防人因失误工具的应用
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防人因失误工具在核电运行中的应用摘要:核电安全生产管理中人因失误属于重要隐患之一,为保证核电调试的安全应当提升防人因失误工作效率。
秉承“安全第一,质量第一”的原则,以发挥防人因失误工具的实际效率,以良好的核安全文化工作氛围降低人因事件概率。
关键词:防人因失误工具;核电运行前言核电站建造中核电调试作为其中的收尾环节,为实现调试目的以基本管理任务为基本准则控制运行过程。
安全管理的逐步实施需要依据核电运行生产标准化建立考评机制,在逐步完善的过程中以成熟的手段防范安全隐患,而在核电运行安全管理工作中防人因事物管理是一项较为关键的内容。
1防人因失误的概念与类型防人因失误在核电运行调试工作中是难以避免的,即便是具备极强专业能力与业务能力的工作人员也难免会发生错误,而失误并非工作人员的主观意愿,因此,可以采用有效措施进行预测与防范降低失误概率。
工作人员的个人行为往往受整体项目或工作制度的直接影响,可以通过定期培训或往期事故的经验总结消除失误因素,降低人因失误概率,比较现有理论与传统理论之间的差异。
改变原有观念中事故原因是由于个人因素而导致的观念,只有提高安全程度,使工作人员能够敬畏与遵守相关纪律以降低人因失误出现的概率。
就现阶段核电运行工作而言,主要以技能失误、程序失误与理论失误为主[1]。
技能失误多是指工作人员在执行相关任务时未能规范自身操作,仅以其经验进行处理,使得大脑对于频繁进行的工作放松警惕而出现的失误或疏忽导致人因失误的问题;而在程序失误中因对使用指令理解错误而出现的失误,是工作人员有意执行实际操作但因意外情况而发生的错误,属于无意识失误,与技能失误存在较大差异;而理论失误则是指工作人员在未知条件下所犯下的错误,未能严格依据专业理论及已知准则进行处理,并且在意识清醒的状态下所做出的决定,但因未能有效处理而使其在正常工作中所面临的问题。
2防人因失误工具在核电运行中的应用措施2.1设计防人因失误屏障实体屏障与行政屏障作为防人因失误屏障的主要内容,通过改造相关设计保证在特定条件下系统的实用性,优化人机交互页面,以保障操作盘台的有效应用,降低人因失误概率。
防人因失误工具在核电运行中的应用分析摘要:随着人类的不断进步和发展,对能源的需求量越来越大,而核能是一种比较清洁的能源,能够满足人们的生活以及行业生产实际需求,但是与此同时环境污染问题也愈发突出,这将会对人类发展带来巨大的灾害。
本文就防人因失误工具在核电运行中的应用展开分析,有助于降低各种失误出现概率,保障核电运行的稳定性与安全性。
关键词:防人因失误工具;核电运行;应用分析前言:近几年来,因人为失误所引发的安全事故比较常见,这将会造成经济损失,特别是对于我国核电站行业来讲。
而自改革开放到现今阶段,人们对能源的需求变大,为保障核电站处于正常运作状态,应及时提出有效方案防止因为操作失误所带来的安全隐患,同时要强化人员安全意识,在最大限度上减少核安全危害。
核电站工作过程中最重要的就是安全,需要每一个工作人员认真做好本职工作,从而从源头上避免事故等问题的发生。
一、人因失误工具概念人因失误工具对于核电站来讲很重要,他主要是指超出了预料或者是可以接受的范围,并且产生一些对行业发展不利影响的人员行为,若不及时处理,反而会引发安全事故,换言之,核电厂随着发展规模的扩大,在日常生产运作过程中人的失误往往是很难避免的,其他企业也存在这类现象。
而核电站本身日常工作内容就比较复杂且工作量较大,很容易出现人为失误。
所以我们需要运用一些防人因失误工具,提前对一些人为操作失误所带来的问题进行有效的控制和预防,只有做到防患于未然,才能够保障核电站的安全[1]。
二、防人因失误工具使用的必要性核电站发展中仍旧会因人为失误导致核电站处于不安全状态,所以积极使用防人因失误工具具有重要的意义。
其必要性从以下分析[2]。
首先,核电站在运转过程中难免会出现一些人为因素的失误,而导致问题的产生,这就需要注重对人员心理状态以及相关技能方面的培训,降低人因失误所带来的经济损失。
