止吐药的合理使用.ppt

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止吐药与全程管理

-- 精品--
高致吐药物
静脉用药
中致吐药物
上海市第六人民医院
Shanghai Sixth People’s Hospital
-- 精品--
低致吐药物
静脉用药
极低致吐药物
上海市第六人民医院
Shanghai Sixth People’s Hospital
-- 精品--
中-高致吐药物极低-低致吐药物
口服用药
上海市第六人民医院
Shanghai Sixth People’s Hospital
-- 精品--
CINV的影响因素
药物因素
发生于化疗开始前年轻患者更多
化疗药物致吐作用的强弱
预期性与化疗方案无关，是条件
反射所致，
药物单次剂量和用法，是否联合化疗
止吐药物治疗无效
既往化疗是否合理有效应用镇吐药
欧洲:(2013版）
➢ SEOM（Spanish Society of Medical Oncology）
中国：（2014版）
比较结果：大同小异
➢ 中国抗癌协会癌症康复与姑息治疗专业委员会
➢ （The Committee of Rehabilitation and Palliative Care, CRPC）
➢ 欧洲肿瘤内科学会（European Society for Medical Oncology，ESMO）
美国：
➢ 国立综合性癌症网络(National Comprehensive Cancer Network，NCCN) 止吐指南 √
➢ 美国临床肿瘤学会（American Society of Clinical Oncology, ASCO）止吐指南
非药物因素

《止吐药临床应用》课件

其他止吐药
其他止吐药包括苯海拉明、地塞米松等。
苯海拉明是一种具有镇静、镇吐和抗组胺作用的药物，可用于治疗晕动病、放射治疗引起的恶心和呕吐等。
地塞米松是一种糖皮质激素类药物，具有抗炎、抗过敏和免疫抑制等作用，可用于治疗化疗引起的恶心和呕吐（CINV）。
止吐药的作用机制
止吐药的作用机制主要涉及抑制呕吐中枢的兴奋性或降低呕吐中枢的敏感性，从而抑制恶心和呕吐。
常用的止吐药包括吩噻嗪类药物、丁酰苯类药物和多巴胺受体拮抗剂等。这些药物通过不同的作用机制来抑制恶心和呕吐反应，减轻患者的痛苦。
使用止吐药时，应根据患者的具体情况选择合适的药物，并遵循医生的建议进行用药。同时，患者应保持良好的心态，积极配合治疗，以获得最佳的治疗效果。
04
止吐药的疗效和安全性
一定的影响。
术后恶心和呕吐的原因有多种，如手术刺激、麻醉药物、疼痛等。止吐药可以有效缓解术后恶心和呕吐症状，促进患
者的康复。
常用的止吐药包括吩噻嗪类药物、丁酰苯类药物和多巴胺受体拮抗剂等。这些药物通过不同的作用机制来抑制恶心和
呕吐反应，减轻患者的痛苦。
放疗引起的恶心和呕吐
放疗引起的恶心和呕吐的原因可能与放疗对胃肠道的刺激有关。常用的止吐药包括5-HT3受体拮抗剂、 NK-1受体拮抗剂和皮质类固醇等。这些药物通过不同的作用机制来抑制恶心和呕吐反应，减轻患者的痛苦。
不同类型的止吐药通过不同的作用机制发挥止吐作用，如5-HT3受体拮抗剂主要通过拮抗5-HT3受体抑制呕吐中枢的兴奋性，而多巴胺受体拮抗剂则通过拮抗多巴胺受体降低呕吐中枢的活性。
03
止吐药的临床应用
癌症化疗引起的恶心和呕吐
癌症化疗是治疗癌症的重要手段之一，但化疗药物会引起恶心和呕吐等不良反应。止吐药可以有效缓解这些症状，提高患者的生活质量。

