原发性骨质疏松症诊疗指南(2017)

原发性骨质疏松诊疗指南一、概述(一)定义和分类骨质疏松症(osteoporosis，OP)是一种以骨量低下，骨微结构损坏，导致骨脆性增加，易发生骨折为特征的全身性骨病(世界卫生组织，WHO)。

2001年美国国立卫生研究院(NIH)提出骨质疏松症是以骨强度下降、骨折风险性增加为特征的骨骼系统疾病，骨强度反映骨骼的两个主要方面，即骨矿密度和骨质量。

骨质疏松症可发生于不同性别和年龄，但多见和年性。

骨质疏松症分原发性和继发性2类。

原发性骨质疏松症分骨质疏松症(Ⅰ型)、老年骨质疏松症(Ⅱ型)和特发性骨质疏松(包括青少年型)3类。

绝经后骨质疏松症一般发生在妇女绝经后5～10年内；老年骨质疏松症一般指老年人70岁后发生的骨质疏松；继发性骨质疏松症指由任何影响骨代谢的疾病和(或)药物导致的骨质疏松；而特发性骨质疏松主要发生在青少年，病因尚不明。

本指南仅涉及原发性骨质疏松症。

(二)流行病学骨质疏松症是一种退化性疾病，随年龄增长，患病风险增加。

随着人类寿命延长和老龄化社会的到来，骨质疏松症已成为人类的重要健康问题。

目前，我国60岁以上老龄人口估计有1.73亿，是世界上老年人口绝对数量最多的国家。

2003年至2006年一次全国性大规模流行病学调查显示，50岁以上人群以椎体和股骨颈骨密度值为基础的骨质疏松症总患病率女性为20.7%，男性为14.4%。

60岁以上人群中骨质疏松症的患病率明显增高，女性尤为突出。

按调查估算全国2006年在50岁以上人群中约有694万人患有骨质疏松症，约2亿1千万人存在低骨量。

北京等地区基于影像学的流行病学调查显示，50岁以上妇女脊椎骨折的患病率为15%，相当于每7名50岁以上妇女中就有一位发生过脊椎骨折。

近年来，我国髋部骨折的发生率也有明显上升趋势，北京市髋部骨折发生率研究表明，用同样的美国人口作标化后1990～1992年间，北京市50岁以上的髋部骨折率在男性为83/10万，女性为80/10万；而在2002～2006年间，此发生率分别增长为男性129/10万和女性229/10万。

原发性骨质疏松症诊疗指南一、概述原发性骨质疏松症是一种常见的骨骼疾病，主要表现为骨量减少、骨组织微结构破坏、骨脆性增加，易发生骨折。

该病症多见于老年人，尤其是绝经后的女性，是影响老年人健康和生活质量的重要问题之一。

原发性骨质疏松症分为两型，I型为绝经后骨质疏松症，为高转换型，主要发生在妇女绝经后510年内II型为老年骨质疏松症，为低转换型，由于年龄的老化，雌激素和性激素分泌减少，骨吸收增加，是老年人最常见的骨骼疾病。

随着人口老龄化的加剧，原发性骨质疏松症的发病率逐年上升，对该病症的早期诊断、预防和治疗显得尤为重要。

诊疗原发性骨质疏松症需要综合考虑患者的年龄、性别、家族史、生活习惯、药物使用等多种因素。

治疗的目标是减缓骨量丢失，提高骨密度，减少骨折风险，改善患者的生活质量。

治疗方法包括药物治疗、生活方式调整、物理治疗等，其中药物治疗是主要的手段，包括钙剂、维生素D、抗骨质疏松药物等。

同时，对于已经发生骨折的患者，还需要进行骨折治疗，包括复位、固定、康复等。

原发性骨质疏松症是一种常见的骨骼疾病，对老年人的健康和生活质量造成严重影响。

早期诊断、预防和治疗是减少骨折风险、改善患者生活质量的关键。

在治疗过程中，需要综合考虑患者的具体情况，制定个性化的治疗方案，以达到最佳的治疗效果。

1. 原发性骨质疏松症的定义和重要性原发性骨质疏松症（Primary Osteoporosis）是一种全身性骨骼疾病，其主要特征为骨量减少、骨微结构破坏、骨脆性增加，从而易于发生骨折。

