健康评估护理病历首页

护理病历首页姓名：科别：病室：床号：住院号：（一）一般情况(选择符合的项目画“√”或填写即可)姓名：性别：男、女年龄：民族：籍贯：职业：婚姻：文化程度：联系地址：邮编：电话：医疗费用负担形式：公费、医疗保险、自费、其他：入院日期：入院方式：步行、扶行、轮椅、平车、担架、背入入院原因：病历记录日期：病史陈述者：入院诊断：主管医师：主管护士：（二）健康史(选择符合的项目画“√”或填写即可)主诉：现病史：既往健康状况：很好、较好、一般、不好、很差既往疾病史：无、有( ) 既往过敏史：无、有( ) 住院史(手术史、外伤史)等：无、有输血史：无、有( )目前用药史：无、有药物名称剂量用法末次用药时间疗效不良反应家族史：冠心病、高血压病、中风、糖尿病、精神病、肿瘤传染病史：遗传病史：其他：（三）人体功能性健康型态(选择符合的项目画“√”或填写即可)1．健康感知与健康管理自觉健康状况：良好、一般、较差吸烟：无、偶尔吸、经常吸( 年支/d)、戒烟( 年)饮酒：无、偶尔饮、经常饮( 年两/d 度)、戒酒( 年)药物依赖/吸毒：无、有(名称：年剂量/d)其他个人嗜好：无、有( ) 参与危险活动项目：无、有(项目： ) 遵循医嘱/健康指导：是、否(原因： ) 寻求促进健康的信息：无、有( )2．营养与代谢基本膳食：普食( 餐/d)、软食( 餐/d)、半流食( 餐/d)流食( 餐/d)、禁食( 天)膳食配搭：平衡膳食、高蛋白、高糖、高脂肪治疗饮食( )、忌食( )食欲：正常、增加、减少近期体重变化：无、有(增加 kg/月、原因；减少 kg/月、原因 ) 咀嚼困难：无、有(原因：，持续时间： )吞咽困难：无、有(原因：，持续时间： )3．排泄排便：正常、便秘、腹泻( 次/d 性状 )、失禁( )造瘘：无、有(类型：，能否自理： )应用缓泻剂：无、有(药物名称，用法和剂量 )排尿：正常、异常(类型：尿失禁、尿潴留、夜尿症、尿频、尿急等)4．活动与运动生活自理：正常、障碍(进食、沐浴、穿着、如厕、卫生、行走、购物、做饭、翻身、下床、坐起、上下楼梯等)辅助工具：无、有(类型：轮椅、拐杖、助行器、假肢等)活动能力：正常、易疲劳(程度描述： )5．睡眠与休息睡眠：正常、入睡困难、易醒、多梦、噩梦、失眠睡眠/休息后体力是否易恢复：是、否(原因： )辅助睡眠：无、药物、其他( )6．认知与感知疼痛：无、有(急性 h/天，慢性：月/年，部位：，性质： ) 视力：正常、异常(类型： )、失明(左／右、双侧)、眼镜听力：正常、异常(类型： )、耳聋(左／右、双侧)、助听器味觉：正常、减弱、缺失、味觉改变嗅觉：正常、减弱、缺失、幻嗅触觉：正常、障碍(部位： )感觉异常：无、有眩晕：无、有记忆力：良好、减退（短时记忆、长时记忆）、丧失注意力：正常、分散思维过程：正常、思维混乱、精神恍惚语言能力：正常、失语、构音困难、其他（）定向力：正常、障碍7．自我感知与自我概念自我感觉：良好、不良(描述： )情绪状态：快乐、紧张、焦虑、恐惧、孤独、愤怒、悲哀、绝望、沮丧，(描述： ) 个性心理特征：理智型、情绪型、意志型、外向型、内向型、独立型、顺从型，(描述： )8．角色与关系职业：固定职业、失业、工作性质(体力、脑力)、工作紧张度(大、小)家庭：结构( )、功能( )、经济(好、较好、一般、较差)社交：正常、较少、回避(描述： )角色：正常、不良(角色缺如、角色冲突、角色强化、角色消退)9．性与生殖月经：正常、紊乱、痛经、绝经、经量(正常、过少、过多)孕次：（）产次：（）性功能：正常、障碍10．应对与应激耐受型态对疾病和住院反应：适应、否认、依赖近期重要生活事件：无、有(类型： )适应能力：独立解决、需要帮助、依赖别人对现实的态度：正确面对、逃避、推卸责任、否认适应结果：问题解决、适应角色、无法做选择、不能满足角色期望家庭对患者的健康需要：忽视、不能满足、满足、寻求帮助11．价值与信念宗教信仰：无、有(类型： )信仰困惑：无、有(原因： )（四）身体评估(选择符合的项目画“√”或填写即可)1．一般状态生命征：体温：℃，脉搏：次/分，呼吸：次/分，血压： mmHg 身高： cm；体重： kg营养状态：良好、中等、不良：肥胖、消瘦、恶病质面容：正常、异常(类型： )意识状态：清醒、障碍(类型： )体位：自动体位、被动体位、强迫体位(类型： )步态：正常、异常(类型： )2．皮肤黏膜色泽：正常、潮红、苍白、发绀、黄染、色素沉着弹性：正常、松弛、紧张温度：温、热、凉、冷湿度：正常、干燥、潮湿、多汗完整性：完整、皮疹(部位： )、出血(部位： )、破损(部位： ) 瘙痒：无、有(描述： ) 水肿：无、有(描述： ) 3．浅表淋巴结正常、肿大（部位：，大小：，数目：，硬度：，活动度：，压痛：有、无）4．头部眼睑：正常、水肿结膜：正常、充血、出血、其他（）巩膜：正常、黄染瞳孔：正常、异常(描述： ) 对光反射：灵敏、迟钝、消失口唇：红润、发绀、苍白、疱疹、其他（）口腔黏膜：正常、出血点、溃疡、其他（）5．颈部颈项强直：无、有颈静脉：正常、充盈、怒张气管：居中、偏移(描述： ) 肝颈静脉回流征：阴性、阳性6．胸部吸氧：无、有(描述： )呼吸方式：自主呼吸、机械呼吸(描述： ) 呼吸节律：规则、不规则(描述： ) 呼吸困难：无、有(描述： ) 呼吸音：正常、异常(描述： ) 啰音：无、有(描述： ) 心率：次/分；心律：规则、心律不齐(描述： ) 杂音：无、有(描述： ) 7．腹部外形：正常、膨隆、凹陷肠型：无、有胃肠蠕动波：无、有(描述： ) 腹肌紧张：无、有(描述： ) 压痛：无、有(描述： ) 反跳痛：无、有(描述： ) 肝大：无、有(描述： ) 移动性浊音：阴性、阳性肠鸣音：正常、亢进、减弱、消失8．肛门、生殖器肛门：未查、正常、异常(描述： ) 生殖器：未查、正常、异常(描述： ) 9．脊柱、四肢脊柱：弯曲度：正常、异常(描述： )，活动：正常、受限四肢：形态：正常、异常(描述： )，活动：正常、受限10．神经系统肌张力：正常、增强、减弱瘫痪：无、有(描述： ) 巴宾斯基征：阴性、阳性颈项强直：无、有其他：(描述： )（五）辅助检查主要护理诊断：责任护士签名：护士长签名：日期：。