投05-2止吐药

26
研究过程
• 1987年发表了初步的药理研究， • 1988年即进入临床研究， • 1990年率先在法国、英国上市，成为这类止吐药中上市的第一个药物。
27
Ondansetron的合成
O Br NH2 O O Br N H O CH3I N H N N H O (CH3)2NH,(HCHO)n
6
对抗化疗的呕吐
• 近年来发现影响呕吐反射弧的5-羟色胺（5-HT，5-Hydroxytryptamine）受体的亚型5-HT3，主要分布在肠道，在中枢神经系统相对较少。 • 由此开发出新型的5-HT3受体拮抗剂，如昂丹司琼，特别适用于对抗癌症病人因化学治疗或放射治疗引起的呕吐反射。
7
主要内容
19
拮抗5-HT3受体的止吐药
• 早期的5-HT3受体拮抗剂的研究似乎分别以5-HT，和Metoclopramine为先导化合物。
O HO N H NH 2 Cl H 2N O N H N
20
含吲哚的拮抗5-HT3受体的止吐药
• 从吲哚类的衍生物中得到了好几个5HT3受体拮抗剂， • 现已上市的昂丹司琼（Ondansetron）、格拉司琼（Granisetron）、托匹西隆（Tropisetron）。
39
40
• 谢谢！
41
临床应用
• 本品可用于治疗癌症病人的恶心呕吐症状，辅助癌症病人的药物治疗，
– 止吐剂量仅为Metoclopramine有效剂量的1%；
• 还用于预防和治疗手术后的恶心和呕吐。 • 无锥体外系的副作用，毒副作用极小。
32
其他5-HT3受体拮抗剂
• 格拉司琼托匹西隆
O N H N
N

止吐药的合理使用

对于高度催吐性或延迟性恶心呕吐高风险的多日化疗方案，可以考虑加入
阿瑞匹坦（2A）。
解救性止吐治疗
原则：酌情给予不同类型的止吐药，强调按时给药，非按需!
N/V 控制
非典型的抗精神病药：奥氮平苯二氮卓类：劳拉西泮大麻素：屈大麻酚、大麻隆吩噻嗪类：异丙嗪、奋乃静 5－HT3受体拮抗剂地塞米松其它：氟哌啶醇、胃复安、东莨菪碱
高治疗指数止吐药
• 5-HT3受体阻滞剂
昂丹司琼、格拉司琼、托烷司琼、多拉司琼、雷莫司琼、帕洛诺司琼
各种5-HT3受体拮抗剂在预防化疗后急性呕吐和迟发性呕吐方面的疗效和安全性相似，可互相替代。（ASCO,2006）昂丹司琼、格拉司琼、多拉斯琼预防急性呕吐更有效而对于延迟性呕吐较差，而帕洛诺司琼对于延迟性呕吐更有效。
恶心和呕吐（2A）。
苯二氮卓类可以降低预期性恶心和呕吐的发生，但其有效性随化疗的持续而倾向于下降。可用药物有阿普唑仑和劳拉西泮等（2A）
病例1
分析患者因素：老年女性，ECOG 评分1分，无嗜酒史，无晕动病史，既往化疗未出现严重的呕吐化疗方案：长春瑞滨 40mg 单药——轻微致吐风险药物止吐方案对于无恶心和呕吐史的患者，不必在化疗前常规给予止吐药物
阿糖胞苷 150mg ivgtt Qd D1-7 未用止吐药物 • 化疗后，患者出现恶心，呕吐数次，查电解质，K 2.0mmol/L
化疗止吐药目前使用现状
高致吐性化疗患者的迟发性CINV*控制不佳！
低、极低致吐性化疗患者过度预防性使用止吐药物！
*CINV：化疗引起的恶心和呕吐
面临的问题
• 何种类型化疗患者需要使用止吐药？ • 如果要用，如何在众多的化疗药物中制定合适的止吐方案？ • 选择好止吐方案，应该在何时，怎么正确使用药物？

