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化疗止吐方案第1篇化疗止吐方案一、背景与目的化疗作为恶性肿瘤治疗的重要手段之一，在杀灭癌细胞的同时，亦会对正常细胞产生损害，导致患者出现不同程度的恶心、呕吐等消化道不良反应。
本方案的制定旨在减轻患者化疗期间的消化道反应，提高患者的生活质量，确保化疗过程的顺利进行。
二、适用对象本方案适用于接受化疗的恶性肿瘤患者，年龄、性别不限。
三、止吐策略1. 预防性止吐：在化疗前及化疗期间，根据患者病情和化疗方案，给予相应的止吐药物，以降低恶心、呕吐的发生率。
2. 应急性止吐：对已出现恶心、呕吐症状的患者，及时给予止吐药物，缓解症状。
3. 对症处理：针对不同原因导致的恶心、呕吐，给予相应的治疗措施。
四、具体措施1. 预防性止吐药物的选择与应用（1）5-HT3受体拮抗剂：化疗前1-2周开始口服，如昂丹司琼、格雷司琼等。
（2）多巴胺受体拮抗剂：化疗前1-2周开始口服，如甲氧氯普胺等。
（3）皮质类固醇激素：化疗前1-2周开始口服，如地塞米松等。
2. 应急性止吐药物的选择与应用（1）5-HT3受体拮抗剂：对已出现恶心、呕吐的患者，根据症状给予静脉注射。
（2）多巴胺受体拮抗剂：根据症状给予肌肉注射。
（3）抗胆碱药：如东莨菪碱，适用于化疗后出现的迟发性恶心、呕吐。
3. 对症处理（1）调整饮食：鼓励患者进食高蛋白、高热量、易消化的食物，避免油腻、辛辣等刺激性食物。
（2）保持良好的口腔卫生：化疗期间加强口腔护理，预防口腔溃疡。
（3）心理干预：对紧张、焦虑等情绪反应明显的患者，给予心理支持，提高患者对化疗的信心。
（4）中医治疗：根据患者体质，给予中药调理，缓解恶心、呕吐症状。
五、监测与评估1. 止吐药物不良反应监测：观察患者用药期间可能出现的不良反应，如头晕、便秘等，及时调整药物剂量或更换药物。
2. 止吐效果评估：通过患者自我评估及医生观察，评价止吐效果，调整治疗方案。
六、方案调整1. 根据患者病情变化、化疗方案调整及止吐效果，及时调整止吐药物。
NCCN止吐临床实践指南NCCN止吐临床实践指南(2009 V.4.)解读化疗是恶性肿瘤主要治疗方法之一，而恶心、呕吐又是最常见的化疗不良反应之一。
急性剧烈的恶心、呕吐可能导致患者脱水、电解质紊乱、营养不良，严重者可能因消化道粘膜损伤而出血、感染甚至死亡，从而使患者对化疗心存恐惧，依从性明显降低，结果导致化疗药物减量或中止化疗，严重影响治疗效果。
因此，尽可能预防和减轻化疗诱发的恶心、呕吐，是保证化疗顺利进行的重要环节之一。
美国国家癌症综合网络(National Comprehansive Cancer Network，NCCN)是由美国21家综合性癌症中心组成的非营利性学术联盟，其制订的《NCCN肿瘤学临床实践指南》不仅是美国肿瘤领域临床决策的标准，目前也已成为全球各国肿瘤临床实践中应用最为广泛应用的指南。
由于目前抗肿瘤药物日新月异，止吐药物和治疗方案也发展迅猛。
因此，2009年NCCN已对止吐临床实践指南进行了第4次更新，本文就第4版指南进行详细解读，帮助国内肿瘤专科医师更全面、更透彻地了解当今防治肿瘤放、化疗引起的恶心、呕吐的新理念、新方法、新药物，进一步规范我国的止吐治疗。
