下载文档原格式
血气分析六步法急诊手册急诊界血气分析六步法血气分析是临床医师的必备技能，急诊医师应迅速准确地解读血气结果。
但血气分析结果抽象，也是临床工作的难点。
本文由北京协和医院MICU杜斌教授的讲座视频及相关教材整理而成，以期能提高临床血气判读的精度和效率。
1Step 1：自洽性分析（pH、PaCO2、HCO3-）根据Henderson-Hasselbalch公式判断血气分析数据的自洽性，若不符合该公式则考虑数据可靠性不强，应考虑复查血气。
TIPs Henderson-Hasselbalch公式的推导体液中存在多种酸碱缓冲对，用以缓冲外界或自身生成的酸碱物质对体液pH的改变，维持体液酸碱平衡，其中最主要的是CO2/HCO3-。
在体液中存在如下反应该反应的平衡常数为Ka，则（1）血液为CO2的稀溶液，可适用Henry定律，CO2分压与溶质的量成正比，比例系数为k H CO2，于是式（1）可改写为（2）对式（2）两边取以10为底的负对数并移项由于Ka为H2CO3的一级解离常数，pKa≈6.1，CO2的Henry系数k H CO2约为0.03，带入即可得到Henderson-Hasselbalch公式。
2Step 2：酸碱失衡判定（pH）根据pH判断酸血症或碱血症，pH＜7.35为酸血症，pH＞7.45为碱血症，pH正常不能除外酸碱失衡，需要进一步核对PaCO2、HCO3-。
3Step 3：原发性酸碱失衡判定（pH、PaCO2）判断原则：原发变化决定pH方向，代偿变化不足以抵消原发变化。
4Step 4：代偿情况判定（PaCO2、HCO3-）根据代偿公式判定机体对原发性酸碱失衡的代偿情况，以判断是否合并二重酸碱失衡。
需要注意的是，这些代偿公式中的△PaCO2、△HCO3-均为变化量，计算时需要以正常PaCO2、HCO3-值为基准进行计算，PaCO2基准值为40mmHg，HCO3-基准值为24mmol/L。
代偿极限是机体代偿机制的最大能力，单纯酸碱失衡的代偿不会超过代偿极限，若实测值超过代偿极限则一定合并相应的酸碱失衡。
血气分析六步法范文血气分析六步法（Six-Step Approach to Blood Gas Analysis）是进行血气分析的一种系统方法，用于评估患者的酸碱平衡和氧合状态。
这个六步法可以帮助医护人员正确解读血气分析结果、找出异常情况以及制定相应的治疗方案。
以下将详细介绍每一步骤。
第一步：评估酸碱平衡在血气分析报告中，酸碱平衡主要通过pH值来评估。
一般来说，正常血pH范围为7.35-7.45、如果pH低于7.35，表示患者酸血症（Acidemia），可能由呼吸性或代谢性酸中毒引起。
如果pH高于7.45，表示患者碱血症（Alkalemia），可能由呼吸性或代谢性碱中毒引起。
第二步：确定主要异常确定主要异常是通过观察二氧化碳分压（PaCO2）和碳酸氢盐（HCO3-）浓度之间的关系来判断酸碱紊乱的类型。
PaCO2主要反映了呼吸系统的功能状态，而HCO3-则主要反映了代谢系统的功能状态。
根据以下规则进行判断：-如果PaCO2升高，而HCO3-在正常范围内，表示患者可能有呼吸性酸中毒。
-如果PaCO2降低，而HCO3-在正常范围内，表示患者可能有呼吸性碱中毒。
-如果HCO3-升高，而PaCO2在正常范围内，表示患者可能有代谢性碱中毒。
-如果HCO3-降低，而PaCO2在正常范围内，表示患者可能有代谢性酸中毒。
第三步：评估代偿代偿是机体为了对抗酸碱紊乱而产生的一系列生理反应。
根据代偿的程度，可以将酸碱紊乱分为以下几种类型：-完全代偿：指当主要异常（PaCO2或HCO3-）发生改变时，对应的次要异常也发生了改变，但pH仍保持在正常范围内。