这是一种随着年龄增长而自然发生的生理过程，也可因多种因素导致骨代谢失衡而加速发展。

骨质疏松症可分为绝经后骨质疏松症（I型）、老年性骨质疏松症（II型）和特发性骨质疏松（包括青少年型）三种。

原发性骨质疏松症的重要性不容忽视。

随着全球人口老龄化的加剧，骨质疏松症的发病率逐年上升，已成为影响公众健康的重要问题。

骨质疏松症不仅导致患者生活质量下降，而且骨折后的康复过程漫长且痛苦，甚至可能引发一系列并发症，如肺部感染、深静脉血栓等，严重威胁患者的生命安全。

2023年华医网继续教育专业课《骨质疏松症的全程管理》习题答案一、骨质疏松症治疗的疗效监测与评估1、临床实践中可以将骨折判断为治疗失败的是（）A、腰部在抗骨质疏松治疗期间出现两次及以上脆性骨折B、手部在抗骨质疏松治疗期间出现两次及以上脆性骨折C、膝关节骨折在抗骨质疏松治疗期间出现两次及以上脆性骨折D、足骨在抗骨质疏松治疗期间出现两次及以上脆性骨折E、指(趾)骨在抗骨质疏松治疗期间出现两次及以上脆性骨折2、临床实践中通过骨密度改变，判断标准的是（）A、骨密度降低B、骨密度升高C、腰椎骨密度下降≥5%D、股骨颈骨密度下降≥4%E、腰椎骨密度下降≥8%3、对于国际临床骨密度测量学会推荐BMD的精确度及LSC 的可接受范围描述正确的是（）A、全髋1.8%(LSC=6.0%)B、腰椎1.9%(LSC=6.9%)C、股骨颈2.5%(LSC=7.8%)D、腰椎1.9%(LSC=5.3%)E、全髋1.8%(LSC=7.0%)4、骨密度检测部位的首选的是（）A、头部B、股骨颈C、腰椎正位(L1-4)D、全髋部E、腰部5、判断治疗有效的标准是使用抗骨吸收药物的患者骨吸收指标的降低（）A、＞30%B、＞50%D、＞20%E、＞10%二、继发性骨质疏松的现状和机制1、糖皮质激素(GC)广泛用于各种慢性疾病，Meta分析显示，30岁人群使用GC比例是（）A、5%B、3%C、6%D、10%E、7%2、美国国立卫生研究院2001年发表《骨质疏松的预防、诊断及治疗》指南，男性骨质疏松患者与继发性因素相关的人数所占比例（）A、30%-60%B、20%-30%C、10%-20%E、10%-25%3、以下药物相对作用强度最高的是（）A、氯屈膦酸B、唑来膦酸C、阿伦膦酸D、利塞膦酸E、伊班膦酸4、以下常见风湿性疾病患者骨质疏松发生率所占比例最高的是（）A、强直性脊柱炎B、系统性红斑狼疮C、系统性硬化D、类风湿性关节炎E、肝硬化5、糖皮质激素(GC)广泛用于各种慢性疾病，Meta分析显示，50岁人群使用GC比例是（）A、4.6%B、4.7%C、4.5%D、3.8%E、3.7%三、警惕甲状腺疾病继发性骨质疏松症1、甲状腺激素参与骨质疏松症发病机制，说法有误的是（）A、过量TH直接作用使成骨细胞与破骨细胞，使其活性下降B、TH通过直接或间接途径影响破骨/成骨细胞活性，影响骨吸收C、TH间接作用于成骨细胞(IGFs、FGFs、Wnt途径)、破骨细胞(OPG/RANKL、M-CSF途径)参与调控其增殖分化的过程，即通过各种细胞因子或生长因子影响骨吸收D、破骨细胞活性增加占主导作用E、IL-6还可与其他细胞因子共同作用促进骨吸收2、国内外报道甲亢并发骨质疏松症约（）A、10%~50%B、30%~50%C、40%~50%D、20%~60%E、20%~50%3、研究结果显示， 340例甲亢患者中骨质疏松症发生率为（）A、32.1%B、13.1%C、27.1%D、23.1%E、18.6%4、属于甲减性骨质疏松症特点的是（）A、骨转换增加B、骨矿化下降10%C、低代谢，骨转换减慢D、骨重建的周期缩短50%，为113天E、骨形成期缩短2/35、甲减性骨质疏松症骨重建周期延长为（）A、113天B、226天C、500天D、700天E、891天四、2017版《原发性骨质疏松症诊疗指南》解读1、下列抗骨质疏松症药物中具有肿瘤风险，连续使用不超过三个月的是（）A、锶盐B、降钙素类C、维生素Ｋ类D、甲状旁腺素类似物E、活性维生素Ｄ及其类似物2、对于FRAX存在的问题与局限描述错误的是（）A、目前FRAX?预测结果可能低估了中国人群的骨折风险B、仅适用于绝经后妇女C、不同国家、性别、不同年龄段应有不同的干预阈值D、不适于已接受有效抗骨质疏松药物治疗的人群E、FRAX?纳入的危险因素不全3、建议行胸腰椎X线侧位影像及其骨折判定的是（）A、女性65至69岁和男性70至79岁，椎体、全髋或股骨颈骨密度T-值≥-1.5B、50岁以下男性较年轻时最高身高缩短≤4cmC、女性70岁以上和男性80岁以上，椎体、全髋或股骨颈骨密度T-值≤-1.0D、绝经后女性1年内身高进行性缩短≤2cmE、50岁以下男性近期或正在使用长程(＜3个月)糖皮质激素治疗4、亚洲人骨质疏松自我筛查工具(OSTA)的计算公式是（）A、OSTA 指数＝[体质量(kg)－年龄(岁)]×0.3B、OSTA 指数＝[体质量(kg)－年龄(岁)]×0.5C、OSTA 指数＝[体质量(kg)－年龄(岁)]×0.2D、OSTA 指数＝[体质量(kg)－年龄(岁)]×0.4E、OSTA 指数＝[体质量(kg)－年龄(岁)]×0.15、我国50岁以上人群骨质疏松症患病率女性为20.7％，男性为（）A、14.4％B、12.4%C、13.4%D、15.4%E、11.4%五、关于补充钙和维生素D的讨论1、在2017原发性骨质疏松症诊治指南中，50岁及以上人群每日钙推荐摄入量为（）A、800mgB、600~800mgC、1000~1200mgD、1200~1400mgE、500~800mg2、全球骨质疏松症患者已超过（）A、1亿B、11亿C、12亿D、2亿E、3亿3、维持钙稳态的生理意义有（）A、维持体内酸碱平衡B、骨矿化重要组成C、调控人体血脂D、参与神经肌肉的应激过程E、以上都是4、髋部骨折1年之内,约20%患者可因各种并发症死亡, 患者因此致残使生活质量明显”下降的比率为（）A、30%B、40%C、50%D、 10%E、20%5、钙约占成人体重的（）A、0.5%B、1~2%C、2~3%D、3~4%E、4~5%。

