门诊病历书写、

门诊护理病历书写范文模板一、一般资料。

1. 姓名：[患者姓名]2. 性别：[男/女]3. 年龄：[X]岁。

4. 职业：[具体职业，如教师、工人等]5. 就诊时间：[具体年月日时分]今天这位患者[患者姓名]来门诊啦，是个[年龄]岁的[性别]，从事[职业]工作呢。

二、就诊原因（主诉）患者说呀：“护士啊，我这[详细描述症状，如头疼得像有小锤子在敲，还老咳嗽，感觉喉咙里像有只小猫在挠]，已经[持续时间，如三天]了，实在受不了就来看看了。

”三、现病史。

患者这几天可遭罪喽。

最开始呢，就是感觉[最早出现的症状，如有点轻微的发冷]，以为是在空调房里待久了，没太在意。

结果啊，没过多久就开始[后续出现的症状，如头疼]，头疼起来就像脑袋里住了个调皮的小精灵在捣乱似的。

而且啊，这咳嗽也跟着来凑热闹，一阵一阵的，尤其是晚上，咳得都睡不好觉，感觉肺都要被咳出来了。

喉咙也疼得要命，咽口水都像是在吞小刺一样。

自己在家吃了点[之前用过的药物名称，如果有]，可是一点用都没有，没办法，只能来医院了。

四、既往史。

1. 患者说自己以前身体还算可以，不过呢，有过[列出既往疾病，如感冒病史，得过几次，大概在什么时候]。

每次感冒都要折腾好几天才能好。

2. 还做过[手术名称，如果有]手术，那是在[手术时间]做的，因为[手术原因]。

术后恢复得还算顺利。

3. 没有什么药物过敏史，谢天谢地，这可少了不少麻烦呢。

五、护理评估。

1. 生命体征。

体温：[具体体温数值]℃，一量体温，嚯，有点高呢，难怪患者看起来病恹恹的。

脉搏：[脉搏数值]次/分，脉搏跳得有点快，就像在着急赶路的小马蹄一样。

呼吸：[呼吸数值]次/分，呼吸也比正常快了些，感觉像小风扇加速运转了。

血压：[收缩压数值]/[舒张压数值] mmHg，血压还算正常范围，这算是个小安慰吧。

2. 身体状况评估。

患者面色有点苍白，就像被霜打过的小白菜一样。

嘴唇也干干的，都起皮了，估计是发烧烧的，身体里的水分都被“烤干”了一些。

内科门诊病历书写范文内科门诊病历。

患者姓名，张三性别，男年龄，45岁科别，内科门诊。

主诉，发热、咳嗽、乏力1周。

现病史，患者1周前无明显诱因出现发热，体温最高达38.5℃，伴有干咳，咳痰较少，无胸痛、咳血等症状。

同时感觉乏力，食欲减退，睡眠不佳。

未到医院就诊，自行口服退热药及感冒药治疗，症状缓解不明显，故来就诊。

既往史，否认高血压、糖尿病、心脏病等慢性病史，否认手术史及外伤史。

个人史，否认吸烟、酗酒史，否认过敏史。

家族史，否认家族遗传性疾病史。

体格检查，患者神志清楚，面色苍白，全身皮肤无黄染及出血点。

查体，生命体征，血压120/80mmHg，脉搏80次/分，呼吸20次/分，体温38.2℃。

头颅，无畸形，瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，颈软，无抵抗。

心肺听诊，心率齐，心音有力，无杂音，肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。

腹部，腹部平坦，无压痛，肝、脾未及及明显肿大，肠鸣音正常。

四肢，无浮肿，无肌肉萎缩。

辅助检查，血常规，白细胞计数10.5×10^9/L，中性粒细胞百分比75%，淋巴细胞百分比20%，单核细胞百分比4%，血小板计数180×10^9/L。

C反应蛋白，阳性。

胸部X光片，肺纹理增多，未见实变影。

诊断，1. 上呼吸道感染；2. 贫血。

处理意见，1. 对症治疗，给予退热药物降温，支持疗法，多饮水；2. 抗感染治疗，口服抗生素治疗；3. 营养支持，多喝水，多吃易消化的食物，增加蛋白质摄入；4. 观察，密切观察病情变化，必要时复查血常规及胸部X光片。