管理人员也要提高工作责任心,要了解到核电站安全与否与自身有着密不可分的关系,通过做好本职工作减少核安全危害。
防人因失误工具在核电运行中的运用摘要:随着信息时代的不断发展,我国的核电技术也得到了进步,在核电运行相关设备的可靠度越来越高下,人因失误便成为了各类事故的主要原因,一定程度上阻碍了核电厂的健康发展。
结合相关调查显示,近几年的核电厂事故中,人因失误导致的事故占了6成左右,人因失误不仅在我国核电的运行中有着较大的影响,在国外也有着较强的影响,例如前苏联的切尔诺贝利事故和美国的三哩岛核事故等,都跟人因失误有关,所以充分利用好防人因失误的工具,并积极营造好的核安全工作氛围,可以避免很多人因事件的发生。
下面将对一些案例和具体防人因失误工具得应用进行分析。
关键词:防人因失误工具;核电厂运行;运用分析人因失误具体指超出了可接受的界限或偏离了预期目标,同时产生不良行为的人因事件。
从理论上讲人因失误是不可避免的,即使是最优秀的人才也难免会犯一些错误,失误对于员工而言并非主观上的愿望,不过可能出现的失误场景是可以预测和防范的。
结合核电厂中的工作特殊性,需要做好防护工作积极应用防人因失误工具,并且提高预见和控制人因失误的能力,在防患于未然的态度下不断降低人因失误的频率。
下面将对自检、严谨执行规程、清晰交流和工前会等防人因失误工具进行详细介绍。
1、核电厂人因失误的案例分析在国内的某核电厂中,工人A、B接到了去1#水泵试转的任务,在进行测绝缘和送电操作中,工人A负责操作,工人B复杂监护,当工人A完成测绝缘工作回到开关柜时,工人B已将地刀合上,工人A继续将小车开关摇至工作位,与机操沟通好可以送电试转后,启泵后未发现泵的正常启动,而且所在母线和其下游母线出现跳停现象,且柴油机启动,工人A立即意识到可能是泵电气方面的问题,通过检查后发现地刀处于合位,在汇报值长后立刻将小车开关摇至隔离位,并且进行地刀拉开操作。
从整件事件分析,未拉开地刀的情况下将小车开关直接送电是直接原因,即使存在小车开关和地刀间存在闭锁失效的原因,使地刀在合闸位时小车还可以推至到工作位,不过人因失误还是事件中的主要因素,具体有以下几点: 工前会失效、违反了遵守使用规程原则、无有效交流。
防人因失误工具在核电运行中的应用探讨摘要:随着我国核电事业的快速发展,核电厂人员在运行中出现的人因失误事件数量呈增长趋势,如何有效地识别、减少和避免人因失误成为核电厂安全管理工作中的重要内容之一。
目前,国内外的一些核电企业,根据各自实际情况和管理需求,对人因失误识别、预防和控制的方法进行了研究,并将一些先进的人因失误管理工具应用到核电运行管理工作中。
基于此,本文结合国内核电运行管理工作的实际需求,对这些工具在核电运行管理工作中的应用进行探讨,以供相关人士交流参考。
关键词:防人因失误;核电运行;应用探讨引言:随着核电厂的不断发展,人员数量和运行经验不断积累,人员在核电厂运行管理工作中出现的人因失误事件数量呈现上升趋势。
据统计,国内核电厂人因失误事件占所有事故的比例大约为1%~3%,国外核电厂的这一比例大约为10%~15%。
人因失误事件已成为影响核电厂安全稳定运行的重要因素之一。
如何识别、分析和预防人因失误事件发生,是核电厂运行管理工作中面临的一个重要问题。
一、人因失误的概述人因失误(Humanfailure)是指由于人类的失误,造成组织目标不能实现其预期效果。
人因失误分为两大类:一是人的生理缺陷(生理或心理)导致的失误;二是由于不安全行为(例如,在核电厂中,违反操作规程、违章作业等)造成的失误。
人因失误的后果包括:降低组织绩效、增加组织损失[1]。
二、人因失误的原因(一)管理制度有待完善,忽视防人因失误工具的使用从国内核电站的管理现状来看,目前的管理制度已基本覆盖了各项操作活动,但在日常运行中,缺乏有效的工具和方法来减少人因失误事件的发生。
因此,核电站需要建立起一整套完善的防人因失误管理制度,并通过对管理制度的宣贯、落实、执行,将防人因失误工具应用到日常运行管理中。
(二)工作人员态度偏差,工作过程需要优化核电厂运行管理人员在运行中,工作态度受到很多因素的影响,主要包括:个人心理和情绪状态;工作环境;对工作的看法和期望;工作任务安排;其他因素。