原发性⾻质疏松症社区诊疗指导原则2017年10⽉中华医学会⾻质疏松和⾻矿盐疾病分会发布了《原发性⾻质疏松症诊疗指南》（2017版）。

该指南的发布对促进我国⾻质疏松症的规范诊疗起到了推动作⽤。

⾻质疏松症的预防重于治疗。

基层医疗卫⽣机构不仅是⾻质疏松症预防宣教、危险因素评估、⾼危⼈群筛查的第⼀道关⼝，也是与⼆、三级医院开展全专结合、双向转诊、家庭医⽣制服务等重要的实施点。

为此，中华医学会⾻质疏松和⾻矿盐疾病分会在《原发性⾻质疏松症诊疗指南》（2017版）基础上，修订了原发性⾻质疏松症社区诊疗指导原则，便于⼴⼤社区和基层医疗卫⽣机构的全科或专病医师实际应⽤，与三级或⼆级医院开展有效合作，切实做好转诊和随访管理⼯作，积极推进⾻质疏松症防治⼯作。

第⼀部分：⾻质疏松症在社区的筛查、诊断与治疗⾻质疏松症定义根据1994年世界卫⽣组织（World Heath Organization，WHO）的定义，⾻质疏松症是⼀种以⾻量减少，⾻组织微结构破坏，⾻骼脆性增加和易发⽣⾻折为特点的全⾝性疾病。

2001年美国国⽴卫⽣研究院（National Institutes of Health，NIH）⼜将⾻质疏松症定义为⼀种以⾻强度降低导致⾻折危险增加为特征的⾻骼疾病。

⾻强度反映⾻密度和⾻质量两个⽅⾯。

⾻质疏松症分类⾻质疏松症分为原发性和继发性两⼤类ꎮ原发性⼜分为绝经后⾻质疏松症（Ⅰ型，⼀般发⽣在⼥性绝经后5~10年内）、⽼年⾻质疏松症（Ⅱ型，⼀般指70岁以后发⽣的⾻质疏松）和特发性⾻质疏松症（主要发⽣在青少年，病因未明）。

继发性⾻质疏松症指由任何影响⾻代谢的疾病和/或药物及其他明确病因导致的⾻质疏松症。

本⾻质疏松症社区诊疗指导原则仅涉及原发性⾻质疏松症。

⾻质疏松症临床表现疼痛、脊柱变形和脆性⾻折是⾻质疏松症的典型临床表现。

约有50%⾻质疏松症患者早期⽆明显症状，常在发⽣脆性⾻折后或者检测⾻密度时才发现。

疼痛：常见部位为腰背部，有些表现为全⾝疼痛，严重时翻⾝、起坐和⾏⾛困难。

老年护理学习题（含答案）一、单选题（共100题，每题1分，共100分）1.世界卫生组织进一步提出新的年龄分段标准，规定 ( )为长寿老人A、60岁以上B、70岁C、80岁以上D、85岁以上E、90岁正确答案：E2.下列不属于临终老人的心理护理的是A、理解患者的心理需求B、尽量满足患者的意愿C、对患者否认期的言行要努力纠正D、语言亲切，照顾要周到E、尊重老年人的民族习惯和宗教信仰正确答案：C3.在对女性尿失禁老人作评估时，不需询问的是A、前列腺肥大B、老年性痴呆C、脑卒中D、脊髓疾患E、阴道手术史正确答案：A4.案例：张三，男，68岁，每天晚上十点钟上床睡觉，凌晨五点醒后再也睡不着，老人常常抱怨睡眠不好。

请问张三每天需要睡眠的时间为（）A、5小时B、4小时C、7小时D、6小时E、8小时正确答案：D5.下列不属于老年人特殊患病特点的是A、发病缓慢、临床表现不典型B、多种疾病共存C、病程长、恢复慢D、难以辨别临床症状E、并发症多正确答案：D6.王阿姨，今年58岁己经退休在家多年，按照WHO关于年龄的划分标准，王阿姨属于A、老年人B、老年前期C、中老年人D、中年人E、年轻老人正确答案：D7.目前多数高血压指南建议正确的是A、80岁以上高龄老年人降压的目标值为＜160／100mmHgB、80岁以上高龄老年人降压的目标值为＜160／90mmHgC、80岁以上高龄老年人降压的目标值为＜140／90mmHgD、80岁以上高龄老年人降压的目标值为＜150／100mmHgE、80岁以上高龄老年人降压的目标值为＜150／90mmHg正确答案：E8.对老年人的健康及患者角色适应影响最大的是（）A、文化程度B、经济收入C、生活方式D、退休前的工作岗位E、与家庭成员之间的关系正确答案：B9.下列不属于非语言交流技巧的是A、身体倾向患者B、认真倾听C、面对面坐、微笑D、目光接触E、放松、自然、大方正确答案：B10.老年人躯体健康的评估不包括下述哪一项（）A、健康史的采集B、身体评估C、社会功能评估D、辅助检查E、功能状态的评估正确答案：C11.世界卫生组织确定老龄化国家的标准是 ( )A、发达国家60岁及以上人口占总人口数的比例＞7%B、发达国家65岁及以上人口占总人口数的比例＞7%C、发达国家65岁及以上人口占总人口数的比例＞10%D、发展中国家60岁及以上人口占总人口数的比例＞7%E、发展中国家65岁及以上人口占总人口数的比例＞10%正确答案：B12.施先生，69岁，糖尿病5年，在口服1000ml可口可乐后突发昏迷，检查血糖42mmol/L，血钠156mmol/L，血浆渗透压为400mmol/L，尿糖强阳性，尿酮阴性。

