原发性骨质疏松的发病机制

原发性骨质疏松症的诊断与治疗章秋安徽医科大学第一附属医院内分泌科第一节骨质疏松的定义与流行病学1、骨质疏松的定义骨质疏松症研究领域的变化，首先出现在对骨质疏松定义的修订。

2002年美国医学权威机构NIH（国立卫生研究院the National Institutes of Health）正式提出：骨质疏松症是一种以骨强度降低致使机体罹患骨折危险性增加为特征的骨骼疾病，骨强度取决于骨矿含量和骨质量。

骨质疏松症又称为“无声无息的流行病”，早期无明显自觉症状，多在轻微外力导致骨折后才被发现。

它严重地威胁着中、老年人，尤其是绝经后女性的身体健康，由此导致的骨折等并发症，给患者、家庭和社会带来了沉重的经济和社会负担。

2、骨质疏松的流行病学随着人类寿命的延长，绝经后女性人数的增加，骨质疏松症及其合并骨折已成为全球的一个严重的公众健康问题，仅以对健康威胁最大，保健费用耗费最高的髋部骨折人数为例，1990年全球估算达130-170万，预测到2050年将超过600万而其中51%发生在亚洲。

本世纪中叶，中国正进入老年高峰期，预期骨质疏松症患者将近2亿，我们将面临骨质疏松症防治工作的严峻挑战。

目前我国骨质疏松症患者约有8400万，占总人口的6.6%。

每年因骨质疏松症而并发骨折的发病率约为9.6%，并有逐年增高的趋势。

据世界卫生组织统计，骨质疏松的发病率已在世界常见病、多发病中跃居第七位。

自八十年代开始，国外医学界掀起了对骨质疏松症的研究的热潮，并且成为一个迅速发展的领域。

目前在世界范围内，已将防治骨质疏松症预防骨折和治疗高血压预防中风、治疗高血脂、预防心肌梗塞放到同等重要的地位。

第二节病因与发病机制产生骨质疏松的根本原因就是骨吸收作用与骨形成作用失衡，大量的骨吸收作用使骨量减少、质量下降。

原发性骨质疏松症根据其发病机制不同可分为Ⅰ型和Ⅱ型。

Ⅰ型即绝经后骨质疏松，为高转换型骨质疏松，其骨形成和骨吸收均增高，但骨吸收的速度大于骨形成，反映骨形成和骨吸收的指标皆增高，主要与绝经后雌激素的缺乏有关；Ⅱ型为老年性骨质疏松，多见于65～70岁以上人群，其体内反映骨形成和骨形成的生化指标正常或降低，为低转换型骨质疏松，主要与年龄老化有关。

