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人工肱骨头置换治疗肱骨近端粉碎性骨折【摘要】目的:探讨人工肱骨头置换治疗肱骨近端粉碎性骨折的疗效。
方法:对9例肱骨近端粉碎性骨折患者行人工肱骨头置换术,术中同时修复受损的肩袖和关节囊,术后患肩早期进行功能锻炼。
结果:术后随访6个月～30个月,疼痛明显缓解，肩关节功能按半关节成形改良评分系统SSMH综合评分，优3例，良5例，可1例，优良率82%。
肩关节主动活动度:平均外展91°、前屈95°、外旋35°、内旋至L2水平,术后三角肌、肩内旋肌、外旋肌肌力平均为4.6分、4.3分、4.2分,肩关节功能评分为3.8分，X线片示肱骨头位置良好,无假体松动或断裂。
结论:对肱骨近端粉碎性骨折,人工肱骨头置换明显优于其他治疗方法，能明显减少术后肩关节疼痛,最大限度恢复其运动功能。
【关键词】肱骨近端骨折；人工肱骨头置换术；粉碎性骨折肱骨近端粉碎性骨折多发于中老年骨质疏松患者，常合并肱骨头脱位、腋神经损伤，是临床上较为棘手的疾病之一。
Gibson等通过对比分析肱骨近端严重3～4部分骨折不同治疗方法的临床效果，发现在术后肩关节疼痛和关节功能方面，人工肱骨头置换明显优于其他治疗方法。
我院自2004年8月至今共对9例肱骨头及肱骨上端粉碎性骨折的患者采用人工肱骨头置换术，经随诊观察后，肩关节功能恢复满意，现报告如下。
1 资料与方法1.1 临床资料本组9例患者均为外伤摔倒后手掌着地。
9例患者中，男3例，女6例；年龄52岁～76岁，平均年龄63.2岁；左侧7例，右侧2例；皆为Neer Ⅳ型，其中肩关节脱位2例，患者肩部肿胀明显，局部压痛阳性，纵轴叩击痛阳性，可扪及骨擦感。
肩关节主动活动丧失，被动活动功能受限。
X线片提示：肱骨近端骨折骨连续性中断，呈粉碎性，2例肱骨头向关节盂下脱位。
CT三维重建：肱骨头碎裂呈多块，骨折线延续至外科颈及肱骨近端，肱骨头形态改变。
受伤至手术时间：2 d~7 d。
1.2 手术方法均采用全身麻醉，仰卧位，患肩垫一薄枕，与手术台呈30°角，头偏向健侧。
人工半肩关节（肱骨头）置换手术护理导读：本文人工半肩关节（肱骨头）置换手术护理，仅供参考，如果觉得很不错，欢迎点评和分享。
人工半肩关节（肱骨头）置换手术护理作者：尚秀娟张晶肱骨近端骨折占全身骨折的4%-5%,对于严重粉碎的肱骨近端骨折在治疗上一直是一棘手的问题。
我院自2006年4月—2009年3月，对5例肱骨近端粉碎骨折行人工半肩关节置换，获得较满意的临床效果。
1 临床资料1.1一般资料本组5例，男2例，女3例，年龄59-70岁，平均67岁。
摔伤4例，交通事故1例。
其中1例四部分骨折，3例三部分骨折，1例解剖颈骨折伴肱骨头劈裂。
1.2手术方法本组5例采用美国zimmer人工半肩假体。
手术入路采用三角肌与胸大肌间入路。
于三角肌和胸大肌间隙显露头静脉并向内侧牵引，三角肌向外牵引，术中需要确认大、小结节骨折碎片、肱二头肌长头、冈山肌和肩胛下肌重要结构。
如大小结节分离，则先行钻孔，引入5号肌腱线备用，显露肩关节，去除肱骨头，假体后倾30-35?插入髓腔，并用骨水泥固定。
采用5号肌腱线把大小结节与假体翼缝合，再与肱骨干近端外侧皮质缝合，为确保结节与肱骨干股性接触，缝合前用咬骨钳处理肱骨近端皮质，使之渗血，为骨性愈合创造最佳机会。
