第九章腕及手部检查第一节腕及手部的物理检查一、问诊对腕、手部疼痛患者应注意询问以下几点：(1)问疼痛的部位。
(2)腕、手部不适感出现的时间及加重时间，不适感是否为持续性。
(3)加重疼痛的动作与姿势。
(4)生活、工作及运动对腕、手的影响。
(5)昼夜节律变化对不适感的影响。
(6)有无其他疾病，如糖尿病、中风、痛风、关节炎及全身结缔组织病等。
(7)由于身体其他部位的病变，可能引起手部的症状，因此还应注意询问整个上肢及颈部的情况。
二、视诊（一）肿胀 1．关节肿胀 (1)腕关节肿胀：表示病变侵及关节囊、滑膜或腕骨。
常见原因及其特点是：1)腕关节结核：多为单侧腕关节受累，关节呈梭形肿胀，以腕背最明显，晚期可产生窦道。
2)风湿性关节炎：多为数个关节同时受累，常是对称性，急性发作时其肿胀也呈梭形，多以腕背桡侧明显，晚期则发生关节畸形与强直。
3)腕关节损伤：关节呈弥漫性肿胀，受伤处常有明显压痛。
(2)鼻烟窝肿胀：鼻烟窝在腕部桡侧，窝底为舟骨。
因此，若该处肿胀伴有明显压痛时，多为腕舟骨骨折。
(3)腕背正中肿胀：见于月骨缺血性坏死、软组织损伤、伸指肌腱腱鞘炎。
(4)腕背尺侧肿胀：见于腕尺侧副韧带损伤或三角软骨损伤。
(5)掌指关节肿胀：常为类风湿性关节炎或扭伤所致，少数为结核性病变。
(6)指间关节肿胀：常见于近侧指间关节，关节肿胀呈纺锤状，伴轻度屈曲。
若肿胀仅限于1~2个关节，且关节两侧有压痛时，表示侧副韧带损伤或断裂；如为多个指间关节同时受累，常属类风湿性关节炎。
2．软组织肿胀有些疾病或损伤，主要累及腕和手部的软组织，常见的原因及其肿胀特点如下：(1)创伤：腕与手部受外伤或手术后，腕部、手背及手指便会发生弥漫性肿胀，以手背肿胀最为明显，严重者表现为凹陷性水肿或血肿。
(2)手指腱滑囊结核：发生腱滑囊结核时，滑囊增厚并形成结核性肉芽组织和渗出液，使整个腱滑囊鞘明显肿胀。
在掌面的滑囊结核，由于腕横韧带的约束，肿胀在手掌面和腕屈面最显著，形似“葫芦状”肿胀（图9 -1）。
若在腕部肿胀处加压，则在手掌面肿胀部位感到波动感，反之亦然。
在背面，由于受到腕背韧带和前臂深筋膜的约束，肿胀在腕背显著。
由于滑囊内肌腱的粘连与坏死，手指屈伸运动常受限制，晚期还可产生窦道。
3．手部的炎性红肿手部化脓性感染的临床表图9 -1腕部腱滑囊结核“葫芦现，常以剧烈疼痛为主，而肿胀、发红有时不甚显著。
状”肿胀(1)指腹炎：手指末节掌面（指腹）是一个闭合的小腔，腔内充满脂肪组织和许多坚韧的纤维纵隔，一旦发生感染，腔内压力增加，就引起十分剧烈的跳痛，常使患者坐卧不安。
由于压力关系，指腹皮肤呈苍白色或轻度发红，按压指腹可感到张力很大，并引起剧痛，即使已有脓肿形成，亦难查出波动感。
(2)手指化脓性腱鞘炎：屈指肌腱鞘从远侧掌横纹处开始，止于手指末节基底部。
发生化脓性腱鞘炎时，由于腱鞘内积液（或积脓），沿着腱鞘有明显的肿胀和压痛，患指常处于屈曲姿势，被动或主动伸指时，都会引起剧痛，因此患者常常拒绝伸指。
(3)指蹼间隙脓肿：指蹼间隙发炎或化脓时，则有明显红肿和压痛，手指根部也有肿胀，手指略屈曲并向两侧分开；严重时，手背亦红肿，但无压痛。
注意不要把手背误认为是感染的主要部位。
(4)掌间隙感染：掌间隙是潜在的筋膜间隙，主要有鱼际间隙和掌中间隙。
鱼际间隙感染时，拇、示指指腹有明显的红肿和压痛，拇指处于掌侧外展位，指间关节轻度屈曲，拇指抗阻力内收时，即引起疼痛；示指轻度屈曲位，屈伸均能引起疼痛。
掌中间隙感染时，手掌中央肿胀，致使掌心凹陷消失，而且疼痛和压痛显著；严重时掌部皮肤隆起，颜色苍白，并有全身症状，如高热、脉搏增快等。