健康评估复习题绪论一、选择题：1、症状可作被评估健康状况的：A.客观资料B.主观资料C.护理基础D.要点E.心理评估2、护理诊断是护理学发展到一定阶段的产物，它指出了护理方向，有利于：A.临床诊断B.检查C.身体评估D.制定护理措施E.病情的恢复3、早在南丁格尔时，人们就已经意识到评估在（）中的重要性A. 检查B. 护理C. 护士D. 观察E. 实验4、下列哪种是健康评估的最常用、最基本方法：A. 会谈B. 实验检查C. X线检查D. 症状E. 体征5、在临床对于一个危重病人的检查应该是A. 全面检查后进行抢救B. 会谈要全面C. 要等到各项检查结果后方可积极抢救D. 只有认真、负责、综合分析、明确诊断方可抢救E. 会谈要简单、重点体查后立即抢救二、问答题：1、健康评估的任务是什么？2、健康评估的主要内容是什么？3、护理文件的书写内容有哪些？一、选择题答案：BDBAE二、问答题答案：1、是通过教学使学生在已有的医学基础课程及护理课程有关护理程序基本概念的基础上，掌握以病人为中心的，包括身体、心理和社会文化在内的健康评估的原理和方法，学会搜集综合分析资料、概括护理诊断依据，最终提出护理诊断，为进一步确立护理目标，制定护理措施奠定基础。

