再生障碍性贫血诊断与治疗中国专家共识(2017版)

【指南商榷】不认同《再生障碍性贫血指南》的部分中华医学会血液学分会红细胞疾病(贫血)学组在《中华血液学杂志》发表了《再生障碍性贫血诊断治疗专家共识》(以下简称《共识》)，这一共识反映了我国临床血液学工作者对于再生障碍性贫血(再障)的现代认识，其规范诊断和治疗的重要意义不言而喻。

《共识》主要参考了英国血液学标准委员会《再生障碍性贫血诊断与治疗指南》，也结合我国具体情况对一些问题加以强调或提出新见解，如重申诊断再障时网织红细胞绝对值和校正的网织红细胞比例，理清对于“网织红细胞升高”的模糊认识；非重型再障的初始治疗应用环孢素(CsA)；以及输血依赖非重型再障抗胸腺细胞球蛋白(ATG)联合CSA治疗的时机等。

但我们认为《共识》中有些意见尚值得商榷。

可以参照：《再生障碍性贫血诊断治疗专家共识》（2010）英国再生障碍性贫血的诊断和管理指南（2009）首先，关于重型再障免疫抑制治疗(IST)方案中ATG的剂量。

再障IST方案须兼顾治疗反应率的提高和免疫抑制相关感染并发症的降低。

增加免疫抑制强度并不能明显增加再障治疗反应率，而感染事件的发生概率上升。

动物来源不同、品牌不同，ATG制剂的生物学效能也不同。

接受兔源ATG治疗者淋巴细胞减少程度更重、减低持续时间更长，兔源ATG预防移植排斥的效能明显强于马源ATG；同样均为兔源ATG，Baumann等报告法国Genzyme公司ATG(ATG-G)(Thymoglobulin)较德国Fresenius公司ATG(ATG-F)体内清除T细胞作用更强、持续时间更长，前者较后者免疫抑制作用更为强大，二者剂量比约为1：2．5，预处理接受ATG-G 6-13mg／kg者较接受ATG-F 21mg／kg者CMV病发生率更高。

以往重型再障一线IST多采用马源ATG，几乎没有发生严重病毒感染并发症的报告，文献报告的重型再障IST后发生严重的EB病毒感染和EB病毒相关淋巴增殖性疾病均与应用兔ATG相关。

中医辨证治疗再生障碍性贫血【西医】再生障碍性贫血是由多种原因引起的骨髓造血干细胞、造血微环境损伤以及免疫功能改变，导致骨髓造血功能衰竭，而出现的全血细胞减少为主要表现的疾病。

病理变化主要为红髓的脂肪化。

根据起病缓急、病情轻重、骨髓损伤程度和转归等。

国内分为急性和慢性两型，国外分为重、轻两型。

再障有先天性和后天性两种，先天性再障是常染色体遗传性疾病，最常见的是范科尼贫血，系伴有先天性畸形者；家族性非范科尼贫血，不伴有先天性畸形。

先天性再障，多在几岁内发病，可能与胎儿时期受某些影响发育的因素有关。

后天获得性再障，原因不明者称为原发性再障，能查明原因者为继发性再障。

后者的致病原因有以下几种。

1、药物因素:有苯及其衍生物甲苯等，细胞毒类药，如6-巯基嘌吟、马利兰、环磷酰胺等；无机砷；抗菌药物中以氯霉素多见，其次为磺胺类药；解热镇痛药，如扑热息痛、保太松；抗甲状腺药，如甲基硫脲嘧啶、他巴唑；抗糖尿病药，如甲苯磺丁脲、氯磺丙脲；精神安定药，如冬眠灵、利眠宁等；杀虫药，如DDT等。

近年来发现部分再障病人在病前多次服用过含扑热息痛成分的治感冒成药。

可能是致病的原因。

2、电离辐射、X线、γ线或中子，均能影响更新型的细胞组织，破坏DNA和蛋白质。

不同种属细胞，对电离辐射敏感不同。

骨髓细胞的敏感强弱依次为：红细胞系>粒细胞系>巨核细胞系，对淋巴细胞有溶解作用，浆细胞、网状细胞及原始纤维细胞等非造血细胞较耐照射。

3、生物因素:虽然病毒、细菌、寄生虫都可引起再障，但肝炎后再障引起重视。

其机理有的认为肝炎病毒对造血干细胞有直接性损害作用，或用兔疫机制解释。

也有学者认为从胚胎发生学上看，肝与骨髓均属于单核-巨噬细胞系统，因此种抑制因子与肝-骨髓有交叉作用。

4、妊娠可并发再障，机理不明，阵发性睡眠性血红蛋白尿，其中25％可伴有再障，反之，再障病人也可在病程中发生PNH，若两病并存，称为再障-阵发性睡眠性血红蛋白尿综合征。