中、环指处于屈曲位，活动时疼痛。
值得注意的是，这两个间隙的感染，手背都有明显的肿胀，注意不要误认为手背感染。
（二）畸形腕手部畸形，由于皮肤瘢痕挛缩、伤、肌肉挛缩、肌腱断裂等原因引起。
关节僵直、骨缺损、骨折后畸形愈合、神经损比较常见且典型的畸形如下：1．餐叉样畸形畸形如餐叉，为桡骨远端伸直型骨折（Colles骨折）的一种典型表现。
骨折断端在桡骨远端3—4cm内，远侧端向背侧桡侧移位，这样，腕和手即形成此畸形（图9-2）。
2．锅铲样畸形见于桡骨远端屈曲型骨折（Smith骨折）。
骨折部位与Colles骨折相同，但畸形完全与之相反，即远侧骨折端向桡掌侧移位，而使畸形呈锅铲样。
图9-2餐叉样畸形图9-3爪形手3．爪形指畸形骨间肌及蚓状肌的功能可以使手指掌指关节屈曲，同时伸直两指间关节。
它们麻痹后，功能丧失。
由于指总伸肌及指深、浅屈肌的张力作用，而产生和它们功能相反的畸形，即掌指关节过伸，指间关节屈曲。
这种典型姿势，称为爪形指畸形。
爪形指的发生如果是因尺神经麻痹，而正中神经功能尚完整，则第1及第2蚓状肌仍有功能，因此畸形以环指及小指为明显，而示指和中指较轻（图9-3）。
如果尺神经为高位损伤，由于环指及小指的指深屈肌也麻痹，因此，环指及小指爪形指畸形反而较轻。
4．内在肌阳性征内在肌阳性征与爪形指畸形恰好相反，是由于骨间肌挛缩产生的，其结果是形成掌指关节屈曲、近端指间关节过伸畸形。
比较轻型的骨间肌挛缩，掌指关节屈曲畸形可不明显，而仅表现为近端指间关节过伸，远端指间关节屈曲。
5．腕下垂畸形可见于桡神经损伤、前臂伸腕肌腱外伤性完全断裂。
当桡神经损伤时，前臂伸肌麻痹无力，伸腕功能障碍而造成垂腕畸形（图9 -4）。
6．猿手畸形又称扁平手。
手部有两个横弓，一个在掌骨头处，另一个在远排腕骨处，主要由大鱼际肌群和小鱼际肌群来维持，故在正常情况下，掌心是凹陷的。
当正中神经和尺神经联合损伤时，大、小鱼际肌萎缩，两横弓消失，掌心变为扁平，犹如猿手（图9 -5）。
图9 -4腕下垂畸形图9-5 “猿手”畸形7．锤状指畸形畸形表现为远指间关节屈曲，不能主动地伸直，长久之后，近指间关节也继发地过伸，外形犹如铁锤，这种畸形表示伸肌腱在远节指骨基底部背侧面的附着处断裂，或远节指骨基底部撕脱骨折，远节指骨失去伸直功能（图9 -6）。
8．鹅颈畸形手指外观呈鹅颈样畸形。
表现为掌指关节屈曲，近指间关节过伸，远指间关节屈曲或伸直；严重者拇指还处于掌侧内收位（图9 -7）。
鹅颈畸形是因手内在肌挛缩所致。
常见疾病有前臂和手部的严重创伤或烧伤、类风湿性关节炎、大脑性瘫i雏j‰m雠耄掰 m蘩※Il lI第九章腕及手部检查糍㈣滠臻 i孽痪、臂丛神经损伤等。
终末腱图9-6锤状指 A．锤状指畸形B．末节指骨基部背面撕脱骨折所致 C．终末腱断裂所致图9-7鹅颈畸形9．指下垂表现为指关节处于屈曲位不能主动地伸直，引起的原因有指总伸肌蓄麻痹（桡神经损伤）或指总伸肌腱断裂伤（图9-8）。
震 10．钮扣孔畸形表现为近指间关节屈曲，远指间关节伸直或过伸。
是由于指伸藿肌腱在近侧指间关节背面的中央腱束断裂，近侧指间关节不能主动伸直呈屈曲位，两侧霪的侧腱索继发地移向掌侧，导致远侧指间关节呈伸直或过伸位，因近侧指间关节穿过两变侧的侧腱束之间，犹如钮扣状的空隙，故称钮扣孑L畸形（图9 -9）。
图9-8指下垂11.指间关节梭形畸形多为数个关节同时受累，呈对称性梭形改变。
见于类风湿性关节炎(图9 -10)。
