肿瘤患者止吐药的合理应用详解演示文稿

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止吐药的合理使用.ppt

东莨菪碱
突破治
N/V
疗方案
控制
不变
N/V 未控制
重新评估风险，注意各种非化疗相关性催吐原因，调整剂量或者更换治疗方案
下个周期考虑提升到高一级别止吐治疗
抗肿瘤药物所致恶心和呕吐的预防
预期性恶心和呕吐的治疗：
随着化疗次数的增加，预期性恶心呕吐发生率常有增加的趋势。预期性恶心呕吐一旦发生，治疗较为困难，所以最佳的治疗是预防其发生，预防途径是尽可能在每周期化疗中控制急性和迟发性恶心呕吐的发生（2A）。
对于无恶心和呕吐史的患者，不必在化疗前常规给予止吐药物（2A）
病例2
• 分析： • 患者因素：年轻女性，ECOG评分1分，无嗜酒史，既往无放
化疗史，恶心呕吐情况未知 • 化疗方案：去甲氧柔红霉素——中致吐风险药物
阿糖胞苷——低致吐风险药物 • 止吐方案：按致吐风险最高的药物来选择
5-HT3受体拮抗剂+地塞米松
抗肿瘤药物所致恶心和呕吐的预防
低度催吐性化疗方案所致恶心和呕吐的预防：
建议使用单一止吐药物例如地塞米松、5-HT3受体拮抗剂或多巴胺受体拮抗剂（如甲氧氯普胺）预防呕吐（2A）
抗肿瘤药物所致恶心和呕吐的预防
轻微催吐性化疗方案所致恶心和呕吐的预防：对于无恶心和呕吐史的患者，不必在化疗前常规给予止吐药物（2A）。
尽管恶心和呕吐在该催吐水平药物治疗中并不常见，但如果患者发生呕吐，后续化疗前仍建议给予高一个级别的止吐治疗方案（2A）。
抗肿瘤药物所致恶心和呕吐的预防
多日化疗所致恶心及呕吐的预防：
5-HT3受体拮抗剂联合地塞米松是预防多日化疗所致CINV的标准治疗，通常主张在化疗期间每日使用第一代5-HT3受体拮抗剂，地塞米松应连续使用至化疗结束后2-3天（2A）。

肿瘤治疗相关呕吐的治疗PPT

肿瘤治疗相关呕吐治疗的临床试验与疗效评估
总结词
临床试验和疗效评估是评价肿瘤治疗相关呕吐治疗效果的重要手段，通过对比不同治疗方案的效果，为临床选择最佳治疗方案提供依据。
详细描述
1）临床试验：多项临床试验研究了不同治疗方案对肿瘤治疗相关呕吐的疗效，证实了多种治疗方案的疗效及安全性。2）疗效评估指标：包括完全缓解率、部分缓解率、总缓解率、生活质量改善率等指标，通过这些指标可以全面评价治疗效果。3）研究局限与不足：由于临床试验的纳入标准、治疗方案及评估指标不完全相同，因此不同研究之间的比较存在一定困难。
05
肿瘤治疗相关呕吐治疗的临床研究进展
肿瘤治疗相关呕吐的预防性治疗研究
总结词
预防性治疗在肿瘤治疗相关呕吐的防治中具有重要意义，研究发现多种药物对预防化疗诱发的恶心和呕吐 (CINV)具有良好效果。
详细描述
1）5-HT3受体拮抗剂：是临床上应用最广泛的止吐药物，可有效预防化疗诱发的恶心和呕吐。2）NK-1受体拮抗剂：在预防CINV方面，与5-HT3受体拮抗剂联合应用可显著提高疗效。3）地塞米松：在化疗前应用地塞米松可减轻CINV的严重程度，改善患者的生活质量。
02
糖皮质激素
如地塞米松，可减轻周围性呕吐，对化疗引起的恶心、呕吐也有较好的疗效。
03
其他止吐药物
如胃复安、吗丁啉等，可促进胃肠排空，缓解恶心、呕吐症状。
非药物治疗
饮食调整
避免油腻、辛辣、刺激性食物，选择易消化、营养丰富的食物。
心理治疗
包括认知行为疗法、放松训练等，有助于减轻焦虑、抑郁等不良情绪，减少恶心、呕吐的发生。
化疗药物可刺激胃肠道黏膜上的嗜铬样细胞，使其释放出5-HT3等神经递质，进而激活呕吐反射弧。