随访，患者病情好转，体温恢复正常，咳嗽减轻，乏力症状明显改善。

嘱患者继续口服抗生素治疗，多饮水，多休息，定期复查血常规及胸部X光片。

如有不适及时就诊。

医生签名，XX科主任日期，XXXX年XX月XX日。

以上是一份内科门诊病历范文，仅供参考。

门诊病历书写与签名制度1. 目的和适用范围本规章制度的目的是规范医院门诊病历的书写和签名流程，确保病历的准确、完整和及时记录，以提高医疗质量和保障医患双方的权益。

本制度适用于医院全部门诊医生和相关医务人员。

2. 术语定义•门诊病历：指医院门诊就诊的患者的病史、体格检查、诊断和治疗等相关记录。

•医生：指医院门诊科室负责诊治患者的执业医师。

•医务人员：指医院门诊科室其他岗位的相关工作人员。

3. 书写要求3.1 书写工具和格式•门诊病历必需使用黑色或蓝色的钢笔、签字笔、水笔等书写工具。

•门诊病历必需采用A4规格纸张，内容必需居中，字迹清楚、工整、不得使用涂改液或刮除字迹。

3.2 病历内容•门诊病历必需包含患者的基本信息（包含姓名、性别、年龄、联系方式等）、主诉、既往病史、体格检查、专科检查、诊断及治疗方案等内容。

不得有空白项，必需时应注明“无”或“未检查”。

•病历内容必需准确、客观、完整地记录患者就诊过程，不得显现主观臆断或带有个人情感颜色的言论。

•病程记录应定时间次序排列，每次就诊必需在之前记录的基础上进行更新，确保信息的连续性和全都性。

3.3 病历修改和涂改•病历一经签名，任何部分都不得再修改。

如确实需要修改，必需依照规定的修改流程进行，包含注明修改的原因、时间并在修改处加盖骑缝章。

•涂改是指对已书写的内容进行擦除、掩盖、用线划除等操作。

任何人不得随便涂改门诊病历，如确实需要涂改，必需依照规定的流程进行，并注明涂改的原因、时间并在涂改处加盖骑缝章。

4. 签名要求4.1 签名与医生身份•门诊病历必需由负责诊疗的医生本人签名，且签名必需与医生在医院留档的签名样本全都。

•医生在门诊病历上签名时，必需注明其职称或临床经验。

•医生签名后，仍需对门诊病历的内容负责，并承当相应法律责任。

4.2 签名时间和次序•签名必需在医生就诊结束后立刻进行，不得拖延。

如因特殊情况无法即时签名，必需在24小时内完成。

•签名的次序应依照就诊时间的先后次序进行，确保病历的时间轴正确有序。

门诊个人史病历书写模板范文一、一般信息。

姓名：[具体姓名]性别：[男/女]年龄：[X]岁。

职业：[例如：程序员、教师、厨师等]日期：[就诊日期]二、个人史。

1. 出生地与居住史。

哟，您呐，出生地是哪儿的呀？是在山清水秀的小乡村，还是繁华热闹的大城市呢？[患者回答]哦，原来是[具体出生地]啊。

那您这些年都在哪些地方待过呀？我这了解了解，就像侦探破案似的，得把您的轨迹都弄清楚咯。

[患者详细叙述居住过的地方]行嘞，听您这么一说，您这还去过不少地方呢，像[列举几个患者提到的重要居住地点]，每个地方都有不一样的风土人情吧。

2. 生活习惯。

饮食方面。

咱先说说吃的。

您平时都爱吃啥呀？是无肉不欢呢，还是偏爱素食？[患者回答]哈哈，[针对回答进行回应，例如：原来是个肉食爱好者呀，那肯定对各种肉的做法都很有研究吧]您这每天的饮食规律不？有没有那种早上不吃，晚上猛吃的情况呀？[患者回答]嗯，这饮食规律对健康可重要啦，就像汽车得按时加油一样，咱的身体也得按时补充能量呢。

吸烟饮酒史。

再聊聊抽烟喝酒的事儿。

您抽烟不？[患者回答]抽啊，抽了多少年啦？每天大概抽多少呀？[患者回答具体年数和数量]这烟抽得可不少呢，就像烟囱似的，您也知道抽烟对身体不好，就像在身体里埋了个小炸弹，得慢慢想法子减少点儿。