再生障碍性贫血临床诊疗指南【概述】再生障碍性贫血是由多种原因（物理、化学、生物或不明原因）、多种发病机制引起骨髓造血干细胞和微环境严重损伤，导致骨髓造血功能衰竭的疾病。

再生障碍性贫血患者的骨髓极度增生不良，外周血全血细胞减少，主要表现为贫血、出血及感染。

临床上分为重型再生障碍性贫血（SAA)和再生障碍性贫血(AA)两种类型，二者的发病机制、免疫功能、临床表现、实验室检查及治疗原则均有不同。

诊断再生障碍性贫血必须除外阵发性睡眠性血红蛋白尿（PNH)、急性造血停滞、低增生型白血病和低增生型骨髓增生异常综合征等全血细胞减少的疾病。

【临床表现】1.贫血头昏、眼花、乏力、面色苍白和心悸等。

2.出血皮肤、黏膜出血，妇女常有月经过多。

严重时可有内脏出血。

3.感染常见口腔、呼吸道、胃肠道和皮肤软组织感染，严重时可有败血症。

4.肝、脾、淋巴结一般不肿大。

【诊断要点】1.临床表现再生障碍性贫血主要表现为贫血。

重型再生障碍性贫血主要表现为出血和感染。

2.实验室检查（1）血象：全血细胞减少。

网织红细胞绝对值减少。

（2）骨髓象：骨髓涂片检杳示增生减低或重度减低，巨核细胞明显减少或缺如。

骨髓小粒非造血细胞及脂肪细胞增多。

骨髓活检见造血组织减少，脂肪组织、网状细胞、组织嗜碱细胞和浆细胞增多，骨髓间质水肿和出血。

3.必须除外可能引起全血细胞减少的其他疾病，如阵发性睡眠性血红蛋白尿、骨髓增生异常综合征、急性造血功能停滞、骨髓纤维化、低增生性白血病、恶性组织细胞病、巨幼细胞贫血和癌肿骨髓转移等。

4.分型诊断（1）再生障碍性贫血：1)发病慢，以贫血症状为主，感染及出血均相对较轻。

2)血象：全血细胞减少，网织红细胞减少。

3)骨髓象：骨髓三系细胞减少，巨核细胞明显减少或缺如，骨髓小粒中非造血细胞及脂肪细胞增加。

（2）重型再生障碍性贫血：1)发病急，贫血进行性加重，常伴严重感染和出血。

2)血象：除血红蛋白下降较快外，网织红细胞少于1%，绝对值少于15×109/L；中性粒细胞绝对值少于0.5×109/L；血小板少于20×109/L。

90.《血友病诊断与治疗中国专家共识（2017年版）》要点（1）抑制物筛选：（2）抑制物滴度（以FⅧ为例）：5.基因检测：建议对患者进行基因检测，以便确定致病基因，为同一家族中的携带者检测和产前诊断提供依据。

五、鉴别诊断要点本病主要需要与以下疾病鉴别：①血管性血友病（VWD）：②获得性血友病：③遗传性凝血因子Ⅺ（FⅪ）缺乏症：④其他凝血因子缺乏症：六、治疗原则和方案血友病患者应该在血友病诊疗中心接受综合关怀团队的诊疗与随访。

如果发生急性出血，为避免延误治疗，可以在综合关怀团队的指导下在附近的医疗机构接受治疗或者在家庭进行自我注射家庭治疗可让患者立即注射凝血因子，实现最理想的早期治疗，其结果是减少疼痛、功能障碍以及远期残疾，并显著减少因并发症导致的住院。

家庭治疗必须由综合关怀团队密切监管，且只有在患者及其家属得到充分的教育和培训后才能开始进行。

血友病患者应避免肌肉注射和外伤。

禁服阿司匹林或其他非甾体类解热镇痛药以及所有可能影响血小板聚集的药物。

若有出血应及时给予足量的替代治疗。

患者应尽量避免各种手术，如必须手术时应进行充分的替代治疗。

1.替代治疗的药物选择血友病A的替代治疗首选基因重组FⅧ制剂或者病毒灭活的血源性FⅧ制剂，仅在无上述条件时可选用冷沉淀或新鲜冰冻血浆等。

每输注1IU/kg的FⅧ可使体内FⅧ∶C提高2IU/dl，FⅧ在体内的半衰期为8～12h，要使体内FⅧ保持在一定水平需每8～12h输注1次（具体替代治疗方案见表2、3）。

血友病B的替代治疗首选基因重组FⅨ制剂或者病毒灭活的血源性凝血酶原复合物，在无上述条件时可选用新鲜冰冻血浆等。

自身免疫性溶血性贫血诊断与治疗中国专家共识(2017年版)自身免疫性溶血性贫血（AIHA）是由于机体免疫功能紊乱，产生自身抗体导致红细胞破坏加速（溶血）超过骨髓代偿时发生的贫血。