㊃指南解读㊃[收稿日期]2017-12-18;[修回日期]2017-12-28[作者简介]薛鹏(1981-),男,河北藁城人,河北医科大学第三医院副主任医师,副教授,医学博士,从事内分泌疾病诊治研究㊂*通讯作者㊂E -m a i l :l yk u n 1962@163.c o m 2017年版‘原发性骨质疏松症诊疗指南“解读薛 鹏,李玉坤*(河北医科大学第三医院内分泌二科,河北石家庄050051)[关键词] 骨质疏松;指南;指南解读 d o i :10.3969/j.i s s n .1007-3205.2018.01.001[中图分类号] R 681 [文献标志码] A [文章编号] 1007-3205(2018)01-0001-062017年版‘原发性骨质疏松症诊疗指南“于2017年10月13日在线公布,2017年10月19日在沈阳召开的第九次全国骨质疏松和骨矿盐疾病学术会议开幕式上进行正式发布㊂近年,由于骨质疏松症的流行病学㊁基础与临床研究不断探索和发现,在骨质疏松发病机制㊁危险因素㊁诊断方法与诊断标准㊁新药研发㊁分级诊疗等有了新的拓展㊂中华医学会骨质疏松和骨矿盐疾病分会在2011和2016年制定的原发性骨质疏松症诊疗指南基础上进行更新,现将2017年版‘原发性骨质疏松症诊疗指南“(简称新指南)对旧版指南主要更新内容介绍如下㊂更新之一:流行病学调查显示骨质疏松在我国中老年人口中发病率高,诊断率,治疗率低,骨折后果严重骨质疏松症是一种与增龄相关的骨骼疾病,目前我国60岁以上人口已超过2.1亿(约占总人口的15.5%),65岁以上人口近1.4亿(约占总人口的10.1%),是世界上老年人口绝对数最大的国家㊂随着人口老龄化日趋严重,骨质疏松症已成为我国面临的重要公共健康问题㊂60岁以上人群中骨质疏松症的患病率明显增高,女性尤为突出㊂骨质疏松性骨折是骨质疏松症的严重后果㊂骨质疏松性骨折的危害巨大,是老年患者病残和致死的主要原因之一㊂同时,必须强调骨质疏松症是可防㊁可治的㊂需加强对危险人群的早期筛查与识别,即便已经发生过脆性骨折的患者,给予适当的治疗和康复,可有效降低再次骨折的风险㊂目前我国骨质疏松症诊断率和治疗率在地区间㊁城乡间还存在显著差异,但整体的诊治率均较低㊂即使患者发生了脆性骨折(椎体骨折和髋部骨折),骨质疏松症的诊断率也仅有2/3左右,接受有效抗骨质疏松药物治疗者尚不足1/4㊂鉴于我国目前骨质疏松症诊治率过低的严峻现实,新指南建议在医疗卫生工作中重视骨质疏松症及其骨折的防治,注意识别高危人群,给予及时诊断和合理治疗[1]㊂更新之二:新增原发性骨质疏松发病机制新指南从骨结构㊁骨重建机制与影响因素㊁力学刺激与负重㊁成骨细胞与破骨细胞改变㊁增龄㊁性激素变化等导致骨重建失衡㊁骨量丢失㊁骨质疏松等分子机制,阐述原发性骨质疏松(绝经后与老年性)的发病机制[1],见图1㊂图1 原发性骨质疏松症的发病机制更新之三:骨质疏松症的危险因素新指南将骨质疏松危险因素分为不可控因素与可控因素(旧版指南为固有因素与非固有因素),更为贴切[1-2]㊂骨质疏松症的不可控因素与可控因素(包括不健康生活方式㊁疾病㊁药物等)[1],见表1㊂㊃1㊃第39卷第1期2018年1月河北医科大学学报J O U R N A L O F H E B E I M E D I C A L U N I V E R S I T YV o l .39 N o .1J a n . 2018表1 骨质疏松症的不可控因素与可控因素不健康生活方式体力活动少过量饮酒吸烟饮过多含咖啡因的饮料营养失衡蛋白质摄入不足钙和(或)维生素D 缺乏高钠饮食体质量过低内分泌疾病甲状旁腺功能亢进症垂体前叶功能减退症早绝经(绝经年龄<40岁)库欣综合征原发性性腺功能减退症糖尿病(1型及2型)甲状腺功能亢进症神经性厌食雄激素抵抗综合征高钙尿症胃肠道疾病炎性肠病胃肠道旁路或其他手术原发性胆汁性肝硬化胰腺疾病乳糜泻吸收不良血液疾病多发性骨髓瘤白血病淋巴瘤单克隆免疫球蛋白病血友病镰状细胞贫血病系统性肥大细胞增多症珠蛋白生成障碍性贫血风湿免疫疾病类风湿性关节炎系统性红斑狼疮强直性脊柱炎其他风湿免疫病神经肌肉疾病癫痫卒中肌萎缩帕金森病脊髓损伤多发性硬化其他疾病慢性代谢性酸中毒终末期肾病器官移植后胃肠外营养慢性阻塞性肺病充血性心力衰竭特发性脊柱侧凸抑郁结节病淀粉样变艾滋病药物糖皮质激素抗癫痫药芳香化酶抑制剂促性腺激素释放激素类似物肿瘤化疗药质子泵抑制剂甲状腺激素噻唑烷二酮类胰岛素增敏剂抗凝剂(肝素)铝剂(抑酸剂)选择性5-羟色胺再摄取抑制剂抗病毒药物环孢霉素A他克莫司更新之四:骨质疏松症的风险评估工具国际骨质疏松基金会骨质疏松症风险1分钟测试题从10问增加到19问,包括不可控因素和可控因素,内容更为全面[1],见表2㊂表2 国际骨质疏松基金会骨质疏松症风险1分钟测试题问题回答不可控因素1父母曾被诊断有骨质疏松或曾在轻摔后骨折?