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中国乡村医药·心血管临床热点漫谈·四、硝酸酯类药物的合理应用（一）常见的不良反应硝酸酯类药物常见的不良反应为颜面潮红、血压下降、反射性心率加快及搏动性头痛，这些症状常与硝酸酯类药物血管扩张的治疗作用有关。
1.头痛有研究认为，硝酸甘油类药物治疗稳定型心绞痛时头痛发生率高达80%。
头痛是硝酸酯类药物最常见的副作用，多为血管搏动性头痛，常在用药初始发生，随用药时间延长而减轻并逐渐消失，一般无需停药；头痛常呈剂量依赖性，因此要从小剂量开始，逐渐加量至临床所需的合适剂量；对难以耐受的头痛，可加服阿司匹林类药物。
2.血压下降、反射性心率增快心率增快是低血压的后果，血压下降既是此类药物的治疗作用，也是突出的不良反应，但极少引起晕厥等严重后果。
3.高铁血红蛋白血症长期服用或静脉注射较大剂量的硝酸酯类药物后，可能会发生高铁血红蛋白血症，尤其是伴有肾功能不全时，临床表现为口唇发绀。
发生原因可能是硝酸酯类药物在肝内代谢成为无机硝酸盐，增加血红蛋白的氧化过程，产生更多的高铁血红蛋白。
（二）硝酸酯类药物的耐药性及应对措施1.耐药性的产生硝酸酯类耐药问题是临床应用中最常见的现象，也是困扰临床医生的重要问题之一。
硝酸酯类耐药是指连续用药48～72小时，硝酸酯类药物抗心肌缺血及扩张血管效应明显减弱甚至消失。
硝酸酯类耐药机制通常认为有以下两种学说：①巯基耗竭学说，此学说是被普遍认可的观点。
硝酸酯类扩张血管平滑肌前，通过一系列酶与非酶的化学反应后与巯基结合形成亚硝酸硫醇，后者进一步转化成一氧化氮发挥扩张血管作用。
由于长期或大剂量持续应用使巯基消耗过多，导致一氧化氮、鸟苷酸环化酶生成减少，硝酸酯类药物的血管扩张作用减弱形成耐药。
②肾素-血管紧张素系统激活的反向调节学说。
上述的硝酸酯类药物直接导致血管扩张，可反射性引起血浆内儿茶酚胺类物质（如肾上腺素）及血管紧张素Ⅱ、精氨酸加压素、醛固酮等类物质增多。
这些增加血管收缩的因素大量产生，肯定会抵消硝酸酯类药物的扩血管作用，这种耐药性也使硝酸酯类药物扩血管治疗作用大打折扣。
硝酸酯类药物静脉应用建议硝酸酯类静脉制剂主要用于冠心病、心力衰竭（心衰）及高血压急症的急危重症期。
口服制剂主要用于冠心病及心衰的长期及稳定期治疗。
急危重期和稳定期治疗时关注的重点有所不同：急危重期治疗关注的是如何能迅速改善血流动力学状态、稳定病情及缓解症状，追求的是药物治疗效果；稳定期关注的是如何维持疗效、提高生活质量、减少耐药、改善预后。
一、硝酸酯类药物静脉制剂的临床应用硝酸酯类药物静脉应用具有起效快、便于调节的特点，主要用于急性冠脉综合征(ACS)、急性心衰或慢性心衰加重期、高血压急症、冠脉旁路移植术(CABG) 围手术期和经皮冠脉造影或介入术中。
（一）ACS硝酸酯类药物作为抗心肌缺血药物用于ACS（包括急性ST 段抬高型心肌梗死、非ST 段抬高型心肌梗死以及不稳定性心绞痛），是控制急性心肌缺血最常用的药物之一。
1．ACS 时应用指征ACS 起初发病48h 内为控制心肌缺血，或为控制合并存在的高血压、心衰需要持续静脉应用硝酸酯。
症状缓解后12-24h 可停止静脉用药。
2．ACS 时硝酸酯类药物静脉应用注意事项(1) 处理好硝酸酯类药物与其他抗心肌缺血药物的关系：硝酸酯、β受体阻滞剂及钙拮抗剂是用于抗心肌缺血的三大类药物。
硝酸酯类药物与β受体阻滞剂均为抗心肌缺血的首选药物，ACS 时硝酸酯类药物与β受体阻滞剂常联合应用。
如合用出现低血压等不能耐受情况时，应优先保留β受体阻滞剂，停用硝酸酯类药物。
因β受体阻滞剂既可改善缺血症状又可改善预后，而硝酸酯类药物主要用于改善症状，尚无改善心血管预后的证据。
如果已经使用了β受体阻滞剂、硝酸酯类药物，仍有心绞痛发作，或考虑为痉挛性心绞痛时可选用钙拮抗剂。
(2) 下壁、右室心肌梗死时慎用硝酸酯类药物：下壁、右室心肌梗死患者常因右室功能障碍，而致左室舒张末期容量减少，出现低血压，硝酸酯类药物的血管扩张作用易致左室前负荷进一步下降，加重低血压状态，不宜使用。
但如出现血压升高伴心肌缺血相关症状或心衰时，在严密监测下可应用硝酸酯类药物。