-部分代偿：指当主要异常发生改变时，对应的次要异常也发生了改变，但pH仍然处于酸血症或碱血症范围内。
-无代偿：指当主要异常发生改变时，对应的次要异常没有发生改变，导致pH处于酸血症或碱血症范围内。
了解代偿程度可以帮助医护人员评估患者的病情以及预测可能出现的并发症。
第四步：分析氧合状态氧合状态是通过观察动脉氧分压（PaO2）和氧饱和度（SaO2）来评估的。
血气分析六步法口诀血气分析是一种常用于临床诊断及监测的检验方法，通过对血液中的气体、电解质和酸碱平衡等指标的测量和分析，可以评估患者的呼吸和代谢功能，帮助医生了解患者的病情及疾病进展情况。
在进行血气分析时，医护人员需要严格按照六步法进行操作，以确保结果的准确性和可靠性。
下面我将为大家详细介绍血气分析六步法的口诀，并对其进行解释和应用。
血气分析六步法的口诀为：采、送、放、测、报、解。
首先是“采”字，指的是采集血液样本。
通常采集血液样本的部位是尺桡动脉或股动脉，因为这些动脉比较浅且较容易接近，采血时使用的器械可以是动脉采血针或采血管。
采血前需要事先准备好所需的器械和试剂，采血前要进行充分洗手并戴好手套，保持无菌操作环境。
在采集血液时，要注意准确掌握采血的刺入角度和深度，避免损伤到动脉壁，同时要注意采集足够的血液量以满足后续的检测需求。
接下来是“送”字，指的是将采集好的血液样本送到检验室进行分析。
血液样本在送检之前需要进行标记和登记，确保样本的准确性和追踪性。
送检时要注意样本的保存和运输温度，避免因温度过高或过低导致样本的变化和分解，影响检测结果。
然后是“放”字，指的是将血液样本放入血气分析仪中进行检测。
血气分析仪是一种专门用于测量和分析血液中气体、电解质和酸碱平衡等指标的设备。
在放置血液样本之前，需要对血气分析仪进行校准和质控，以确保仪器的准确性和可靠性。
放置血液样本时要注意操作的正确性和仪器的故障排除。
接着是“测”字，指的是对血液样本进行测量。
血气分析仪会根据样本的特性自动测量各项指标并生成一个结果报告。
在测量过程中要保持仪器的稳定和恒温，避免因温度变化带来的误差。
同时要注意测量的时机和频率，合理安排样本的检测顺序，并根据患者的病情和监测需要选择合适的指标进行测量。
接下来是“报”字，指的是将测量得到的结果进行整理和报告。
在分析血气结果时，需要将各项指标的数值及其相互关系进行综合分析和解读。
通过与正常参考范围的对比和与患者的病情相结合，可以得出一个较为准确的诊断和治疗建议。
血气分析六步法:第一步：判断是否酸中毒或者碱中毒方法：看PHPH〉7。
45初步判定为-失代偿性碱中毒PH《７.３５初步判定为—失代偿性酸中毒PaＣＯ2和HCO3明显异常同时伴有PＨ正常，应考虑混合性酸碱失衡的可能。
第二步：判断是酸碱平衡紊乱是呼吸性还是代谢性方法:看ＰH和PaCO2的改变方向。
二者同向升高或下降为代谢性,而异向升高或下降为呼吸性。
第三步：判断代偿情况１. 方法一：公式计算：酸碱失衡预计代偿公式代酸公式:ＰａＣO2(mｍHｇ)=1.5×HＣO３—+８±2代碱公式：△ＰaCO2=０.９×△HCO3—±０．５呼酸公式：△HＣＯ３-=０。
35×△PaCO2±5。
58公式很重要，必须记住!将公式计算所得结果与实测ＨCO3—或ＰCＯ2相比较作出判断，凡在公式计算代偿范围内判断为单纯性酸碱失衡，如在范围外,判断为混合性酸碱失衡。
2. 方法二：看ＢE如果是呼吸性的,判断是单纯呼吸性或还有代谢成分方法:看剩余碱ＢＥ,BＥ>3表示存在代谢性碱中毒，BE《—3表示存在代酸．第四步：看阴离子间隙AG有些血气报告单,直接显示AＧ值。
如果没有AG值的,可以计算。