1.化疗诱导的恶心、呕吐(Chemotherapy-induced nausea and vomiting,CINV)1.1 CINV的分类CINV按照发生的时间，可分为预期性、急性和迟发性三大类。
预期性(anticipatory)CINV指既往化疗中出现过难以控制的CINV的患者，在下一周期化疗开始前即发生恶心、呕吐，见于18%-57%有过化疗的患者,恶心比呕吐更常见。
年轻患者更容易发生预期性CINV，其原因可能是他们比老年患者既往接受的化疗更强烈，或呕吐控制不佳有关。
此类CINV与疾病本身、化疗方案无关，精神心理因素是其主要原因，与以往化疗CINV控制不良有关，一旦发生，现有止吐药物治疗基本无效，可采取镇静、行为调节、系统脱敏等治疗手段。
肿瘤化疗中止吐药物的合理应用【摘要】目的：探讨肿瘤化疗中止吐药物的合理应用方案。
方法：选取院2014年7月~2016年6月期间收治的62例肿瘤患者作为研究对象，将其随机分为观察组（耳贴与针灸联合托烷司琼治疗）和对照组（托烷司琼单药治疗）各31例，观察两组止吐用药方案的应用效果。
结果：观察组患者的止吐治疗有效率（96.8%＞71.0%）明显高于对照组，对比差异显著（P＜0.05）。
结论：肿瘤化疗中止吐药物的合理应用，其对于提高化疗的有效性和安全性具有积极的影响。
【关键词】肿瘤；化疗；止吐药物【中图分类号】R730.5【文献标识码】A【文章编号】2096-0867（2016）16-044-01化疗是肿瘤疾病治疗的有效手段，其主要应用于癌症的中晚期治疗当中，能够有效控制病情的稳定。
在化疗治疗肿瘤疾病的过程中，由于癌症患者的生理机能的衰退和机体免疫功能的下降，加上受到大剂量化疗药物的影响，容易引起恶心呕吐等不良反应症状，在很大程度上影响着化疗的效果[1]。
因此在肿瘤化疗中，合理选择止吐药物，以提高化疗质量，促进肿瘤患者的治疗和恢复。
本研究以62例肿瘤患者作为研究对象，探讨止吐药物的使用方法及其应用效果，现报告如下。
1.资料与方法1.1一般资料本组研究对象为我院2014年7月~2016年6月期间收治的62例肿瘤患者，将其随机均分为两组。
其中31例患者采用耳贴与针灸联合托烷司琼治疗，其为观察组。
观察组患者男性19例，女性12例，最高龄78岁，最低龄15岁，平均年龄（42.9±7.2）岁。
另外31例患者采用托烷司琼单药治疗，其为对照组。
对照组患者男性17例，女性14例，最高龄75岁，最低龄13岁，平均年龄（43.2±6.5）岁。
两组患者的基本资料对照相仿（P＞0.05），可进行对比分析。
1.2方法在化疗周期内，对照组给予盐酸托烷司琼注射液（齐鲁制药有限公司国药准字H20050535，1ml：5mg）5mg（儿童为0.2mg）/kg+生理盐水100ml，静脉堵住给药，治疗第2d清晨起床后服用5mg，改行口服用药，共计治疗6d，对于托烷司琼过敏者，可改行格拉司琼治疗。
1999年，美国临床肿瘤学会（ASCO）制定了基于循证医学的肿瘤患者止吐药应用指南（下称原指南）。
2006年，ASCO修订委员会全面回顾和分析了1998年至2006年2月期间发表的相关文献和数据，对原指南进行了修订。
新指南发表于2006年6月20日的J Clin Oncol[2006， 24（18）： 2932]。
新指南建议，临床医师应根据患者的呕吐风险分级及其他特征应用相应的止吐药。