骨质疏松发生的分子机制探索骨质疏松是一种常见的老年疾病，其主要特征是骨量减少和骨质组织微结构发生改变，从而导致骨质变薄、易骨折。

近年来，骨质疏松发生的分子机制成为了研究的重点。

科学家们探索了很多可能的分子机制，包括信号通路、内分泌系统、生长因子等等。

本文将通过多个方面来探讨这些分子机制，以期让读者更深入地了解骨质疏松的发生机制。

1. 骨细胞内的信号通路骨细胞内的信号通路是骨质疏松发生的一个重要因素。

这个通路主要包括两个方面：Wnt信号通路和 RANKL/RANK/OPG 信号通路。

Wnt 信号通路通过抑制蛋白分解酶和增加细胞周期中有关基因的表达，从而促进骨生长。

对于骨细胞来说，Wnt信号通路有利于维持骨量的稳定。

一旦这个信号通路被阻断，就会导致骨质疏松的发生。

RANKL/RANK/OPG 信号通路作用于骨组织吸收和形成之间的平衡。

RANKL 通过与其受体RANK 结合，刺激骨吸收和骨破坏，从而减少骨量。

OPG 是 RANKL 的天然拮抗剂，可以调节骨吸收和骨形成之间的平衡。

因此，当 RANKL/RANK/OPG 信号通路被破坏时，它将影响骨代谢，从而导致骨质疏松。

2. 内分泌系统的作用内分泌系统的失调也可能引起骨质疏松。

例如，女性更年期后的卵巢功能下降，导致了雌激素水平的下降，从而加速了骨质疏松的进程。

雄激素水平的下降也会影响到男性的骨质疏松。

此外，肾上腺皮质激素也可以影响骨代谢。

长期使用肾上腺皮质激素可能会加速骨质疏松的发生和发展。

3. 生长因子的作用生长因子包括骨形成和骨吸收的调节因子，它们在骨代谢过程中起着重要的作用。

其中包括IGF-1和TGF-β等因子。

IGF-1 是一种通用的生长因子，在骨代谢过程中起着多种作用，其中包括增加成骨细胞和影响骨吸收的细胞。

TGF-β也是一种通用的生长因子，它对骨形成具有重要的调节作用。

总结一下，骨质疏松的发生涉及到许多分子机制，包括信号通路、内分泌系统和生长因子等等。

骨质疏松症的名词解释骨质疏松症，亦称为骨负荷减少性骨质疏松症，是一种以骨量减少、骨骼微结构退化以及脆性骨折易发性增加为特征的慢性进行性骨代谢疾病。

其主要的特征是骨组织的无规则破坏、骨小梁变细、骨小梁间连通消失、骨间质逐渐增多、骨密度降低以及骨质量减少。

骨质疏松症的发病机制主要包括骨吸收增加和骨生成减少两方面。

骨组织的代谢是由骨吸收细胞（破骨细胞）和骨形成细胞（成骨细胞）的协同作用完成的。

而在骨质疏松症患者中，骨吸收细胞的活性增强、骨吸收速度加快，而骨形成细胞的功能下降，骨生成速度减慢。

这种不平衡导致骨质破坏远大于骨质生成，从而导致骨量减少、骨组织微结构破坏。

骨质疏松症主要有原发性和继发性两种类型。

原发性骨质疏松症是由于机体老化、性激素减少、骨重力刺激减少等原因引起的。

而继发性骨质疏松症则是由其他疾病或药物引起的，如甲状腺功能低下、长期服用肾上腺皮质激素等。

骨质疏松症临床表现多样，早期可无症状或仅有轻微的背痛。

随着疾病的进展，可出现身高缩短、背部驼峰、腰椎前突、骨折和持续性的骨痛等症状。

最常见的骨折部位为腰椎、骨盆和股骨颈。

骨质疏松症的诊断主要依靠骨密度测定，常用的检查方法包括单能X线吸收法、双能X线吸收法以及骨超声检查。

诊断还可以结合病史、临床表现以及其他相关检查结果来综合判断。

骨质疏松症的治疗包括非药物治疗和药物治疗两方面。

非药物治疗主要包括饮食调整、增加钙摄入、合理运动等措施。

药物治疗主要包括抗骨吸收药物和促骨形成药物两类。

抗骨吸收药物通过抑制骨吸收细胞的活性来减少骨质破坏，促骨形成药物则通过促进骨形成细胞的功能来增加骨生成。

根据患者的具体情况，医生会根据药物的适应症、禁忌症、不良反应等因素来选择合适的治疗方案。

总之，骨质疏松症是一种具有骨质破坏和骨生成减少的特点的骨代谢疾病。

及早发现、正确诊断和合理治疗对于防止骨折并改善患者的生活质量至关重要。

2022原发性骨质疏松症诊疗指南可能发病机制和危险因素、影像学检查变化、骨密度及骨测量方法变化及骨折风险分层药物选择变化等更新新增可能发病机制和危险因素在发病机制方面，新版指南纳入了很多近年来国内外研究的新进展：细胞衰老被认为是独立于雌激素不足导致骨质疏松的重要机制。