止吐药的合理使用ppt课件

ppt精选版
口服给药卡培他滨
替加氟氟达拉滨沙利度胺足叶乙甙来那度胺
苯丁酸氮芥羟基脲美法仑
硫鸟嘌呤甲氨蝶呤
20
抗肿瘤药物所致恶心和呕吐的预防
高度催吐性化疗方案所致恶心和呕吐的预防：
化疗前使用给药方案
单剂量5-HT3受体拮抗剂
地塞米松
如出现突破性呕吐
解救性治疗
NK-1受体拮抗剂
三药方案对于顺铂所致恶心呕吐的预防推荐为1级别，对于其他的高催吐方案均为2A级别。
胃复安注射液 10mg im bid d1-8
ppt精选版
行为治疗，尤其是渐进式肌肉放松训练、系统脱敏疗法和催眠，可用于治疗预期性恶心和呕吐（2A）。
苯二氮卓类可以降低预期性恶心和呕吐的发生，但其有效性随化疗的持续而倾向于下降。可用药物有阿普唑仑和劳拉西泮等（2A）
ppt精选版
27
病例1
分析患者因素：老年女性，ECOG 评分1分，无嗜酒史，无晕动病
尽管恶心和呕吐在该催吐水平药物治疗中并不常见，但如果患者发生呕吐，后续化疗前仍建议给予高一个级别的止吐治疗方案（2A）。
ppt精选版
24
抗肿瘤药物所致恶心和呕吐的预防
多日化疗所致恶心及呕吐的预防：
5-HT3受体拮抗剂联合地塞米松是预防多日化疗所致CINV的标准治疗，通常主张在化疗期间每日使用第一代5-HT3受体拮抗剂，地塞米松应连续使用至化疗结束后2-3天（2A）。
ppt精选版
22
抗肿瘤药物所致恶心和呕吐的预防
低度催吐性化疗方案所致恶心和呕吐的预防：
建议使用单一止吐药物例如地塞米松、5-HT3受体拮抗剂或多巴胺受体拮抗剂（如甲氧氯普胺）预防呕吐（2A）

镇吐药

第二节
止吐药 5
早年的研究
• 七十年代初，无意发现高剂量的甲氧氯普胺可对抗顺铂引起的动物犬、雪貂的呕吐
• 甲氧氯普胺是多巴胺D2受体的拮抗剂 –镇吐作用与拮抗多巴胺D2受体无关 • 揭示了抗癌药物的致呕机制和 5-HT3 受体拮抗剂的对抗药物导致的呕吐的作用机制
第二节止吐药 6
5-HT3受体拮抗剂
第四节
乙素
醇甲
肝胆疾病辅助治疗药物 37
五味子丙素
α体
γ体
第四节
肝胆疾病辅助治疗药物 38
联苯双酯
4, 4′-二氧基-5, 6, 5′, 6′-二次甲二氧-2, 2′-二甲酸甲酯联苯
第四节
肝胆疾病辅助治疗药物 39
联苯双酯的作用
增强肝脏解毒功能，减轻损伤，促进肝细胞再生
远期疗效不巩固，停药后部分患者转氨酶上升，
第四节
肝胆疾病辅助治疗药物 33
发
现
• 用现代药学方法
• 研究中药五味子
• 得到的治疗肝炎的药物
第四节
肝胆疾病辅助治疗药物 34
五味子蜜丸和粉剂
• 中医常用的滋补强壮药 • 在 20 世纪 70 年代初，发现五味子蜜丸和粉剂有降低病毒性肝炎病人血清谷丙转氨酶（SGPT）的作用，并能改善患者的症状
Bifendate的代谢途径
去甲苯双酯
第四节
肝胆疾病辅助治疗药物 44
同类药物——双环醇bicyclol
我国第一个拥有自主知识产权的国家一类抗肝炎新药
清除自由基，保护细胞膜，保护肝细胞核DNA 免受损伤和减少细胞凋亡
第四节肝胆疾病辅助治疗药物 45
二、胆病辅助治疗药物
利胆药，促进胆汁分泌及排泄的作用，有利于胆病的治疗