必要时取用自体松质骨植骨。
对于肱二头肌长头肌腱离断后能缝合的缝合，不能缝合的将其远端与联合腱缝合。
彻底冲洗创口，放置负压引流管，结束前检查肩关节各向无张力活动的范围，为早期康复锻炼提供依据。
1.3结果5例患者术后均一期甲级愈合，手术配合良好，术后效果满意。
2 护理2.1术前护理2.1.1心理护理术前1d到病房探访患者，了解患者状况，根据患者特点（年龄、性别、职业、文化程度等），进行针对性教育。
向患者及家属介绍手术目的、方法、安全性、先进性及手术室一般情况，让患者对手术室环境有初步了解，取得患者合作，以消除患者紧张、焦虑心理，积极配合手术。
2.1.2物品准备常规肩关节置换手术器械，抗生素，5号肌腱线，高压冲洗枪，负压引流，电刀，电钻，电锯，无菌包装的电池2节。
人工肱骨头置换术一概述人工肱骨头置换术是治疗复杂肱骨近端骨折的有效手段之一，适用于肱骨近端粉碎骨折；骨关节炎；肩袖撕裂关节病患者。
二麻醉方式及术前准备1.麻醉方式全身麻醉或斜角肌间沟阻滞麻醉。
2.术前准备术前摄对侧肩关节X线片，确定假体型号；并静脉应用抗生素。
三适应证肱骨近端粉碎骨折；骨关节炎；肩袖撕裂关节病。
四禁忌证全身多发损伤，有生命危险者；近期或急性感染；神经病性关节病；肩袖和三角肌功能均丧失。
五手术步骤手术大体步骤:①切口自喙突起，沿胸大肌-三角肌间隙。
②肩外展70°～90°，向上、向外牵开三角肌，显露大、小结节，肱骨头及盂肱关节。
③清理关节腔内的积血及骨块。
将移位在后方的大结节拉向前方，沿岗上肌与肩胛下肌间隙切开。
④根据肱骨近端的条件选择人工肱骨头。
将选择好的人工肱骨头插入肱骨近端髓腔。
⑤在大、小结节的骨-腱结合部钻孔，穿入钢丝。
试将大、小结节复位于人工肱骨头的围领下方。
确认大、小结节复位满意后，以肱骨内、外髁为参照，人工肱骨头后倾35°～40°位插入，并锤牢使其与肱骨距接触。
将人工肱骨头复位。
⑥安放负压引流管，逐层缝合切口。
六术后并发症感染；脱位与半脱位。
七术后护理术后2～3天开始被动、轻柔的前屈、外展活动。
10天后，根据疼痛耐受情况，可进行摆动活动及进一步的功能康复。
静脉应用抗生素，3天内拔除负压引流管。
八注意事项保护并修复肩袖结构。
冈上肌切不可切断。
保持大、小结节骨块的完整。
在适当张力下，尽可能将大、小结节解剖复位。
大结节上缘不能高于肱骨头假体，以防撞击。
九术后饮食多饮水，新鲜水果蔬菜，高蛋白、高维生素、高含钙质食物。
【注意事项】大家在用药的时候，药物说明书里面有三种标识，一般要注意一下：1.第一种就是禁用，就是绝对禁止使用。
2.第二种就是慎用，就是药物可以使用，但是要密切关注患者口服药以后的情况，一旦有不良反应发生，需要马上停止使用。
3.第三种就是忌用，就是说明药物在此类人群中有明确的不良反应，应该是由医生根据病情给出用药建议。
老年人工肱骨头置换围手术期护理肱骨近端骨折多发于老年人,由于老年人常伴有各种慢性疾病及骨质疏松,传统保守治疗易引起畸形愈合、骨不连、肱骨头坏死等,给予总结老年人工肱骨头置换围手术期护理体会。
标签：人工肱骨头骨质疏松置换围手术期护理肱骨近端骨折多发于老年人,由于老年人常伴有各种慢性疾病及骨质疏松,传统保守治疗易引起畸形愈合、骨不连、肱骨头坏死等。