例如，在高致吐风险药物化疗前，推荐联合应用5-羟色胺3（5-HT3）受体拮抗剂、地塞米松和神经激肽1（NK1）受体拮抗剂阿瑞吡坦（aprepitant）;目前还没有一个低治疗指数止吐药可作为正在接受高致吐风险药物化疗者的首选用药（这些低治疗指数止吐药应用于无法耐受5-HT3受体拮抗剂、NK1受体拮抗剂和地塞米松者，或对上述药物效果不佳者）;在接受蒽环类药物和环磷酰胺联合治疗前，推荐应用5-HT3受体拮抗剂、地塞米松和阿瑞吡坦三联药物，而对于接受其他中致吐风险药物化疗的患者，仍然推荐5-HT3受体拮抗剂和地塞米松二联治疗;预防化疗后迟发性呕吐时，地塞米松和阿瑞吡坦二联治疗应用于所有接受顺铂和其他高致吐风险药化疗的患者，不再推荐联用5-HT3受体拮抗剂和地塞米松二联治疗。
下文将详细介绍。
静脉用抗肿瘤药物所致呕吐在研究止吐药疗效时，应用抗肿瘤药物后发生呕吐的次数是最重要的临床试验终点指标。
完全有效是指抗肿瘤治疗后没有发生呕吐或没有挽救性应用止吐药。
一、急性呕吐（治疗24小时内发生的呕吐）1. 抗肿瘤药物的致吐风险分级抗肿瘤药物根据其导致呕吐的风险进行分级。
最近肿瘤支持治疗多国协作组织（MASCC）已根据现有临床试验数据把抗肿瘤药物分为四个致吐风险级别。
2. 高治疗指数止吐药包括5-HT3受体拮抗剂、皮质类固醇激素（如地塞米松）和NK1受体拮抗剂（如阿瑞吡坦）。
NK1受体拮抗剂是原指南发表后新研发的一类止吐药，阿瑞吡坦是其中第一个获得批准应用的产品。
肿瘤治疗相关呕吐防治指南(2014版)【关键词】抗肿瘤药物；化疗所致恶心呕吐；放疗所致恶心呕吐；阿片类药物所致恶心呕吐；手术所致恶心呕吐；预防和治疗1 概述多种抗肿瘤治疗，包括化疗、分子靶向药物治疗、止痛治疗、放疗以及手术等，都可能引起患者恶心呕吐。
恶性肿瘤患者并发肠梗阻、水电解质紊乱和脑转移等，也可发生不同程度的恶心呕吐。
恶心呕吐对患者的情感、社会和体力功能都会产生明显的负面影响，降低患者的生活质量和对于治疗的依从性，并可能造成代谢紊乱、营养失调、体重减轻，增加患者对治疗的恐惧感，严重时不得不终止抗肿瘤治疗。
因此，积极、合理地预防和处理肿瘤治疗相关的恶心呕吐，将为肿瘤治疗的顺利进行提供保障。
近年来，对于肿瘤治疗相关呕吐的机制研究和新药研发已有长足的进步，但是仍然存在着许多不足，例如爆发性呕吐和难治性呕吐的治疗，恶心的机制及其治疗等，都需要进一步研究。
无论是化疗、放疗、阿片类药物或术后恶心呕吐，其确切机制目前仍不完全清楚;目前有关恶心呕吐病理生理机制大多来自化疗药物相关恶心呕吐的研究2 化疗所致恶心呕吐2.1 化疗所致恶心呕吐的病理生理呕吐中枢和化学感受器触发区（chemoreceptor trigger zone，CTZ)可能是产生恶心和呕吐的中枢机制。
除CTZ的传入信号之外，化疗药物刺激胃和近段小肠粘膜，肠嗜铬细胞释放神经递质刺激肠壁上的迷走神经和内脏神经传入纤维，将信号传入到脑干直接刺激呕吐中枢的神经核，或间接通过CTZ启动呕吐反射。
来自中枢神经系统的直接刺激时，前庭系统的传入信号也可以诱导呕吐。
神经递质及其受体在呕吐形成中也发挥着重要作用。
与化疗所致恶心呕吐(chemotherapy induced nausea and vomiting，CINV)关系最密切的神经递质为5-经色胺(5-hydroxytryptamine，5-HT)、P物质和大麻素，其他还包括多巴胺、乙酞胆碱和组胺等。