止吐药临床应用

NK1受体拮抗剂
代表药物
氯丙嗪、异丙嗪、奋乃静、三氟拉嗪甲氧氯普胺、多潘立酮苯海拉明东莨菪碱昂丹司琼、格拉司琼、托烷司琼、帕洛诺司琼阿瑞吡坦
第六页，共三十四页。
止吐药的分类(fēn lèi)
吩噻嗪类（奋乃静）更多用于精神治疗(zhìliáo) 而较少用于止吐领域。
抗组胺（苯海拉明）和抗胆碱能（东莨菪碱）主要用于晕动的止吐。
喘和其他疾病的炎症/免疫反应。P物质的作用(zuòyòng)通过
NK-1受体介导，NK-1受体是一种G蛋白受体，与磷酸肌醇信号通路耦合。本品与大脑中NK-1受体结合，对该
受体进行拮抗，从而治疗由P物质介导的疾患。
第二十九页，共三十四页。
• 用于化疗(huàliáo)后的急性和延迟性恶心或呕吐发作
第二十页，共三十四页。
5-羟色胺受体拮抗剂
代表药物 (dàibiǎo)
昂丹司琼
格拉(ɡé lā)司琼
托烷司琼
第一代5羟色胺受体拮抗剂
帕洛诺司琼
第二代5羟色胺受体拮抗剂
第二十一页，共三十四页。
第一代5-HT3受体拮抗剂
药物名称
适应症
昂丹司琼格拉司琼托烷司琼
1.细胞毒性药物化疗和放射治疗引起的恶心呕吐
2.5、药物(yàowù)相互作用
1. 对乙酰氨基酚、氨苄西林、左旋多巴、四环素
2.地高辛
第十九页，共三十四页。
二、5-羟色胺3受体拮抗剂
5-HT3受体拮抗剂可能(kěnéng)通过作用于迷走神经的5-HT3受体，抑制迷走神经传入纤维的兴奋；通过作用于中枢神经系统（AP）和孤束核（NTS）的5-HT3受体，抑制两者的兴奋，阻断向呕吐中枢的传入冲动，抑制呕吐。

常用止吐药物

不良反应
1.较常见昏睡、烦躁不安、倦怠无力。 2.少见严重口渴、恶心、便秘、腹泻、睡眠障碍、眩晕、头痛、乳腺肿痛、容易激动及皮疹等。 3.用药期间可出现乳汁增多。 4.注射给药可引起直立性低血压。
5.本药大剂量或长期应用可能阻断多巴胺受体，使胆碱能受体相对亢进而导致锥体外系反应。老年人长期大剂量应用，容易出现锥体外系症状。药物过量时，使用抗胆碱药物、治疗帕金森或抗组胺药物，可有助于椎体外系反应的制止。
3.2多巴胺受体拮抗剂
禁忌：
1.对普鲁卡因过敏者； 2.癫痫，发作的频率与严重性均可因用药而增加；
3.胃肠道出血、机械性肠梗阻或穿孔，可因用药使胃肠道的动力增加而加重病情；
4.嗜铬细胞瘤，可因用药出现高血压危险；
5.不能用于因行化疗和放疗而呕吐的乳腺癌患者；
慎用：
1.肝功能衰竭，因丧失了与蛋白结合的能力； 2.肾衰，可使椎体反应危险性增加。
东莨菪碱
1.用于麻醉前给药、震颤麻痹、晕动病、胃肠胆肾平滑肌痉挛、胃酸分泌过多、感染性休克、躁狂性精神病、有机磷农药中毒。 2.对呼吸中枢有兴奋作用，对大脑有镇静、催眠作用，故老年患者用药需注意呼吸和意识情况。
3.2多巴胺受体拮抗剂
甲氧氯普胺
适应症（有强大的中枢性镇吐作用） 1.用于放疗、化疗、手术、颅脑损伤，啮外伤后遗症、海空作业以及药物所引起的呕吐。 2.对于急性胃肠炎、胆道胰腺疾病、尿毒症等各种疾患之恶心、呕吐症状的对症处理，对糖尿病性胃轻瘫，胃下垂等有一定疗效。 3.用于胃和十二指肠的内镜检查。肌内或静脉注射。成人一日剂量不超过0.5mg/kg，肾功能不全和剂量减半。静脉注射时须慢，1-2min注完；快速给药可出现躁动不安，随即进入昏睡状态。
3.2多巴胺受体拮抗剂

第二节止吐药 ppt课件(共23张PPT)

