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小剂量糖皮质激素在脓毒症休克中的应用脓毒症休克（septic shock）是指尽管给予适当的液体复苏仍然存在脓毒症诱发的低血压，即收缩压40 mmHg或低于正常年龄组收缩压<2倍标准差。
近年来，脓毒症休克的发病率仍以1.5%的速度增长，且病死率高达40%～70%[1]。
目前对于脓毒症休克时应用糖皮质激素仍存争议，近年来多篇文献报道小剂量糖皮质激素可显著逆转休克及降低病死率。
1 脓毒症休克的发病机制及使用糖皮质激素的依据脓毒症休克的发病机制可能与肾上腺皮质功能不全和/或外周糖皮质激素抵抗综合征相关[2]。
1.1 肾上腺皮质功能不全脓毒症休克患者中肾上腺皮质功能不全的发生率高达60%[3]，严重感染尤其是脓毒症休克时，机体内的炎性介质如肿瘤坏死因子（TNF）、白介素-6（IL-6）等可直接刺激垂体-下丘脑-肾上腺轴（HPA轴），引起血浆中促肾上腺皮质激素（ACTH）和皮质醇浓度明显升高，但相对机体对皮质醇的需求量增加以及肾上腺对ACTH的低反应性而言，肾上腺皮质功能其实多处于相对不全的状态[4]。
ACTH激发试验30～60 min后血浆皮质醇水平最大增量（Δmax）<90 μg/L是区别绝对和相对肾上腺皮质功能低下的一项标准，但是脓毒症休克患者的血浆皮质醇基线水平可能显著升高，对ACTH激发刺激反应迟钝，所以对于肾上腺皮质功能不全的诊断目前尚无统一的标准。
现拯救脓毒症运动指南（2012版）[5]已不推荐使用ACTH刺激试验来区别绝对与相对肾上腺皮质功能不全，而应根据患者的临床情况来决定糖皮质激素的应用。
1.2 糖皮质激素抵抗综合征严重脓毒症及脓毒症休克时由于炎症部位存在糖皮质激素转运及浓度调节障碍、受体亲和力下降，部分患者存在皮质醇耐受，甚至糖皮质激素抵抗综合征。
其产生的可能机制为[6]：（1）皮质醇向炎症部位转运障碍；（2）炎症部位皮质醇浓度调节异常；（3）糖皮质激素受体（GR）数目减少和亲和力下降。
脓毒性休克患者的糖皮质激素辅助治疗脓毒性休克患者的糖皮质激素辅助治疗Citation: Adjunctive Glucocorticoid Therapy in Patientswith Septic Shock.N Engl J Med.2018V378N9:797-808.[IF:72.406]世界卫生组织（WHO）已确定脓毒症为优先考虑的全球性健康问题。
医院内脓毒症患者死亡率约为30%~45%，目前除了适当的抗生素、液体和血管加压药，尚无有效的治疗药物。
糖皮质激素用于脓毒性休克辅助治疗已有40余年。
然而，关于糖皮质激素治疗的安全性和有效性尚不明确。
80年代进行的随机对照试验表明，使用大剂量甲基泼尼松龙(每公斤30毫克/体重)与较高的发病率和死亡率相关。
两项随机对照试验检验了低剂量氢化可的松(每天200毫克)对脓毒性休克患者死亡率的影响，得出相反的结果，尽管每次试验都显示，接受氢化可的松治疗的患者比对照组休克恢复更早。
随后的系统回顾和荟萃分析并没有提供令人信服的证据支持或反对在脓毒性休克患者中使用氢化可的松。
目前的临床实践指南建议在充分液体复苏和血管加压药物治疗后仍无法恢复血流动力学稳定时，推荐使用氢化可的松用于脓毒性休克患者的治疗。
但是，现有证据质量和指南的推荐等级均较低。
糖皮质激素在降低脓毒性休克死亡率方面的不确定性导致了临床实践中出现了广泛差异。
关于糖皮质激素潜在副作用的报告，包括重复感染及代谢与神经肌肉方面的影响，增加了临床的不确定性。
糖皮质激素到底能否降低脓毒性休克患者的死亡率呢？为此我们设计了一项大样本的随机对照临床研究，旨在验证氢化可的松可以降低脓毒性休克患者死亡率的假设。
背景糖皮质激素能否降低脓毒性休克患者的死亡率尚不确定。
方法随机分配接受机械通气治疗的脓毒性休克患者接受氢化可的松(每日200毫克剂量)治疗，或安慰剂治疗7天或直到死亡或从重症监护病房(ICU)出院为止。
主要研究终点为90d内全因死亡。
重症视角丨脓毒性休克患者去甲肾上腺素的合理应用脓毒性休克是重症监护病房（ICU）的重要疾病。
尽管在过去几十年中取得了多项治疗进展，但它仍然是重症患者发病率和死亡率的主要原因。
脓毒性休克的特点是血容量不足和血管张力降低，当平均动脉压（MAP）降低到某个临界值以下时，器官血流取决于灌注压力。
因此，在脓毒症早期阶段，纠正血容量不足的液体复苏和使用血管加压药恢复血管张力对于确保器官灌注很重要。
研究表明，在所有患者中，早期和单独采用去甲肾上腺素（NE）可以在相对较短的时间内恢复足够的MAP，提高相关生存率，但启动NE的时机至关重要。
NE在脓毒性休克患者中的应用优势1. 预防长时间的严重低血压。
2. 通过增加心输出量（CO），增加心脏前负荷和/或收缩力。
3. 改善微循环和组织氧合。
4. 预防体液超负荷。
5. 改善预后，低舒张动脉压的存在可以作为血管紧张度降低的标志，也可以作为急诊应用NE的触发因素。
尽早使用升压药可预防脓毒性休克患者长时间的严重低血压低血压持续的第一个48 h为脓毒性休克患者治疗的关键阶段。
由于脓毒性休克的特征是动脉压低，因此仅靠输液不足以纠正严重的低血压。
与单独使用液体相比，使用有效的升压药（例如NE）及早纠正低血压能够缩短低血压的持续时间。
早期给予NE可增加脓毒性休克患者的CO临床研究表明，在脓毒性休克早期启动时使用NE可以增加CO。
NE能够增加具有前负荷反应性患者的心脏前负荷和心输血量，已有研究表明，NE能够将未受压的静脉血重新分配给受压的血管。
此外，NE可通过增加心脏收缩力来增加射血量。
最近发表的一项研究对此进行了说明，该研究纳入38例复苏时间少于3 h且MAP低于65 mmHg （1 mmHg=0.133 kPa）的感染性休克患者，在增加NE剂量之前和之后获得超声心动图变量，患者MAP增加到至少65 mmHg。
早期给予NE可改善严重脓毒性休克时的微循环通常认为脓毒性休克与患者微循环受损有关，在严重低血压的患者中，可以通过使用NE纠正低血压，改善微血管血流。