AＧ=Ｎａ+—(CL—+HCＯ3－)AG正常值：10—14mmｏｌ/l(大约1２mmoｌ/l）AG低于1２ｍmｏl／ｌ,一般为低蛋白血症患者。
如果，AG高于12mｍｏl/ｌ,则计算△ＡG/预计HCＯ3—第五步：方法一：计算△AG /预计HCO3-,正常比值为1-—2 1。
先计算△AＧ△ＡG＝AG－122。
预计HCＯ3—=△ＡG+实测HCO3-3。
计算△ＡG／预计HＣＯ３—《１。
0,可能并存AG正常的代谢性酸中毒》2.0,可能并存代谢性碱中毒方法二:根据ＡB和SB的关系,得到结论。
AB＝SB＝正常，提示正常ＡB＝SB〈正常,提示代酸AB=SB>正常，提示代碱AＢ〉SB，提示呼酸AＢ<SB，提示呼碱第六步：根据临床情况判断例如：血气分析正常值：１。
打好基本功之--血气分析六步法【原创】打好基本功之--血气分析六步法（个人呕血总结版）关于血气分析，网上介绍的方法非常之多，有三步法、四步法、五步法、六步法，七步法，还有八步法等等。
其实不管哪一种方法，只要能够帮助我们得到准确的分析结果，都不失为好方法。
我今天想总结的这个方法就是其中的六步法。
可能有人会问说，相关的方法总结已经有那么多，有必要再多写一篇吗？我的回答是，有必要。
因为看过了很多的文章之后，我也发现一些问题，比如有一些应该要讲明白的地方，却没有讲明白，有一些地方甚至有明显的错误，这也极可能给他人造成误导。
接下来，就一步一步进行分析了。
第一步：根据Henderseon-Hasselbach公式判断血气数值是否具有内在统一性这一步比较简单，其实就是根据公式（[H+]=24×PaCO2÷[HCO3－]）计算出[H+]，然后根据此[H+]浓度计算出相应的pH值，再看此pH值与报告单上的pH值是否一致。
经过比较，有两种可能的结果。
第一种结果是，发现两者不一致，那么可以判定，这个报告单的数值本身存在问题，没有继续分析下去的必要。
第二种结果是，两者一致，现在就可以继续第二步了。
第二步：判断是否存在酸血症或碱血症判断酸血症或碱血症，主要的依据就是pH值，但是还需要结合PaCO2和[HCO3－]来进行综合判断。
一般而言，pH<7.35为酸血症，pH>7.45为碱血症。
pH在7.35～7.45之间，则可以有三种不同情况，可能是完全正常的状态，也可能是完全代偿的状态，另外也可能是混合性酸碱失衡，后面两种都属于异常情况，在PaCO2和[HCO3－]的数值上会有所体现。
所以，说判断酸血症或碱血症，主要看pH值，但不能只看pH值。
第二步分析到最后，有两种可能的结果。
第一种结果是，所有数值完全正常，那么就没有必要继续往下分析了。
第二种结果是，存在异常，现在可以继续第三步。
第三步：判断是否存在呼吸和（或）代谢紊乱（其实此步是要判定最主要的酸碱紊乱类型）在这一步有很多地方会强调，呼吸跟代谢，哪一个是原发，哪一个是继发，似乎非此即彼。
但其实，对于同一个体而言，他可以同时存在几种原发性酸碱失衡，比如他可以同时有原发性呼吸性酸中毒+原发性代谢性酸中毒，他也可以是原发性呼吸性酸中毒+原发性代谢性酸中毒+原发性代谢性碱中毒。
所以，我们这一步真正要看的是，呼吸和代谢哪一个更显著地影响了pH值，确定最主要的那一种酸碱紊乱。
我们可以通过对pH值、PaCO2和[HCO3－]的综合分析来加以判断。
经过分析后，一般会有这样三种情况。
第一种情况是，pH值异常，而PaCO2和[HCO3－]呈同方向改变，可以是同时升高，也可以是同时降低，这种情况很容易判断，PaCO2和[HCO3－]哪一个与pH值的变化趋势相符合，哪个就是主要的酸碱紊乱类型。
第二种情况是，pH值异常，而PaCO2和[HCO3－]呈相反方向改变，这种情况可以结合病史来判断，如果存在呼吸道梗阻、肺部感染、慢阻肺、呼吸衰竭等因素，则考虑为呼吸为主要的酸碱紊乱类型；如存在低血压、血容量不足、感染、大量利尿剂应用、胃肠减压、肝肾功能不全等，则考虑代谢为主要的酸碱紊乱类型。