肠道菌群和骨免疫紊乱也参与骨质疏松的发病机制。

而骨血管生成-骨吸收-骨形成偶联的三元调控理论提出，也丰富骨质疏松症发病机制。

骨形态发生蛋白9、成骨细胞能量代谢以及铁稳态在骨质疏松症发生发展过程中均发挥了作用。

众多易感基因有望揭示骨代谢的新生物学通路。

骨质疏松性骨折危险因素，扩充除跌倒相关其他危险因素糖皮质激素、过量饮酒等是独立于骨密度外预测骨质疏松性骨折风险的因素。

我国流行病学调查显示，40岁以上人群中，低股骨颈骨密度、超重、饮酒、长程使用糖皮质激素（＞3个月）、从坐位到站立费时长均是骨质疏松性骨折的危险因素；而高龄、体力活动少、握力低、腰痛和Sharpened Romberg测试阳性也是椎体骨折的危险因素。

影像学检查变化椎体骨折常因无明显临床症状被漏诊，需要在骨质疏松性骨折的危险人群中开展椎体骨折的筛查。

一般来说，可以通过行胸、腰椎侧位X线影像或双能X线吸收检测法（DXA）侧位椎体骨折评估（VFA）来了解是否存在椎体骨折。

两版指南中进行椎体骨折评估的指征对比如下：新版指南中还纳入了以下两类影像学检查：CT和MRI：CT和MRI可更为敏感地显示细微骨折，且MRI显示骨髓早期改变和骨髓水肿更具优势。

CT和MRI对于骨质疏松症与骨肿瘤等多种其他骨骼疾病的鉴别诊断具有重要价值。

核医学检查：放射性核素显像在鉴别继发性骨质疏松症和其他骨骼疾病中具有一定优势，甲状旁腺功能亢进、畸形性骨炎、骨纤维结构发育不良、骨软化症、肿瘤骨转移等疾病的骨显像具有特征性的改变。