那喝酒呢？[患者回答]喝呀，[追问喝酒频率和量]哦，喝酒也得适量，不然这身体可受不了，酒这东西，小酌怡情，大酌可就伤身喽。

睡眠情况。

睡觉咋样啊？是不是那种沾枕头就着的人呢？[患者回答]哈哈，[根据回答继续追问，如：那您每天大概能睡几个小时呢？睡眠质量好不好，会不会经常做梦或者半夜醒来？]睡眠就像给手机充电，睡不好这一天都没精神，您要是有睡眠不好的情况，可得找找原因，是压力大呢，还是有啥别的情况。

3. 职业与工作环境。

您是做[职业名称]的呀，这工作肯定很有趣/很辛苦吧。

您在工作的时候，周围环境咋样呢？有没有什么粉尘、噪音或者化学物质之类的？[患者回答]哦，[针对回答进行阐述，例如：如果有粉尘，就说：那长期接触粉尘对呼吸道可不好呢，就像灰尘慢慢把呼吸道的小通道堵住了一样]您在工作中有没有什么特殊的防护措施呀？4. 冶游史（性接触史，根据情况询问，注意保护患者隐私）5. 其他特殊情况。

门诊病历书写规范在医疗领域，门诊病历是医生记录患者就诊情况和治疗过程的重要文件。

良好的门诊病历书写规范可以提高医疗质量，减少医疗纠纷的发生。

本文将探讨门诊病历的书写规范，以确保病历的准确性和可读性。

一、基本信息每份门诊病历都应包含患者的基本信息，如姓名、性别、年龄、联系方式等。

这些信息应准确无误地填写在病历开头的指定位置。

患者的身份证件号码也应包含在内，以确保患者身份的真实性。

此外，门诊病历还应标明就诊日期和医生的姓名以及与患者之间的关系。

二、主诉和病史在门诊病历的正文部分，医生应如实记录患者的主诉和病史。

主诉是患者自述的症状和不适感，医生应准确无误地记录下来。

病史包括既往病史、家族病史和个人习惯等信息，这些信息对于诊断和治疗非常重要，医生应该认真询问患者并妥善记录。

三、体格检查门诊病历中还应包含医生针对患者进行的体格检查结果。

可能涉及到的内容包括身高、体重、血压、体温等常规检查项目。

针对患者主诉的相关检查结果和医生的体验性评估也应该包含在内。

这些信息有助于医生评估患者的身体状况和制定合理的治疗方案。

四、辅助检查门诊病历还需要记录患者进行的各种辅助检查，如血液检查、尿液检查、影像学检查等。

医生应将检查项目、结果和医学解读做出准确记录。

同时，医生应在病历中标明检查的时间和地点，便于日后查阅和参考。

五、诊断和治疗方案在门诊病历中，医生应准确记录对患者的诊断和制定的治疗方案。

诊断应包括病名和确诊的依据，治疗方案应包括药物治疗、手术治疗、康复治疗等。

医生需要清楚描述治疗的方法、频率、剂量、疗程和注意事项。

六、医嘱和复诊医生在门诊病历中应明确写出患者的医嘱，包括用药指导、饮食禁忌、活动限制等。

此外，医生还应提醒患者需要复诊的时间和地点，便于患者及时进行复诊。

七、签名和盖章门诊病历必须由医生亲自签名并盖上医疗机构的印章。

医生签名要清晰可辨认，印章要完整不模糊。

这一步骤是为了确保病历的真实性和医生对患者情况的负责。

精品范文-门诊病历书写范文_病历书写范文三篇病历书写范文(1)门(急)诊病历的写法门(急)诊病历的内容主要包括患者姓名、性别、年龄、工作单位或住址、药物过敏史、病史记录、化验单(检验报告)、医学影像学资料等。

（1）、认真填写病人的姓名、性别、出生年月、民族、职业、住址、工作单位、药物过敏史等。

每次就诊时，均需写明科别和年、月、日，记录内容要简明扼要，重点突出。

（2）、记录病人就诊时间、科别、主诉、现病史、既往史等简要病史和体征(阳性体征、必要的阴性体征)、检查项目、检查结果、初步诊断、用药名称、剂量和用法以及治疗意见，如人院、手术、会诊、转科、留诊观察和回家休息治疗等。

如需复诊，应写明复诊时间、内容及再次接诊治疗医师须注意的事项。

（3）、复诊病历重点记录病情变化和诊疗效果。

包括就诊时间、科别、主诉、现病史、必要的体格检查和辅助检查结果、诊断和处理意见及医师签名。

初步诊断应力求在就诊当日或1次一2次复诊中确定。

对一时难以确诊者，可暂写明某症状待诊，如发热待诊(查)等.（4）、急、重、危病人就诊时，必须记录就诊时间到分钟，除简要病史和重要体征外，应记录血压、脉搏、呼吸、体温、意识状态、诊断和抢救措施。

