关于手术离体组织送检的通知

主控科室：医务科制度编号：059资料内容：离体组织病理检查规定与流程（4.6.6.2 ）修订时间：2020年10月一一一离体组织病理检查的规定根据国家卫生健康委相关规定，病理诊断是很多疾病诊断最直接、最准确的方法，所以凡离体组织必须进行病理检查。

一、离体组织病理检查范围离体组织病理检查包括病灶局部穿刺，咬取、切取活检和手术切除标本，通过离体组织病理检查为临床提供定性诊断。

二、工作内容1.凡操作医生所获取的离体组织，必须送病理检查，禁止凭经验判定结果而丢弃标本。

操作医生应术前明确告之病人离体组织病理检查的必要性和重要性，并由病人或委托人签字同意。

2.离体组织检查方法的确定离体组织检查方法包括活组织病理检查、快速石蜡病理检查、术中冰冻切片检查和细胞学检查等，其方式由操作医生决定，并按相关规定，操作后按流程详细填写病理检查申请单，将标本送到病理科。

根据病情或病理检查的需要如需补充免疫组化、组织化学和其他特殊检查，如结合PCR与原位杂交检查、结核杆菌PCR与HPV—DNA检查、淋巴瘤组织T细胞受体与免主控科室：医务科制度编号：059资料内容：离体组织病理检查规定与流程（4.6.6.2 ）修订时间：2020年10月疫球蛋白的基因单克隆性扩增PCR检测、肿瘤细胞原位杂交检测等，可以由操作医生提出申请或病理科医生提出要求，经病人或委托人同意后进行。

3.对病理报告、术中快速冰冻切片检查及术后诊断不一致时，病理科及时通知临床主管（首诊）医师，主管（首诊）医师及时报告上级医师，科内组织讨论，分析原因，将讨论结果告知患者并将讨论内容记录在案。