PET-CT和PET-MRI对骨质疏松症鉴别诊断，尤其是排查肿瘤相关骨病，具有一定的应用价值。

㊃指南解读㊃[收稿日期]2023-08-23[作者简介]任国伟(1985-),男,河北沧州人,河北医科大学第三医院主治医师,医学博士研究生,从事骨外科疾病诊治研究㊂*通信作者㊂E -m a i l :z h e n g z a i n i n g m e n g@163.c o m ‘原发性骨质疏松症诊疗指南(2022)“解读任国伟,耿林丹,任 栋,姚双权,王鹏程*(河北医科大学第三医院骨科创伤急救中心,河北省骨科研究所,河北省骨科生物力学重点实验室,河北石家庄050051) [摘要] 骨质疏松症是影响人类健康最常见的骨骼疾病之一,被称作 沉默的杀手 ,随病情进展,可出现疼痛㊁脊柱畸形,进而并发骨质疏松性骨折,骨折之后导致的各种并发症危及患者生命,但目前对骨质疏松症的知晓率㊁诊断率㊁治疗率仍然很低㊂本文结合国内外指南意见,对我国‘原发性骨质疏松症诊疗指南(2022)“进行解读,旨在提升医生和患者对骨质疏松症及骨折风险的认知和理解,从而提高该病的早期预防㊁诊治和管理水平㊂ [关键词] 骨质疏松;脆性骨折;指南解读 d o i :10.3969/j .i s s n .1007-3205.2024.04.001 [中图分类号] R 681 [文献标志码] A [文章编号] 1007-3205(2024)04-0373-05骨质疏松症是一个重要的公共卫生问题,往往在第一次发生骨折时才被发现㊂骨质疏松性骨折(m a j o ro s t e o po r o t i cf r a c t u r e s ,MO F s ),即脆性骨折,是指受到轻微撞击(不会损伤正常骨骼)而造成的骨折[1]㊂骨质疏松症及脆性骨折的危害巨大,是造成全球医疗资源消耗的主要原因之一㊂2050年全球预计超过50%的MO F s 将发生在亚洲[2],这将对医疗保健行业和政府资源产生巨大压力㊂虽然目前有许多骨质疏松症诊治的专家循证指南,但仍有相当数量骨折风险极高的患者在发生骨折之前没有得到诊断和治疗,因此,我国多学科领域专家结合国内外多年的探索研究,从骨质疏松症流行特点㊁发病机制㊁危险因素㊁诊断及防治等多个方面进行详细阐述,规范骨质疏松症的综合管理,以提升医生和患者对骨质疏松症及骨折风险的认知,进行早期预防㊁诊断及治疗,降低发病率和病死率㊂本文结合国内外指南意见,对我国‘原发性骨质疏松症诊疗指南(2022)“进行解读㊂1 骨质疏松症的定义及流行病学骨质疏松症是影响人类健康最常见的骨骼疾病之一,其概念被定义为: 一种全身性骨骼疾病,特征是骨量减低和骨微结构破坏,导致骨脆性增加和易发生骨折[3]㊂骨质疏松症女性的发病率是男性的3倍,71%的MO F s 发生在女性[4]㊂一项针对亚太地区骨质疏松症患病率及相关骨折发生率的回顾性研究显示:年龄<40岁的女性患病率<10%;70岁以上的女性>10%,多数为20%或更高;大多数男性的患病率<15%㊂而针对我国的研究表明,女性骨质疏松症患病率为20%~40%,男性<10%,50岁以上的成年人中骨质疏松症相关骨折发生率为每10万人年数百例[5]㊂但因为年龄涵盖范围及评测项目较广,骨质疏松症的真实患病率很难认证㊂2 骨质疏松症的发病机制骨组织是一种处于动态代谢变化的矿化结缔组织,它的完整性由骨重建来维持,即破骨细胞吸收旧骨,成骨细胞生成新骨㊂骨细胞是骨骼细胞中的主要细胞,感受骨的机械变化后将感知的信号传递给破骨细胞㊁成骨细胞等,调节骨重建的位置和速度[6-7]㊂骨质疏松症发病机制复杂,是遗传㊁环境㊁炎性㊁氧化应激㊁内分泌失衡及衰老等多种因素交互作用的结果,其中雌激素缺乏是重要的发病机制之一㊂更年期女性雌激素水平下降,导致核因子κB活化体受体配体(r e c e pt o ra c t i v a t o r o fn u c l e a r f a c t o r -κB l i ga n d ,R A N K L )的表达增加,激活破骨细胞,加速骨质丢失[8]㊂健康的绝经前妇女的骨量稳定,从绝经前1~3年到绝经后5~10年,每年骨质流失率约2%㊂之后骨密度每年下降0.5%㊂因此,女性在80岁时平均已经失去30%的峰值骨量[9]㊂脆性骨折的本质是骨骼结构减弱,如骨量或矿物质密度减低㊂脆性骨折最常见的部位包括椎体㊁前臂远端㊁髋部㊁肱骨近端和骨盆等,也称主要MO F s,其中椎体骨折最为常见[10]㊂既往发生过脆㊃373㊃第45卷第4期2024年4月河北医科大学学报J O U R N A L O F H E B E I M E D I C A L U N I V E R S I T YV o l .45 N o .4A pr . 