对门诊抢救无效而死亡者，要记录抢救经过、死亡时间和死亡诊断，并在死亡后6小时内完成抢救记录。

（5）、门诊病历记录完毕，接诊医生要签全名或加盖规定的印章，所有门诊病历必须在接诊时完成。

（6）、首诊科室接诊医生必须书写门(急)诊病历，若需请其他有关科室会诊或转诊者，由首诊科室接诊医生在门(急)诊病历上书写清楚，开好有关的转诊或会诊申请单。

若病人行动不便或病情危重，应由首诊科室接诊医生负责请有关科室医生前来会诊或作检查，亦应在门诊病历上书写会诊及检查结果记录，提出诊疗意见，由首诊科室负责执行，对病人作妥善处理。

（7）、实习医师书写的门(急)诊病历，应由带教老师审阅签字后方可生效。

门诊病历姓名：xx性别：男年龄：45岁民族：汉职业：干部住址：xx市xx巷xx号科别：普内科初诊记录xx年xx月xx8反复上腹部隐痛3年，加重3个月。

门诊病历书写规范
门诊病历的规范书写是医疗工作中的基本要求。

以下是门诊病历书写的具体规范：
1.所有门诊、急诊、住院病人都应建立门诊病历，并由门诊病案室保管。

2.病历应使用蓝色或黑色钢笔、圆珠笔书写。

3.病历必须用中文填写，字迹清晰工整，避免出现涂改情况。

同时，要力求通顺、准确、简练和完整。

4.医师签名必须使用全名。

5.初诊病历书写要求：
1）仔细填写表格式病历首页，确保不漏任何信息。

2）必须注明就诊日期。

3）必须包含患者主诉、病史、查体等信息。

4）必须记录检查、初步诊断和处置。

5）必须有医师签名。

6.复诊病历书写要求：
1）必须注明就诊日期。

2）必须包含患者治疗后自觉症状的主诉、治疗效果和重要检查结果。

3）必须记录病情变化后的查体，包括初诊阳性体征的复查。

4）必须有处置和复诊时间的记录。

5）必须有医师签名。

7.如果病人有药物过敏史，必须在门诊病历首页注明过敏
药物名称。

8.对于有创检查和使用化疗药物（如结核、肿瘤）的病人，必须让病人签署相关的知情同意书，并将其附在病历中，医生必须在病历中记录相关信息。

门诊病历书写规范模板一、患者基本信息。

1. 姓名，（必填）。

2. 性别，（必填）。

3. 年龄，（必填）。

4. 职业，（必填）。

5. 地址，（必填）。

6. 联系电话，（必填）。

二、主诉。

患者主诉，（必填）。

三、现病史。

1. 发病时间，（必填）。

2. 主要症状，（必填）。

3. 发病前后情况，（必填）。

4. 治疗情况，（必填）。

四、既往史。

1. 既往病史，（必填）。

2. 既往治疗情况，（必填）。

五、个人史。

2. 饮酒史，（必填）。

3. 过敏史，（必填）。

六、家族史。

1. 家族遗传病史，（必填）。

2. 家族其他病史，（必填）。

七、体格检查。

1. 一般情况，（必填）。

2. 皮肤粘膜，（必填）。

3. 淋巴结，（必填）。

4. 头颅，（必填）。

5. 眼，（必填）。

6. 耳鼻咽喉，（必填）。

7. 口腔，（必填）。

8. 颈部，（必填）。

9. 胸部，（必填）。

10. 心脏，（必填）。

11. 肺部，（必填）。

12. 腹部，（必填）。