4.手术离体组织送检率1%，肿瘤手术切除组织送检率1%。

5.相关人员知晓上述制度及流程。

三、责任和义务按照《执业医师法》等相关法律法规，操作医生和病理科医生必须对病人的离体组织进行保存，行使检查权的责任，并有告之义务。

必须达到离体组织送检率1%的要求。

凡违反者，发现一例扣罚奖金10元。

手术室病理标本管理制度1、手术室护理人员、工勤人员对病理标本管理应认真负责，严格查对、交接。

2、所有离体组织必须100%送病理。

由洗手护士将取下的标本分类，巡回护士立即填写标本袋标签，注明科别、病人姓名、住院号、标本名称、日期、标本离体时间、标本固定时间。

3、巡回护士填写标签贴于标本袋上；手术助手应立即将病理标本装入标本袋中，并用固定液固定，将病理检查单填写齐全。

由送检医生负责填写登记本并签名，并将病理申请单和标本放在标本存放处。

洗手护士查对后签名；严格标本管理四查四对（四查：查标本固定液、查标本、查申请单、查标签。

四对：对姓名、对床号、对住院号、对标本名称。

）4、手术室每日专人查对标本，及时送检。

将登记本、标本及病理检查单一起核对无误后送病理科，病理科查对无误后签字接收，严防标本丢失。

遇有不合格的标本，及时与病房医生联系处理。

5、术中需做快速冰冻切片时，巡回护士应写好标签，标本由专人送病理科，并登记签收，检查结果可用电话通知。

6、任何人不得私自将手术标本带出手术室。

做教学研究的标本需另外登记。

遇到意外情况要及时向护士长汇报。

7、护士长经常检查、督促考核制度执行情况。

手术室发生标本遗失的应急预案及处理流程【应急预案】1．严格按标本管理制度，做好标本的管理和送检工作。

2．发现标本遗失或数量不对时，应立即告知巡回、洗手护士，及时查找。

3．如果找不到，立即告知护士长，同时告知手术医生，及时采取补救措施。

4．手术室讨论遗失原因，提出处理方案，上报护理部。

【处理流程】发生标本遗失或数量不对时立即告知巡回或洗手护士及时寻找通知护士长告知手术医生及时采取补救措施上报护理部手术室护理常规和操作流程目录1、头部手术的配合技术规范2、胸部手术的配合技术规范3、腹部与盆腔手术的配合技术规范4、脊柱及四肢手术的配合技术规范5、围手术期护理要点6、手术物品清点规范和操作流程7、手术室无菌技术行为规范8、手术室巡回护士护理常规9、手术室洗手护士护理常规10、麻醉护理常规11、铺无菌器械台技术规范和操作流程12、穿脱手术隔离衣技术规范和操作流程13、戴无菌手套技术规范和操作流程14、手术区皮肤消毒铺巾操作流程15、侧卧位技术规范和操作流程16、颈仰卧位技术规范和操作流程17、膀胱截石位技术规范和操作流程18、俯卧位技术规范和操作流程19、高频电刀的使用技术规范和操作流程20、超声刀使用操作流程21、氩气刀使用操作流程22、电动止血带的使用技术规范及操作流程23、显微镜的使用技术规范和操作流程24、腹腔镜操作流程25、硬式内镜的清洗消毒技术规范26、新华预真空压力蒸汽灭菌器操作流程27、C—臂机使用技术规范及操作流程28、刷手式外科洗手操作流程29、手术患者访视流程30、手术室标本送检流程31、手术病人接送交接工作流程32、软式内镜的清洗消毒技术规范33、免刷手式外科洗手操作流程34、无接触式戴无菌手套35、手术隔离技术手术室标本送检流程术中冰冻标本送检流程术毕标本送检流程。

对手术离体组织病理学检查的要求及相关流程下载温馨提示:该文档是我店铺精心编制而成，希望大家下载以后，能够帮助大家解决实际的问题。

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关于我院离体组织送病理的规定（征求意见稿）根据三甲条款的要求，达到A条款需要满足“手术离体组织送检率100％”，经过查询文献，搜索网络，目前所有三级医院均没有关于“离体组织”的具体定义；为了完善《手术后（肿瘤）标本病理学检查管理制度》，以达到三甲条款要求，我院将离体组织定义为：凡是手术中（包括内镜）切除的人体组织，包括关节置换手术切除的部分关节组织，截肢手术切除的患侧肢端，扁桃体切除术切除的肥大腺体，前列腺切除术切除的肥大前列腺组织等所有切除组织，均属于离体组织，均应送病理，此定义不包括常规剖宫产娩出的胎盘组织，如符合胎盘病理学检查指征，科室自行决定是否送病理。

附：胎盘病理学检查的指征1.围产儿死亡，包括死胎、死产、新生儿死亡（出生后胎盘仍保留者）、胎儿畸形、水肿胎等。

2. 死因有争议，希望能找到胎盘因素，作为举证材料。

3. 高危妊娠，如有妊娠中毒症、慢性高血压、慢性肾炎、糖尿病、妊娠期糖尿病等。

4.早产儿，胎盘体积较小、重量较轻，可见不成熟的绒毛，纤维素性坏死增多、绒毛血管较少，间质细胞明显，有时可见Hofbauer细胞，而合体细胞结节及合体细胞膜不明显。

另外常有胎膜羊膜绒毛膜炎。

5. 多胎妊娠，主要是双胎。

6.考虑宫内感染（上行性及血性行）、产前发热。

7.产前及产时大出血，包括前置胎盘、胎盘早剥及帆状胎盘。

8.胎盘肿瘤，主要是绒毛膜血管瘤、滋养叶细胞肿瘤。

9.胎儿宫内窘迫。

10.胎盘功能低下（但胎盘代偿能力很强，30％以绒毛失去功能才会影响胎儿）11.胎儿宫内发育迟缓（FGR）。

12. 过期妊娠（孕42周后），一般在妊娠40周后，胎盘的氧摄入量和消耗量逐步减少，运输功能也逐渐下降，胎盘功能逐步降低，主要表现为绒毛毛细血管减少，血液灌流减少，而合体细胞结节增多，绒毛间质纤维化。

离体（活体）组织病理学检查工作制度
通过手术室手术切除术、门诊手术室手术切除术、诊断性穿刺术、侵入性操作获取的离体组织标本必须做病理学检查。

一、认真查对标本及送检单（标本单姓名与标本瓶是否一致）。

二、认真做好划价工作，不多收、漏收费用。

三、及时编号、登记，认真填写登记本，并查对是否合乎要求。

四、配合医师记录取材者，应将病理标本单上的内容告知取材医师。

五、病理医师，在取材时应对所取标本进行详细描述，包括标本大小、颜色、形状，各个不同的切面的改变，必要时应称重。

对于微小标本应用滤纸包好，或做特殊说明。

六、清点标本例数，取材后组织也应立即固定。

七、技术员每天应按照规定时间将切片及病理单送交活检值班医师（对其切片质量及数量做详细的核对）。

八、对活检中的问题，应及时同上级医师及临床医师联系，避免延误诊断。

九、低年资医师，应在每天规定时间内将当天外检进行初诊，并作镜下检查记录，配合高年资医师进行最后诊断。

十、病理诊断报告需及时发出。

十一、病理切片应及时分类、归档。

对于需要进一步病理学检查的病例，应及时做出处理（包括特染、免疫组化）。

十二、病理报告单、申请单、切片、蜡块及时清点，整理完毕、归档。

十三、保留标本须经常添加固定液，防治干涸、腐败。

医院病理标本送检制度为了规范病理送检，避免各类差错事故的发生，根据我院实际情况特制定以下规定:一、凡手术切除或抽取、钳取、刮取自人体的组织、细胞等均应按病理送检项目的要求，立即送往病理科检查;不能及时送检者（如夜间手术标本）应在组织离体后15-30分钟内固定在10%中性缓冲福尔马林固定液中，用量不少于组织总体积的4~10倍，至少完全浸没整个组织;体积较大的标本应沿组织最大面每隔0.5～1cm做平行切面剖开后再固定。