防人因失误工具应用案例咱就说在核电站工作那可是容不得半点马虎,人因失误可能会引发超级严重的后果。
就有这么一个案例,特能体现防人因失误工具的重要性。
有一次,核电站的工作人员要进行设备的定期检修,这检修工作就像给一个超级精密的大机器做全身检查一样,工序超多。
其中有一个关键步骤是要对一个重要阀门进行操作,这个阀门要是开错或者关错了,那整个系统的运行都会受到巨大影响。
这时候,“三向交流”这个防人因失误工具就闪亮登场了。
啥是“三向交流”呢?就是发令者、受令者还有监护者之间得像打配合超默契的篮球队员一样。
发令者下达指令:“小王啊,把3号机组那边的那个红色大阀门给关上,就是旁边标着‘危险勿动’旁边那个哦。
”受令者小王就得重复一遍:“老大,你是让我把3号机组红色大阀门,在标着‘危险勿动’旁边那个给关上,对不?”然后监护者小李也得跟着说:“我听到老大让小王关3号机组红色大阀门了,旁边有‘危险勿动’标识的那个。
”通过这样三向交流,就像是给这个操作指令上了三重保险。
再说说另一个工具“自我检查”的应用。
维修人员小张在对一些复杂的线路进行重新连接的时候,每做一步就会进行自我检查。
他心里就像有个小管家一样在唠叨:“我刚把这根蓝色的线接到这个接口了,对不?我再看看线路图,没错没错。
”这种自我检查就像是他自己给自己当老师,做完作业还自己检查一遍。
还有一个在航空领域的例子。
飞机维修那可更是不能出一点差错啊,一丁点儿失误在天上可就是天大的事儿。
维修团队在给飞机换发动机零件的时候,用到了“使用/恢复检查表”这个防人因失误的好帮手。
维修师傅们按照检查表一项一项地来,“拆卸旧零件,检查,打勾;安装新零件,拧紧螺丝,检查扭矩,打勾;检查周围的线路连接,正常,打勾……”就这么一步步地来,就像跟着地图寻宝一样,每个宝藏(正确操作)都找到,才能完成整个维修工作。
在医院的手术室里也有类似情况呢。
护士准备手术器械的时候,“防差错设计”就发挥大作用了。
防人因失误工具的应用在日常工作中,需将相关的防人因失误工具运用到位,1班前会;交接班完成后,接班值值长应按照程序《运行值班管理;2工前会;每一项工作都要进行工前会,重要工作的工前会需要做;工前会的一般步骤;—审视人员知识和经验;—介绍并讨论关键步骤;-识别可能出错的情形;—预想最坏情景和后果;-评估预防措施和预案;工前会的一般要求;—召开时在日常工作中,需将相关的防人因失误工具运用到位,不能流于形式。
1班前会交接班完成后,接班值值长应按照程序《运行值班管理》的规定,在主控室召开一个本机组主要运行成员参加的班前会,不能参加该会的人员必须得到值长许可。
班前会期间,仍然应该确保对机组的连续监控,班前会和工前会期间应避免所有进行反应性变化的要求。
对于未能参加班前会的人员,同一岗位人员应对其概要介绍班前会上的交流信息.班前会的具体要求见《运行值班管理》。
2工前会每一项工作都要进行工前会,重要工作的工前会需要做好记录.尤其是复杂的工作、第一次执行的工作、出现失误会导致重大潜在后果的工作等必须召开详细的工前会并记录。
工作越复杂,或出现失误的潜在后果越严重,工前会应该越详细工前会的一般步骤:—审视人员知识和经验;—介绍并讨论关键步骤;-识别可能出错的情形;-预想最坏情景和后果;—评估预防措施和预案;工前会的一般要求:-召开时间尽可能接近执行任务的时间;—选择不受其他不必要事情干扰的地方;—使用合适的检查清单方便工前会的召开;—所有参加者都有充分的机会提问;—检查工作程序是否适用于本项工作;—所有直接参与工作的人员都应出席,确认人员资格、授权符合要求;—向所有工作人员明确工作范围与工作内容,分配工作任务,确定每个人在工作中担任的角色,明确联系方式;—对关键步骤进行讨论分析;—分析潜在的风险,识别可能出现的失误;—预见出现失误的潜在后果,并制定落实具体的、可执行的预防措施;—回顾厂内外相关的经验反馈;工前会常见失效症状:-作业相关人员没有到齐;—会前未完成必要的准备;-会议环境容易让人分心;-缺少提问、讨论和互动;-不讨论安全风险和措施;—不讨论人因陷阱和措施;-不讨论相关的经验反馈;-讨论内容笼统而不具体;—工前会后更换作业成员;3使用和遵守程序按程序《运行文件执行管理规定》的要求执行.同时需做到以下要求:1) 确保正确理解程序的目的和含义;2) 使用前确认程序是最新版本、程序是完整的,无缺页情况,并适用于本项工作;严格按规定的顺序执行程序中的各步骤,除非有其他说明或要求;执行操作前明确预期的响应,操作后确认是否得到预期的响应;5) 阅读并关注程序中的“注意问题"、“经验反馈”、“应具备的条件"及“备注”信息;4自检任何操作,尤其是一旦失误就可能导致不良后果的操作,在操作前、操作中、操作后均需进行自我检查。