2024性骨折的患者发生再次骨折的风险非常高㊂一些疾病(如糖尿病㊁终末期肾病等)或药物(例如糖皮质激素的长期应用)会对骨密度造成不良影响,增加脆性骨折的风险[11]㊂其他危险因素包括家族髋部骨折病史㊁女性㊁高龄㊁绝经后状态㊁体重过轻㊁既往跌倒史㊁吸烟和酗酒等[4]㊂研究发现,脆性骨折后的第1年,60岁及以上女性接受诊治的比例仅占24%[12],然而第一次脆性骨折若正规诊治后,再次发生骨折的概率可降低一半[13]㊂3骨质疏松骨折的风险评估工具指南指出,世界卫生组织(W o r l d H e a l t h O r g a n i z a t i o n,WHO)推荐应用骨折风险评估工具(f r a c t u r e r i s ka s s e s s m e n t t o o l,F R A X)来作为评估患者未来10年髋部及MO F s骨折发生率的骨折风险预测工具㊂F R A X预测10年内发生髋部骨折概率ȡ3%或MO F s概率ȡ20%的骨折高危患者,需接受药物治疗㊂MO F s患者短期内再次骨折的风险很高,将首次脆性骨折后2年内再次发生的骨折称为迫在眉睫的骨折(i mm i n e n tf r a c t u r e)[14]㊂而F R A X计算方法没有考虑到再次骨折经过的时间㊂针对迫在眉睫的骨折风险(i mm i n e n tf r a c t u r e r i s k),国外研究应用比利时F R I S B E E(F r a c t u r e R i s kB r u s s e l sE p i d e m i o l o g i c a lE n q u i r y,F R I S B E E)迫在眉睫预测模型来计算2年内可能发生MO F s 的概率[15]㊂F R A X工具使用8个临床风险因素(c l i n i c a l r i s k f a c t o r s,C R F s)来预测10年内的骨折风险,迫在眉睫骨折模型仅使用5个变量(年龄㊁骨密度㊁并发症㊁跌倒史和中心骨折作为指标骨折),其中3个变量(并发症㊁跌倒史和发生骨折的部位)在当前的F R A X中未涉及㊂由于一线药物治疗方案昂贵,针对再次骨折风险非常高的患者,必须应用合适的评估工具才能严格控制适应证以降低治疗成本,所以预测迫在眉睫骨折的比利时F R I S B E E模型比F R A X更具优势㊂4骨质疏松症的诊断与干预阈值2003年WHO重申了1994年骨质疏松症的诊断标准,并已被广泛接受[16]㊂双能X线吸收检测法(d u a l e n e r g y X-r a y a b s o r p t i o m e t r y,D X A)被认为是测量骨密度的 金标准 ,通常采用股骨近端股骨颈区域或腰椎进行测定㊂指南指出,对于绝经后女性㊁50岁及以上男性,将D X A测量骨密度转换为T-值用于诊断,正常,T-值ȡ-1.0;骨量减少,-2.5<T-值<-1.0;骨质疏松,T-值ɤ-2.5;严重骨质疏松,T-值ɤ-2.5+脆性骨折㊂2020年美国国家骨健康联盟工作组将既往脆性骨折作为诊断标准及干预阈值的一个标准指标[17]㊂5骨质疏松症的筛查及间隔骨质疏松症最佳的筛查标准尚不明确,美国预防服务工作组㊁骨骼健康和骨质疏松基金会及美国临床内分泌学家协会/美国内分泌学会推荐如下:所有65岁及以上的女性㊁或绝经后女性和有MO F s 临床危险因素的65岁以下女性进行D X A筛查㊂骨骼健康和骨质疏松基金会建议对70岁及以上的男性进行筛查[18]㊂最佳筛选间隔尚不清楚㊂基于T-值评分,建议对于严重骨量减少(T-值,ɤ-2.0至>-2.5)或存在导致持续骨质流失的危险因素的个体,每2年复查一次骨密度㊂对于无危险因素个体,中度骨量减少(T-值,ɤ-1.5至>-2.0),可5年复查骨密度;若T-值ȡ-1.49,建议10~15年复查,筛查间隔不能仅凭T-值,应结合临床危险因素进行全面评估[7,19-20]㊂6骨质疏松症的防治6.1基础治疗诊断为骨量减少或骨质疏松症的患者,应补充钙剂和维生素D,并进行规律负重和增强肌的体育活动同时预防跌倒摔伤㊁停止吸烟和避免过量饮酒㊂营养补充疗法包括钙和维生素D㊂主要有两种来源:膳食和补充剂㊂补钙可阻止骨骼中钙离子进入血液,减少骨吸收,减缓骨质流失㊂钙补充剂是治疗骨质疏松症的一种简单的一线疗法㊂骨健康与骨质疏松基金会(T