二、采取标本时，注意勿用有齿镊或钳夹取，勿挤压，以免发生人为变形。

送检组织标本不能随意挖取（如科研需要，可在不影响病理诊断的情况下，在病理医师的指导下切取所需标本)，否则会破坏病变的完整性，影响做出正确的病理诊断。

三、病理送检单填写详实完善，包括患者姓名、性别、年龄、住院号、送检科室、标本种类及数量、重要临床病史、相关实验室检查、手术所见及临床诊断等内容。

四、术中快速冰冻预约:须在手术的前日，与患者签署知情同意书，并将填写的“冷冻病理检查预约申请单”送达病理科，以便病理科工作人员在手术当日提前开机等候。

一般不接受电话预约。

术中快速冰冻的手术标本在切除后应立即送到病理科，并注明手术的部位，重点部位应做标记或加以说明。

同时手术标本应保持新鲜，不要加用固定液或用含水溶液清洗，以免影响制片和诊断。

五、胸、腹水、心包液及术中的冲洗液等不做“快速冰冻”诊断，请做常规细胞学检查。

胸、腹水等体液标本保持新鲜，及时送检。

六、痰液细胞学检查:标本必须新鲜，应是从呼吸道深部咯出，咯痰前应先漱口，痰中不应含食物碎渣和唾液，一般连续送检三天。

七、穿刺液涂片标本及时放入95%的酒精固定后送检。

八、病理医师只对病理科实际验收标本的病理学诊断负责。

九、病理科不接待病人或病人亲属自行到病理科查看手术切除标本，以免发生不必要的误会。

手术后离体组织送病理学制度与流程为规范手术离体组织病理标本的送检管理，避免各类医疗差错事故发生，保证准确及时发出病理报告，根据我院实际，特制定本制度。

一、本制度所称离体组织病理标本是指各类手术、操作（包括内镜、介入等）从患者身体可疑病变部位取出的组织（可用钳取、穿刺吸取等方法）及手术切除的组织器官（脾破裂等）。

尤其是对明确诊断及后续治疗有指导意义的离体组织必须送病理检查，因外伤或肢体缺血坏死导致的截肢手术及颅内出血等明确病因导致的去骨瓣减压术所产生的离体组织标本除外。

二、离体组织病理标本不论组织大小，须及时、完整送病理检查，不得随意丢弃、切开、私自留取或仅部分送检标本。

如有特殊需要须征得病理科同意，在病理医师指导下切开或留取组织。

三、标本采集时要注意尽量减少烧灼，以免影响诊断。

标本切除后应立即固定，标本离体到固定时间不宜超过半小时。

除有特殊要求外，标本必须使用足量10％中性缓冲福尔马林固定，固定液不少于标本体积的3-5倍。

四、对标本较小、难以制作切片或其他可能影响病理检查可行性和诊断准确性的情况（如标本干涸、严重自溶或腐败者），病理科接收标本人员应与送检医师及时联系说明情況；对于一份标本分送两家或以上医院病理科者，应拒绝接收。

五、空腔脏器标本和大的实质性脏器标本必须按操作规程及时剖开，充分固定，时间应大于6小时。

六、住院及门诊患者的病理标本均由科室安排专职运送人员送达病理科，并做好交接登记。

七、有标本采集时间、标本送达病理科时间、标本固定时间（时间精确到分钟）。

八、需要做冰冻切片检查的需提前一天预约，与患者签署知情同意书，并将填写的“冷冻病理检查申请单”送达病理科，以便病理科工作人员在手术当日提前开机等候，一般不接受电话预约。

冰冻切片检查的标本切取后应保持新鲜，不要加任何液体，立即送达病理科，以免影响制片和诊断。

九、标本送检时应和填写详细的病理申请单一起送到病理科，原则上不接收口头申请的标本，特殊情况下，可按流程接收和处理标本，但需要在限定的时间内（12小时）补充书面病理申请单，否则作退标本处理。