近年来认为5-HT是在CINV，特别是急性呕吐中发挥重要作用的递质，在迷走神经传入纤维、CTZ及孤束核中均有多种5-HT受体。
【中文标题】肿瘤患者止吐药应用指南【制订者】美国临床肿瘤学会(ASCO)【发布日期】2006年【中文正文】指南建议,临床医师应根据患者的呕吐风险分级及其他特征应用相应的止吐药。
例如,在高致吐风险药物化疗前,推荐联合应用5-羟色胺3(5-HT3)受体拮抗剂、地塞米松和神经激肽1(NK1)受体拮抗剂阿瑞吡坦(aprepitant)；目前还没有一个低治疗指数止吐药可作为正在接受高致吐风险药物化疗者的首选用药(这些低治疗指数止吐药应用于无法耐受5-HT3受体拮抗剂、NK1受体拮抗剂和地塞米松者,或对上述药物效果不佳者)；在接受蒽环类药物和环磷酰胺联合治疗前,推荐应用5-HT3受体拮抗剂、地塞米松和阿瑞吡坦三联药物,而对于接受其他中致吐风险药物化疗的患者,仍然推荐5-HT3受体拮抗剂和地塞米松二联治疗；预防化疗后迟发性呕吐时,地塞米松和阿瑞吡坦二联治疗应用于所有接受顺铂和其他高致吐风险药化疗的患者,不再推荐联用5-HT3受体拮抗剂和地塞米松二联治疗。
下文将详细介绍。
静脉用抗肿瘤药物所致呕吐在研究止吐药疗效时,应用抗肿瘤药物后发生呕吐的次数是最重要的临床试验终点指标。
完全有效是指抗肿瘤治疗后没有发生呕吐或没有挽救性应用止吐药。
一、急性呕吐(治疗24小时内发生的呕吐)1. 抗肿瘤药物的致吐风险分级抗肿瘤药物根据其导致呕吐的风险进行分级。
最近肿瘤支持治疗多国协作组织(MASCC)已根据现有临床试验数据把抗肿瘤药物分为四个致吐风险级别(见表1)。
2. 高治疗指数止吐药包括5-HT3受体拮抗剂、皮质类固醇激素(如地塞米松)和NK1受体拮抗剂(如阿瑞吡坦)。
NK1受体拮抗剂是原指南发表后新研发的一类止吐药,阿瑞吡坦是其中第一个获得批准应用的产品。
这三类止吐药疗效好,正确应用时没有明显的副作用,联合用药也很安全。
具体用药方案参见表2~表5。
5-HT3受体拮抗剂(多拉司琼、格拉司琼、昂丹司琼、帕洛诺司琼和托烷司琼):数项研究显示,各种5-HT3受体拮抗剂在预防化疗后急性呕吐和迟发性呕吐方面的疗效和安全性相似,可互相替代,所以新指南没有推荐要首选其中的任何一种。
有关它们的用药剂量、方案和途径,同原指南。
皮质类固醇激素(地塞米松和甲泼尼龙):皮质类固醇激素用于预防化疗所致呕吐时也有很高的治疗指数,是最常用的止吐药之一。
单剂应用适合于接受低致吐风险药物化疗者。
与5-HT3受体拮抗剂和阿瑞吡坦三药联用对接受高、中致吐风险药化疗者具有独特疗效。
有关地塞米松的研究最多。
新指南推荐,在等效剂量时,皮质类固醇激素具有相同的疗效和安全性,可互相替代。
推荐每天单次给药。
另外,在志愿者中进行的研究显示,阿瑞吡坦能够增加地塞米松的作用时间(曲线下面积),因为阿瑞吡坦是细胞色素P450 3A4(CYP3A4)的中度抑制剂,而皮质类固醇激素是CYP3A4的底物。
NK1受体拮抗剂(阿瑞吡坦):NK1受体是速激肽P物质的结合位点,位于脑干呕吐中枢和胃肠道。
动物实验证明,P物质能诱发呕吐,而特异性阻断该受体的药物能预防所有试验性致吐刺激物(包括顺铂)导致的呕吐。
