请人因身体原因无法亲自填写，可由其亲属代为填写，并提供代填人的身份证明材料；
3. 申请人所提供的材料必须真实、准确、完整，如有提供虚假材料，将承担相应法律责任；
4. 申请人所提供的个人信息将被保密，仅用于工伤鉴定和相关调查之用；
5. 如有需要，工伤鉴定委员会可能会要求申请人提供进一步的
证据材料。

以上内容本人已阅读并了解，同意遵守相关规定。

申请人签名：
日期：。

临沂市工伤职工劳动能力鉴定申请表临沂市劳动能力鉴定委员会制您好，对您受到工伤我们致以诚挚的慰问，我们将竭诚为您服务。

为使您能够顺利进行劳动能力鉴定，请您仔细阅读以下内容。

一、提出劳动能力鉴定申请，需提交以下材料：1、《劳动能力鉴定申请表》。

2、《认定工伤决定书》(内部获取)。

3、有效的诊断证明、按照医疗机构病历管理有关规定复印或者复制的检查、检验报告等完整病历材料；患职业病的职工，应当提供有效的职业病诊断证明书或者职业病诊断鉴定书；存在精神障碍的应当提供有效的精神病诊断证明及相关治疗材料。

4、工伤职工的居民身份证或者社会保障卡等其他有效身份证明原件和复印件（内部获取）。

二、有下列情形之一的，除提交以上规定的材料外，还应当提交以下相关材料：1、用人单位委托代理人提出劳动能力鉴定申请的，应当提交授权委托书及代理人身份证原件和复印件。

2、近亲属代表工伤职工提出劳动能力鉴定申请的，应当提交有效近亲属关系证明，身份证原件和复印件。

3、自劳动能力鉴定结论作出之日起1年后，认为伤残情况发生变化，提出复查鉴定申请的，应当提交劳动能力鉴定委员会曾经作出的全部劳动能力鉴定结论书原件和复印件。

认为伤情加重的，应当提交近期的有效诊断证明、按照医疗机构病历管理有关规定复印或者复制的检查、检验报告等完整病历材料。

三、注意事项：1、请于治疗结束不再发生治疗费用后申请劳动能力鉴定，行内固定治疗的请取出内固定物后再申请劳动能力鉴定，内固定物无需或不能取出的申请人提交情况说明即可。

2、除病历材料之外的申请材料原件经与复印件核实无误后，原件退回申请人，申请人应自行留存好原始材料。

3、申报时间：即时受理。

4、申报地点：市直单位、职工到市政服务中心三楼社会保险服务区劳动能力鉴定科窗口（兰山区北京路8号），各县区单位、职工到所在县区人力资源和社会保障部门。

5、材料审核通过的，请等待参加现场鉴定的通知。

现场鉴定前，将通过本申请表中填写的“接收短信通知手机号码”发送短信或电话通知。

劳动能力鉴定申请表格
一、申请人信息
1. 姓名：
2. 性别：
3. 年龄：
4. 身份证号码：
5. 联系电话：
6. 电子邮箱：
7. 地址：
二、工伤信息
1. 工伤发生时间：
2. 工伤发生地点：
3. 工伤性质与程度：
4. 工伤救治经过：
5. 工伤认定情况：
三、医疗证明
1. 就医时间与地点：
2. 就医诊断：
3. 治疗方案：
4. 治疗结果：
5. 医疗证明文件：（请提供相关医疗证明文件的复印件）
四、工作证明
1. 工作单位：
2. 职务/工种：
3. 工作时间：（请填写具体的工作起止时间）
4. 工作证明文件：（请提供工作证明文件的复印件）
五、保险情况
1. 参保单位：
2. 参保种类：
3. 参保时间：
4. 参保费用：（请填写参保费用及支付情况）
5. 保险理赔情况：（如有，请填写保险理赔的相关信息）
六、鉴定申请
1. 鉴定项目：（请填写您希望鉴定的项目）
2. 鉴定目的：（请简要说明申请鉴定的目的）
3. 其他需要说明的事项：（如有其他需要说明的事项，请在此填写）
七、证明材料
1. 请提供相关的证明材料，如工资单、工作合同等。

请在指定位置提供材料的复印件或扫描件。

2. 其他证明材料：（如有其他证明材料，请在此填写）
八、签名确认
本人确认以上所填信息真实准确，并同意接受劳动能力鉴定。

如有虚假，本人愿承担相应法律责任。

申请人签名：（请在此处签名）。