肿瘤化疗的止吐治疗.ppt

一、恶心呕吐发生机理
1．多数化疗药物以其原型或其代谢产物通过血液和脑脊液刺激第四脑室的化学受体感受区（CTZ）从而引起呕吐中枢（VC）的兴奋，产生恶心呕吐。 CTZ中存在多种不同的神经受体，主要有：多巴胺（D2）受体、毒蕈碱型胆碱能（M）受体、 5－羟色胺（5－HT3）受体、组织胺（H1、H2）受体阿片（O）受体等。

新型止吐药物研究开发在九十年代得到突飞猛进的发展，经国内外I、II、III期临床试验，5－HT3受体拮抗剂在止吐领域的地位愈来愈得到重视和肯定。
目前临床化疗止吐中5－HT3受体拮抗剂已成为首选的一线药物。

1．5－HT3受体拮抗剂的应用： 1993年威尔士王子等药学专家们曾在悉尼市4所市级医院中的调查发现，在接受恩丹西酮治疗者中有110/227(44%)在适应症、用药剂量及时间等方面有不当之外，尤其是用药剂量和期限。其实，直到今天，此类问题仍在各家医院中大范围存在，我们以恩丹西酮为例，明确临床应用上的几个问题。

当化疗药物或某种方式刺激相应受体，就能激发有关呕吐的生物反应。 CTZ位于血脑屏障外，血供丰富，易受药物刺激。呕吐中枢位于脑干的延脑，并与调节心血管、肺和其它植物神经功能的中枢细胞核团相邻近，因此在发生恶心呕吐的同时，可并发流涎、出汗、面色苍白、心动过缓等症状。
2．部分药物通过周围神经。如对胃肠道的刺激反射所引起的恶心呕吐占重要地位。将实验动物雪貂的腹部迷走神经完全切断，内脏神经大部分切除，可明显但不能完全控制药物的呕吐反应。 3．少数药物由感官刺激或神经刺激等通过大脑皮层传导引起呕吐。
（3）同等剂量的片剂（胶囊剂）和针剂的止吐效果没有差别，其不良反应亦相似。

肿瘤治疗相关恶心呕吐防治详解演示文稿

与CINV有关的患者自身因素，包括性别、年龄、酒精摄入史、焦虑、体力状况、晕动病、基础疾病以及既往化疗的呕吐控制等。其中既往化疗过程中恶心呕吐的控制是特别重要的因素，可能影响到当次化疗中发生预期性和延迟性呕吐。
与老年患者相比，年轻患者发生恶心和呕吐的频率较高，呕吐更难控制。有长期和大量酒精摄入（每天100ｇ酒精）的患者，呕吐控制较为有效。女性与男性相比，恶心呕吐的发生风险更高。在以上多种相关因素中，化疗类型、年龄较轻以及女性是发生CINV的独立风险因素。
第十三页，共50页。
二. 止吐药的选择：主要应基于抗肿瘤治疗药物
的催吐风险、既往使用止吐药的经历以及患者本身因素。
第十四页，共50页。
三. 对于多药方案，应基于催吐风险最高的药物来选择止吐药。联合应用若干种止吐药
能够更好地控制恶心和呕吐，特别是采用高度催吐化疗时。
第十五页，共50页。
四. 良好的生活方式也能缓解恶心／呕吐，例
2. 延迟性恶心呕吐：多在化疗24小时之后发生，常见于顺铂、卡铂、环磷酰胺和阿霉素化疗时，可持续数天。
3. 预期性恶心呕吐：在前一次化疗时经历了难以控制的CINV之后，在下一次
化疗开始之前即发生的恶心呕吐，是一种条件反射，主要由于精神、心理因素等
引起。预期性恶心呕吐往往伴随焦虑、抑郁，与以往CINV控制不良有关，发生率为18％～57％，恶心比呕吐常见。由于年轻患者往往比老年患者接受
烹调或进食的人员，以减少刺激。呕吐频繁时，在4～
8h内禁饮食，必要时可延长至24h，再缓慢进流质饮
食。避免大量饮水，可选用肉汤、菜汤和果汁等，以保证体内营养的需要，维持电解质平衡。
第三十页，共50页。
3. 其他治疗极大的心理压力和焦虑恐惧紧张的情绪