XXXX医院离体组织/标本接收知情同意书
姓名：性别：年龄：岁病区：床号：住院号：
单位/住址：
临床诊断：
已施手术：标本名称：
1、手术及其他方式所产生（取得）的离体组织/病理标本均需送病理检查，以明确或确定临床诊断，并有效指导临床治疗。

如拒绝病理检查，可能致某些隐匿性疾病无法明确诊断而延误治疗，一切后果将由患者及家属自行承担。

2、因社会风俗、家庭因素、患者自身因素，强烈要求_________________________________ ______,一切法律责任由当事人及家属承担。

3、传染性疾病标本任何原因不能交与患者家属处理。

4、其他：
谈话医师：
年月日
患者本人或亲属接收标本时间：________年_____月_______日，对上述有关病理检查的必要性已经知晓，
经慎重考虑，意见为：_1、同意病检；2、拒绝病检_；3、自行处理。

请写明意见：___________________________________
患者本人签名：代签人签名：
代签人与患者的关系：
签字人单位：
年月日
注：本同意书由患者本人签名。

患者不具备完全民事行为能力时，应由其法定代理人签字；患者因病无法签字时，应当由其直系亲属签字，没有直系亲属的，由其关系人签字；为抢救患者，在法定代理人或近亲属、关系人无法及时签字的情况下，可由医疗机构负责人或被授权的负责人签字。

1。

手术病理标本送检制度
一、总则
1.本制度制定的目的是规范手术病理标本送检，保障检验质量，提高系统的诊疗和科学水平，维护患者的受检权益。

2.本制度根据国家及本单位的有关政策法规制定，贯彻实施时应遵守国家相关法律、法规和本单位规章制度。

3.手术病理标本送检负责人是指由本单位规定的职能部门指定的负责手术病理标本送检的责任人。

4.本制度所称手术病理标本，是指患者行活检、手术或检查期间获取的有可见组织病理改变的脏器体组织标本。

二、手术病理标本送检的准备
1.手术病理标本送检应提前做好准备，标本应保存和运输安全。

2.发送标本前，应充分了解手术病理标本的客观性和易变性，并严格按照标本交接、存储、运输等要求进行，确保标本保持完整，保留足够的细胞检物质，以便病理诊断。

3.发送标本前应将应用文件、审核表、附件等相关资料填写完整，检测填写的内容真实准确无误。

三、手术病理标本送检的进行
1.应及时将手术病理标本送至设有病理检验室的指定机构，并填写送检单、标本等各类文件，如有质量隐患，应及时取回标本，做出处理。

2.收到手术病理标本后，应再次核对送检单与标本。

术后病理标本管理制度目的：规范病理标本管理，避免各类差错事故的发生，保证准确及时发出病理报告，根据我院实际情况特制定以下规定。

范围：病区手术医生和手术室所有的工作人员。

责任科室：外科1.手术中取下的标本（不论组织大小），都必须送做病理检查，不得随意丢弃。

离体组织病理检查送检率100%。

手术标本送检的责任人为器械护士，如无器械护士的手术，责任人为巡回护士。

2.巡回护士准备好标本袋，并注明标签于手术间备用。

标签上应注明科别、床号、姓名、住院号、标本名称、手术日期、手术医生名称等，固定袋应完好，避免丢失。

3.手术结束后，器械护士、巡回护士、手术医生三方共同核查标本及名称。

4.器械护士手术结束后第一时间将标本送至标本间，用标本固定液固定。

5.固定后的标本存放于标本专用柜内，器械护士在“手术标本送检本”上登记，标本管理人员核实后双方签名确认。

6.微小型标本先用贴有标签的标本瓶盛装再放于贴有标签的标本袋内；凡涉及有多个标本时，每个标本注明标签，再集中装标本袋内。

7.术中冰冻的手术标本，经手术医生确认后，巡回护士注明标识，干燥送检，严禁在标本袋内加入酒精或甲醛固定液，巡回护士可以协助手术医生与外送机构医师直接通话，禁止巡回护士转达电话内容，以防有误。

8.无病理检查价值或体内异物等，术毕由医生交给家属看后，由手术室护士做好登记，存放于标本存放柜，由器械护士与医疗废物接收人员按医疗废物进行处理。

9.标本管理人员每天将标本与第三方检测机构（迪安）人员认真交接，并在标本交接登记表上双方签名确认。

10.总务护士每日检查标本的送检情况。

11.护士长不定期检查督促标本的送检。

12.产房送检标本，由助产士、一名护士共同核查标本及名称，接生完成后第一时间将标本送至标本间，用标本固定液固定后，放于标本专用柜内，在“手术标本送检本”上登记。

标本管理人员核实后双方签名确认，并每天将标本与第三方检测机构（迪安）人员认真交接，并在标本交接登记表上双方签名确认。