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起搏器心电图分析北京大学航天中心医院作者：王斌2005-9-27 13:22:42 点击：666 次发表评论起搏心电图是指植入人工心脏起搏器后记录的体表心电图是反映起搏器的功能和工作状态、诊断其有无故障发生的最基本，也是最重要的手段。
一、基本知识（一）起搏信号特征常用的起搏脉冲宽度为0.4~0.5ms,在纸速为25mm/s的心电图上，起搏器脉冲起搏信号是一个与心电图等电位线（基线）垂直的极短的线状电信号，又称线状波，或钉样标志，在心电图标为“S”信号或“S”波。
起搏脉冲振幅（电压）在不同导联上差别很大，同时受起搏电压.电极导线的极性等因素影响，单极、高电压时起搏脉冲幅度高。
S信号是识别起搏心电图的重要依据，其频率代表确定起搏频率。
图 1 单极与双极起搏脉冲信号A＝单极心房起搏；B＝双极心房起搏（二）起搏波群心脏起搏搏动由起搏脉冲信号和其后的心房波(心房起搏)或QRS波（心室起搏）。
如果起搏脉冲后无相应的P波或QRS波，则称为无效起搏或未夺获，起搏脉冲后跟随相应的P/ QRS波，说明起搏夺获，或有效起搏。
为了便于起搏心电图的记录和分析，通常将自身的心房、心室激动波叫P波和R波，而起搏产生的心房、心室激动则叫A波和V波。
1．心房起搏心房起搏时，起搏脉冲后紧跟一个心房除极波（A波，也有人称P’波）。
有时，P波振幅较低，难以分辨，心房是否有效起搏不能确定。
此时如果房室传导功能正常，则可根据起搏脉冲后是否跟随QRS波群来确定（图1）。
高位右心房（右心耳）高位右心房起搏靠近窦房结，而且肌小梁发达，是最常见的起搏部位，在心电图上的特点为起搏的P’波形态与窦性P波近似，P’波在Ⅱ、Ⅲ、aVF导联是直立的，而在aVR导联倒置，V1导联呈正负双向。
低位右心房起搏比较少用，使用心房主动固定电极导线可放置的部位。
其心电图特点是P’波在Ⅱ、Ⅲ、aVF导联倒置，在aVR导联直立。
2．心室起搏心室起搏时，心电图上起搏脉冲信号后紧跟着一个QRS-T波群。
心脏起搏器植入术后动态心电图检测分析作者：曾凡莉来源：《健康之友·下半月》2020年第10期【摘要】目的：分析心脏起搏器植入术后动态心电图检测的意义。
方法：本研究开展时间为2018年3月-2020年4月，便利选取该时间段接受心脏起搏器植入术患者，共计96例作为主要分析对象，收集所有患者的动态心电图检测资料、12导联心电图检测资料以及其他临床资料，对收集后的资料进行回顾性分析，同时将两种心电图检测结果进行比较。
结果：通过心电图检测结果的分析得知，起搏器功能经过动态心电图检测，共检测出异常情况14例，而起搏器功能经过12导联心电图检测，共检测出异常情况6例，两种检测结果相比，存在明显差异有统计学意义（P【关键词】心脏起搏器;植入术;动态心电图检测【中图分类号】R541.7 【文献识别码】B 【文章编号】1002-8714（2020）10-0105-01引言：在临床医学中心血管疾病的发生率较高，并且随着社会老龄化现象的愈加严重，心血管疾病的发生率呈现出逐年上升的趋势。
当前医疗水平和医疗技术得到了显著的提升，在缓慢心律失常的治疗中，心脏起搏器植入手术的应用越来越广泛[1]。
然而该手术使用后，容易导致一些问题的发生，不利于患者生活质量的提高，这些问题的发生与起搏器功能异常有着直接联系，比如间歇性起搏周期异常、感知功能异常等。
对于以上情况，临床中需要术后进行起搏器功能的全面检测，掌握其运行状况，对预防不良事件的发生有着积极作用[2]。
基于此，本研究选取2018年3月-2020年4月期间接受心脏起搏器植入术的患者进行分析，分别使用两种方法进行心电图检测，以此探析心脏起搏器植入术后动态心电图检测的意义，现将报告内容如下呈现。