是Ѳ否Ѳ2父母中一人有驼背?是Ѳ否Ѳ3实际年龄超过40岁?是Ѳ否Ѳ4是否成年后因为轻摔后发生骨折?是Ѳ否Ѳ5是否经常摔倒(去年超过1次),或因为身体较虚弱而担心摔倒?是Ѳ否Ѳ640岁后的身高是否减少超过3c m 以上是Ѳ否Ѳ7是否体质量过轻?(体质量指数值少于19k g/m 2)是Ѳ否Ѳ8是否曾服用类固醇激素(如可的松,泼尼松)连续超过3个月?(可的松通常用于治疗哮喘㊁类风湿关节炎和某些炎性疾病)是Ѳ否Ѳ9是否患有类风湿关节炎?是Ѳ否Ѳ10是否被诊断出有甲状腺功能亢进或是甲状旁腺功能亢进㊁1型糖尿病㊁克罗恩病或乳糜泻等胃肠疾病或营养不良?是Ѳ否Ѳ11女士回答:是否在45岁或以前就停经?是Ѳ否Ѳ12女士回答:除了怀孕㊁绝经或子宫切除外,是否曾停经超过12个月?是Ѳ否Ѳ13女士回答:是否在50岁前切除卵巢又没有服用雌/孕激素补充剂?是Ѳ否Ѳ14男性回答:是否出现过阳萎㊁性欲减退或其他雄激素过低的相关症状?是Ѳ否Ѳ15是否经常大量饮酒(每天饮用超过两单位的乙醇,相当于啤酒570m L ㊁葡萄酒240m L 或烈性酒60m L )?是Ѳ否Ѳ可控因素16目前习惯吸烟,或曾经吸烟?是Ѳ否Ѳ17每天运动量少于30m i n (包括做家务㊁走路和跑步等)是Ѳ否Ѳ18是否不能食用乳制品,又没有服用钙片?是Ѳ否Ѳ19每天从事户外活动时间是否少于10m i n,又没有服用维生素D ?是Ѳ否Ѳ结果判断上述问题,只要其中有一题回答结果为 是 ,即为阳性,提示存在骨质疏松症的风险,并建议进行骨密度检查或简易工具测骨折风险更新之五:骨质疏松症的风险评估工具新指南阐述世界卫生组织推荐的骨折风险评估测简易工具(f r a c t u r e r i s k a s s e s s m e n t t o o l,F R A X )计算依据的主要临床危险因素㊁骨密度值及结果判断㊂建议中国人群F R A X 预测的髋部骨折可能性ȡ3%或任何主要骨质疏松性骨折可能性ȡ20%时,为骨质疏松性骨折高危患者,建议给予治疗㊂此外,新指南指出跌倒是诱发骨折的重要危险因素,但F R A X 计算中没有包括跌倒㊂F R A X㊃2㊃河北医科大学学报 第39卷 第1期的危险因素纳入了糖皮质激素使用史,但没有涉及糖皮质激素的治疗剂量及疗程㊂F R A X 也没有纳入与骨质疏松症相关的多种其他药物㊂F R A X 尽管列入了部分与骨质疏松症相关的疾病,包括类风湿性关节炎㊁糖尿病㊁成骨不全症等,但有待进一步完善[1]㊂见表3㊂表3 F R A X 计算依据的主要临床危险因素㊁骨密度值及结果判断危险因素解释年龄模型计算的年龄是40~90岁,低于或超过此年龄段,按照40或90岁计算㊂性别选择男性或女性㊂体质量填写的单位是k g ㊂身高填写的单位是c m ㊂既往骨折史指成年期自然发生或轻微外力下发生的骨折,选择是与否㊂父母髋部骨折史选择是与否㊂吸烟根据患者现在是否吸烟,选择是与否㊂糖皮质激素如果患者正在接受糖皮质激素治疗或接受过相当于强的松>5m g/d 超过3个月,选择是㊂类风湿性关节炎选择是与否㊂继发性骨质疏松如果患者具有与骨质疏松症密切关联的疾病,选择是㊂这些疾病包括1型糖尿病㊁成骨不全症的成人患者㊁长期未治疗的甲状腺功能亢进症㊁性腺功能减退症或早绝经(<45岁)㊁慢性营养不良或吸收不良㊁慢性肝病㊂过量饮酒酒精摄入量ȡ3U /d 为过量饮酒㊂1U 的酒精相当于8~10g 酒精,相当于285m L啤酒,120m L 葡萄酒,30m L 烈性酒㊂骨密度先选择测量骨密度的仪器,然后填写股骨颈骨密度的实际测量值(g/c m 2),如果患者没有测量骨密度,可以不填此项,系统将根据临床危险因素进行计算㊂结果判断F R A X 预测的髋部骨折可能性ȡ3%或任何主要骨质疏松性骨折可能性ȡ20%时,为骨质疏松性骨折高危患者,建议给予治疗㊂F