国外资料显示AIHA的年发病率为（0.8~3.0）/10万。

为规范我国AIHA的诊治，___红细胞疾病（贫血）学组专家讨论，特制订本共识。

一、___诊断、分型及特异性检查1.诊断标准：①血红蛋白水平达到贫血标准。

②检测到红细胞自身抗体。

③至少符合以下一条：网织红细胞百分比>4%或绝对值>120×___；结合珠蛋白<100 mg/L；总胆红素≥17.1μmol/L （以非结合胆红素升高为主）。

2.分型：1）依据病因明确与否，分为继发性和原发性两类。

2）依据自身抗体与红细胞结合所需的最适温度分为温抗体型、冷抗体型（包括冷凝集素综合征和阵发性冷性血红蛋白尿症）和混合型。

3）依据红细胞自身抗体检测结果，分为自身抗体阳性型和自身抗体阴性型。

自身抗体阴性型AIHA临床符合溶血性贫血，排除其他溶血性贫血后，免疫抑制治疗有效。

3.特异性检查：1）红细胞自身抗体检查：①直接抗人球蛋白试验（DAT）检测被覆红细胞膜自身抗体。

温抗体自身抗体与红细胞最佳结合温度为37℃，冷抗体自身抗体与红细胞最佳结合温度为0~5℃。

②间接抗人球蛋白试验（IAT）检测血清中的游离温抗体。

③冷凝集素试验检测血清中冷凝集素。

冷凝集素是IgM型冷抗体，与红细胞最佳结合温度为0~5℃。

冷凝集素效价>1∶32时即可以诊断冷凝集素综合征。

冷凝集素综合征的DAT为补体C3阳性。

④冷热溶血试验检测冷热双相溶血素（D-L抗体）。

D-L抗体是IgG型冷热溶血素，在0~4℃时与红细胞结合，并吸附补体，但并不溶血；在30~37℃发生溶血。

阵发性冷性血红蛋白尿症的冷热溶血试验阳性，DAT为补体C3阳性。

2）病因学检查：无基础疾病者诊断为原发性AIHA，有基础疾病则为继发性AIHA（表1）。

慢性再障的诊断(1)临床表现：发病缓慢，贫血、感染、出血均较轻。

(2)血象：血红蛋白下降速度较慢，网织红细胞、白细胞、中性粒细胞及血小板值常较急性再障为高。

(3)骨髓象：①3系或2系减少，至少1个部位增生不良，巨核细胞明显减少；②骨髓小粒中非造血细胞及脂肪细胞增加。

糖尿病诊断标准（1997年美国糖尿病协会）1、有糖尿病症状，2、血糖检查：任意时候血浆葡萄糖浓度≥200mg/dl(11.1mmol/l)。

或者＊空腹至少8小时后，血浆葡萄糖浓度≥126mg/dl（7.0mmol/l）。

或者＊OGTT2小时的血浆葡萄糖浓度≥200mg/dl(11.1mmol/l)。

上述检查结果需要在另外一天进行重复测定，以对糖尿病诊断进行核实。

慢性活动性肝炎1、有明显的肝炎症状。

2、体征：可有肝病面容，肝掌，蜘蛛痔，脾肿大或黄疸（排除其他原因）3、肝功能检查：ALT反复和/或持续升高，血浆蛋白降低，A/G蛋白比例失常，r-球蛋白升高和/或胆红素长期或反复异常。

4、HBV标记物检测：同2-3）。

5、肝脏病理组织学特征：临床上慢活肝轻型与慢迁肝很难区别，确诊须借助病理组织学特征与临床表现相结合加以鉴别。

慢活肝的病理改变以碎屑状坏死为主要特征，小叶内点状或灶状坏死，甚至灶性融合性坏死以及变性和炎症反应。

并依据坏死程度分为轻型，中型和重型慢活肝。

颈椎病的诊断。

临床表现与影象学所见相符合者，可以确诊（仅有影象学表现异常，而无颈椎病临床症状者，不应诊断颈椎病）。

一、分型诊断1、颈型：①主诉头、颈、肩疼痛等异常感觉，并伴有相应的压痛点。

②X线片上颈椎显示曲度改变或椎间关节不稳等表现。

③应除外颈部其他疾患(落枕、肩周炎、风湿性肌纤维组织炎、神经衰弱及其他非椎间盘退行性变所致的肩颈部疼痛)。

2、神经根型：①具有较典型的根性症状(麻木、疼痛)，且范围与颈脊神经所支配的区域相一致。

②压头试验或臂丛牵拉试验阳性。

③影象学所见与临床表现相符合。