防人因失误工具在核电站的应用推广摘要:在核电站运行当中,人员的操作稳定性是一项重点因素,将直接关系到核电站的运行安全。
对此,做好防人失误则成为了实际工作开展当中的一项重点内容。
在本文中,将就防人因失误工具在核电站的应用推广进行一定的研究。
关键词:防人因失误工具;核电站;应用推广1 引言在核电事业不断发展的过程中,设备具有了更高的冗余度以及可靠性,在设备数量以及操作环节方面也具有了不断增多的特点。
这部分情况的存在,都对电站操作人员提出了较高的要求,经相关统计,人员行为失误目前已经成为了导致核电站事故发生的重要原因。
在该种情况下,即需要能够做好防人失误工具的应用,提升电站运行安全水平。
2 应用效果我国某电站,对安全管理工作具有高度的重视,对多个防人因失误工具进行了开发,并在具体工作当中对其实际应用进行了积极的完善,在对人因绩效进行提升的基础上避免失误问题的发生。
其具体开展情况为:2.1 理论培训对《安全文化》以及《防人因失误》等课程进行了开发,并将其纳入到培训大纲当中。
对于新入职员工,进行初训,老员工则按照每两年周期进行复训,即通过理论培训方式的应用使员工能够对工具的使用方法以及基本知识进行掌握。
具体防人因失误工具方面,包括有自我检查、独立验证、三向交流、工前工后会、使用规程、遵守规程、观察指导、质疑、工作交接以及不确定暂停。
2.2 实际操作该公司培训中心对专门的技能培训实验室进行了开发,在实验室当中对现场实际场景进行模拟,通过维修、运行人员的具体模拟操作实现自身相关理论知识对工作技能的转换。
同时,在相关规范不断应用发展的过程中,公司在实现实验室建立的基础上也对相关的模拟演练教案进行了编制,通过特定操作方式的应用对防人因失误工具进行模拟练习,以此在实现防人因失误实际应用技能进行提升的基础上对生产人员的具体工作行为进行规范,在使其逐渐形成好的行为观念的基础上对安全事故以及人因事件的发生几率进行降低。
在该实验室中,其主要目标即是电厂的检修人员以及运行人员。
防人因失误工具在核电机组运行中的应用摘要:核电在现今我国电力发展中,具有十分重要的作用。
在实际核电机组运行过程中,可能会出现一定的问题,且可能导致安全事件的发生。
其中,人因失误是影响核电机组安全运行的一项重要因素。
本文将就防人因失误工具在核电机组运行中的应用进行一定的研究。
关键词:防人因失误工具;核电机组运行;应用1.引言人是核电机组运行中的重要主体,而人因失误也是导致一些问题发生的主要原因。
所谓人因失误,是指由于人的失误导致出现某些问题,从而偏离了预期目标。
在实际工作当中,人的失误是难以避免的,无法保证人在所有的运行操作当中都不出现失误。
该情况其实与人的主观意愿相悖,相关情况也是可以通过措施进行防范控制的。
在核电厂运行当中,工艺系统流程复杂,工作繁多,一旦出现人因失误,很可能会导致难以估量的后果,因此,在某些情况下,通过合理应用防人因失误工具,能够对人因事件起到防范效果。
2.防人因失误工具使用意义客观而言,人的能力是有限的,人的状态一旦受到精神、环境等因素影响,在某些工作中便可能出现人因失误。
在出现失误后,需要做好关于失误的思考与经验反馈。
人因失误通常是在多种因素复杂汇集的情况下发生的,因此可以将人因失误视作为“系统失误”,在该系统当中,人只是其中的一个部分,其余部分还包括有工作环境、组织环境、知识技能、规程与设备潜在缺陷等。
安全是核电站运行的生命线,电厂安全与员工的具体行为存在密切联系,在实际工作当中,需要对一切可能影响核电厂安全运行的情形加以控制,其中,做好人因失误的预防尤为关键。
在实际工作当中,环境干扰、时间紧迫、指令有误、休假后第一天上岗、面临新情况以及任务繁重等因素,都可能导致人因失误的发生。
