防人因失误工具的应用

防人因失误工具在核电运行中的应用摘要：核电安全生产管理中人因失误属于重要隐患之一，为保证核电调试的安全应当提升防人因失误工作效率。

秉承“安全第一，质量第一”的原则，以发挥防人因失误工具的实际效率，以良好的核安全文化工作氛围降低人因事件概率。

关键词：防人因失误工具；核电运行前言核电站建造中核电调试作为其中的收尾环节，为实现调试目的以基本管理任务为基本准则控制运行过程。

安全管理的逐步实施需要依据核电运行生产标准化建立考评机制，在逐步完善的过程中以成熟的手段防范安全隐患，而在核电运行安全管理工作中防人因事物管理是一项较为关键的内容。

1防人因失误的概念与类型防人因失误在核电运行调试工作中是难以避免的，即便是具备极强专业能力与业务能力的工作人员也难免会发生错误，而失误并非工作人员的主观意愿，因此，可以采用有效措施进行预测与防范降低失误概率。

工作人员的个人行为往往受整体项目或工作制度的直接影响，可以通过定期培训或往期事故的经验总结消除失误因素，降低人因失误概率，比较现有理论与传统理论之间的差异。

改变原有观念中事故原因是由于个人因素而导致的观念，只有提高安全程度，使工作人员能够敬畏与遵守相关纪律以降低人因失误出现的概率。

就现阶段核电运行工作而言，主要以技能失误、程序失误与理论失误为主[1]。

技能失误多是指工作人员在执行相关任务时未能规范自身操作，仅以其经验进行处理，使得大脑对于频繁进行的工作放松警惕而出现的失误或疏忽导致人因失误的问题；而在程序失误中因对使用指令理解错误而出现的失误，是工作人员有意执行实际操作但因意外情况而发生的错误，属于无意识失误，与技能失误存在较大差异；而理论失误则是指工作人员在未知条件下所犯下的错误，未能严格依据专业理论及已知准则进行处理，并且在意识清醒的状态下所做出的决定，但因未能有效处理而使其在正常工作中所面临的问题。

2防人因失误工具在核电运行中的应用措施2.1设计防人因失误屏障实体屏障与行政屏障作为防人因失误屏障的主要内容，通过改造相关设计保证在特定条件下系统的实用性，优化人机交互页面，以保障操作盘台的有效应用，降低人因失误概率。

防人因失误工具在核电运行中的应用分析摘要：随着人类的不断进步和发展，对能源的需求量越来越大，而核能是一种比较清洁的能源，能够满足人们的生活以及行业生产实际需求，但是与此同时环境污染问题也愈发突出，这将会对人类发展带来巨大的灾害。

本文就防人因失误工具在核电运行中的应用展开分析，有助于降低各种失误出现概率，保障核电运行的稳定性与安全性。

关键词：防人因失误工具；核电运行；应用分析前言：近几年来，因人为失误所引发的安全事故比较常见，这将会造成经济损失，特别是对于我国核电站行业来讲。

而自改革开放到现今阶段，人们对能源的需求变大，为保障核电站处于正常运作状态，应及时提出有效方案防止因为操作失误所带来的安全隐患，同时要强化人员安全意识，在最大限度上减少核安全危害。

核电站工作过程中最重要的就是安全，需要每一个工作人员认真做好本职工作，从而从源头上避免事故等问题的发生。

一、人因失误工具概念人因失误工具对于核电站来讲很重要，他主要是指超出了预料或者是可以接受的范围，并且产生一些对行业发展不利影响的人员行为，若不及时处理，反而会引发安全事故，换言之，核电厂随着发展规模的扩大，在日常生产运作过程中人的失误往往是很难避免的，其他企业也存在这类现象。

而核电站本身日常工作内容就比较复杂且工作量较大，很容易出现人为失误。

所以我们需要运用一些防人因失误工具，提前对一些人为操作失误所带来的问题进行有效的控制和预防，只有做到防患于未然，才能够保障核电站的安全[1]。

二、防人因失误工具使用的必要性核电站发展中仍旧会因人为失误导致核电站处于不安全状态，所以积极使用防人因失误工具具有重要的意义。

其必要性从以下分析[2]。

首先，核电站在运转过程中难免会出现一些人为因素的失误，而导致问题的产生，这就需要注重对人员心理状态以及相关技能方面的培训，降低人因失误所带来的经济损失。

管理人员也要提高工作责任心，要了解到核电站安全与否与自身有着密不可分的关系，通过做好本职工作减少核安全危害。

防人因失误工具在核电运行中的运用摘要：随着信息时代的不断发展，我国的核电技术也得到了进步，在核电运行相关设备的可靠度越来越高下，人因失误便成为了各类事故的主要原因，一定程度上阻碍了核电厂的健康发展。