1 资料与方法1.1 一般资料本研究开展时间为2018年3月-2020年4月，便利选取该时间段接受心脏起搏器植入术患者，共计96例作为主要分析对象。
所有的研究对象中，男性和女性患者的例数、年龄分别情况如下：男性66例，女性20例，其中年龄最大的89岁，最小的35岁，中位年龄为（64.21±8.49）岁。
起搏器心电图判读植入心脏起搏器的患者，心电图上可以见到起搏刺激脉冲“钉样标记”、以及由其引起的心房和（或）心室激动波，称为起搏心电图。
认识和了解起搏心电图对于分析起搏器是否正常工作，辨别所出现的问题即判断起搏心律与患者主述之间的关系等十分重要。
一、北美和英国起搏与心电生理学会代码（NBG编码）NBG 编码目前人们一直在应用。
起搏器的第一个字母代表起搏的心腔： A ，代表心房； V 代表心室； D 是双腔； O 代表心房心室都不起搏； S 是单腔的，可以是心房，也可以是心室。
第二个字母是感知的心腔： A ，代表心房； V 代表心室； D 是双腔，心房心室都能感知； O ，没有感知； S 是单腔感知。
第三个字母代表起搏器感知以后的反应。
如果是 T ，感知到一次心腔的电活动之后，就会触发一次心电活动； I 是抑制，就是每感知到一次心脏的电活动，就会抑制这次电脉冲的发放； D 是 T 加 I ，既可以是 T ，也可以是 I ， T 和 I 两个都有；如果是 O ，既没有 I ，也没有 T ，既不触发，也不抑制，就是不作反应。
第四个字母现在用的越来越少。
P ，既有频率和或输出程控的功能；所有起搏器都有这个功能，所以现在不带 P 这个字母了。
M ，是代表频率、输出、灵敏度、方式等多项的程控， C 是通讯遥测的意思，目前所有的起搏器都具有这个功能，所以 M 和 C 也不再出现了。
R 是频率调制，是起搏器能不能够自动的进行频率调制。
如运动、需要代谢量增大时，它就会使起搏频率自动的加快；如果是在休息、睡眠，就会把起搏频率自动的减慢，更符合生理性的频率调节的功能。
第五个字母，是抗快速心律失常的功能。
目前由于导管消融的出现，抗心动过速的起搏器几乎没有了，在用的都是植入性的除颤器里，可以用抗心动过速的起搏功能来自动的终止快速的心律失常。
所以第五个字母，现在在起搏器上已经几乎失去了他的意义。
二、正常起搏心电图（一）正常起搏心电图首先前边要有刺激信号波，一个钉样的标记，单腔的钉凸样的脉冲比较大；双腔的比较小。
起搏器基础篇（二）起搏心电图简析今天我们愉快的一起来开启起搏器的第二个篇章，起搏心电图。
一、什么是起搏心电图：起搏心电图是起搏器的时间间期、特殊功能以及各种参数设置作用于起搏器患者的自身心律之上所形成的心电图表现。
这里面就涉及了三方面的综合作用，三股势力之间的交织就会使得起搏心电图的表现千变万化，但任何复杂的事物背后必然有一定的规律可循，起搏心电图也不例外，那么我们的起搏心电图规律探寻之旅的第一站从一个基本的起搏心电图的组成开始。
二、起搏心电图的主要组成部分及特征1.刺激信号也叫脉冲信号（单极起搏时呈现钉样信号，双极起搏时不明显），代表了脉冲发生器释放了脉冲电流；2.1起搏的心房波，右心房上部起搏时与窦性P波形态接近，右心房下部或房间隔起搏时，起搏的P波与窦性P波形态迥异；2.2起搏的心室波，起搏的QRS波形态取决于右心室起搏位点，右室心尖部起搏QRS图形呈现为左束支阻滞QRS波形态（且电轴左偏），PS：如果右室电极被植入在三尖瓣附近，或流出道，起搏QRS 波会呈现为LBBB+电轴正常或右偏。
如果右室心尖部起搏患者的起搏QRS波形由LBBB转变为RBBB波形，则需评估是否有以下可能性，电极穿孔或者电极被植入至冠状静脉系统内（有极少数病人会出现右室心尖部起搏呈现RBBB图形）。
3.自身激动的波形自身的P波或QRS波4.融合波融合搏动（真性融合波），起搏器与自身搏动共同完成心室的除极，形态介于自身QRS波及起搏QRS波之间。
伪融合搏动（假性融合波），仅仅为脉冲信号与自身QRS波重叠，形态完全与自身QRS波相同。