光学活性
➢ 咔唑环上的3位碳具有手性 ➢ （R〕体的活性较大 ➢ 用外消旋体 ➢ 光学活性的〔R〕体作为新药申报
发现
➢合理药物设计得到的一类止吐药中优秀药物的代表
➢90年代初上市
➢具有高强度，高选择性的5-HT3受体拮抗剂 ➢
5-HT3受体
5-羟基色胺〔5-HT3〕具有多种生理功能 – 神经递质
组胺受体，乙酰胆碱受体，多巴胺受体 ——对5-HT1、5-HT2、肾上腺素α1、α2 、β1、胆碱、GABA、组胺H1 、H2 、神经激肽等受体都无拮抗作用
– 成熟的合成方法 – 甲氧普胺、多潘立酮属于促动力药
可卡因的苯甲酰基换成吲哚甲酰基得到的新化合物。 – 癌症病人的药物治疗（R〕体的活性较大癌症病人因化疗或放疗引起小肠与延髓的5-HT释放，通过5-HT3受体引起迷走神经兴奋而导致呕吐反射揭示了抗癌药物的致呕机制和5-HT3受体拮抗剂的对抗药物导致的呕吐的作用机制 – 成熟的合成方法 – 癌症病人的药物治疗 – 在体内的分布广泛 – 受体-配基亲和力
合成
吸收与代谢
静注或口服
口服的生物利用度为60%。
90%以上在肝内代谢 – 代谢物为葡萄糖醛酸及硫酸酯的结合物
– 少量羟基化和去甲基代谢物
作用特点
强效5-HT3受体拮抗剂
– 止吐剂量为甲氧普胺有效剂量的1%
高选择性
——对5-HT1、5-HT2、肾上腺素α1、α2 、β1、胆碱、 GABA、组胺H1 、H2 、神经激肽等受体都无拮抗作用
❖ – 癌症病人的药物治疗
止吐药分类
NK1
多
以拮抗的受体分类：
种
1.抗组胺受体止吐药
2.抗乙酰胆碱受体止吐药
— 治疗运动性的恶心，