R A X 预测的任何主要骨质疏松性骨折可能性为10%~20%时,为骨质疏松性骨折中风险;该值为<10%时,为骨质疏松性骨折低风险㊂更新之五:临床表现新增骨质疏松对心理状态及生活质量的影响㊂指南指出:骨质疏松症及其相关骨折对患者心理状态的危害常被忽略,主要的心理异常包括恐惧㊁焦虑㊁抑郁㊁自信心丧失等㊂老年患者自主生活能力下降,以及骨折后缺少与外界接触和交流,均会给患者造成巨大的心理负担㊂应重视和关注骨质疏松患者的心理异常,并给予必要的治疗㊂更新之六:骨质疏松诊断方法在常用的骨密度及骨测量方法中详尽描述双能X 线吸收测定法(d u a l e n e r g y X -r a y a b s o r p t i o m e t r y,D X A )㊁定量计算机断层照相术(qu a n t i t a t i v e c o m p u t e d t o m o g r a p h y ,Q C T )㊁外周Q C T (p Q C T )和定量超声(q u a n t i t a t i v eu l t r a s o u n ds y s t e m ,Q U S )等在骨质疏松诊断中价值㊂强调骨质疏松症诊断标准是基于D X A 测量的结果㊂新增胸腰椎X 线侧位影像和脊椎骨折评估(v e r t e b r a l f r a c t u r ea s s e s s m e n t ,V F A )在骨质疏松性骨折和骨折危险人群中的应用价值㊂采用G e n a n t 目视半定量判定方法评估椎体压缩性骨折程度[1],见表4㊂表4 G e n a n t 目视半定量判定方法椎体骨折形态类型椎体骨折程度正常㊂楔形变形 双凹变形 压缩变形1度:轻度骨折,与相同或相邻的椎骨相比,椎骨前㊁中㊁后部的高度大约下降20%~25%㊂2度:中度骨折,与相同或相邻的椎骨相比,椎骨前㊁中㊁后部的高度大约下降26%~40%㊂3度:重度骨折,与相同或相邻的椎骨相比,椎前㊁中㊁后部的高度大约下降40%以上㊂建议存在以下情况时,行胸腰椎侧位X 线影像或V F A ,以了解是否存在椎体骨折[1],见表5㊂表5 椎体骨折评估的指征女性70岁以上和男性80岁以上,椎体㊁全髋或股骨颈骨密度的T -值ɤ-1.0女性65~69岁和男性70~79岁,椎体㊁全髋或股骨颈骨密度的T -值ɤ-1.5绝经后女性及50岁以上的男性,具有以下任一特殊危险因素:①成年期(ȡ50岁)非暴力性骨折;②较年轻时最高身高缩短ȡ4c m ;③1年内身高进行性缩短ȡ2c m ;④近期或正在使用长程(>3个月)糖皮质激素治疗㊂更新之七:骨质疏松诊断标准骨质疏松症的诊断主要基于D X A 骨密度测量结果和(或)脆性骨折基础上,新增基于脆性骨折的诊断判断标准,见表6㊂表6 基于脆性骨折的诊断判断标准骨质疏松症的诊断标准,符合以下3条中之一者:①髋部或椎体脆性骨折;②D X A 测定的中轴骨骨密度或桡骨远端1/3骨密度的T -值ɤ-2.5;③骨密度测量符合骨量减少(-2.5<T -值<-1.0)+肱骨近端㊁骨盆或前臂远端发生的脆性骨折㊂更新之八:骨质疏松诊断流程新指南中,骨质疏松诊断流程新增危险因素评㊃3㊃河北医科大学学报 第39卷 第1期估和基于椎体骨折评估指证,临床诊断更为全面[1],见图2㊂图2骨质疏松诊断流程更新之九:骨质疏松防治调整生活方式更为细化新指南推荐:①加强营养,均衡膳食,每日蛋白质摄入量为0.8~1.0g/k g体质量,并每天摄入牛奶300m L或相当量的奶制品;②充足日照,建议11:00~15:00,暴露四肢及面部皮肤于阳光下15~ 30m i n(取决于日照时间㊁纬度㊁季节等因素),2次/周,以促进体内维生素D的合成,尽量不涂抹防晒霜,以免影响日照效果,但需注意避免强烈阳光照射,以免灼伤皮肤;③规律运动,建议进行有助于骨健康的体育锻炼和康复治疗[1]㊂更新之十:骨健康基本补充剂(1)钙剂:采用2013版中国居民膳食营养素参考摄入量建议,成人每日钙推荐摄入量为800m g (元素钙),50岁及以上人群每日钙推荐摄入量为1000~1200m g[1],见表7㊂钙剂选择需考虑其钙元素含量㊁安全性和有效性,不同种类钙剂中的元素钙含量[1],见表8㊂表7中国营养学会膳食钙参考摄入量年龄段膳食钙参考摄入量(m