12.前臂缺血性肌挛缩又称Volkmann缺血性挛缩，畸形表现为腕关节和手指均屈曲，被动伸腕时手指屈曲程度加重；严重者，骨间肌和蚓状肌挛缩而形成鹅颈畸形。
前臂的肌肉明显萎缩，以屈面最显著，按之有硬实感。
这种畸形多见于肱骨髁上骨折或前臂上端严重创伤而出现的一种并发症（图9 -11）。
图9-9钮扣孔畸形13.尺骨小头异位畸形在尺骨小头脱位、腕图9 -10指间关节梭形改变图9 -11前臂缺血性挛缩三角软骨损伤时，可见尺骨小头向背侧移位，突出的尺骨小头在前臂旋前时，表现得更明显，按之有琴键样弹跳感。
14.马德龙(Madelung)畸形这是一种比较少见的腕部畸形，典型的畸形表现为尺骨异常增长，尺骨小头明显地向腕背侧移位；腕关节向掌侧半脱位；腕部前后宽度增大。
此畸形的形成，是由于桡骨远端骨骺部分早期闭合之故，真正的原因不明，遗传、损伤或佝偻病是可能的致畸因素（图9 -12）。
图9 -12马德龙畸形15.掌腱膜挛缩畸形掌腱膜全部或部分因瘢痕组织增生、增厚、短缩，而引起一个或多个手指屈曲挛缩（图9 -13）。
16. Heberden结节为指骨骨性关节炎的一种特征，多见于示、中指的中节指骨远端两侧，系软骨边缘的增生。
结节伴有疼痛，触之坚硬有压痛，表面的软组织不肿。
结节所在的关节常有屈曲和倾斜畸形，而且屈伸运动受限（图9 -14）。
图9 -13掌腱膜挛缩畸形图9 - 14 Heberden结节（三）肌肉萎缩临床上常见到手部肌肉萎缩的患者，大鱼际肌萎缩时，可见于颈椎病、正中神经损伤、腕管综合征等。
小鱼际肌萎缩时，可见于尺神经炎、肘管综合征、颈肋综合征、尺神经损伤等。
骨间肌萎缩时，可见于尺神经损伤或麻痹，骨间掌侧肌萎缩表现不明显，而骨间背侧肌萎缩时，较为明显。
三、触诊（一）皮肤触诊要注意皮肤的温度、是否干燥。
局部温度过高，可能是感染的一个征象；而皮肤过于干燥，则表明可能有神经损伤。
还应注意触诊无活动性的瘢痕（可能与下层软组织或骨组织发生粘连），或瘢痕组织内的触痛。
（二）触腕及手部肿块1．腱鞘囊肿多见于腕背及掌指关节掌侧面。
在腕背的腱鞘囊肿，多为圆形，较大，一般在2cm左右，可推动，颈有明显的囊样感；少数囊肿较小，篷不易触到，但腕部可感酸痛无力籍（图9 -15）。
在掌指关节的腱鞘囊：在0.5 cm以下，质较硬囊薯警嘉：羞墓能推动，常被误认为季是骨瘤。
图9 -15腕背腱鞘囊肿2．指骨内生软骨瘤可触到指骨肿大变粗呈梭形，质地硬，边界不清。
3．桡骨茎突狭窄性腱鞘炎患侧桡骨茎突局部可触及一结节状轻微隆起，如豌豆大小，伴明显压痛。
4．指屈肌腱腱鞘炎患指掌骨小头掌侧可触及一黄豆大小的结节。
5．月骨脱位腕掌侧中央可摸到骨性隆起。
6．腕手部的脂肪瘤、纤维瘤、皮脂腺囊肿等均可在局部触及肿块。
（三）压痛点腕部疾病多有确定的压痛点，仔细检查有助于诊断（图9 -16）。
1．腕关节压痛多出现在骨性创伤性关节炎、类风湿性关节炎、结核性关节炎以及腕关节挫伤等疾患中。
2．鼻烟窝压痛若鼻烟窝有明显的压痛和肿胀，很可能是舟骨骨折，但是在正常情况下，因为在鼻烟窝内有桡神经分支经过，施加压力时，亦可引起疼痛，故在检查时，除使拇指处于掌侧外展位，从而使桡神经移开外，还须与健侧对比。
3．腕背正中压痛若疼痛局限于腕背正中，且伴有局限性肿胀时，提示为月骨缺血性坏死，亦可能是腱鞘囊肿或伸指肌腱鞘炎。
4．腕掌侧正中压痛偏下部压痛为月骨坏死或月骨脱位；偏上部为腕管综合征，重压时有向手指放电感。
5．腕尺侧压痛压痛点可以在尺侧伸面、屈面或侧方正中。
常见的损害有下尺桡关节半脱位、三角软骨损伤以及腕尺侧副韧带损伤。