2、健康评估方法、常见症状评估、身体评估、心理评估、社会评估、心电图检查、影像学检查、实验室检查和护理病历书写。

3、1.体温单。

2.护理病历首页。

3.护理计划单。

4.护理记录单。

5.特别护理记录单。

健康评估方法一选择题1．健康资料的主要来源为A.被评估者本人B.家庭成员C.事件目击者D.与被评估者有关的医护人员E.以往的病历2.下列哪项不属于主观资料A.发热B.呕吐C.胸痛D.眩晕E.蜘蛛痣3.护士在询问病人时，下列哪种问法是错误的A.你病了多久了？B.你除了发热还有什么不舒服？C.你与同事相处得融洽吗？D.你有过鼻衄吗?E.你平时排便有困难吗？4.护士在与病人交谈时，下列哪种问诊语言不妥A.您腹痛一般发生在什么时间？B.您腹泻时伴有里急后重吗？C.您是否吸烟？D.您平时睡眠怎样？E.您这次觉得哪儿不舒服？5.在对病人进行身体评估时,不正确的的做法是A.体检前应向病人说明评估目的B.检查前应先洗手C.按一定顺序进行检查D.对病重患者应详细体检，以获得完整资料E.评估环境宜安静6.正常肺部叩诊音为A.清音B.浊音C.实音D.鼓音E.过清音7.下列关于主、客观资料关系的描述，不正确的是A.主观资料的获得可指导客观资料的收集B.客观资料可进一步证实或补充主观资料C.主、客观资料同等重要D.主、客观资料完全一致E.主观资料不能被评估者直接观察或检查8.在问诊中,哪种方法是错误的A.问诊应从一般易于回答的问题开始B.与老人会谈时应减慢语速、提高音量C.应熟悉被评估者的文化背景、信仰及价值观D.为避免问诊时间过长，可进行一般性暗示提问E.应向被评估者作出病史内容保密的承诺9.关于问诊的描述，错误的是A.避免提示性诱问B.当患者不好表述时，可提供多项备选答案C.尽可能选择患者本人为问诊对象D.问诊时尽量使用医学术语E.与老人会谈时，宜采用面对面交流方式10.下列关于间接叩诊法的描述，不正确的是A.叩击方向与叩诊部位体表垂直B.叩击力量适宜C.左手全掌紧贴叩诊部位D.右手手指自然弯曲，以中指指端叩击左手中指第二指节前端E.叩击时以腕关节及掌指关节活动为主,肘关节、肩关节不参与活动11.关于触诊的注意事项，描述错误的是：A.检查时要注意保暖B.检查者应站在患者右侧C.触诊应从患侧开始D.触诊动作应由浅入深E.检查腹部时应取仰卧位，双腿屈曲12.患者呼气味为大蒜味，见于：A.大量饮酒后B.肝性脑病C.有机磷农药中毒D.糖尿病酮症酸中毒E.尿毒症13.肝硬化大量腹水病人，肝脏触诊以下列哪种方法较好：A.浅部触诊法B.深部滑行触诊C.冲击触诊法D.双手触诊法E.深压触诊法14.慢支合并阻塞性肺气肿病人，肺部叩诊音为：A.清音B.浊音C.实音D.鼓音E.过清音15.询问病人如何处理生活中重大问题，主要是了解其A.睡眠—休息型态B.角色—关系型态C.应对—应激耐受型态D.活动—运动型态E.认知—感知型态16.下列哪种询问是评估病人社会因素与其健康问题的关系A.既往是否有疲乏无力感B.以往有无错觉、幻觉C.平时情绪如何D.是否对自己充满信心E.家庭关系是否和谐17.下列哪种情况, 肺部叩诊音为鼓音：A.正常肺部B.肺炎C.大量胸腔积液D.气胸E.肺气肿18.触诊对哪个部位最重要？