第三种情况是，pH值在参考范围内，PaCO2和[HCO3－]呈同方向改变，这时我们可以通过一个简单的方法进行判断，就是去计算PaCO2和[HCO3－]偏离各自均值的程度。
比如说一个患者pH值7.43（可能是完全代偿性的，也可能是混合性酸碱紊乱），PaCO2为27mmHg，[HCO3－]为14mmol/L。
PaCO2的离均值为（40-27=13），[HCO3－]的离均值为（24-14=10）。
显然，PaCO2的离均程度更大，所以呼吸会更显著地影响pH值。
再结合患者pH值7.43，是偏碱性的，我们可以据此判断此患者最主要的酸碱紊乱类型就是原发性呼吸性碱中毒（或者也可以看PaCO2实际的变化方向，它是减小的，说明是呼碱。
无论用哪个方法去判断都行，两者必定是统一的）。
好了，通过对pH值、PaCO2和[HCO3－]的综合分析，我们确定了最主要的酸碱紊乱类型。
那么，问题又来了，对于一个患者而言，除了这个最主要的酸碱紊乱类型之外，他还有没有其他类型的酸碱紊乱呢？这是第四步要解决的问题。
第四步：根据极限代偿公式，判断是单纯性的酸碱平衡紊乱，还是混合性的酸碱平衡紊乱这一步要根据第三步所确定的最主要的酸碱紊乱类型去进行相应的计算。
举个例子，如果第三步，我们确定的是原发性呼吸性酸中毒，那么第四步就要运用对应的公式去计算[HCO3－]的代偿值，通过极限代偿公式，得到的是[HCO3－]的一个范围，假设为A～B。
我们将实际测定的[HCO3－]与此范围相比，就会有三种不同结果。
如果说实际测定的[HCO3－]刚好在这个范围内，那么就可以判定为单纯性的原发性呼吸性酸中毒。
如果实际测定的[HCO3－]低于A，那么说明还有原发性代谢性酸中毒（代酸能让[HCO3－]变得更小）。
如果实际测定的[HCO3－]大于B，那么说明还有原发性代谢性碱中毒（代碱能让[HCO3－]变得更大）。
这是我举的一个例子，但其他例子，可以据此类推。
这个不算太难。
关于这一步，选用合适的极限代偿公式是最关键的，但很多地方都没有讲清楚。
呼酸/呼碱，代酸/代碱的判断不是特别困难，但是在呼酸/呼碱里面，还区分了急性和慢性，我们到底应该怎么选择公式呢？说到底，这要看急性和慢性的划分标准是什么。
关于这个标准，不同地方有不同说法。
说法一是--什么是急性呼酸？诊断学没写。
刘又宁《呼吸内科学高级教程》，第23页：3天以内为急性，3天以上为慢性。
那么，刚好3天怎么办？过1小时，或者第4天再抽血，就不会模棱两可了，请不要正好在第3天抽血，做人难。
我们看一下这个说法一，有着很明显的硬伤，首先是将急性和慢性作了简单的时间分割，在酸碱平衡紊乱的问题上，这种简单分割显然不行，其次是暗示患者不要卡着3天来抽血，不要为难当医生的，这怎么行呢？说法二是--呼吸性碱中毒可按发病的急缓分为急性呼吸性碱中毒（发作时间＜12小时）和慢性呼吸性碱中毒（发作时间＞12小时）。
说法二在本质上跟说法一没有区别，也是一种简单的时间划分。
说法三是--呼吸性酸中毒急性者发作时间＜6小时；慢性者发作时间＞12小时；病程为6～12小时者，可暂按急性处理。
说法三本质上也是时间上的简单分割。
还有其他不同版本的说法，我只是列举了其中几种。
现在问题来了，我们判断呼酸（或呼碱）是急性还是慢性，依据的核心要素究竟是什么呢？真的只是一个时间上的简单区分吗？NO。
在病理生理学教材上有明确的表述，由于肾的代偿作用十分缓慢，因此急性呼酸主要依靠细胞内外离子交换、细胞内缓冲作用来代偿。