h eB o n e H e a l t ha n d O s t e o p o r o s i sF o u n d a t i o n, B HO F)及医学研究所(I n s t i t u t eo fM e d i c i n e,I OM)对于钙摄入量的建议如下:19~70岁男性和19~50岁女性1000m g/d;ȡ71岁男性和ȡ51岁女性1200m g/d[21]㊂钙摄入量是指补充物中元素钙的毫克数,当膳食钙无法满足需求量时,应使用钙补充剂㊂年龄ȡ50岁的成年人每日通过膳食的钙摄入量平均为600~700m g/d,每天摄入1200~ 1500m g以上的钙会增加高危人群罹患肾结石及心血管疾病的风险[22]㊂钙补充剂最常见的形式是碳酸钙和柠檬酸钙,碳酸钙含有40%的元素钙,柠檬酸钙含有21%,选择及服用补充剂时应防止高钙血症[23],所有类型的钙剂最好在约500m g或更少的剂量下服用㊂㊃473㊃河北医科大学学报第45卷第4期维生素D是治疗骨质疏松症的必需营养素,可促进钙的吸收,直接作用于成骨细胞和破骨细胞,促进骨矿化,抑制骨吸收[24]㊂指南建议为维持骨健康,血清25O H D水平保持在20μg/L以上㊂B HO F建议50岁及以上的成年人每天摄入800~ 1000U的维生素D,保持血清维生素D充足(ȡ30μg/L,ɤ50μg/L)[21],定期监测血清25O H D以指导维生素D补充量㊂在健康个体中,血清25O H D 水平ȡ20μg/L即可,对于已知或疑似代谢性骨病的人群应ȡ30μg/L㊂过量摄入维生素D可对骨骼产生不利影响,增加跌倒和骨折的风险[25-26]㊂维生素D的主要膳食来源包括强化牛奶和早餐谷物㊁咸鱼(如鲑鱼㊁金枪鱼)和鱼肝油㊂6.2抗骨质疏松药物治疗药物治疗骨质疏松有3个适应证:①骨密度测定诊断为骨质疏松症;②骨密度测定为骨量减少,且F R A X计算10年内髋部骨折概率ȡ3%或MO F sȡ20%;③既往发生过脆性骨折㊂依据药理机制将治疗骨质疏松症的药物主要分为两类㊂第一类为 骨吸收抑制剂 ,通过靶向抑制破骨细胞的活性而减少骨吸收,并在一定程度上抑制骨形成,改善骨密度,降低骨折风险,但不能修复骨小梁结构㊂停药后治疗效果便开始减弱㊂此类药物包括双膦酸盐㊁地舒单抗㊁降钙素㊁雌激素和选择性雌激素受体调节剂㊂第二类为 骨形成促进剂 ,通过靶向作用成骨细胞产生新骨,显著增加骨密度,此类药物包括甲状旁腺激素类似物,如特立帕肽和阿巴洛肽;硬骨抑素单克隆抗体,如2019年批准上市的罗莫佐单抗㊂维生素D本身没有活性,经肠道吸收入血液后经肝中的25-羟化酶生成25-羟基维生素D3[25 (O H)D3],再经肾近曲小管中的1a-羟化酶作用,转变为具有很强生物活性的1,25-二羟维生素D3(1, 25-(O H)2D3)㊂25(O H)D3是血浆中维生素D3的主要存在形式㊂1,25-(O H)2D3与靶向组织中维生素D受体(v i t a m i nDr e c e p t o r,V D R)结合发挥作用,在合适血浆浓度下增加肠道钙吸收,抑制骨吸收,促进骨形成,降低骨折风险[24,27]㊂对于血清25 O H D充足的患者,由于强烈负反馈机制㊁肾功能减退及药物等原因,单纯补充普通维生素D并不能产生更多的1,25-(O H)2D3来有效的治疗骨质疏松症,因此研发了多种活性维生素D及其类似物并应用入临床㊂临床常用的药物有骨化三醇(c a l c i t r i o l, 1,25-(O H)2D3),阿法骨化醇(a l f a c a l c i d o l,1α羟维生素D)及艾地骨化醇(e l d e c a l c i t o l,E L D)㊂骨化三醇是最早应用于临床的活性维生素D3,服用后不需要经过肝和肾脏羟基化,可直接提升血清1,25-(O H)2D3水平,该药物治疗量不当可产生高钙血症,因此,通过修饰维生素D的分子结构,新开发了多种活性维生素D类似物,它们既明显降低了药物对血钙的影响,又保留了1,25-(O H)2D3的生理特性,如阿法骨化醇,进入血液后经过肝脏羟基化后即可具有生物活性,适用于肾功能不全的患者㊂2020年活性维生素D类似物艾地骨化醇获批准用于绝经后妇女骨质疏松症的治疗㊂多项M e t