g/d) <6个月2007~12个月2501~3岁6004~6岁8007~10岁100011~13岁120014~17岁100018~49岁800>50岁1000孕早期800孕中晚期㊁哺乳期1000表8不同钙剂元素钙含量化学名元素钙含量(%)碳酸钙40磷酸钙38.76氯化钙36醋酸钙25.34枸橼酸钙21乳酸钙18.37葡萄糖酸钙9.3氨基酸螯合钙~20(2)维生素D:采用2013版中国居民膳食营养素参考摄入量建议,成人推荐维生素D摄入量为400U(10μg)/d;65岁及以上老年人因缺乏日照以及摄入和吸收障碍常有维生素D缺乏,推荐摄入量为600U(15μg)/d;可耐受最高摄入量为2000U (50μg)/d;维生素D用于骨质疏松症防治时,剂量可为800~1200U/d[1]㊂见表9㊂表9中国营养学会膳食维生素D参考摄入量年龄段维生素D推荐摄入量(U/d)<65岁400ȡ65岁600孕期㊁哺乳期400更新之十一:骨质疏松药物干预的适应证新指南从脆性骨则㊁D X A骨密度诊断骨质疏松和骨量低下3个方面阐述骨质疏松症药物干预的适应症,临床更易掌握与操作[1],见表10㊂㊃4㊃河北医科大学学报第39卷第1期表10 抗骨质疏松症药物治疗的适应证发生椎体脆性骨折(临床或无症状)或髋部脆性骨折者㊂D X A 骨密度(腰椎㊁股骨颈㊁全髋部或桡骨远端1/3)T -值为-2.5,无论是否有过骨折㊂骨量低下者(骨密度:-2.5<T -值<-1.0),具备以下情况之一:①发生过某些部位的脆性骨折(肱骨上段㊁前臂远端㊁肋骨或骨盆);②F R A X 工具计算出未来十年髋部骨折概率ȡ3%或任何主要骨质疏松性骨折发生概率ȡ20%㊂更新之十二:抗骨质疏松药物新指南将抗骨质疏松药物按作用机制分为骨吸收抑制剂㊁骨形成促进剂㊁其他机制类药物及传统中药4类,并详尽描述目前国内应用药物的适应证㊁疗效㊁用法㊁服用方法㊁注意事项与禁忌证㊂新增骨吸收抑制剂即核因子κB 受体活化因子配体(r e c e pt o r a c t i v a t o r o f n u c l e a r f a c t o r k a p p a B l i ga n d ,R A N K L ) 迪诺塞麦(d e n o s u m ab )介绍㊂迪诺塞麦是一种R A N K L 抑制剂,为特异性R A N K L 的完全人源化单克隆抗体,能够抑制R A N K L 与其受体R A N K 的结合,减少破骨细胞形成㊁功能和存活,从而降低骨吸收㊁增加骨量㊁改善皮质骨或松质骨的强度㊂现已被美国F D A 批准治疗有较高骨折风险的绝经后骨质疏松症[1]㊂见表11,12㊂表11 防治骨质疏松症的主要药物骨吸收抑制剂骨形成促进剂其他机制类药物中药双膦酸盐 降钙素 雌激素 选择性雌激素受体调节剂R A N K L 抑制剂(尚未上市)甲状旁腺激素类似物活性维生素D 及其类似物维生素K 2 锶盐骨碎补总黄酮制剂淫羊藿苷类制剂 人工虎骨粉制剂表12 迪诺塞麦适应证 国外批准的适应证为较高骨折风险的绝经后骨质疏松症㊂疗效 增加骨质疏松症患者腰椎和髋部骨密度,降低椎体㊁非椎体和髋部骨折风险㊂用法 迪诺塞麦注射剂,规格60m g /m L /支,每半年使用60m g,皮下注射㊂注意事项在治疗前必须纠正低钙血症,治疗前后需补充充足的钙剂和维生素D ㊂主要不良反应包括低钙血症㊁严重感染(膀胱炎㊁上呼吸道感染㊁肺炎㊁皮肤蜂窝组织炎等)㊁皮疹㊁皮肤瘙痒㊁肌肉或骨痛等;长期应用可能会过度抑制骨吸收,而出现下颌骨坏死或非典型性股骨骨折㊂禁忌证禁用于低钙血症者㊂更新之十三:使用抗骨质疏松药物的临床关注问题[1] (1)关于疗程:新指南建议口服双膦酸盐治疗5年,静脉双膦酸盐治疗3年,可实施药物假期停用双膦酸盐,其间对骨折风险仍高的患者可以使用特立帕肽或雷洛昔芬;特立帕肽疗程不应超过2年;抗骨质疏松药物疗程应个体化,所有治疗应至少坚持1年,在最初3~5年治疗期后,应该全面评估患者发生骨质疏松性骨折的风险,包括骨折史㊁新出现的慢性疾病或用药情况㊁身高变化㊁骨密度变化㊁骨转换生化指标水平等;如患者治疗期间身高仍下降,则须进行胸腰椎X 线摄片检查㊂(2)关于骨折后应用抗骨质疏松药物:新指南建议骨质疏松性骨折后应重视积极给予抗骨质疏松药物治疗,包括骨吸收抑制剂或骨形成促进剂等;骨质疏松性骨折后,应建议开展骨折联络服务(f