14. 生殖系统，（必填）。

15. 腹股沟，（必填）。

16. 肛门直肠，（必填）。

17. 四肢，（必填）。

八、辅助检查。

1. 实验室检查，（必填）。

2. 影像学检查，（必填）。

3. 特殊检查，（必填）。

九、诊断。

（必填）。

十、治疗方案。

1. 一般治疗，（必填）。

2. 抗感染治疗，（必填）。

3. 对症治疗，（必填）。

4. 注意事项，（必填）。

十一、随访及预后。

1. 随访计划，（必填）。

2. 随访结果，（必填）。

3. 预后评估，（必填）。

以上是门诊病历书写规范模板的内容，医务人员在书写门诊病历时应当严格按照以上模板的要求进行填写，确保病历的准确、完整、规范。

同时，医务人员在书写门诊病历时应当注意用词准确、简洁明了，不使用口语化、方言化的词语，避免造成信息混淆或误解。

希望广大医务人员严格按照规范要求书写门诊病历，为患者的诊疗提供有力支持。

竭诚为您提供优质文档/双击可除门诊病历范文大全篇一：门诊病历书写范例门诊病历书写范例一、咽异物食鱼后咽部异物感3小时。

患者3小时前食鱼时出现左咽部异物扎刺感，咳之不能排出异物。

异物感持续存在，吞咽时刺痛感加剧。

pe：双扁桃体无红肿，左扁桃体上极可见鱼刺状异物一个。

咽后壁无充血，舌根会厌谷犁状窝等部位未见异物。

Imp:咽异物二、急性会厌炎咽痛5小时患者因着凉，今天晨起时自觉咽部疼痛。

2小时前患者感到咽痛加剧，1小时前患者并感到咽部有球状物阻塞感，同时感到乏力，畏寒。

没有发热，没有呼吸困难。

T38cp100次/分R34次/分b.p130/80mmhg呼吸平稳。

鼓膜无充血无穿孔，标志清晰。

各鼻甲无肿胀，双中鼻道无脓涕无新生物。

张口无受限，口腔较多分泌物畜流。

扁桃体I 度大，表面无伪膜。

咽后壁轻度充血少量淋巴滤泡增生。

无声嘶，无喉鸣。

会厌充血，高度肿胀呈球形。

声门无法窥及。

颈部各区未触及肿大淋巴结，颈部各区无肿胀压痛。

诊断：急性会厌炎R：1．留观，密切观察呼吸及生命体征2．向上级医师汇报3．静脉点滴抗生素及激素4．床旁备气管切开包5．病情平稳后行血常规检查签名：xxx急性咽炎20XX.11.25咽痛伴吞咽痛x天。

发病来无发热、头痛，无张口困难。

即往史：无糖尿病、高血压史，无药物过敏史p.e：一般情况可。

体温不高。

耳：双耳廓对称无畸形，外耳道无红肿，双鼓膜完整、标志清，乳突无压痛。

鼻：外鼻无畸形，鼻前庭正常，鼻腔黏膜无充血、肿胀，双下鼻甲无肿大，鼻腔内无新生物及脓性分泌物。

咽：鼻咽黏膜光滑，咽隐窝无新生物。

口咽黏膜明显充血，咽后壁淋巴滤泡红肿，双扁桃体1度肿大，表面无脓性分泌物，双侧梨状窝清晰。

喉：会厌正常，双室带对称，双声带无充血肿胀、运动好。

颈部淋巴结：右颌下可及一1.0x2.0cm肿大淋巴结,质韧，边界清、活动有触痛。

Imp：急性咽炎R：1、含片：草珊瑚含片20#/1#Tid2、抗生素：泰力特0.25x6#/0.25Qd3、中药清热解毒：双黄连10支x2盒/1支Tid签名：xxx三、慢性咽炎20XX.11.25咽部异物感6月。