A.胸部B.腹部C.肌肉，关节D.血管神经E.皮肤19.检查肠管或条索状包块最合适于用下列那种方法？A.浅部触诊法B.深部滑行触诊法C.双手触诊法D.深压触诊法E.冲击触诊法20.肺内大空洞,气胸,气腹的叩诊音为:A.实音B.清音C.浊音D.鼓音E.过清音21.大叶性肺炎患者的叩诊音为？A.实音B.清音C.浊音D.鼓音E.过清音22.叩击实质性脏器的叩诊音为A.实音B.清音C.浊音D.鼓音E.过清音23.酸性汗味常见于：A.风湿热B.多汗者或脚癣合并感染者C.腋臭D.鼠疫患者E.风湿热或长期服阿司匹林的患者24.痰液带有恶臭味提示：A.肺炎球菌肺炎B.肺结核C.支气管扩张症、肺脓肿D.血性痰E.正常痰液25.呕吐物带有浓重的酸臭味常见于：A.腹膜炎B.幽门梗阻C.胃溃疡D.胰腺炎E.消化不良26.粪便带有腐败性臭味多见于：A.细菌性痢疾B.阿米巴性痢疾C.溃疡性结肠炎D.肠结核E.消化不良或胰腺功能障碍27.呼吸带有浓烈的酒味常见于：A.酗酒后或醉酒者B.有机磷中毒C.肝性脑病D.糖尿病E.尿毒症28.呼吸带有刺鼻的大蒜味常见于：A.酗酒后或醉酒者B.有机磷中毒C.肝性脑病D.糖尿病E.尿毒症29.呼吸带有烂苹果味常见于：A.酗酒后或醉酒者B.有机磷中毒C.肝性脑病D.糖尿病酮症酸中毒E.尿毒症30.呼吸带有氨味常见于：A.酗酒后或醉酒者B.有机磷中毒C.肝性脑病D.糖尿病E.尿毒症31.呼吸带有肝臭味常见于：A.酗酒后或醉酒者B.有机磷中毒C.肝性脑病D.糖尿病E.尿毒症32.深部触诊法根据检查的目的和手法不同分为4种,但不包括:A.单手触诊法B.双手触诊法C.深部滑行触诊法D.深压触诊法E.冲击触诊法33.下列主诉中，不正确的是A.咳嗽、气短3天B.糖尿病2年C.反复咳嗽咳痰10年，下肢水肿1周D.咯血3小时E.活动后心悸胸闷1月余34.患者现病史中不包括哪项：A.起病情况B.既往病史C.病情发展演变过程D.伴随症状E.诊治护理经过35.下列哪项属于现病史的内容？A.生育史B.习惯与嗜好C.本次发病到就诊的时间D.曾患过的疾病E.职业及工作条件36.下列不属于既往健康史的内容是？A.患病史B.住院史C.手术史D.外伤史E.生育史37.下列哪项不属于一般项目？A.姓名，年龄B.性别，籍贯C.出生地，住址D.习惯，嗜好E.民族，职业38.下列哪项内容属于现病史？A.手术史B.外伤史C.预防接种史D.起病情况与患病时间E.月经生育情况39.下列不属于成长发育史的内容是：A.预防接种史B.生长发育情况C.月经史D.婚姻史E.生育史40.关于主诉的描述不正确的是？A.患者感受最主要的疾苦B.最明显的症状或体征C.本次就诊最主要的原因D.主诉可能并非现病的主要表现E.医生对患者的诊断用语二、名词解释：1、主诉：2、现病史；三、简答题：1、月经史的记录格式：2、健康史的内容包括那些？3、现病史包括哪些？4、既往健康史主要包括哪些内容？答案一、选择题答案：AEDBDADDDCCCCECEDBBDCAECBEABDECABBCEDDAE二、名词解释答案：1、是指被评估者感受最明显、最主要的症状或体征及其性质和持续时间2、指围绕主诉详细描述患者自患病以来健康问题的全过程。