常用止吐药物演示文稿讲课文档

药物相互作用：
1. 增加匹莫齐特、特非那定、阿司咪唑、西沙必利等的血药浓度；
2. 与多西他赛、紫杉醇、依托泊苷、长春瑞滨联用，无需调整剂量； 3. 升高咪达唑仑或其他苯二氮卓类药品的血药浓度；
4. 降低华法林、甲苯磺丁脲等通过 CYP2C9代谢的药物的血药浓度
； 5. 与酮康唑合用时会增加本品的血药浓度；利福平则会降低本品的
3.4 5-HT3受体拮抗剂
各种司琼类药物具有类似的止吐作用和安全性，可以互换。增加5-HT3受体拮抗剂用药剂量不会增加疗效，但可能增加不良反应（特别是QT间期延长）。
——肿瘤治疗相关呕吐防治指南（2014版）
第十九页，共29页。
3.5 NK1受体拮抗剂
➢ 阿瑞匹坦
与其他止吐药物联合给药，适用于预防高度致吐性抗肿瘤化疗的初次和重复治疗过程中出现的急性和迟发性恶心和呕吐。
调整剂量；为计量依赖性CYP3A4抑制剂。糖皮质激素等效剂量时可以相互替换，用药时注意对血糖
的影响。
第二十六页，共29页。
充分了解各类止吐药物的特性
选择合理、方便、经济的止吐药物,或不同机制的药物联合个体化用药治疗，特别是老年患者。
第二十七页，共29页。
参考文献
1.肿瘤治疗相关呕吐防治指南（2014版）
2.术后恶心呕吐防治专家共识（2014版） 3.术后恶心呕吐防治专家意见（2012版） 4.ASCO更新肿瘤患者止吐应用指南（2006版） 5.药物临床信息参考（2008版）
......
第二十八页，共29页。
第二十九页，共29页。
容易激动及皮疹等。 3. 用药期间可出现乳汁增多。
4. 注射给药可引起直立性低血压。
5. 本药大剂量或长期应用可能因阻断多巴胺受体，使胆碱能受体相对亢进而导致锥体外系反应。老年人长期大剂量应用，容易出现锥体外系症状。药物过量时，使用抗胆碱药物、治疗帕金森或抗组胺药物，可有助于锥体外系反应的制止。

肿瘤治疗相关呕吐防治指南PPT演示课件

致吐风险等级
患者呕吐发生风险
HIGH
(高度致吐风险)
>90%
MODERATE
(中度致吐风险)
30-90%
LOW
(轻度致吐风险)
10- 30%
MINIMAL
(轻微致吐风险)
<10%
8
HIGH (高度致吐风险静脉用药)
MODERATE (中度致吐风险静脉用药)
AC方案(阿霉素/表顺铂 < 50 阿霉素+环磷酰胺) mg/m2
卡培他滨
来那度胺
苯丁酸氮芥
伏立诺他
环磷酰胺< 100mg/m2/d 托泊替康
吉非替尼
沙立度胺
伊马替尼
硫鸟嘌呤
索拉非尼
维甲酸
舒尼替尼
拉帕替尼
达沙替尼
厄洛替尼
依维莫司
氟达拉宾
美法仑 (口服低剂量)
羟基脲
甲氨蝶呤
尼洛替尼
帕唑帕尼
11
化疗所致恶心呕吐类型:
急性呕吐延迟性呕吐预期性呕吐暴发性呕吐难治性呕吐
甲氨蝶呤 >50<250 mg/m2
丝裂霉素
氨磷汀≤300 mg/m2
多柔比星脂质体
米托蒽醌
紫杉醇-白蛋白纳米粒
干扰素α >5 <10 百万U/m2
白介素-2 ≤ 12-15 百万U/m2
Romidepsin
Ixabepilone
博来霉素阿糖胞苷 <100mg/m2 右雷佐生奈拉滨氟达拉滨克拉屈滨地西他滨 Temsirolimus 戊柔比星地尼白介素2 聚乙烯乙二醇门冬酰胺酶硼替佐米
17
放疗相关呕吐（RINV）