为提高老年人肩关节功能及生活质量,我院于2008年1月至2009年12月行人工肱骨头置换手术患者23例,现总结老年人工肱骨头置换围手术期护理体会。
1临床资料本组23例,男8例,女15例,年龄71～83岁,平均76.4岁。
左侧10例,右侧13例。
其中肱骨近端粉碎性骨折9例,肱骨近端骨瘤4例,陈旧性肩关节脱位6例,肩锁关节脱位3例,肩胛骨骨折1例。
术前伴有高血压及心脏病14例,糖尿病5例,肺气肿2例。
2术前护理2.1心理护理针对患者因疾病存在的烦躁、焦虑、恐惧等心理问题应采取相应护理措施。
耐心讲解疾病过程及疗效,解释术前术后积极配合、合理锻炼的重要性,使患者树立信心。
2.2术前治疗术前应跟其他专科医师配合,对患者合并其他疾病采取适当的措施,以保证手术安全顺利进行,疾病早日康复。
如高血压病,应控制血压在150/90mmHg;冠心病应给予硝酸甘油、极化液、吸氧等,控制心率和血压、纠正心律不齐,防止心肌缺血或冠状动脉痉挛,保持病人安静;糖尿病应在术前监测血糖,控制空腹血糖在6.5～10mmol/L,防治酮症酸中毒。
2.3术前准备术前1d备皮,备皮时动作要轻柔,避免皮肤损伤,并清洗用医用伤口护理膜消毒皮肤3～4次,更换消毒衣裤。
术前仔细检查,如有皮肤破损、口腔疾患应积极处理。
术前晚及术中给予有效抗生素预防感染,年龄较大、体质较弱者给予全身支持疗法,完善各项检查。
术前常规禁食水6～8h,指导病人进行适应性训练,指导病人作三角肌、肱二头肌的等长收缩练习以及床上大小便训练[1]。
人工肱骨头置换术
人工肱骨头置换术适用于：
1.肱骨近端粉碎骨折巩固近端粉碎骨折难以复位，由于血液供应中断，一些游离骨块将坏死，需行人工肱骨头置换，包括：肱骨近端“四块型”骨折，有移位或脱位者；肱骨近端压缩性骨折，关节面塌陷40% 以上；肱骨头劈裂。
2.骨关节炎对于骨关节炎选择人工肱骨头置换还是全肩关节置换仍存争议，各有优缺点。
临床研究表明当肩胛盂仍呈同心圆，而无前方或后方的破坏时，人工肱骨头置换术能获得成功，而当肩胛盂扁平并已破坏，肱骨头向后半脱位时，人工肱骨头置换术结果不理想。
3.肩袖撕裂关节病虽然对不可修复性肩袖撕裂患者行全肩关节置换术后疼痛缓解明显，功能和运动改善显著，但长期随访研究显示肩胛盂假体松动与不可修复性肩袖撕裂有关。
而人工肱骨头置换术能使约75%的盂肱关节炎伴严重肩袖功能不全的患者显著缓解疼痛，也使运动功能和肌力获得一定的改善。
目前一致认为，对肩胛盂骨质不良、不可修复性肩袖撕裂和肱骨头缺血性坏死而肩胛盂关节面正常的患者应行人工肱骨头置换术。
限制性假体容易发生松动和折断，目前已极少采用，只在挽救性手术中偶尔应用。
半限制性假体由2〜3部分组成，由金属对高分子聚乙烯材料构成关节，其关节可通过锁针或咬合匹配装置连接，半限制性铰链假体有内在的外翻和内翻松弛度，有利于分散外力，如
Goo nrad-Morrey假体。
非限制性假体通常由两部分组成，金属假体和高密
度聚乙烯假体，两部分间一般不需要连接，如头-髁型（Ewald），这种假体力图模仿肘关节的正常解剖关系，如果肘关节有骨缺损或关节囊韧带结构广泛破坏，通常不能应用。
目前还没有肘关节植入成形术统一的疗效评价标准，Morrey等采用3项指标，即X线影像表现、疼痛的程度和关节活动度评价肘关节术后功能，将手术疗效分为好、中、差3个等级（表
3.16.