硝酸酯类药物的剂型选择和临床应用发表时间：2011-11-02T09:40:06.140Z 来源：《中外健康文摘》2011年第22期供稿作者：王能顺[导读] 硝酸酯类药物在缺血性心脏病发作的治疗和预防、急性心肌梗死及心力衰竭的治疗等方面有重要的作用。
王能顺（山东省淄博市张店区人民医院 276500）【中图分类号】R96【文献标识码】A【文章编号】1672-5085（2011）22-0203-02【摘要】硝酸酯类药物在缺血性心脏病发作的治疗和预防、急性心肌梗死及心力衰竭的治疗等方面有重要的作用。
临床验证结果表明，硝酸酯类药物安全、有效，应用范围逐步扩大。
临床用药应正确选择剂型，合理使用，避免耐药现象发生。
【关键词】硝酸酯类药物剂型给药途径硝酸酯类药物是临床上最常用的心血管系统的药物之一，最初被用于心绞痛发作的治疗。
经过长期应用硝酸酯类药物的适应证不断地扩展，在缺血性心脏病发作的治疗和预防、急性心肌梗死及心力衰竭的治疗等方面一直发挥着重要的作用。
长期的临床验证结果表明，硝酸酯类药物安全、有效，在临床的应用仍大有前途。
1 常用硝酸酯类药物的特点及作用机制最初认为硝酸酯类药物治疗心绞痛的机制是通过降低血压起作用，随着对硝酸酯类药物临床作用的深入研究，表明硝酸酯类药物的主要作用机制是对血液动力学的改善，从而使其适应证得以扩展，开辟了硝酸酯药物治疗的新领域。
尽管硝酸酯类药物已应用了100多年，但其真正的作用机制直至1987年才被阐明。
有研究发现兔主动脉血管条的内皮可在其局部释放出一种能使血管扩张的物质，这种物质被命名为内皮来源的血管舒张（EDRF），后来研究证明这种物质就是一氧化氮（NO）。
冠心病患者EDRF的产生不足，而硝酸酯类药物可以补充其不足EDRF，因而可用于心绞痛的治疗。
在临床常用的硝酸酯类药物主要是以下三种：硝酸甘油（nitroglycerin，NTG，GTN）、硝酸异山梨酯（isosorbide dinitrate，ISDN，消心痛）和单硝酸异山梨（isosorbide mononitrate，ISMN，IS-5-MN），亚硝酸异戊酯及戊四醇酯在临床的应用较少。
服用硝酸酯类药物，如何解决耐药性心血管疾病作为高发疾病类型之一，不但会对患者的身体造成巨大损害，还会影响患者的日常生活。
而硝酸酯类药物是治疗心血管疾病的药物，但长期使用可能会出现一定耐药性，因此，如何解决硝酸酯类药物的耐药性，成了很多患者关心的问题。
一、了解硝酸酯类药物1.什么是硝酸酯类药物硝酸酯类药物，是一类含有硝酸酯基团的血管扩张剂，主要用于治疗心血管疾病。
这类药物主要是通过释放一氧化氮来扩张血管，从而降低心脏前后负荷，改善心脏功能。
该类药物适用于各类心绞痛的治疗，既可用于缓解疾病的急性发作，又可以作为预防药，也能用作诊断性治疗，是稳定型心绞痛患者的首选药。
2.硝酸酯类药物分类常见的药物主要包括以下几种：（1）硝酸甘油：这是一种常用的硝酸酯类药物，主要用于缓解心绞痛和降低血压。
硝酸甘油可以通过舌下含服、口服以及静脉注射等方式服用。
（2）硝酸异山梨酯：该药物也被称为消心痛，是一种常用的硝酸酯类药物，主要用于缓解心绞痛和降低心脏前后负荷。
硝酸异山梨酯的服用方式和硝酸甘油相同。
（3）单硝酸异山梨酯：这是一种长效的硝酸酯类药物，主要用于缓解患者的心绞痛症状和改善其心脏功能。
该类药物主要通过口服以及静脉注射等方式使用。
3.硝酸酯类药物的作用（1）扩张外周血管：该类药物可以通过对机体平滑肌的直接作用，从而达到扩张各类血管的作用，扩张静脉可增加静脉贮备量，使回心血量减少，降低心室壁张力，减少心肌耗氧量。
但对卧位的心绞痛治疗效果较差。
扩张动脉主要是针对大动脉，可有效减少左心室后负荷和左心室做功。
心脏前后负荷减少，也可以降低心肌的耗氧量。
（2）改变心肌血液分布该类药物可以改善心肌顺应性，减少对心内膜下血管压力，增加心内膜下的血液供应区。
选择性扩张心外膜较大的输送血管，开放侧支循环，可以有效增加缺血区的血液供应。
（3）抗血栓降血压硝酸酯类药物还有抑制血小板的聚集和粘附作用，具有一定的抗血栓形成的作用。
此外，该类药物对于高血压患者还有一定的降压效果。