肿瘤治疗相关恶心呕吐防治ppt课件

基本原则：酌情给予不同类型的止吐药。
25
1. 重新评估药物催吐风险、疾病状态、并发症和治疗；注意各种非化疗相关性催吐原因，如脑转移、电解质紊乱、肠梗阻、肿瘤侵犯至肠道或其他胃肠道异常，或其他合并症。重新审视上一次无效的止吐方案，考虑更换止吐药物。
2. 针对催吐风险确定给予患者的最佳治疗方案。如果呕吐患者口服给药难以实现，可以经直肠或静脉给药；必要时选择多种药物联合治疗，同时可以选择不同的方案或不同的途径。
3. 多拉司琼（Dolasetron），其活性代谢产物在肝脏中经CYP2D6和CYP3A进一步代谢，而后随尿液和粪便排出，半衰期约为8小时。在预防中高催吐化疗药物所致呕吐中，多拉司琼推荐剂量为 100mg口服每天1次。解救性治疗推荐剂量同上。 2010年12月17日，FDA告知患者和医疗卫生人员，甲磺酸多拉司琼的注射剂型不应再用于预防化疗所致的恶心呕吐。最新数据表明，该注射剂能引起致命性的心律失常（尖端扭转型室速）。有心律异常或潜在心脏疾病的患者发生心律失常的风险较高。多拉司琼可导致剂量依赖型QT、PR及 QRS间期延长。
CINV的治疗原则
一. 预防为主：在肿瘤相关治疗开始前，应充分评估呕吐发生风险，制定个体化的呕吐防治方案。如在化疗前给予预防性的止吐治疗；在末剂化疗后，接受高度和中度催吐风险药物进行化疗的患者，恶心、呕吐风险分别至少持续2-3天。因此在整个风险期，均需对呕吐予以防护。
二. 止吐药的选择：主要应基于抗肿瘤治疗药物的催吐风险、既往使用止吐药的经历以及患者本身因素。
一. 呕吐中枢和化学感受器触发区（CTZ）可能是产生恶心和呕吐的中枢机制。除CTZ的传入信号之外，化疗药物刺激胃和近段小肠粘膜，肠嗜铬细胞释放神经递质刺激肠壁上的迷走神经和内脏神经传入纤维，将信号传入到脑干直接刺激呕吐中枢的神经核，或间接通过CTZ启动呕吐反射。