对于这部分人为失误因素,为了最大程度降低对机组运行的影响,需要在生产中做好防人因失误工具的使用。
3.主要影响因素3.1人员因素在核电厂运行过程中,社会公众对于核电厂运行具有较高的安全期望。
在以往工作当中,主要通过硬件设施、法规等实现核电运行的安全,但在实际工作开展中,无论系统多么成熟、制度多么完善,由于受到多种因素的影响,某些设备依然可能出现失效情况。
防人因失误工具在核电运行中的应用摘要:近些年来核电产业在我国得到了长足的发展,核电越来越得到了更加广泛的应用。
但核电安全也是近几年来相关部门尤为注意的问题,随着科学技术水平的不断完善,核电安全事故在核电运行过程中发生的概率得以大大降低。
经过实际研究,目前所发生的的核电运行安全事故中,人因失误占有很大的比重。
针对此种情况,应当加快对防人因失误在核电运行中的应用的进程。
文章将从核电运行中人因失误概念、人因失误的原因、防人因失误工具在核电运行中的应用三方面进行具体研究,揭示核电运行中人因失误的内在原因,保障核电设备的安全运行,促进核电产业的进一步发展。
关键词:人因失误;工具;核电运行核电工作人员是核电运行中的关键组成部分,是核电运行过程中的直接操作者。
核电工作人员的操作规范与否与核电设备运行有直接的牵连,因此应当尤为注意人因失误在核电运行中所造成的影响。
随着防人因失误工具在核电运行中的使用,人因失误得到了很大程度地缓解。
因此,在日后的具体工作中应当更加注重防人因失误工具在核电运行过程中的使用。
一、核电运行中人因失误概念关于人因失误的具体概念近些年经过广大专家学者的不断研究已经得出了具体清晰的概念。
所谓人因失误,就是由于人在设备运行中由于各种原因所造成的失误,影响设备正常运行[1]。
众所周知,核电运行是涉及专业知识较多的工作,核电工作人员大多面临工作强度大、工作内容复杂的状况。
因此,在复杂的工作过程中,出现一些失误是在所难免的。
但核电产业有其行业的特殊性,一旦发生人因失误所造成的安全后果是无法估量的。
虽然安全事故的发生是所有人都不愿看到的,但由于人因失误造成的核电运行安全事故还是时有发生的。
因此,对于核电运行过程中的人因失误应当尤为注意,在人因失误还未发生前就应当严加防范,最大限度地防止核电运行中安全事故的发生。
二、核电运行中人因失误的原因截止到目前,核电运行过程中的人因失误仍是造成核电运行过程中安全事故的主要原因。
浅谈防人因失误工具在核电厂装卸核燃料工作中的应用摘要:装卸核燃料是核电厂核心工作之一,其操作环节多,潜在风险较大。
燃料操作人员通过历次燃料操作工作总结及经验反馈学习,逐步将防人因失误工具在核燃料操作各项工作中熟练进行应用,规范至工作文件及人员行为中去,从而提升了燃料操作的安全性及工作效率,提升电厂的经济效益。
关键词:核电厂;核燃料操作;防人因失误工具;操作规范引言装卸核燃料工作是核电厂核心工作之一,该工作需要操作高放射性燃料组件,其环节较多,涉及设备多,同时包含大量的技术限制,潜在风险较大,如出现失误,轻则造成设备损坏、人员受伤,重则导致核燃料组件受损,放射性物资泄漏,工作人员受到意外的高辐射剂量照射,直接关系核安全。
装卸核燃料又是机组大修绝对主线工作,如能安全高效地完成,则能提高安全性且能缩短大修工期,提高经济效益。
核燃料操作无小事,防人因失误工具的使用在燃料操作工作中永远是一个重要的课题,本文简要介绍防人因工具在燃料操作中规范使用的经验。
1、概述通过历年来的燃料操作工作总结及对收集的相关经验反馈进行学习,逐步将防人因失误工具在核燃料操作各项工作中熟练应用,将“自检”、“他检”“工前会”、“工后会”、“三向交流”、“监护”、“遵守与使用规程”、“质疑的态度”、“不确定时暂停”等防人因失误工具应用到工作文件及规范人员行为中去。