结合相关调查显示，近几年的核电厂事故中，人因失误导致的事故占了6成左右，人因失误不仅在我国核电的运行中有着较大的影响，在国外也有着较强的影响，例如前苏联的切尔诺贝利事故和美国的三哩岛核事故等，都跟人因失误有关，所以充分利用好防人因失误的工具，并积极营造好的核安全工作氛围，可以避免很多人因事件的发生。

下面将对一些案例和具体防人因失误工具得应用进行分析。

关键词：防人因失误工具；核电厂运行；运用分析人因失误具体指超出了可接受的界限或偏离了预期目标，同时产生不良行为的人因事件。

从理论上讲人因失误是不可避免的，即使是最优秀的人才也难免会犯一些错误，失误对于员工而言并非主观上的愿望，不过可能出现的失误场景是可以预测和防范的。

结合核电厂中的工作特殊性，需要做好防护工作积极应用防人因失误工具，并且提高预见和控制人因失误的能力，在防患于未然的态度下不断降低人因失误的频率。

下面将对自检、严谨执行规程、清晰交流和工前会等防人因失误工具进行详细介绍。

1、核电厂人因失误的案例分析在国内的某核电厂中，工人A、B接到了去1#水泵试转的任务，在进行测绝缘和送电操作中，工人A负责操作，工人B复杂监护，当工人A完成测绝缘工作回到开关柜时，工人B已将地刀合上，工人A继续将小车开关摇至工作位，与机操沟通好可以送电试转后，启泵后未发现泵的正常启动，而且所在母线和其下游母线出现跳停现象，且柴油机启动，工人A立即意识到可能是泵电气方面的问题，通过检查后发现地刀处于合位，在汇报值长后立刻将小车开关摇至隔离位，并且进行地刀拉开操作。

从整件事件分析，未拉开地刀的情况下将小车开关直接送电是直接原因，即使存在小车开关和地刀间存在闭锁失效的原因，使地刀在合闸位时小车还可以推至到工作位，不过人因失误还是事件中的主要因素，具体有以下几点: 工前会失效、违反了遵守使用规程原则、无有效交流。

防人因失误工具在核电运行中的应用探讨摘要：随着我国核电事业的快速发展，核电厂人员在运行中出现的人因失误事件数量呈增长趋势，如何有效地识别、减少和避免人因失误成为核电厂安全管理工作中的重要内容之一。

目前，国内外的一些核电企业，根据各自实际情况和管理需求，对人因失误识别、预防和控制的方法进行了研究，并将一些先进的人因失误管理工具应用到核电运行管理工作中。

基于此，本文结合国内核电运行管理工作的实际需求，对这些工具在核电运行管理工作中的应用进行探讨，以供相关人士交流参考。

关键词：防人因失误；核电运行；应用探讨引言：随着核电厂的不断发展，人员数量和运行经验不断积累，人员在核电厂运行管理工作中出现的人因失误事件数量呈现上升趋势。

据统计，国内核电厂人因失误事件占所有事故的比例大约为1%~3%，国外核电厂的这一比例大约为10%~15%。

人因失误事件已成为影响核电厂安全稳定运行的重要因素之一。

如何识别、分析和预防人因失误事件发生，是核电厂运行管理工作中面临的一个重要问题。

一、人因失误的概述人因失误（Humanfailure）是指由于人类的失误，造成组织目标不能实现其预期效果。

人因失误分为两大类：一是人的生理缺陷（生理或心理）导致的失误；二是由于不安全行为（例如，在核电厂中，违反操作规程、违章作业等）造成的失误。

人因失误的后果包括：降低组织绩效、增加组织损失[1]。

二、人因失误的原因（一）管理制度有待完善，忽视防人因失误工具的使用从国内核电站的管理现状来看，目前的管理制度已基本覆盖了各项操作活动，但在日常运行中，缺乏有效的工具和方法来减少人因失误事件的发生。

因此，核电站需要建立起一整套完善的防人因失误管理制度，并通过对管理制度的宣贯、落实、执行，将防人因失误工具应用到日常运行管理中。

（二）工作人员态度偏差，工作过程需要优化核电厂运行管理人员在运行中，工作态度受到很多因素的影响，主要包括：个人心理和情绪状态；工作环境；对工作的看法和期望；工作任务安排；其他因素。