鹿邑心脑血管医院
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姓名：性别: 男/女年龄：岁床号：住院号：
民族：宗教信仰：无/有入院时间：记录时间：
入院方式门诊/急诊/转入平车/轮椅/搀扶/步行/其他
入院诊断：
T：℃P：次/分R：次/分BP：mmHg 身高：cm 体重：kg 护理评估（目前状况）
1.意识状态清醒/嗜睡/意识模糊/昏睡/谵妄/浅昏迷/深昏迷/其他
2.营养状态：良好/中等/不良食欲：正常/亢进/减退/无食欲吞咽困难：无/有
基本饮食：普食、半流质/流食/鼻饲/治疗饮食未进食次/日
3.睡眠状态：正常/入睡困难/服镇静剂/易醒/多梦/失眠/晨起劳乏原因
4.排泄状态：尿：正常/异常大便：正常/异常
5.自理能力：完全自理/部分自理/完全不能自理不能自理：翻身/坐起/下床/
穿衣/洗漱/进食/行走/入厕/其他辅助工具：无/有
6.皮肤黏膜：正常/异常
7.情绪状态：平静/紧张/焦虑/恐惧/激动/愤怒/消沉/其他
8.对所患疾病：了解/部分了解/不了解不了解的内容
9.其他：（既往史、过敏史、嗜好等）
10.主诉、病情、主要治疗：
护理措施：
效果评价：
记录者签名：
护士长签名：。