我们来举一个例子说明，起搏心电图的构成，通过这张心电图我们先来看一下单极起搏状态下的心室脉冲信号以及起搏夺获的QRS波形的基本形态。
我们再来举一个融合波的例子，为大家展示下从自身QRS波向融合波的进化过程以及融合波向起搏夺获波的进化过程。
这也是一个设置为单极起搏的起搏器，清晰的展示了自己的起搏脉冲。
起搏器心电图判读植入心脏起搏器的患者,心电图上可以见到起搏刺激脉冲“钉样标记”、以及由其引起的心房与(或)心室激动波,称为起搏心电图。
认识与了解起搏心电图对于分析起搏器就是否正常工作,辨别所出现的问题即判断起搏心律与患者主述之间的关系等十分重要。
一、北美与英国起搏与心电生理学会代码 (NBG编码)NBG 编码目前人们一直在应用。
起搏器的第一个字母代表起搏的心腔: A ,代表心房; V 代表心室; D 就是双腔; O 代表心房心室都不起搏; S 就是单腔的,可以就是心房,也可以就是心室。
第二个字母就是感知的心腔: A ,代表心房; V 代表心室; D 就是双腔,心房心室都能感知; O ,没有感知; S 就是单腔感知。
第三个字母代表起搏器感知以后的反应。
如果就是 T ,感知到一次心腔的电活动之后,就会触发一次心电活动; I 就是抑制,就就是每感知到一次心脏的电活动,就会抑制这次电脉冲的发放; D 就是 T 加 I ,既可以就是 T ,也可以就是 I , T 与 I 两个都有;如果就是O ,既没有 I ,也没有 T ,既不触发,也不抑制,就就是不作反应。
第四个字母现在用的越来越少。
P ,既有频率与或输出程控的功能;所有起搏器都有这个功能,所以现在不带 P 这个字母了。
M ,就是代表频率、输出、灵敏度、方式等多项的程控, C 就是通讯遥测的意思,目前所有的起搏器都具有这个功能,所以 M 与 C 也不再出现了。
R 就是频率调制,就是起搏器能不能够自动的进行频率调制。
如运动、需要代谢量增大时,它就会使起搏频率自动的加快;如果就是在休息、睡眠,就会把起搏频率自动的减慢,更符合生理性的频率调节的功能。
第五个字母,就是抗快速心律失常的功能。
目前由于导管消融的出现,抗心动过速的起搏器几乎没有了,在用的都就是植入性的除颤器里,可以用抗心动过速的起搏功能来自动的终止快速的心律失常。
所以第五个字母,现在在起搏器上已经几乎失去了她的意义。
CRT型心脏起搏器动态心电图的分析与诊断
CRT型心脏起搏器动态心电图的分析与诊断
作者: 刘霞
1 CRT型心脏起搏器的定义和基本心电图特点
CRT型心脏起搏器的定义是：心脏再同步化治疗（Cardiac Resynchronization Therapy）起搏器。
所谓再同步治疗是指起搏双心室，使其恢复同步的收缩功能，因此CRT型心脏起搏器也称为双心室起搏器。
通常CRT型心脏起搏器需要植入三根电极，分别为右心房、右心室和左心室，因此常又称为三腔起搏器。
CRT型心脏起搏器的右心电极与双腔起搏器类似，左心室的电极，其实是通过冠状窦进去后，进入靠近左室侧壁后或者后壁的静脉，在心外膜起搏（见图1）。
由此可见CRT型心脏起搏器的起搏心电图有二大特点，一是房室顺序起搏，二是心室顺序起搏。
心室顺序起搏可以表现为基本同步、先右后左和先左后右等三种起搏形式。
心室基本同步的心电图特点是QRS波时间和形态基本正常（图2和图3）。
先右后左的心电图特点是QRS波时间增宽，形态类似左束支阻滞图形（图4）。
先左后右的心电图特点是QRS波时间增宽，形态类似右束支阻滞图形（图5）。
由于CRT型心脏起搏器电极安放的特点，临床上最常见的异常是左心室电极的脱位和起搏不良。
图1. CRT型心脏起搏器的电极安放
图2.双心室基本同步起搏
注：心电图特点：窦性心律，P-V间期120ms，二次心室脉冲几
乎重叠，QRS波时间160ms。
12导联中QRS波形态类似于左束支阻滞的图形。
图2.图1中V2导联放大图形