阿瑞吡坦是第一个得到广泛应用的该类药物。
多项临床试验证明,含有阿瑞吡坦的止吐方案在预防高、中致吐风险药物导致的急性和迟发性呕吐时疗效更佳,而且不加重副作用。
阿瑞吡坦还是CYP3A4的中度抑制剂。
理论上,由于一些止吐药(如皮质类固醇激素)和化疗药(如环磷酰胺和多西他赛)是CYP3A4的底物,因此当其与阿瑞吡坦联用时,代谢会受到影响。
因此,当联用皮质类固醇激素和阿瑞吡坦时,前者的剂量应减小,但这并不适用于接受含皮质类固醇激素化疗方案的患者。
目前在临床上也没有发现标准用法及用量的阿瑞吡坦与上述化疗药合用导致临床后遗症的任何证据。
新指南建议,目前只按已经确定的阿瑞吡坦的剂量和方案用药。
3. 低治疗指数止吐药(甲氧氯普胺、丁酰苯类、吩噻嗪类和大麻酯):新指南推荐,对接受高致吐风险药物化疗的患者,这类止吐药不作为首选药物,它们仅用于无法耐受5-HT3受体拮抗剂、NK1受体拮抗剂和地塞米松的患者,或上述药物疗效不佳的患者。
4. 止吐辅助药:苯二氮类(劳拉西泮和阿普唑仑)和抗组胺药(苯海拉明)新指南推荐,劳拉西泮和苯海拉明是有用的止吐辅助药,但不推荐单独应用。
这与原指南相同。
5. 止吐药物的联合应用新指南推荐,接受高致吐风险药物化疗的患者以及接受蒽环类药物和环磷酰胺联合化疗的患者,推荐联合应用5-HT3受体拮抗剂、地塞米松和阿瑞吡坦。
接受除蒽环类药物和环磷酰胺联合化疗以外的中致吐风险药物化疗的患者,推荐联合应用5-HT3受体拮抗剂和地塞米松。
6. 特殊呕吐风险分级的用药建议要根据化疗药的内在致吐风险来选择预防性止吐药。
抗肿瘤药物的一般用药途径特指静脉用药。
高致吐风险药:高致吐风险药化疗前应联合应用5-HT3受体拮抗剂、地塞米松和阿瑞吡坦。
以顺铂为例,如果不用止吐药,99%以上的顺铂使用者可发生呕吐。
迄今为止的研究表明,如果一个止吐药能很好地预防顺铂所致呕吐,那么它也可以有效预防其他化疗药物所致呕吐。
因此,对于其他没有经过临床试验的高致吐风险药物,新指南推荐应用与顺铂相同的止吐方案。
中致吐风险药:接受蒽环类药物和环磷酰胺联合化疗的患者应联用5-HT3受体拮抗剂、地塞米松和阿瑞吡坦。
接受其他中致吐风险药化疗的患者应联用5-HT3受体拮抗剂和地塞米松。
低致吐风险药:接受低致吐风险药化疗者应给予地塞米松8 mg止吐。
极低致吐风险药:与原指南相同。
化疗前不必常规应用止吐药。
对既往用药后呕吐控制不佳的患者,可于化疗前提前个体化给予止吐药。
单次应用地塞米松8 mg、口服甲氧氯普胺或吩噻嗪是常用方案。
联合化疗:联合化疗时,应该根据最高致吐风险级别的化疗药给予止吐药。
这与原指南相同。
多日连续化疗:按照化疗药的致吐风险级别每天给予相应的止吐药。
这与原指南相同。
二、迟发性呕吐(化疗24小时后发生的呕吐)1. 导致迟发性呕吐的化疗药迟发性呕吐最早在接受顺铂化疗的患者中发现,直到最近才在接受其他化疗药的患者中发现。
化疗后最初24小时内发生的呕吐预示着极有可能发生持续呕吐或在化疗24小时后发生呕吐。
2. 预防迟发性呕吐的止吐药地塞米松地塞米松预防迟发性呕吐的疗效已获临床试验证明,而且便于口服给药,价格低廉,能增加接受高致吐风险药物化疗者的化疗效果。
地塞米松作为止吐药通常应用2~4天,一般不会导致肾上腺功能低下,有临床意义的高钾血症和失眠亦很少发生。