标准门诊病历书写全文共四篇示例，供读者参考第一篇示例：标准门诊病历书写是医生每天都要面对的一项重要工作。

正确、清晰、完整地书写病历不仅是医务人员的职责，也是为了确保患者的诊疗和治疗信息可以顺利传递和保存。

下面我们来详细介绍一下关于标准门诊病历书写的要求和注意事项。

一、门诊病历的基本组成标准门诊病历通常包括以下几个部分：1.基本信息：包括患者的姓名、性别、年龄、职业、联系方式等基本信息。

2.主诉：患者自述的症状和不适，通常由医生直接记录患者的主诉内容。

3.现病史：患者当前就诊的病情表现、症状持续时间、发生频率等。

4.既往史：患者以往的健康状况、手术史、病史等。

5.家族史：患者家族中存在的遗传性疾病、家族病史等。

6.个人史：患者的生活习惯（如吸烟、饮酒、运动情况）、社会心理因素等。

7.体格检查：医生对患者进行的现场检查，包括常规体格检查和专科检查。

8.辅助检查：包括实验室检查、影像学检查、生理学检查等。

9.诊断：医生对患者的疾病进行鉴别诊断和确诊。

10.治疗方案：包括药物治疗、手术治疗、康复指导等。

11.随访计划：包括患者的复诊时间、复查项目等。

以上是标准门诊病历的基本组成，医生在书写病历时需要确保每个部分都能清晰、完整地表达患者的诊疗信息，便于后续医疗人员参考和处理。

二、标准门诊病历书写的要求1.规范性：门诊病历书写必须符合医学术语和医学常规表达方式，不能使用不规范或生僻的词语。

2.清晰性：医生在书写门诊病历时必须字迹清晰、要素齐全，避免潦草、忽略或模糊的情况发生。

3.准确性：医生在书写门诊病历时必须准确记录患者的病情表现、检查结果、诊断意见和治疗方案，避免错误或误导性信息。

4.完整性：门诊病历应该包含患者的主诉、现病史、既往史、家族史、个人史、体格检查、辅助检查、诊断、治疗方案和随访计划等全部内容，不能有遗漏或缺失的情况。

5.连续性：在书写门诊病历时应该按照时间顺序逐步完善，保证每一次就诊的病历都能有所记录，并能对患者的病情发展进行追踪。

妇科门诊病历书写范文一、基本信息:•患者姓名: XXX•年龄: XX岁•性别: 女•就诊日期: XXXX年XX月XX日•就诊医生: XXX医生二、主诉:患者主诉下腹疼痛和异常阴道流血。

三、现病史:患者于XXXX年XX月XX日开始出现下腹疼痛和异常阴道流血的症状，疼痛性质为隐痛，不伴随发热和呕吐。

月经周期规律，量正常，末次月经是在XX日，历时X天。

此次异常阴道流血无规律，颜色为鲜红色，量较多，并伴有血块排出。

没有其他明显不适症状。

四、既往史:1.生育史:–婚育史: 已婚X年，生育X次，闭经X年。

–分娩史: 顺产X次，剖宫产X次。

–流产史: 无。

2.婚育情况:–结婚年龄: XX岁。

–月经初潮年龄: XX岁。

–年经期: 28天左右。

–末次月经: XX年XX月XX日。

3.病史:–过敏史: 无。

–高血压病史: 无。

–糖尿病史: 无。

–心脏病史: 无。

–性病史: 无。

–其他病史: 无。

五、家族史:患者父母及兄弟姐妹经常健康，没有类似病史。

六、体格检查:1.患者一般情况: 清醒，自主呼吸，心率X次/分，血压X/XmmHg，体温X℃。

2.皮肤: 建自然色泽，无黄染。

3.甲状腺: 未触及异常肿大。

4.颈部淋巴结: 未触及异常肿大。

5.心肺听诊: 心音有力，无杂音；肺呼吸音清晰，无啰音。

6.腹部触诊:–脐部: 未见任何结块或肿胀。

–观察阴道口: 见红色分泌物。

–其他腹部区域: 未触及明显异常。

七、辅助检查:1.血常规:–血红蛋白(Hb): XX g/dL (参考范围: 12-15 g/dL)–白细胞计数(WBC): XX /mm³ (参考范围: 4000-10000/mm³)–血小板计数(PLT): XX /mm³ (参考范围: 150000-400000/mm³)2.盆腔B超检查:–子宫大小及形态: 正常–卵巢: 未见明显异常–输卵管: 双侧未见明显异常3.阴道分泌物常规检查:–pH值: X–外阴及阴道镜检: 见鲜红色流血，无其他明显异常。

门诊病历书写范文一、患者信息患者姓名：李先生性别：男年龄：45岁职业：自由职业者就诊日期：2022年8月10日就诊科室：内科主治医生：王医生二、主诉患者主诉头痛、发热、咳嗽、乏力已有一周。