PaCO2和[H+]浓度持续升高24小时以上，可刺激肾小管上皮细胞内碳酸酐酶和线粒体中谷氨酰胺酶活性，促使肾小管上皮排泌[H+]、排NH4+，重吸收[HCO3－]，从而发挥代偿作用，但这种作用的充分发挥常需要3～5天才能完成，而肾的代偿是慢性呼酸的主要代偿方式。
而急性呼碱和慢性呼碱，也有类似的表述。
由此，我们得知，区分呼酸或呼碱是急性还是慢性，有一个根本性的因素，那就是肾有没有发挥代偿作用。
其实更准确地说，是肾脏有没有充分地发挥代偿作用，因为只有肾脏充分发挥代偿作用，慢性呼酸或慢性呼碱时的[HCO3－]才可能达到所谓的代偿极限，如果肾脏的代偿刚刚开始，显然不太可能达到这个所谓的代偿极限，而如书中所言，肾脏从开始代偿到作用充分发挥需要3～5天。
同时，我们注意到上面这段话的表述中有一句“PaCO2和[H+]浓度持续升高24小时以上，可刺激肾小管上皮细胞内碳酸酐酶和线粒体中谷氨酰胺酶活性，促使肾小管上皮排泌[H+]、排NH4+，重吸收[HCO3－]，从而发挥代偿作用”我们由此似乎可以推断，酸碱平衡紊乱以后24小时，肾脏会开始代偿。
而同样的病理生理学教材，还有着另外一种表述--肾脏的调节作用发生较慢，常在酸碱平衡紊乱发生后12～24小时发挥作用。
前后说法都不一致。
如果，我们采用一种比较稳妥的策略，认为酸碱平衡紊乱发生24小时以后，肾脏开始发挥代偿作用，再经过3～5天时间，肾脏的代偿作用才会达到极限，也就是说，酸碱紊乱发生后4到6天，肾脏的代偿作用才可能达到极限。
可这也只是我们理论上的一个推测。
会不会存在个体差异性（比如有一些人肾脏功能可能有损伤）？会不会有其他情况发生？这些都是未知数。
基于以上分析，我认为，单纯从时间上，我们很难界定一个呼酸或呼碱的患者到底应该判定为急性还是慢性。
那应该怎么办呢？我认为下面这个方法是比较客观的。
就是根据PaCO2和pH值的变化来进行判断，具体来说就是PaCO2每改变10mmHg，pH改变0.08±0.02，则判为急性，若PaCO2每改变10mmHg，pH改变0.03±0.02，则判为慢性。
举个例子，患者女性，因服用巴比妥过量紧急入院。
急查动脉血气结果为：PaCO2 60mmHg，pH 7.26，[HCO3－]26mmol/L。
是急性还是慢性呼吸性酸中毒，如何判断？如果判定为急性呼吸性酸中毒，按照PaCO2每升高10mmHg，pH降低0.08±0.02的原则，该患者PaCO2为60mmHg，比正常值（40mmHg）高20mmHg，其pH应降低0.16±0.02，即其pH应为7.40–0.16±0.02，即pH的范围应该是7.24～7.28，该患者实测的pH为7.26，在此范围内，因此可判断为急性呼吸性酸中毒。
如果按慢性呼吸性酸中毒的原则计算，PaCO2每升高10mmHg，pH应降低0.03±0.02，故其pH应降低0.06±0.02，即其pH为7.40–0.06±0.02，即范围为7.32～7.36，而患者实测的pH为7.26，并不在此范围内，所以该患者不能判断为慢性呼吸性酸中毒。
综上可知，该患者是急性呼酸。
关于呼酸/呼碱是急性还是慢性的判断就写到这里。
通过第四步的分析，我们可以判断患者是单纯性的酸碱紊乱，还是混合性的酸碱紊乱。
至于要不要进行第五步，主要看我们第四步的判断中，患者是否存在代谢性酸中毒。
如果患者不存在代谢性酸中毒，则分析到此为止。
如果患者有代谢性酸中毒，则进行第五步。
第五步：计算阴离子间隙AG这一步在操作上比较简单，但是意义重大。
阴离子间隙AG的算法是AG=[Na+]-([Cl-]+[HCO3-])。
AG的参考范围是8～16。
如果计算所得的AG大于16，则判为升高（多见于机体固定酸增多所致的代酸），如果AG介入8～16之间，则判为正常，如果AG小于8，则判为降低（多见于低白蛋白血症）。