对于顺铂引起的迟发性呕吐,地塞米松应该作为止吐方案的一部分,除非有绝对的禁忌证存在。
阿瑞吡坦多项试验证明,阿瑞吡坦能够有效地预防顺铂导致的迟发性呕吐。
甲氧氯普胺和5-HT3受体拮抗剂多项试验证实了口服甲氧氯普胺和地塞米松联合应用预防迟发性呕吐的疗效,而5-HT3受体拮抗剂的疗效尚存在争议。
3. 迟发性呕吐的预防建议高致吐风险药:所有接受顺铂和其他高致吐风险药物化疗的患者,推荐应用地塞米松和阿瑞吡坦二联药物预防迟发性呕吐,不再推荐5-HT3受体拮抗剂和地塞米松二药联合。
中致吐风险药:对于接受蒽环类药物和环磷酰胺联合化疗的患者,推荐应用阿瑞吡坦单药治疗。
对于接受其他中致吐风险药化疗的患者,推荐单独应用地塞米松或5-HT3受体拮抗剂。
低和极低致吐风险药:不推荐常规应用止吐药预防迟发性呕吐。
三、特殊呕吐问题1. 预期性呕吐预期性呕吐发生于既往化疗中呕吐控制不佳的患者。
有晕动病病史者易发生预期性呕吐。
预防:根据化疗药物选择最有效的止吐药预防急性或迟发性呕吐。
止吐方案在化疗一开始就要应用,而不是在治疗效果不佳后再应用。
治疗:包括系统脱敏疗法的行为治疗可有效治疗预期性呕吐,宜推荐应用。
2. 儿科肿瘤患者的呕吐接受高、中致吐风险药物化疗的儿童在化疗前应联合应用5-HT3受体拮抗剂和皮质类固醇激素。
儿童每公斤体重所需5-HT3受体拮抗剂剂量大于成人。
多巴胺受体拮抗剂(特别是多天连续应用时)会增加急性肌张力障碍发生危险,因此,需接受多天治疗的患儿不宜选用该类药物。
3. 大剂量化疗推荐联合应用5-HT3受体拮抗剂和皮质类固醇激素,并鼓励加用阿瑞吡坦,尽管目前缺乏确实的证据。
4. 给予推荐的预防治疗后仍出现恶心和呕吐临床医师应做到:①对危险、止吐药、化疗药、肿瘤、合并症和其他药物因素等进行详细评估；②确定已给予了最佳的止吐治疗方案；③考虑在治疗方案中加入劳拉西泮或阿普唑仑；④考虑静脉应用大剂量甲氧氯普胺替代5-HT3受体拮抗剂,或在方案中加入多巴胺受体拮抗剂。
放疗所致呕吐一、危险因素放疗所致呕吐的危险随治疗不同而异。
仅一小部分患者接受的是高致吐风险的放疗,且对于这类患者,呕吐很难预防和控制。
由于缺乏系统研究,有关致吐风险分级的定义仍存在争议。
和化疗所致呕吐一样,区分这些危险分级,是为了决定止吐治疗是否应常规预防性给予,还是根据患者的需要来应用。
放射肿瘤学文献指出,放疗照射野是呕吐风险分级的主要决定因素之一。
放疗的剂量和方式虽然很难定义,但也是风险分级的重要参考因素。
应用现有数据和临床经验,修订委员会把放疗所致呕吐风险由原指南中的3个级别改为4个级别。
二、放疗所致呕吐的治疗建议(见表6)1. 高致吐风险:全身照射每次照射前或照射后至少24小时给予5-HT3受体拮抗剂或联用5-HT3受体拮抗剂和皮质类固醇激素。
2. 中致吐风险:半身照射、上腹部照射、腹盆腔照射、斗篷照射、脑脊髓照射和头颅照射每次照射前给予5-HT3受体拮抗剂。
预防性治疗比出现症状后再干预效果要好。
5-HT3受体拮抗剂疗效优于甲氧氯普胺或吩噻嗪类。
3. 低致吐风险:下胸部照射、头颅照射和脑脊髓照射每次照射前给予5-HT3受体拮抗剂。
4. 极低致吐风险:乳腺照射、头颈部照射、头颅照射和四肢照射应根据患者需要进行治疗。
治疗时建议应用多巴胺受体拮抗剂或5-HT3受体拮抗剂,并在其后放疗时,继续每天预防性用药。