健康评估一、选择题：（一）单项选择题1.贯彻护理程序的关键步骤是: A. 护理评估 B. 制定护理计划 C. 执行护理计划 D. 及时做出护理评估2.临床应用护理程序中至关重要的问题是:A. 制定护理哲理B. 加强沟通与交流C. 将患者生命摆在首位D. 注意患者个体特质3.收集资料最重要的方法为:A. 交流B. 观察C. 护理体检D. 查阅记录4. 内科患者评估收集资料应:A. 从第一次接触患者开始B. 从查阅患者病历资料时开始C. 从与患者家属接触时开始D. 由住院部通知病房时开始5.客观发现病人存在的病态现象称A.主诉B. 症状C. 体征D. 综合征6.主观资料是指:A.护士主观判断B. 医生主观判断C. 患者的主诉D. 陪人的述说7.下列各项属于主观资料的是：A．肝脏肿大 B．肝功能异常 C．蜘蛛痣D．恶心8.下列各项属于客观资料的是：A.头痛B.关节酸痛C.肝脏肿大D.腹泻9.问诊方法不正确的是:A. 避免使用医学术语B. 危重患者必须详细深入问诊C. 虽有外单位转诊资料, 仍应亲自问诊D. 问诊应全面了解抓住重点10.关于问诊，下列哪项是错误的：A．问诊是采集健康史的重要手段 B．问诊一般从主诉开始，有目的、有序的进行C．问诊要全面，重危病人更应详细询问后再处理 D．问诊中应注意与病人的非语言沟通11.为了解患者入院方式, 应如何提问A.您是怎样来到医院的?B.您是从其他医院转来的吗?C.您来医院有人陪伴吗?D.您是自己走来的, 还是担架送来的?12.采集护理病史获得重要线索主要依靠A.全面护理体检B.详细询问病史C.做各类实验室检查D.仔细阅读有关病历资料13.下列哪类患者入院时首先需要详问其病史A.高热惊厥的患儿B.急性有机磷农药中毒C.病情复杂的慢性病患者D.外伤出血性休克患者14.采集病史过程，下列哪项提问不妥？A.你病了多长时间了？B.你感到哪儿不舒服？C.你的粪便发黑吗？D.你一般在什么时候发热？15.护理病史采集中, 以下交谈语言哪句欠妥?A.您感觉哪里不舒服?B.您发热一般在什么时间?C.什么时候您的腹痛会加重些?D.您心前区疼痛时左肩、左手放涉痛吗?16.正确的主诉书写是A.昨起咳嗽、多痰伴胸痛B.左下腹痛伴腹泻、发热C.关节酸痛但无红肿, 冬季加重D.发作性咳喘3年, 加剧发作2天17.下列哪项主诉书写最规范A.右下腹痛伴呕吐B.腹痛伴食欲不振, 乏力2天C.腹痛伴低热2天D.节律性中上腹痛伴反酸3个月, 黑粪2天18.可使用医学术语的时候是A.与病人交谈B.询问亲属及有关人员C.主观资料记录D.客观资料书写19.询问护理病史注意事项中, 错误的是A.语句通俗, 勿使用医学术语B.尽可能询问患者本人C.少听多问, 以免偏离中心D.转科资料不应取代问诊20.问诊方法不正确的是A.避免使用医学术语B.危重患者必须详细深入问诊C.虽有外单位转诊资料, 仍应亲自问诊D.问诊应全面了解抓住重点21.下列哪项不属于收集患者资料的内容A. 患者年龄、民族、职业、生活方式B. 患者对疾病的认识与反应C. 患者的手术史、过敏史D.家庭成员的婚恋史22.不属于生活习惯的项目是A.健谈好动B.早睡早起C.每晨大便D.不食猪肉23.一患者由救护车送来, 表现面色苍白, 呼吸急促, 神志模糊, 脉搏微弱。

川大本科《健康评估》第二次网上作业100分答案-标准化文件发布号：（9456-EUATWK-MWUB-WUNN-INNUL-DDQTY-KII一、单项选择题。

本大题共30个小题，每小题 2.5 分，共75.0分。

在每小题给出的选项中，只有一项是符合题目要求的。

1.乳房皮肤毛囊及毛囊孔明显下陷，呈桔皮状，无红肿热痛，常见于（）( B )A.急性乳腺炎B.乳腺癌C.乳腺囊肿D.先天性畸形E.以上都不是2.夜间平卧时出现剧烈咳嗽及明显咳痰，常见于（）( A )A.左心衰B.慢性支气管肺炎C.支气管扩张D.肺炎E.肺不张3.自我概念紊乱高危人群除外（）( E )A.乳房切除术患者B.截瘫患者C.烧伤患者D.高热患者E.退休人员4.在Duvall的家庭生活周期模式中，父母独处至退休的阶段被称为（）( B )A.退休期B.老年期C.独处期D.空巢期E.重适期5.“三凹征”为下列哪种呼吸困难的特点（）( D )A.心源性呼吸困难B.呼气性呼吸困难C.混合性呼吸困难D.吸气性呼吸困难E.中毒性呼吸困难6.临床上常用观察发绀的部位是（）( B )A.手掌B.口唇C.胸部D.腹部E.四肢7.空腹采血要求患者在采血前小时开始禁食。