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（呕吐发生率 30% ~ 90%）
白介素-2>（1200~1500）万 IU/m2
阿米福汀>300 mg/m2 苯达莫司汀卡铂
卡莫司汀≤250 mg/m2 环磷酰胺≤1500 mg/m2 阿糖胞苷>200 mg/m2
奥沙利铂甲氨喋呤≥250 mg/m2
阿霉素≤60 mg/m2 表阿霉素≤90 mg/m2
止吐药在CINV 中的合理使用
主要内容 1. 化疗止吐药的使用现状 2. 常用止吐药简介 3. 止吐药的合理使用 4. 病例分析
2
病例1
• 患者：黄某某，女，75岁，因确诊“卵巢癌伴多发转移8月余”入院 • 诊断：卵巢癌腹盆腔、肝、脾、肝门区、腹膜后淋巴结转移 • 医嘱：第一周期“长春瑞滨单药40mg d1、8，q3w”方案化疗
多西他赛
<250 mg/m2 丝裂霉素米托蒽醌
去甲氧柔红霉素 20mg ivgtt Qd D1 去甲氧柔红霉素 10mg ivgtt Qd D2-3 阿糖胞苷 150mg ivgtt Qd D1-7 未用止吐药物 • 化疗后，患者出现恶心，呕吐数次，查电解质，K 2.0mmol/L
化疗止吐药目前使用现状
高致吐性化疗患者的迟发性CINV*控制不佳！
高致吐风险中致吐风险低致吐风险极低致吐风险
呕吐发生率
>90% 30%-90% 10%-30%
<10%
1.National Comprehensive Cancer Network.Clinical Practice Guidelines in Oncology-V.1.2014:Antiemesis./clinical.asp
7
常用止吐药物
• 高治疗指数止吐药 • 低治疗指数止吐药 • 止吐辅助药
化疗所致恶心呕吐（CINV）的病理生理
化疗药物同时通过中枢和外周两条通路作用于呕吐中枢：中枢通路：主要由P物质调节，作用于在大脑呕吐中枢高度聚集的NK-1受体，该通路主要与迟发性恶心呕吐均相关。外周通路：主要由5-羟色胺调节，作用于肠道部位的5-HT3受体，该通路主要与急性恶心呕吐相关。
级别
高度催吐危险（呕吐发生率
>90%）
药物静脉给药
顺铂
AC方案（阿霉素或表阿霉素+环磷酰胺）
环磷酰胺≥1500 mg/m2 卡莫司汀>250 mg/m2
阿霉素>60 mg/m2 表阿霉素>90 mg/m2 异环磷酰胺≥2 g/m2
氮芥氮烯咪胺（达卡巴嗪）
口服给药
丙卡巴肼六甲蜜胺
中度催吐危险
高治疗指数止吐药
• 5-HT3受体阻滞剂
昂丹司琼、格拉司琼、托烷司琼、多拉司琼、雷莫司琼、帕洛诺司琼各种5-HT3受体拮抗剂在预防化疗后急性呕吐和迟发性呕吐方面的疗效和安全性相似，可互相替代。（ASCO,2006）昂丹司琼、格拉司琼、多拉斯琼预防急性呕吐更有效而对于延迟性呕吐较差，而帕洛诺司琼对于延迟性呕吐更有效。
2014年NCCN止吐临床实践指南：
临床中应用的高致吐性化疗药物/方案1
高致吐性化疗药物/方案（呕吐发生率>90%）
顺铂 AC方案* 卡莫司汀>250mg/m2 环磷酰胺>1500mg/m2 达卡巴嗪
多柔比星>60mg/m2 表柔比星>90mg/m2 异环磷酰胺≥2g/m2 每次氮芥链脲霉素
*AC方案：多柔比星/表柔比星+环磷酰胺
的呕吐控制
1. 化疗药物：种类、剂量、用法
2. 联合化疗 3. 多日连续化疗 4. 化疗方案是否已经包
括糖皮质激素
15
1. 明确恶心呕吐原因，是否合并其他相关因素（如肠梗阻、前庭机能障碍、脑转移、电解质紊乱、阿片类药物使用等）
2. 考虑加入劳拉西泮或阿普唑仑
3. 个体化用药
4. 注意不良反应
低、极低致吐性化疗患者过度预防性使用止吐药物！
*CINV：化疗引起的恶心和呕吐
面临的问题
• 何种类型化疗患者需要使用止吐药？ • 如果要用，如何在众多的化疗药物中制定合适的止吐方案？ • 选择好止吐方案，应该在何时，怎么正确使用药物？
主要内容 1. 化疗止吐药的使用现状 2. 常用止吐药简介 3. 止吐药的合理使用 4. 病例分析
• 糖皮质激素
• 阿瑞匹坦: 首个 NK-1受体拮抗剂
低治疗指数止吐药
甲氧氯普胺、丁酰苯类、吩噻嗪类和大麻酯对接受高致吐风险药物化疗的患者，这类止吐药不作为首
选药物。作用于多巴胺受体引起锥体外系不良反应
止吐辅助药
• 苯二氮卓类(劳拉西泮和阿普唑仑) 抗组胺药(苯海拉明)
指南推荐，劳拉西泮和苯海拉明是有用的止吐辅助药，但不推荐单独应用。
化疗前盐酸帕诺洛司琼注射液 0.25mg ivgtt qd d1、2 盐酸甲氧氯普胺注射液 10mg im qd d1 注射用兰索拉唑30mg ivgtt bid d1-4• 来自者未曾出现恶心，呕吐。3
病例2
• 患者：李某某，女，41岁，“全身紫癜，牙龈出血2+天”入院 • 诊断：急性髓细胞白血病M6型 • 医嘱：第一周期IDA方案化疗
伊达比星异环磷酰胺<2 g/m2 α干扰素≥1000万IU/m2
伊立替康美法仑
更生霉素柔红霉素
环磷酰胺替莫唑胺
级别
药物
静脉给药
低度催吐阿米福汀≤300 mg/ m2 危险 IL-2≤1200万IU/m2
依沙比酮1 甲氨喋呤>50 mg/m2，
（呕吐发卡巴他赛
生率10% ~ 30%）
阿糖胞苷（低剂量）100~200 mg/m2
主要内容 1. 化疗止吐药的使用现状 2. 常用止吐药简介 3. 止吐药的合理使用 4. 病例分析
13
止吐药的合理使用
• 明确呕吐原因 • 合理选用止吐药物
化疗止吐合理用药的步骤
病人评估
方案评估
综合评价
1. 性别 2. 年龄 3. 体力状况 4. 精神心理因素 5. 酒精摄入史 6. 晕动病史 7. 放化疗史 8. 基础疾病及既往化疗
止吐药的合理使用-治疗原则
1
预防恶心、呕吐才是根本目标。
2 注意监测止吐药本身的不良反应
3 当采用合适的药物剂量时，口服和静脉止吐治疗的疗效相当
4 止吐方案基于致吐风险最高的药物制定 5 根据化疗药物致吐风险、既往止吐用药史及患者因素等选择止吐药物
2014年NCCN止吐临床实践指南：
化疗的致吐风险分级1