a分析表明,艾地骨化醇较阿法骨化醇(或联合双膦酸盐),在提升骨质疏松症骨密度和降低骨折风险方面效果更好[28]㊂活性维生素D的具体服用剂量依个体而定㊂针对骨质疏松症患者药物服用量,指南建议如下:骨化三醇剂量为0.25μg/次,1~2次/d;阿法骨化醇剂量为0.25~1.0μg/次,1次/d;艾地骨化醇剂量为0.50~0.75μg/次,1次/d㊂为保证治疗的安全,治疗期间应每3~6个月监测血尿钙水平,特别是同时补充钙剂者,根据其水平调整药物剂量,以避免高钙血㊁尿钙的发生㊂6.3使用抗骨质疏松症药物的关注问题6.3.1抗骨质疏松药物的分层选择治疗患者的骨折风险决定了初始治疗方案,骨折高风险的患者应使用抑制骨吸收药物治疗并可减少髋部骨折的风险,包括双膦酸盐和地舒单抗,特别是阿仑膦酸钠㊁利塞膦酸钠或唑来膦酸㊂骨折风险极高的患者,尤其是近期发生过骨折的患者,应使用促进骨形成的药物治疗[29]㊂大多数治疗骨质疏松症的药物可显著降低绝经后妇女椎体骨折的风险㊂与口服双磷酸盐相比,唑来膦酸(静脉注射用)和地舒单抗可以显著降低椎体骨折风险,而对髋部骨折风险无影响[30-31]㊂双膦酸盐㊁地舒单抗㊁甲状旁腺激素类似物和罗莫佐单抗均可降低非椎骨骨折的风险㊂双膦酸盐和地舒单抗减少髋部骨折风险的疗效显著,所以被认定为大多数骨折高风险患者的一线治疗药物[32],地舒单抗作为二线治疗药物,适用于有双膦酸盐禁忌证或有不良反应的患者[33-34]㊂促进骨形成的药物能促进骨骼快速生长,并对骨折风险极高(尤其是椎体骨折)患者的疗效较好㊂研究表明,与口服双磷酸盐相比,甲状旁腺激素类似物和罗莫佐单抗在预防临床和椎体骨折方面更有效[30-31]㊂罗莫佐单抗具有抑制骨吸收和促进骨形成的双重特性㊂最新的治疗指南已推荐将罗莫佐单㊃573㊃河北医科大学学报第45卷第4期抗应用于治疗骨折风险极高的患者[35]㊂6.3.2骨质疏松症二级预防的骨折联络服务(f r a c t u r e l i a i s o ns e r v i c e s,F S L)骨质疏松症预防包括初级预防和二级预防,二级预防的主要目的是避免骨质疏松症患者初次或再次脆性骨折㊂脆性骨折一直被低估,全世界每年记录的骨折总数中,有9万例是骨质疏松症引起的脆性骨折,显著增加了病死率和残疾率[36],治疗老年患者脆性骨折所产生的医疗费用,也造成了巨大的社会经济负担㊂初级预防计划很难在大众水平上大规模实施㊂相比之下,推行脆性骨折的二级预防计划可行性更高㊂目前全世界多采用跨学科治疗方式,如建立F L S模式㊂F L S模式是指在三级医院内建立的多学科功能协调结构,核心人员是1名医师㊁1名骨折联络协调员和1名护士长㊂F S L识别近期因骨质疏松而发生脆性骨折并在医院接受治疗的患者,建立档案,专有诊疗团队负责沟通和协调各专业医疗人员,为患者提供便捷的骨质疏松症相关护理㊁诊断和规范化治疗,同时统筹各级医院间患者的诊治及转院,降低已遭受脆性骨折患者的再次骨折风险及相应医疗资源[37-38]㊂目前国外许多研究也表明, F L S模式的实施改善了骨质疏松症患者诊断和治疗效果[39]㊂F L S模式是骨折后医疗诊治及护理的典范,其宗旨是从国家公共卫生角度出发来治疗骨质疏松症,并通过医疗卫生人员和行政部门协同提供无缝衔接的诊疗护理服务㊂F L S模式具有更高的诊断率和治愈率,并将显著减少骨折后期的资源损耗㊂长远来看,随着我国F L S模式的具体化㊁普及化及规范化,脆性骨折相关发病率㊁病死率和社会卫生保健经费损耗均会逐步下降㊂7小结骨质疏松症是受多因素影响的复杂疾病,早期常缺乏明显临床表现,诊断时往往已伴有较严重的并发症,影响患者的生存质量和生命健康㊂诊疗指南有助于提高临床医生对骨质疏松症的认识,规范诊疗行为,加强综合管理,使患者能够及早进行风险评估和个体化方案防治㊂相信随着诊疗技术的发展及长期规范化筛检㊁诊疗和管理,越来越多的骨质疏松症患者会获得更好的临床预后,同时社会医疗负担会得到有效的减轻㊂[参考文献][1]S n c h e z-R i e r aL,W i l s o nN.F r a g i l i t y f r a c t u r e s&t h e i r i m p a c to no l d e r p e o p l e[J].B e s tP r a c tC l i nR h e u m a t o 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骨质疏松症患者的护理骨质疏松症(osteoporosis，OP)是一种以骨量降低和骨组织微结构破坏为特征，导致骨质脆性增加和易于骨折的代谢性骨病。