( )( E )A.6小时B.8小时C.9小时D.10小时E.12小时8.下列哪一项是肾源性水肿的特点（）( E )A.水肿与体位有明显关系B.首先发生于下肢水肿C.常为全身性水肿D.非凹陷性水肿E.早期于晨起时眼睑水肿9.在常规走纸速度下，心电图纸上一个小方格横向代表多少时间（）( A )A.0.02秒B.0.04秒C.0.1秒D.0.2秒E.1秒10.心理评估最基本的评估方法是 ( )( B )A.观察法B.交谈法C.心理测量法D.评定量表法E.医学检测法11.重度代谢性酸中毒时，病人容易出现以下哪种呼吸（）( A )A.深快呼吸B.潮式呼吸C.间停呼吸D.叹气样呼吸E.双吸气呼吸12.为了保证问诊结果的有效性，问诊过程中，不应该采取的方式是（）( D )A.澄清相关内容B.复述患者的内容C.对患者相关问题进行解析D.对患者的内容马上提出表示怀疑E.可以恰当的方式打断患者的叙述13.体格检查中必需的器械不包括（）( E )A.棉签B.听诊器C.血压计D.压舌板E.近视力表14.体格检查中应注意的事项不恰当的是（）( D )A.按序进行查体B.注意保护患者隐私C.仪表大方、态度端庄D.对危重患者也应系统检查E.尽可能减少翻动患者的次数15.叩诊注意事项错误的是（）( B )A.应充分暴露检查部位B.以左手指紧贴叩诊部位C.叩击方向与叩诊部位垂直D.检查部位的肌肉应充分放松E.叩诊时应以腕关节与掌指关节的力量叩诊16.生理情况下不出现的叩诊音是（）( E )A.鼓音B.清音C.实音D.浊音E.过清音17.家庭成员感情和睦，以参与、商量方式进行决策，这种家庭权利结构属于（）( C )A.传统型B.工具型C.分享型D.感情型E.权威型18.护理病历首页主要是对患者_____________________的记录。

第八章护理诊断（nursing diagnoses）【教学基本要求】（1）了解护理诊断的发展（2）理解护理诊断的定义、分类，掌握护理诊断的构成与陈述（3）掌握合作性问题定义及陈述（4）理解护理诊断的思维方法和步骤（5）掌握护理评估记录的书写重点难点（1）护理诊断的定义、分类，掌握护理诊断的构成与陈述（2）护理评估记录的书写一、护理诊断的概念：（一）护理诊断的发展1、1967年，Yara和Walsh将护理程序划分为评估、计划、实施、评价。

之后，评估被进一步分为评估和诊断。

2、70年代早期，美国护士发起了一场“护理诊断运动”，对护理实践中护士能独立进行的，无需医生等其他专业人员监督和指导的临床判断进行定义和分类，以进一步确定护理的独立性。

3、NANDA（北美护理诊断协会）是护理诊断的权威机构。

每2年召开一次会议，发展新的和修订原有的护理诊断。

（二）护理诊断的定义（1996，NANDA）护理诊断是护士针对个人、家庭、社区对现存的或潜在的健康问题或生命过程的反应所作的临床判断。

二、护理诊断的分类法：功能性健康形态（functional health patterns，FHPs）分类法由Morjory Gordon于1987年提出，主要涉及人类健康生命过程的11个方面。

按11个形态进行资料的收集和组织，较易确定哪一形态发生了改变，进而找出相应的护理诊断。

三、护理诊断的构成（1994，NANDA）：（一）现存的护理诊断actual nursing diagnoses是护士对个体、家庭或社区已出现的健康问题或生命过程的反应所作的描述。

1．名称label：尽可能使用NANDA认可的护理诊断名称，不要随意创造护理诊断。

2．定义definition：3．诊断依据defining characteristics：＝症状＋体征（1）主要依据：为作出某一护理诊断时必备的依据（2）次要依据：为作出某一护理诊断有支持作用，但不是必备依据4．相关因素related factor：与…有关是指导致个体、家庭或社区健康状况改变的因素（病因）一个现存的护理诊断多涉及多个相关因素，确定相关因素可以为护理措施的制定提供依据。