2、防人因失误工具在燃料操作中的作用在核燃料操作工作中,通过“自检”工具的应用,使燃料操作人员在每一步执行操作前都对即将的动作进行清晰思考,在操作设备时进行正确的执行,并在执行操作后对预期响应进行审查确认;通过“他检”工具的应用,可在燃料操作关键步骤之前和期间,在燃料操作人员执行操作时,监护员进行同步确认,从而确保关键步骤执行的正确性;通过“工前会”工具的使用,可在工作前明确工作任务内容及范围、核实工具及设备是否满足使用要求、确认开前先决条件是否满足要求、明确工作人员的职责、进行风险分析并落实控制措施、明确应急情况下的处置响应行动等内容;通过“三向交流”工具的使用,确保燃料操作的重要信息准确无误地传递;通过“监护”工具的使用,在重要的操作燃料步骤时,一个人进行操作的同时,另外一个人同步监护,从而确保操作设备和动作的正确性,同时也同步确认设备响应与预期响应的一致性;通过“遵守与使用规程”工具的使用,使得所有的燃料操作人员在新版有效文件的指导下进行正确地进行燃料操作;通过“质疑的态度”与“不确定时暂停”工具的使用,让燃料操作人员保持一种去伪求真的探究工作态度,在遇到异常情况或怀疑有异常时,能将设备停在安全位置,对当前的状况进行清晰的思考,提出并解决疑问,或向专业人员求助对异常情况澄清后,再继续执行任务的行动。
防人因失误工具在核电厂化学取样的应用陆引摘要:在核电化学领域当中最容易产生错误的就是化学取样工作,通过实践表明,防人因失误工具的应用能够对人的行为实现规范;按照事件自身所存在的风险,采用科学合理的措施以及教育培训方式降低工作当中所存在的风险,并且实现对防人因失误工具的有效应用,避免人因失误产生以及人因事件产生,确保核电厂的安全稳定有效的运行。
本文主要就对防人因失误工具在核电厂化学取样的应用进行分析和探讨。
关键词:防人因失误工具;核电厂;化学取样;应用1防人因失误工具使用的必要性人的能力是受限制的,发生人因失误也是必然的。
在面对为什么会发生失误或失误的原因时,必须超越制造失误的个人来思考和反馈。
人因失误通常是复杂的因素汇集在一起,因此,更应当称人因失误是“系统失误”,个人只是这个“系统”的一部分,其他部分还包括组织或工作环境、设备和技术、心理状态、培训政策和规程等等。
安全是核电站的生命,核电站的安全与每一名员工的行为息息相关,应减少一切可能对核安全造成危害的隐患;其中,人因失误造成的核安全危害是首当其冲应该避免的。
时间紧迫、环境干扰、任务繁重、面临新情况、休假后第一个工作日、指令含糊或有误、过于自信、沟通不准确等等都是形成人因失误的因素。
针对各种造成人因失误的因素,为了更好摆脱人因对核安全造成的不良影响,我们需要合理使用各种防人因失误工具。
2化学取样防人因失误工具应用2.1组织召开工前会某核电厂工作人员按计划进行辅助厂房通风系统连续排放取样,按照取样操作流程,在征得主控操纵员同意后开始操作:“闭锁→停泵→取样→启泵→解除闭锁”。
工作结束后,电话通知主控操纵员时,操纵员反映在取样过程中有故障报警,但现报警已消除。
取样人员现场确认无故障报警后即把所取样品带回实验室分析。
辐射防护人员现场巡检发现电站辐射监测系统就地机械故障信号处于异常“闭锁”状态。
促成此次事件的原因有:由于工作人员知识不足,对电厂一、二回路核设备的不同点及设备闭锁后的确认和验证不清楚;人的思维惯性习惯,工作人员凭经验按照取样操作流程对其进行“闭锁”和“解锁”的操作,而没有进一步确认其开始操作前就地旋钮的状态,导致工作人员停泵取样前所进行的“闭锁”操作,实际进行了“解锁”操作;管理屏障中电厂规程中缺乏此项规定;实体屏障中现场电气操作盘上缺少“解锁”、“闭锁”等设备状态的中文标识牌不清等不完整屏障。
防人因失误工具在核电运行中的应用探讨摘要:改革开放至今,核电技术的发展使得核电站的设备变得更加可靠,在这种环境下,大部分核动力装置的可靠性得到了极大提升,技术上的意外也随之减少。
据有关资料显示,在目前核电站发生的事故中,有65%是由人因失误造成的。
在这种背景下,必须使用一些防止人因失误工具来减少人因失误的可能性,从而防止意外。
基于此,本文从核电站人因失误的概念出发,就防人因失误工具在核电运行中的应用进行了论述,以供参考。
关键词:核电运行;防人因失误工具;核电安全引言随着社会经济的不断发展,核能已是一个十分重要的能源类型,但核能也有其特殊性,一旦发生了问题,很难得到有效控制,对社会和人类来说都是一场巨大的灾难,比如切尔诺贝利核电站的事件,已经成为人们必须要警惕的内容。