分为原发性骨质疏松症和继发性骨质疏松症，原发性骨质疏松症又分为两个亚型，即Ⅰ型原发性骨质疏松症和Ⅱ型原发性骨质疏松症。

本节主要介绍Ⅰ型原发性骨质疏松症患者的护理。

一、病因和发病机制1. 病因①原发性骨质疏松症：Ⅰ型，即绝经后骨质疏松症，发生于绝经期后女性。

Ⅱ型：即老年性骨质疏松症，多见于60岁以上的老年人。

女性的发病率为男性的2倍以上。

②继发性骨质疏松症：常由内分泌代谢疾病(如甲亢、甲状旁腺功能亢进、Cushing综合征、1型糖尿病等)或全身性疾病(如肠吸收不良综合征、神经性厌食、慢性肾衰竭、SLE等)引起。

2. 发病机制正常成熟骨的代谢主要以骨重建形式进行，在多种因素的调节下，骨吸收和骨形成维持在相对稳定的状态，凡能引起骨吸收增加或骨形成减少的因素都会导致骨质量降低(骨皮质菲薄，骨小梁稀疏萎缩，类骨质层变薄)，骨脆性增加，甚至发生骨折。

(1) 骨吸收增加①骨吸收由破骨细胞介导，使骨基质中的矿物质被游离。

雌激素缺乏可使破骨细胞功能增强，骨丢失加速，这是绝经后骨质疏松症的主要原因。

②活性维生素D缺乏、甲状旁腺素分泌增多，均可导致骨吸收加速，引起骨钙减少；妊娠和哺乳期，母体钙的需求增加，若饮食钙含量不足，也易导致骨质疏松症的发生。

(2) 骨形成减少骨形成由成骨细胞介导，向骨基质分泌胶原蛋白和其他基质物质，为矿物质的沉积提供纤维网架，类骨质被矿化为正常骨组织。

遗传、食物中钙的摄入量，都可影响骨形成的速度。

此外，生活方式和环境因素，如运动较少，吸烟，酗酒，高蛋白质、高盐饮食，大量饮用咖啡、浓茶，光照不足等，均为骨质疏松症的易发因素。

二、护理评估(一) 健康史评估患者的年龄、饮食种类及习惯，生活方式、居住环境等，询问女性患者妊娠、哺乳和月经情况，了解有无引起骨质疏松症相关的内分泌代谢疾病和全身性疾病，以及运动情况等。