三、现病史患者近期头痛、发热、乏力的症状，最初开始于一周前，伴随着咳嗽，无明显咳痰，有时伴有鼻塞、流涕。

患者自发病以来体温波动于38-39摄氏度之间，头痛可伴有胀痛感，咳嗽较为频繁，且夜间咳嗽加重。

患者感到体力明显下降，出现乏力、倦怠感。

患者未接触过传染病患者，未输液或注射药物。

四、既往史患者过去无重大疾病史，无手术史，无药物过敏史，无输血史。

五、个人史患者不抽烟，饮酒社交饮酒。

饮食方面无特殊要求。

六、家族史患者无家族遗传性疾病史，父母健在，无类似症状。

七、生活史患者居住环境良好，没有存在潜在的环境污染因素。

目前没有外出旅游或接触过野生动物的经历。

八、体格检查一般情况：患者意识清醒，神志良好，呼吸自如，面色稍有苍白，体位自如。

神经系统检查：生理反应正常，无明显异常，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。

颈部无抵抗感，无颈强直现象。

呼吸系统检查：双肺呼吸音清晰，无干啰音或湿罗音，叩诊呈清音。

心血管系统检查：心率80次/分，心律齐，无明显病理性杂音。

消化系统检查：腹部无压痛，肝脏和脾脏未触及，肠鸣音正常。

其他系统检查：无明显异常。

九、初步诊断结合患者主诉、现病史、体格检查及实验室检查结果，初步诊断为：1. 上呼吸道感染：患者出现头痛、鼻塞、流涕等症状，伴有低热和乏力，病情符合上呼吸道感染的特点。

2. 急性咳嗽：患者出现咳嗽症状，伴有胸闷、咳嗽加重等表现，初步诊断为急性咳嗽。

十、治疗计划1. 对症治疗：给予抗感染治疗，目前病情尚属轻度，建议口服抗生素，每日3次，持续5天。

2. 对症支持治疗：休息卧床，多饮水，适当加强营养，提高免疫力。

3. 注意休息：避免过度劳累，保持良好的作息习惯。

4. 观察病情：定期随访，观察病情变化。

门诊病历书写模板1. 病历基本信息
- 姓名：[姓名]
- 性别：[性别]
- 年龄：[年龄]
- 就诊日期：[日期]
- 就诊科室：[科室]
- 就诊医生：[医生姓名]
2. 主诉
[患者的主诉]
3. 现病史
[患者的现病史描述]
4. 既往史
- 个人史：[个人史信息]
- 家族史：[家族史信息]
- 过敏史：[过敏史信息]
- 既往疾病史：[既往疾病史信息] 5. 体格检查
- 一般情况：[患者一般情况描述]
- 体温：[体温]
- 脉搏：[脉搏]
- 呼吸：[呼吸频率]
- 血压：[血压]
- 心肺听诊：[心肺听诊结果]
- 腹部触诊：[腹部触诊结果]
- 神经系统检查：[神经系统检查结果] 6. 辅助检查
- 实验室检查：[实验室检查结果]
- 影像学检查：[影像学检查结果] 7. 初步诊断
[初步诊断]
8. 治疗方案
- 药物治疗：[药物治疗方案]
- 非药物治疗：[非药物治疗方案] 9. 随访计划
- 随访时间：[随访时间]
- 随访内容：[随访内容]
10. 注意事项
[注意事项]
以上为门诊病历书写模板，根据具体病情和医生的判断，可以进行适当的调整和补充信息。

请注意，此文档仅为模板，具体病历书写需根据实际情况进行填写，遵循相关法律法规和医疗纪律。

标准门诊病历书写
标准门诊病历书写是医疗工作的重要组成部分，其目的是记录患者的病情、诊断、治疗和随访情况，为医生提供全面的医疗信息，保障患者的诊疗质量和安全。

以下是一份标准门诊病历书写的参考模板，供您参考：
患者基本信息：
姓名：
性别：
年龄：
联系电话：
身份证号：
医保类型：
就诊时间：
就诊科室：
主诉：
患者的主要症状、体征及持续时间。

现病史：
描述患者的病情发展过程、主要症状和体征的变化情况。

记录患者是否有既往史、家族史、过敏史等。

询问患者的生活习惯、饮食习惯、工作情况等。

体格检查：
详细记录患者的生命体征，如体温、脉搏、呼吸、血压等。

检查患者的五官、心肺、腹部等重要脏器，记录异常发现。

进行必要的实验室检查和辅助检查，如血常规、尿常规、心电图等。

初步诊断：
根据患者的主诉、现病史和体格检查结果，初步判断患者所患疾病或症状。

诊疗计划：
根据初步诊断，提出具体的治疗方案和措施，包括药物治疗、饮食调整、
生活方式改变等。

告知患者治疗过程中可能出现的风险和副作用，并签署知情同意书。

约定随诊时间和随访方式，如电话随访、门诊复查等。

注意事项：
提醒患者按时服药、定期复查。

指导患者注意病情变化，如有异常及时就诊。

提醒患者保持健康的生活方式，如合理饮食、适量运动等。

医生签名：_____________ 日期：_____________。