防人因失误工具应用案例咱就说在核电站工作那可是容不得半点马虎，人因失误可能会引发超级严重的后果。

就有这么一个案例，特能体现防人因失误工具的重要性。

有一次，核电站的工作人员要进行设备的定期检修，这检修工作就像给一个超级精密的大机器做全身检查一样，工序超多。

其中有一个关键步骤是要对一个重要阀门进行操作，这个阀门要是开错或者关错了，那整个系统的运行都会受到巨大影响。

这时候，“三向交流”这个防人因失误工具就闪亮登场了。

啥是“三向交流”呢？就是发令者、受令者还有监护者之间得像打配合超默契的篮球队员一样。

发令者下达指令：“小王啊，把3号机组那边的那个红色大阀门给关上，就是旁边标着‘危险勿动’旁边那个哦。

”受令者小王就得重复一遍：“老大，你是让我把3号机组红色大阀门，在标着‘危险勿动’旁边那个给关上，对不？”然后监护者小李也得跟着说：“我听到老大让小王关3号机组红色大阀门了，旁边有‘危险勿动’标识的那个。

”通过这样三向交流，就像是给这个操作指令上了三重保险。

再说说另一个工具“自我检查”的应用。

维修人员小张在对一些复杂的线路进行重新连接的时候，每做一步就会进行自我检查。

他心里就像有个小管家一样在唠叨：“我刚把这根蓝色的线接到这个接口了，对不？我再看看线路图，没错没错。

”这种自我检查就像是他自己给自己当老师，做完作业还自己检查一遍。

还有一个在航空领域的例子。

飞机维修那可更是不能出一点差错啊，一丁点儿失误在天上可就是天大的事儿。

维修团队在给飞机换发动机零件的时候，用到了“使用/恢复检查表”这个防人因失误的好帮手。

维修师傅们按照检查表一项一项地来，“拆卸旧零件，检查，打勾；安装新零件，拧紧螺丝，检查扭矩，打勾；检查周围的线路连接，正常，打勾……”就这么一步步地来，就像跟着地图寻宝一样，每个宝藏（正确操作）都找到，才能完成整个维修工作。

在医院的手术室里也有类似情况呢。

护士准备手术器械的时候，“防差错设计”就发挥大作用了。

防人因失误工具的应用在日常工作中，需将相关的防人因失误工具运用到位,1班前会;交接班完成后,接班值值长应按照程序《运行值班管理;2工前会；每一项工作都要进行工前会，重要工作的工前会需要做；工前会的一般步骤；—审视人员知识和经验；—介绍并讨论关键步骤；-识别可能出错的情形；—预想最坏情景和后果；-评估预防措施和预案；工前会的一般要求；—召开时在日常工作中，需将相关的防人因失误工具运用到位，不能流于形式。

1班前会交接班完成后，接班值值长应按照程序《运行值班管理》的规定，在主控室召开一个本机组主要运行成员参加的班前会，不能参加该会的人员必须得到值长许可。

班前会期间，仍然应该确保对机组的连续监控，班前会和工前会期间应避免所有进行反应性变化的要求。

对于未能参加班前会的人员，同一岗位人员应对其概要介绍班前会上的交流信息.班前会的具体要求见《运行值班管理》。

2工前会每一项工作都要进行工前会，重要工作的工前会需要做好记录.尤其是复杂的工作、第一次执行的工作、出现失误会导致重大潜在后果的工作等必须召开详细的工前会并记录。

工作越复杂，或出现失误的潜在后果越严重,工前会应该越详细工前会的一般步骤:—审视人员知识和经验；—介绍并讨论关键步骤；-识别可能出错的情形；-预想最坏情景和后果；—评估预防措施和预案；工前会的一般要求:-召开时间尽可能接近执行任务的时间；—选择不受其他不必要事情干扰的地方；—使用合适的检查清单方便工前会的召开；—所有参加者都有充分的机会提问;—检查工作程序是否适用于本项工作；—所有直接参与工作的人员都应出席，确认人员资格、授权符合要求；—向所有工作人员明确工作范围与工作内容,分配工作任务,确定每个人在工作中担任的角色，明确联系方式;—对关键步骤进行讨论分析;—分析潜在的风险，识别可能出现的失误；—预见出现失误的潜在后果,并制定落实具体的、可执行的预防措施；—回顾厂内外相关的经验反馈；工前会常见失效症状:-作业相关人员没有到齐；—会前未完成必要的准备；-会议环境容易让人分心；-缺少提问、讨论和互动；-不讨论安全风险和措施；—不讨论人因陷阱和措施;-不讨论相关的经验反馈;-讨论内容笼统而不具体；—工前会后更换作业成员；3使用和遵守程序按程序《运行文件执行管理规定》的要求执行.同时需做到以下要求：1) 确保正确理解程序的目的和含义;2) 使用前确认程序是最新版本、程序是完整的，无缺页情况，并适用于本项工作；严格按规定的顺序执行程序中的各步骤，除非有其他说明或要求;执行操作前明确预期的响应，操作后确认是否得到预期的响应;5) 阅读并关注程序中的“注意问题"、“经验反馈”、“应具备的条件"及“备注”信息；4自检任何操作，尤其是一旦失误就可能导致不良后果的操作，在操作前、操作中、操作后均需进行自我检查。