r a c t u r el i a i s o n s e r v i c e ,F L S )管理项目,促进多学科联合诊治骨质疏松性骨折,及时合理使用治疗骨质疏松症的药物,以降低再发骨折的风险㊂(3)序贯联合方案:新指南建议特别是如下情况要考虑药物序贯治疗,即某些骨吸收抑制剂治疗失效㊁疗程过长或存在不良反应时,以及骨形成促进剂(甲状旁腺素类似物)停药后(此类药物的推荐疗程仅为18~24个月)㊂(4)中医中药治疗:新指南指出中医学文献中无骨质疏松之名,按骨质疏松症主要临床表现,中医学中相近的病证有骨痿,见于没有明显的临床表现,或仅感觉腰背酸软无力的骨质疏松患者( 腰背不举,骨枯而髓减 );骨痹,症见 腰背疼痛,全身骨痛,身重㊁四肢沉重难举 的患者㊂根据中医药 肾主骨 ㊁ 脾主肌肉 及 气血不通则痛 的理论,治疗骨质疏松症以补肾益精㊁健脾益气㊁活血祛瘀为基本治法㊂中药治疗骨质疏松症多以改善症状为主㊂新指南将国内治疗骨质疏松症的中药中药物有效成分较明确的中成药骨碎补总黄酮㊁淫羊藿苷和人工虎骨粉等进行了详细介绍㊂(5)骨质疏松症防治的监测:新指南指出骨质疏松症是一种慢性疾病,其治疗是一个长期的过程,在接受治疗期间应对如下情况进行监测,即疗效㊁钙和㊃5㊃河北医科大学学报 第39卷 第1期维生素D的摄入是否充足㊁药物的不良反应㊁对治疗的依从性和新出现的可能改变治疗预期效果的共患病㊂骨质疏松症药物治疗的目的是显著提高骨强度,从而降低骨折风险㊂临床上,对疗效的监测受限于缺少直接检测 骨强度 的临床工具,目前可使用替代指标来监测疗效,如骨密度㊁骨转换标志物及脊椎影像学检查㊂更新之十四:分级诊疗新指南首次提出骨质疏松症的分级诊疗,即按照疾病的轻㊁重㊁缓㊁急及治疗难易程度进行分级,不同级别的医疗机构承担不同疾病状况的治疗,实现基层首诊和双向转诊,以有效利用卫生资源,做好骨质疏松症的防控和管理,同时提高医疗卫生机构开展骨质疏松症预防控制的能力㊂(1)骨质疏松症分级诊疗服务目标:以基层首诊㊁双向转诊㊁急慢分治㊁上下联动作为骨质疏松症分级诊疗的基本诊疗模式,逐步实现不同级别㊁不同类别医疗机构之间的有序转诊㊂指导患者合理就医㊁规范治疗,从而降低骨质疏松症及骨质疏松性骨折的发病率及其所致病死率㊂(2)不同医疗机构骨质疏松症分级诊疗流程及分工:一级医院为乡镇卫生院㊁村卫生室㊁社区卫生服务机构等基层医疗卫生机构,通过建立居民健康档案㊁组织居民健康检查等多种方式开展骨质疏松症高危人群筛查,登记确诊的骨质疏松症患者;开展社区人群骨质疏松症及相关危险因素的健康教育;开展患者随访㊁基本治疗及康复治疗;对诊断不明者㊁严重并发症者及时转往上级医院诊疗㊂二级医院负责骨质疏松症临床初步诊断,按照诊疗指南㊁制定个体化治疗方案;诊断不明及重症者尽快转诊到三级医院诊治,对病情稳定者进行随诊㊂三级医院负责骨质疏松症确诊,根据需要完善相关检查,明确病因;开展综合及规范的治疗;治疗后病情稳定者可以转诊到一㊁二级医疗机构进行后续治疗㊁随访及康复[1]㊂见图3㊂图3分级诊疗流程临床实践指南是通过系统综述生成的证据以及对各种备选干预方式的利弊评价之后提出的最优指导意见㊂2017年版‘原发性骨质疏松症诊疗指南“在2016年和2011年版本的基础上,纳国内外研究精华㊁汇专家集体智慧㊁融理论与实践㊁秉原则与灵活㊁顾高端与基层,是一部较为详实的临床诊疗规范㊂新指南具有较强的实用性㊁可操作性和临床指导性,新指南的发布和实施将对我国骨质疏松症的诊疗水平的提高有所裨益,将有效规范骨质疏松临床诊治㊁有力推动我国骨质疏松症诊疗水平不断提升[3]㊂[参考文献][1]中华医学会骨质疏松和骨矿盐疾病分会.原发性骨质疏松症诊疗指南(2017)[J].中华骨质疏松和骨矿盐疾病杂志,2017,10(5):411-412.[2]中华医学会骨质疏松和骨矿盐疾病分会.原发性骨质疏松症诊疗指南(2011)[J].中华骨质疏松和骨矿盐疾病杂志,2011,4(1):2-17.[3]章振林,金小岚,夏维波.原发性骨质疏松症诊疗指南(2017版)要点解读[J].中华骨质疏松和骨矿盐疾病杂志,2017,10(5):413-443.(本文编辑:刘斯静)㊃6㊃薛鹏等2017年版‘原发性骨质疏松症诊疗指南“解读。