目前,造成核电站意外的主要原因是人为因素,因此,深入了解影响核电站安全生产的某些内在机制及其产生规律,并采取相应的预防措施,是保证核电站安全运行的关键。
一、核电站人因失误的概念核电站运行的安全是重中之重,而核电站的安全更是关系到每个人的性命,为了将核安全降到最低,必须要防止因为个人原因失误而导致的核事故。
人因失误,是指人的某些行为使得结果超过了预期的范围,造成了不良的后果。
一般来说,失误是很难避免的,每个人都会犯各种失误,失误的产生并不取决于人的主观意愿,但失误的情况也可以被控制,可以被避免[1]。
在核电站的日常工作中,由于工作内容繁多,很容易发生差错,而一旦出错,就会导致极其严重的事故。
尤其是人的力量是有限的,工作中难免会有人因失误,但在判定失误发生的原因时,人们需要比制造失误更多地考虑人的问题,所以为了防止意外发生,必须要使用一些防止人因失误的手段。
通常,人因失误是由多种因素综合而成的,所以,把人因失误称为系统失误,其实更确切的说法是,这个系统中的个体只是其中的一种,还有工作环境、心理状况、培训制度等等。
在此过程中,由于人为差错的一系列原因,应科学、合理地运用各类人因失误工具,以保证核电站的安全。
防人因失误工具的应用
在日常工作中,需将相关的防人因失误工具运用到位,1班前会;交接班完成后,接班值值长应按照程序《运行值班管理;2工前会;每一项工作都要进行工前会,重要工作的工前会需要做;工前会的一般步骤;-审视人员知识和经验;-介绍并讨论关键步骤;-识别可能出错的情形;-预想最坏情景和后果;-评估预防措施和预案;工前会的一般要求;-召开时在日常工作中,需将相关的防人因失误工具运用到位,不能流于形式。
1班前会
交接班完成后,接班值值长应按照程序《运行值班管理》的规定,在主控室召开一个本机组主要运行成员参加的班前会,不能参加该会的人员必须得到值长许可。
班前会期间,仍然应该确保对机组的连续监控,班前会和工前会期间应避免所有进行反应性变化的要求。
对于未能参加班前会的人员,同一岗位人员应对其概要介绍班前会上的交流信息。
班前会的具体要求见《运行值班管理》。
2工前会
每一项工作都要进行工前会,重要工作的工前会需要做好记录。
尤其是复杂的工作、第一次执行的工作、出现失误会导致重大潜在后果的工作等必须召开详细的工前会并记录。
工作越复杂,或出现失误的潜在后果越严重,工前会应该越详细工前会的一般步骤:
-审视人员知识和经验;
-介绍并讨论关键步骤;
-识别可能出错的情形;
-预想最坏情景和后果;
-评估预防措施和预案;
工前会的一般要求:
-召开时间尽可能接近执行任务的时间;
-选择不受其他不必要事情干扰的地方;
-使用合适的检查清单方便工前会的召开;
-所有参加者都有充分的机会提问;
-检查工作程序是否适用于本项工作;
-所有直接参与工作的人员都应出席,确认人员资格、授权符合要求;
-向所有工作人员明确工作范围与工作内容,分配工作任务,确定每个人在工作中担任的角色,明确联系方式;
-对关键步骤进行讨论分析;
-分析潜在的风险,识别可能出现的失误;
-预见出现失误的潜在后果,并制定落实具体的、可执行的预防措施;
-回顾厂内外相关的经验反馈;
工前会常见失效症状:
-作业相关人员没有到齐;
-会前未完成必要的准备;
-会议环境容易让人分心;
-缺少提问、讨论和互动;
-不讨论安全风险和措施;
-不讨论人因陷阱和措施;
-不讨论相关的经验反馈;
-讨论内容笼统而不具体;
-工前会后更换作业成员;
3使用和遵守程序
按程序《运行文件执行管理规定》的要求执行。
同时需做到以下要求:
1) 确保正确理解程序的目的和含义;
2) 使用前确认程序是最新版本、程序是完整的,无缺页情况,并适用于本项工作;
严格按规定的顺序执行程序中的各步骤,除非有其他说明或要求;
执行操作前明确预期的响应,操作后确认是否得到预期的响应;
5) 阅读并关注程序中的“注意问题”、“经验反馈”、“应具备的条件”
及“备注”信息;
4自检
任何操作,尤其是一旦失误就可能导致不良后果的操作,在操作前、操作中、操作后均需进行自我检查。
1) Stop停顿:开始操作前先停下来,集中注意力到当前工作中,审视将要执行的操作内容;
2) Think 思考:
3) 将要进行什么操作;当前环境、状态、条件是否适合进行该操作;查找并确认操作对象的机组号、设备KKS码是否正确;预期的响应和指示;出现与预期不一致的响应时怎么办; 3) 4) Act 执行:
眼睛注视操作对象;
用手或鼠标指向设备;
按唱票制的要求,大声读出/复述:设备名称、完整的KKS码和将
要进行的操作,提高注意力;
按程序执行操作;
4) Review审查:
确认实际响应是否和预期的相一致;
如果不一致,按照事先确定的方案采取行动或将设备置于安全状态,并报告上级; 5监护
对改变设备状态的操作,实习授权和初级授权人员应在具有中级授权的人员监护下执行,对于重要操作及有较大风险操作的情况下需要在监护下执行,且工作过程中监护人和操作人一般应分工明确、固定,不能在工作过程中随便调换角色。
如确实需要调换角色,应该在工作交接清楚后再调换。
监护的一般要求:
1) 两人在同一时间、同一地点执行同一工作任务,其中一人操作,另一人同步确认;
2) 监护人持有操作单等运行文件,并逐步记录;
3) 监护人和执行人确认正确的设备、部件,在此过程中,需执行唱票制,大声读出/
复述:设备名称、完整的KKS码和将要进行的操作,提高注意力;
4) 监护人和执行人就将要进行的操作取得一致;
5) 执行人在正确的设备部件上按程序执行操作;
6) 监护人对执行人操作的对象、操作的内容进行同步检查,发现不一致时,立即阻止
执行人继续操作;如果一致,则告知执行人“操作正确”;
6三段式交流
1) 三段式交流过程包括如下步骤:
发送信息:发送者提供清晰、简明的信息,要求复述;重复信息:接收者用自己的语言向发送者重复信息,要求确认;确认信息:发送者确认接收者正确理解了信息(通常回答“正确”)
2) 必要时,发送者或接受者可提1到2个问题以确认信息准确无误。
至少下列情况,必须使用三段式交流:
下达设备操作指令;
执行唱票监护操作;
通报系统设备参数;
接受电网调度指令;火险急救电话报警;
3) 使用三段式交流过程中的注意事项:
在口头交流中,遇到字母、数字以及其他容易混淆的发音时,重复或使用约定的发
音;
对设备编码、系统编码、数字等重要信息,重复或加强语气;
口头信息传递应该清楚、简洁、易懂,各值人员所用方法和术语应该一致,并且利
用有关反馈来验证所传信息的准确性;
在沟通交流过程中“问一两个问题澄清疑点”有利于降低由于信息沟通导致的人因
失误,面对面沟通可以引起对方充分注意;
不良的沟通习惯:信息沟通交流时,其中一个人还在忙于手中的工作、或没有问一
两个简单问题以确认信息的正确性、或没有使用三段式交流,将有可能导致信息传递失误或失误概率的增大。
7质疑的态度
在工作中,坚持质疑的态度,及时发现问题并加以解决。
1) 质疑的一般步骤:
审核来源:确保采用的信息来自合格、可靠的渠道;自我验证:确保信息与内在经验、知识和期望相符;独立核实:用独立、合格的信息渠道支持和确认信息;一般要求:从不同的角度挑战前提和假设;采取行动前考虑可能的意外;本着建设和关心的态度质疑;无论对象均保持质疑的勇气;被质疑者保持开放接收质疑;疑问未澄清时停下来并求助;识别“看起来不正常”的情况,并查找造成这种情况的原因;不确定时暂停;在采取行动或进行决策前做好预想;
审慎、积极地质疑他人的观念和假设;
说出你的问题或疑虑及其理由,以关心、帮助的态度提出挑战性问题;
决策时制定一名“唱反调者”进行辩论;
不做任何假定;
不确定时暂停
8工作过程中,遇到不确定或有疑问时、出现工作任务假设条件以外的情况时、对他人感到有疑惑时、出现非预期的结果或不熟悉的情形时、预期中的现象没有发生时、他人提出疑惑或担忧时,需要:
停止操作;
将工作对象置于安全状态;
报告上级;
在继续工作前先解决问题;
需要避免以下行为:
主观认为不会出现不利的情况,过于自信;不考虑那些不经常遇到的问题;
不接受经验丰富的人员的帮助;忽视资历浅的人员提出的问题;
因担心难堪而不请求帮助;
9严谨的工作作风
工作前先理解工作程序;按程序办事,并逐条记录;对意外情况保持警惕;必要时请求帮助;追求纪律性、时间性,条理性;谨慎小心的工作,不贪图省事,不走捷径;虚心听取他人的意见;工作中戒骄戒躁、对待任何工作均需认真细致地执行。