4.2-1）。
近年来半限制性人工肘关节置换形术的平均疗效满意率可达90%。
非限制性
“表面关节置换”术总的疗效满意率约为85%。
因此，如果病例选择合适，手术方法正确，90%的患者可获得满意疗效。
禁忌症
1.全身多发损伤，有生命危险者。
2.近期或急性感染。
3.神经病性关节病。
4.肩袖和三角肌功能均丧失。
术前准备
1.术前摄对侧肩关节X 线片，确定假体型号。
2.如果是骨折，由于局部疼痛，麻醉前难以进行完善的皮肤准备。
在等待手术期间，可在病人腋下放一浸有杀菌剂的小垫，以减少局部细菌并防止皮肤糜烂。
麻醉后再备皮。
3.术前静脉应用抗生素。
麻醉和体位手术可在全身麻醉或斜角肌间沟阻滞麻醉下进行。
手术床头升起
30°〜40°,病人呈半坐位，患侧肩部垫高，患侧上肢用无菌巾包裹。
手术步骤
1.以肱骨近端骨行人工肱骨头置换为例。
切口自喙突起,沿胸大肌
三角肌间隙，长15cm保护好头静脉。
2.肩外展70°〜90°,向上、向外牵开三角肌,显露大、小结节,肱骨头及盂肱关节。
如显露不充分,可将三角肌自锁骨端剥离,但要带足够的骨膜或骨块,以便重建。
3.找到作为大、小结节之间及肩袖间隙标志的肱二头肌腱长头,将肩胛下肌及小结节牵向内侧。
清理关节腔内的积血及骨块。
4.用持骨器将移位在后方的大结节拉向前方,沿岗上肌与肩胛下肌间隙切开。
如肱二头肌腱完好,将其牵向外侧；如已断裂或部分断裂, 可将其自止点切断。
5.根据肱骨近端的条件选择人工肱骨头。
如果大、小结节没有粉碎, Neer I型、H型人工肱骨头均可选用(图3.1642-4。
如果大、小结节粉碎型骨折，则最好使用Nee"型人工肱骨头，因其具有不同颈长 (22mm、
15mm),有助于恢复肱骨的解剖长度。
将选择好的人工肱骨头插入肱骨近端髓腔12〜15cm。
尽可能选择柄径较大的假体，以增加牢固性。
6.在大、小结节的骨-腱结合部钻孔，穿入钢丝。
试将大、小结节复位于
人工肱骨头的围领下方(图3.16.4.2-5)。
检查肩袖的张力，如张力
过大或复位困难，可将假体进一步向髓腔内打入，或换用颈长15mm
的Neer
H型肱骨头。
确认大、小结节复位满意后，以肱骨内、外髁为参照，人工肱骨头后倾35。
〜40。
位插入，并锤牢使其与肱骨距接触。
如果假体柄径选择合适，可不必使用骨水泥。
将人工肱骨头复位。
7.将大、小结节复位于人工肱骨头围领下方，钢丝穿过假体颈部的孔，旋紧，尾端埋入骨孔内。
缝合冈上肌、肩胛下肌间隙（图3.16.4.2-6）如肱二头肌长腱已切断，将其重建于肱二头肌间沟。
冲洗切口，安放负压引流管。
修复剥离的三角肌止点，逐层缝合切口。
术中注意要点
1.三角肌对术后早期功能练习及恢复功能极重要，术中尽可能不剥离其止点，如需剥离，也应带有骨块，以保证修复的可靠性。
2.保护并修复肩袖结构。
冈上肌有时妨碍手术，但切不可切断。
3.保持大、小结节骨块的完整，以备穿钢丝。
在适当张力下，尽可能将大、小结节解剖复位。
大结节上缘不能高于肱骨头假体，以防撞击
4.人工肱骨头要后倾位植入。
5.术中应用抗生素，彻底冲洗关节腔，避免有碎骨块等残留。
术后处理1.患肢绷带固定于胸壁4〜5d。
2•静脉应用抗生素。
视引流量多少，3d内拔除负压引流管。
3.在假体安放满意、骨折固定牢固及肩袖修复可靠的前提下，术后2~ 3d开始被动、轻柔的前屈、外展活动。
10d后，根据疼痛耐受情况，可进行摆动活动及进一步的功能康复。
并发症
人工肱骨头置换术后，很少发生假体本身的并发症，如松动，折断等。
主要并发症有：
1.感染在严格无菌操作，术前、术中、术后应用抗生素，建立层流手术室等措施后，手术后感染已大为减少。
2.脱位与半脱位脱位多可闭合复位。
半脱位可将其固定于DugaS征体位2周。
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