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运动传出
致吐机制
致吐机制
❖ 呕吐反射过程中重要的神经递质 5-HT 、组胺、乙酰胆碱、多巴胺、 P物质以及阿片类物质
放、化疗所致呕吐的分类
化疗致吐
❖ 抗肿瘤药物致吐风险分级
化疗致吐
致吐风险
药物
高（＞90％）
顺铂（用量≥50mg／m2）、氮芥、链脲霉素、环磷酰胺（用量≥1500mg／m2），卡莫司汀（≥２50mg／m2 ）、达卡巴嗪、放线菌素D、
❖ 通过选择性阻断5-HT对5-HT3受体的结合而起作用。 ❖ 各种5-HT3受体拮抗剂在预防化疗后急性呕吐和迟发性呕吐
方面的疗效和安全性相似，可互相替代。（ASCO,2006） ❖ 昂丹司琼、格拉司琼、多拉斯琼预防急性呕吐更有效而对于
延迟性呕吐较差，而帕洛诺司琼对于延迟性呕吐更有效。（NCCN，2008）
NK-1受体拮抗剂（neurokinin-1 receptor antagonists）
❖ 选择性的阻断中枢神经系统Ｐ物质与ＮＫ－１受体的结合。
❖ 阿瑞吡坦是第一个得到广泛应用的该类药物，国内未上市，一种注射型的阿瑞吡坦已经由ＦＤＡ批准。
❖ 阿瑞毗坦增加了５－HT受体拮抗剂的止吐作用，并且增强皮质类固醇激素地塞米松抑制急性和延迟性顺铂诱导的呕吐的作用。
Aprepitant group Ondansetron 32mg iv+ Dexamethasone 12mg po + Aprepitant 125mg po d1 Dexamethasone 8mg po + Aprepitant 80mg po d2-3 Dexamethasone 8mg po d4
时）、氟尿嘧啶、硼替佐米、西妥昔单抗、
曲妥珠单抗
极低（＜10％）
贝伐单抗、博来霉素、白消安、克拉屈滨、氟达拉滨、利妥昔单抗、长春碱、长春新碱、长春瑞滨
化疗致吐
❖急性恶心、呕吐常发生在化疗后24h内，多静脉给药后 1-2h 。
PATIENT CHARACTERISTICS（患者因素）：年龄、性别、化疗用药环境、是否有慢性酒精中毒史、运动病、以前恶心呕吐发生情况、致吐药剂量、止吐药效果等。
奥沙利铂、阿糖胞苷（用量＞1g／m2时）、
中
卡铂、异环磷酰胺、环磷酰胺（用量＜
（30％～90％） 1500mg／m2时）、多柔比星、柔红霉素、
表柔比星、伊达比星、伊立替康
化疗致吐
紫杉醇、多西他赛、米托蒽醌、拓朴替康、
低
依托泊甙、培美曲塞、甲氨蝶呤、丝裂霉
（10％～30％）素、吉西他滨、阿糖胞苷（用量≤1g／m2
化疗致吐
❖ 迟发性恶心、呕吐发生在化疗24h后，持续时间长。
（PS:急性恶心、呕吐控制不好，易发生迟发性恶心、呕吐。 )
PATIENT CHARACTERISTICS（患者因素）： 1、患者因素 2、化疗药物
通常与顺铂、卡铂、环磷酰胺和阿霉素等有关。
化疗致吐
❖ 预期性恶心呕吐：条件反射
放疗致吐
常用止吐药物
❖ 高治疗指数止吐药 ❖ 低治疗指数止吐药 ❖ 止吐辅助药
高治疗指数止吐药
高治疗指数止吐药
5-羟色胺受体拮抗剂
皮质类固醇激素
NK1受体拮抗剂
ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
5-HT3受体拮抗剂（serotonin receptor antagonists）
❖ 常用药物昂丹司琼、格拉司琼、托烷司琼、多拉司琼、雷莫司琼、帕洛诺司琼
引发呕吐的机制
呕吐的定义
❖ 呕吐是因位于延髓背外侧网状体的呕吐中枢受到各种刺激，发出命令使胃幽门收缩，胃底部、贲门及食管扩张产生胃的逆蠕动，同时腹直肌和膈肌的收缩所形成胃内容物的逆流，形成呕吐。
❖ 呕吐反射的形成：
致吐物质
大脑皮层
CTZ
感受器
腹腔内脏
中枢整合
神经递质
致吐机制
❖ 阿瑞吡坦还是CYP3A4的中度抑制剂。
Aprepitant
❖ A randomized,double blind,placebo controlled trial:
High dose cisplatin
Stand therapy group Ondansetron 32mg iv+ Dexamethasone 20mg po d1 Dexamethasone 8mg bid po d2-4
Poli-Bigelli S et al.Addition of the neurokinin 1 receptor antagonist aprepitant to standard antiemetic therapy improves control of chemotherapy-induced nause and vomiting.Cancer 2003;97:3090-8.
❖ 按照放疗照射野，放疗的剂量和方式划分等级
放疗致吐风险照射区域
高（＞90％）
全身照射
中（30％～90％）半身照射、上腹部照射、腹盆腔照射、斗篷照射、脑脊髓照射和头颅照射
低（10％～30％）下胸部照射、头颅照射和脑脊髓照射
极低（＜10％）乳腺照射、头颈部照射、头颅照射和四肢照射
常用止吐药物简介
皮质类固醇激素（corticosteroid）
❖ 止吐机制不明。 ❖ 最常用的为地塞米松。 ❖ 在等效剂量时，皮质类固醇激素具有相同的疗效和
安全性，可互相替代。 ❖ 推荐每天单次给药。 ❖ 阿瑞吡坦能够增加地塞米松的作用时间(曲线下面
积) 。
Table2. Efficacy of 5-HT receptor antagonists plus corticosteroids versus 5-HT receptor antagonist monotherapy for prevention of CINV
肿瘤患者止吐药的合理应用详解
演示文稿
（优选）肿瘤患者止吐药的合理
应用
引发思考
❖ 是不是所有的化疗患者都需要使用止吐药么？ ❖ 如果要用，止吐药这么多，我们该如何选择？ ❖ 选择好了药物，何时、怎么使用药物？
内容提要
❖ 引发呕吐的机制 ❖ 放、化疗所致呕吐的分类 ❖ 常用止吐药物简介 ❖ 止吐药物的合理使用及病案分析
Aprepitant
5day post cisplatin Complete response

肿瘤患者止吐药的合理应用详解演示文稿

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