注：QRS波前可见振幅高低不同的二次脉冲，V-V间期约20ms。
图3.先右心室后左心室起搏
注：心电图特点：窦性心律，P-V间期120ms，一次心室脉冲，QRS波时间220ms。
12导联中QRS波形态类似于左束支阻滞的图
形。
图4.先左心室后右心室起搏
注：心电图特点：窦性心律，P-V间期120ms，一次心室脉冲，QRS波时间220ms。
V1导联中QRS波形态类似于右束支阻滞的图形。
2 CRT型心脏起搏器动态心电图的分析与诊断
除了分析房室顺序起搏外，分析CRT型心脏起搏器的特点是分析双心室起搏。
常规12导联心电图可以从QRS波形态、时间和电轴改变，来判断双心室起搏是否正常。
目前能精确显示起搏脉冲的高采样率动态心电图系统，通常是三通道心电图，即使有些动态心电图系统具备12导联，但是真正分析心律失常时仍采用的是单一导联，这类动态心电图系统通常采样率较低，不能精确显示起搏脉冲，而且所谓12导联是改良的12导联（躯体12导联系统），因此在动态心电图中分析CRT型心脏起搏心电图存在一定难度。
以下将以一实例来说明CRT 型心脏起搏器动态心电图的分析与诊断。
患者，男性，81岁。
扩张性心肌病伴心功能不全史4年，安装起搏器近1年，常规复查，接受动态心电图检查。
动态心电图系统参数：采样率为8000/秒，存储率为1000/秒，模数转化精度为12。
图5
注：标有“VP”的心动共有10个，前5个心动的QRS波形态与后5个心动的QRS波不同，前5个心动的R-R间期不等，所有标“VP”的QRS波时间均＜120ms。
图1中另可见一次室性早搏连发，其中第一QRS波近终末处可见心室起搏脉冲。
图6
注：所有标有“VP”的心动，其R-R间期相等，另也可见一次室性早搏连发，两个QRS波近终末处可见心室起搏脉冲。
图7
注：所有标有“VP”的心动，其R-R间期相等，另可见室性早搏3次，其QRS波近终末处均可见心室起搏脉冲。
该病例全程记录中主导心律为持续性心房颤动和心室起搏心律。
全程记录中未见心房起搏脉冲，可见频发的室性早搏，所有单个早搏的QRS波近终末处均可见心室起搏脉冲，而连发的室性早搏，第二个心动有无起搏脉冲，则与二次早搏之间的间期有关，长者有，而短者无。
心室起搏似乎可见二个脉冲。
动态心电图诊断①心房颤动；②双心室起搏器术后；③间歇性左心室起搏不良；④室性早搏。
这是一位老年患者，在接受动态心电图检查时所能提供的唯一病史是有安装起搏器病史。
CRT型心脏起搏器目前在临床上应用远低于其他类型的起搏器，分析起搏心电图中很少有CRT型心脏起搏器的思路。
在分析这份起搏心电图时，全程记录未见心房起搏脉冲，很容易将该起搏器误诊为VVI起搏器。
然而一系列的现象，逐步将思路引向CRT型心脏起搏器的诊断。
第一个现象是：图5中R-R间期不等，最大的可能是较短R-R间期的QRS波是自身下传的QRS波。
无论是自身下传的QRS波，还是起搏的QRS波，均可见心室起搏脉冲，而VVI起搏器在自身提前下传的QRS波中不应有起搏脉冲，因此VVI起搏器的可能被排除。
第二个现象是：心室起搏的QRS波时间短。
这一现象应排除心室起搏真性和假性融合的可能。
假如是真性融合，由于融合的比例不同，QRS波时间和形态是多变的，该患者的QRS波时间基本不变，形态始
终保持相同的二种形态，QRS波与起搏脉冲保持恒定的关系，因此可以排除真性融合的可能。
R-R间期不等，并且短于起搏器的基础起搏间期，VVI起搏器的基础起搏间期是相对恒定的，不会因自身下传的QRS波而触发提前发放脉冲，因此可以排除假性融合的可能。
第三个现象是：室性早搏中可见心室起搏脉冲。
这是将思路定位在双心室起搏的关键。
在有心室感知反应功能的双心室起搏器中，在感知室性早搏事件后，起搏器将发放触发心室脉冲，使左右心室同步起搏。
在配对间期极短的室性早搏连发中，第二个室性早搏未见起搏脉冲，原因是起搏后有心室不应期，过早的早搏落入。
